TIỆT KHUẨN SẢN PHẨM CHĂM SÓC SỨC KHỎE - ETYLEN OXIT - PHẦN 2: HƯỚNG DẪN ÁPDỤNG TCVN 7392-1 (ISO 11135-1)

TIÊU CHUẨN QUỐC GIA TCVN 7392-2 : 2009 ISO/TS 11135-2 : 2008 TIỆT KHUẨN SẢN PHẨM CHĂM SÓC SỨC KHỎE - ETYLEN OXIT - PHẦN 2: HƯỚNG DẪN ÁP DỤNG TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Sterilization of health care products - Ethylene oxide - Part 2: Guidance on the application of TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Lời nói đầu TCVN 7392-2 : 2009 TCVN 7392-1 : 2009 thay TCVN 7392 : 2004 TCVN 7392-2 : 2009 hoàn toàn tương đương ISO 11135-2 : 2008 Đính kỹ thuật : 2009 TCVN 7392-2 : 2009 Tiểu ban kỹ thuật tiêu chuẩn quốc gia TCVN/TC 210/SC2 Trang thiết bị y tế biên soạn, Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng đề nghị, Bộ Khoa học Công nghệ công bố Bộ tiêu chuẩn TCVN 7392 (ISO 11135) Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Etylen oxit, gồm tiêu chuẩn sau: - TCVN 7392-1 : 2009 (ISO 11135-1 : 2007) Phần 1: Yêu cầu triển khai, đánh giá xác nhận kiểm soát thường quy trình tiệt khuẩn thiết bị y tế; - TCVN 7392-2 : 2009 (ISO/TS 11135-2 : 2008) Phần 2: Hướng dẫn áp dụng TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Lời giới thiệu Tiêu chuẩn mô tả số phương pháp dùng để đạt yêu cầu TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Tài liệu không dùng liệt kê để đánh giá phù hợp với TCVN 7392-1 (ISO 11135-1), dùng để thúc đẩy hiểu biết thống việc triển khai thực TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) cách cung cấp giải thích phương pháp hợp lý để đạt phù hợp với yêu cầu quy định Tiêu chuẩn làm bật khía cạnh quan trọng cung cấp ví dụ Tiêu chuẩn đề cập đến tiệt khuẩn etylen oxit (EO) công nghiệp việc bố trí phương tiện chăm sóc sức khỏe, thừa nhận tương tự khác biệt hai ứng dụng Trong số ứng dụng tương tự thường cần cho hệ thống chất lượng, đào tạo nhân viên, biện pháp an tồn thích hợp Sự khác biệt chủ yếu liên quan đến điều kiện vật lý cấu tạo phương tiện chăm sóc sức khỏe, liên quan đến điều kiện ban đầu trang thiết bị sử dụng lại đưa để tiệt khuẩn Phương tiện chăm sóc sức khỏe khác nhà sản xuất thiết bị y tế thiết kế vật lý khu vực xử lý, thiết bị sử dụng khả người có đầy đủ cấp độ đào tạo kinh nghiệm Chức ban đầu phương tiện chăm sóc sức khỏe cung cấp chăm sóc cho bệnh nhân; việc tái chế thiết bị y tế vô số hoạt động tiến hành để hỗ trợ chức Trong thuật ngữ điều kiện ban đầu thiết bị y tế, nhà sản xuất thiết bị y tế thường tiệt khuẩn số lượng lớn trang thiết bị giống sản xuất từ vật liệu nguyên khai Phương tiện chăm sóc sức khỏe, có trách nhiệm xử lý, chế biến thiết bị y tế thiết bị y tế sử dụng lại có mơ tả khác có mức vi sinh vật tạp nhiễm thay đổi Vì chúng đối mặt với kiểm chứng bổ sung việc làm sạch, đánh giá xác nhận, chuẩn bị bao gói thiết bị y tế trước tiệt khuẩn Trong tài liệu này, lựa chọn phương pháp tiếp cận hướng dẫn cụ thể phương tiện chăm sóc sức khỏe nhận biết Nói chung, tiệt khuẩn nhiệt (cũng tiệt khuẩn nước) phương pháp chọn thiết bị y tế cung cấp thiết bị y tế tiệt khuẩn phương tiện chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, khí EO hỗn hợp chúng chất tiệt khuẩn hiệu chủ yếu sử dụng cho thiết bị y tế nhạy cảm với nhiệt ẩm mà không tiệt khuẩn nước Để dễ dàng tham khảo, việc đánh số tiêu chuẩn phù hợp với việc đánh số TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) TIỆT KHUẨN SẢN PHẨM CHĂM SÓC SỨC KHỎE - ETYLEN OXIT - PHẦN 2: HƯỚNG DẪN ÁP DỤNG TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Sterilization of health care products - Ethylene oxide - Part 2: Guidance on the application of TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Phạm vi áp dụng Tiêu chuẩn cung cấp hướng dẫn cho yêu cầu TCVN 7392-1:2009 (ISO 111351:2007) Tiêu chuẩn không nhắc lại yêu cầu không dự kiến để sử dụng tách biệt Những loại trừ TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) áp dụng cho tiêu chuẩn Để dễ tham khảo, việc đánh số điều tiêu chuẩn tương ứng với việc đánh số điều TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) Hướng dẫn thêm yêu cầu nêu TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) bao gồm Phụ lục C TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135- 1:2007) phải sử dụng kết hợp với tiêu chuẩn Tiêu chuẩn dùng cho người có hiểu biết nguyên tắc tiệt khuẩn etylen oxit cần giúp đỡ việc xác định cách tốt để đáp ứng yêu cầu quy định TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) Tiêu chuẩn không dùng cho người thiếu hiểu biết nguyên tắc tiệt khuẩn etylen oxit Tài liệu viện dẫn Các tài liệu viện dẫn sau cần thiết để áp dụng tiêu chuẩn Đối với tài liệu viện dẫn ghi năm cơng bố áp dụng nêu Đối với tài liệu viện dẫn khơng ghi năm cơng bố áp dụng phiên nhất, bao gồm sửa đổi, bổ sung (nếu có) TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Etylen oxit - Phần 1: Yêu cầu triển khai, đánh giá xác nhận kiểm sốt thường quy q trình tiệt khuẩn thiết bị y tế TCVN/ISO 13485:2004 (ISO 13485:2003), Dụng cụ y tế - Hệ thống quản lý chất lượng - Yêu cầu mục đích chế định ISO 11138-2:2006, Sterilization of health care products - Biological indicators - Part 2: Biological indicators for ethylene oxide sterilization processes (Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Chất thị sinh học - Phần 2: Chất thị sinh học trình tiệt khuẩn etylen oxit) ISO 11140-1, Sterilization of health care products - Chemical indicators - Part 1: General requirements (Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Chất thị hóa học - Phần 1: Yêu cầu chung) ISO 11737-1, Sterilization of medical devices - Microbiological methods - Part 1: Determination of a population of microorganisms on products (Tiệt khuẩn thiết bị y tế - Phương pháp vi sinh vật - Phần 1: Xác định quần thể vi sinh vật sản phẩm) ISO 17664, Sterilization of medical devices - Information to be provided by the manufacturer for the processing of resterilizable medical devices (Tiệt khuẩn thiết bị y tế - Thông tin cung cấp nhà sản xuất việc xử lý thiết bị y tế tiệt khuẩn lại) Thuật ngữ định nghĩa Tiêu chuẩn sử dụng thuật ngữ định nghĩa TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) thuật ngữ, định nghĩa sau: 3.1 Vật lót (dunnage) Vật liệu dùng để làm giả tất phận khối tiệt khuẩn 3.2 Phương tiện chăm sóc sức khỏe (health care facility) Tập hợp yếu tố thiết bị vật lý dùng để hỗ trợ việc phân phối dịch vụ cụ thể liên quan đến sức khỏe 3.3 Nhóm xử lý (processing group) Tập hợp sản phẩm họ sản phẩm mà tiệt khuẩn trình tiệt khuẩn CHÚ THÍCH: Tất sản phẩm nhóm phải xác định có kiểm chứng cho q trình tiệt khuẩn kiểm chứng cho thiết bị nhóm 3.4 Họ sản phẩm etylen oxit (EO product family) Tập hợp sản phẩm xác định tương tự tương đương mục đích đánh giá xác nhận 3.5 Thiết bị y tế sử dụng lại (re-usable medical device) Thiết bị y tế nhà sản xuất thiết kế dự định phù hợp với việc xử lý lại sử dụng lại CHÚ THÍCH: Đây khơng phải thiết bị y tế mà nhà sản xuất thiết kế dự định sử dụng lần 3.6 Thiết bị y tế sử dụng lần (single use medical device) Thiết bị y tế nhà sản xuất thiết kế dự định sử dụng lần 3.7 Chuyên gia tiệt khuẩn (sterilization specialist) Người có hiểu biết cơng nghệ tiệt khuẩn sử dụng tác động chúng với vật liệu vi sinh vật CHÚ THÍCH: Mức độ hiểu biết phải bao gồm thực hành lý thuyết, đồng thời người không cần phải hướng dẫn nguyên tắc kỹ thuật Hệ thống quản lý chất lượng 4.1 Tài liệu 4.1.1 Khơng có hướng dẫn 4.1.2 Khơng có hướng dẫn 4.2 Trách nhiệm quản lý 4.2.1 Mỗi tổ chức cần thiết lập quy trình để xác định nhu cầu đào tạo đảm bảo tất nhân viên đào tạo thực đầy đủ tránh nhiệm giao 4.2.2 Khơng có hướng dẫn 4.3 Thực sản phẩm 4.3.1 Quy trình mua bán phương tiện chăm sóc sức khỏe cần đảm bảo thiết bị y tế sử dụng lại cung cấp dẫn đánh giá xác nhận việc làm sạch, tẩy rửa, tiệt khuẩn thơng khí quy định ISO 17664 4.3.2 Đối với phương tiện khơng hồn tồn phù hợp với TCVN/ISO 13485 (ISO 13485), chẳng hạn phương tiện chăm sóc sức khỏe, quy trình nhận dạng sản phẩm trì việc truy tìm nguồn gốc cần bao gồm việc ghi nhãn hạng mục bao gói trước tiệt khuẩn thiết bị nhận dạng kiểm sốt lơ bao gồm thơng tin sau: a) nhận dạng hay mã máy tiệt khuẩn; b) ngày tiệt khuẩn; c) số chu trình (tức là: chu trình chạy ngày máy tiệt khuẩn) Khuyến cáo nhận dạng người lắp ráp bao gói tính đến thiết bị nhận dạng, cho phép điều tra thêm vấn đề nảy sinh Rất nhiều thông tin nhận dạng cho phép nhân viên khôi phục lại mục trường hợp nhớ lại truy nguyên vấn đề liên quan đến nguồn gốc chúng 4.3.3 Khơng có hướng dẫn 4.4 Đo lường, phân tích cải tiến - Kiểm sốt sản phẩm khơng phù hợp Khơng có hướng dẫn Mơ tả tác nhân tiệt khuẩn 5.1 Chất tác nhân khuẩn EO khí có khả thâm nhập cao, thấm qua hầu hết loại vật liệu bao gói vật liệu polyme Thành phần công nhận rộng rãi bao gồm 100 % EO pha trộn với dioxit cacbon nitơ Điều kiện bảo quản cần theo khuyến cáo nhà sản xuất EO quy định hành 5.2 Hiệu chất diệt khuẩn Khơng có hướng dẫn 5.3 Ảnh hưởng vật liệu Khơng có hướng dẫn 5.4 Xem xét mơi trường 5.4.1 EO có tính độc, dễ cháy nổ; cần thận trọng bảo quản, đóng gói sử dụng chúng 5.4.2 Khí phát cần phun qua hệ thống xử lý khí EO, máy oxi hóa xúc tác, máy lọc axit ẩm máy oxi hóa nhiệt Khi chọn chất pha lỗng, việc rút hết ơzơn tiềm nên cân nhắc Mơ tả q trình thiết bị Trong phương tiện chăm sóc sức khỏe, mơ tả q trình thiết bị nói chung trách nhiệm nhà sản xuất máy tiệt khuẩn Việc quản lý phương tiện chăm sóc sức khỏe cần phải kiểm soát chỗ để đảm bảo việc mua sắm thiết bị phù hợp với quy định hành quốc gia, vùng địa phương, phù hợp với sản phẩm dùng để tiệt khuẩn Việc quản lý phương tiện chăm sóc sức khỏe cần đảm bảo phương tiện có thiết bị cần thiết để vận hành thiết bị tiệt khuẩn để đạt tiệt khuẩn thiết bị y tế 6.1 Mô tả q trình Khơng có hướng dẫn 6.2 Mơ tả thiết bị 6.2.1 Các yếu tố sau cần xem xét mô tả thiết bị: Mô tả thiết bị tiền điều hịa Việc tiền điều hịa thực khu vực tiền điều hòa riêng biệt (khoang, phòng nhỏ, buồng) Khu vực tiền điều hòa (nếu sử dụng) cần phải có khả thực theo dõi sau: - hệ thống lưu thông không khí: lưu thơng khơng khí đủ để đảm bảo tính đồng nhiệt độ độ ẩm không gian sử dụng được, để đảm bảo tính đồng trì buồng khoang chất tải đầy; - thiết bị phát luồng khí, hệ thống báo động dụng cụ thị theo dõi hệ thống lưu thông để đảm bảo phù hợp dung sai xác định trước; - phương tiện theo dõi nhiệt độ độ ẩm; - phương tiện kiểm soát nhiệt độ độ ẩm; CHÚ THÍCH: Hệ thống điều khiển cảm biến nhiệt độ độ ẩm dùng cảm biến dư để xác định nhiệt độ độ ẩm buồng - đồng hồ thời gian phương tiện khác để ghi thời gian chất tải vào dỡ tải khỏi khu vực tiền điều hòa, áp dụng Mô tả thiết bị khoang tiệt khuẩn Khoang tiệt khuẩn cần phải có khả thực theo dõi sau: - phương tiện theo dõi áp suất, nhiệt độ độ ẩm khoang (khi bổ sung độ ẩm kiểm soát số đọc cảm biến); - phương tiện theo dõi áp suất, nhiệt độ độ ẩm khoang, bổ sung độ ẩm kiểm soát số đọc cảm biến [khi cảm biến đặt cố định thiết bị, đảm bảo tương quan thực xác nhận chất lượng lắp đặt (IQ) xác nhận chất lượng vận hành (OQ) vị trí lạnh nhất]; - sử dụng tháo dỡ theo thơng số, thiết bị đo dùng để phân tích trực tiếp độ ẩm điều hòa nồng độ EO khoảng thời gian tiếp xúc với chất tiệt khuẩn; - kiểm sốt hệ thống nhận khí EO vào khoang Điều thực cách đo nhiệt độ khí EO lưu chuyển từ thiết bị làm bay đến khoang máy tiệt khuẩn theo dõi tăng áp suất bơm khí EO Hệ thống kiểm sốt nồng độ EO khoảng thời gian tiếp xúc với chất tiệt khuẩn Mơ tả thiết bị thơng khí Khu vực thơng khí (khoang, phịng nhỏ buồng) sử dụng để loại bỏ dư lượng EO khỏi sản phẩm/bao gói Tính thống nhiệt độ, thành phần khơng khí tái lưu thơng khơng khí toàn khu vực quan trọng để đảm bảo kết ổn định tái lập Khu vực thông khí cần phải sau: - thiết bị phát luồng khí, hệ thống báo động dụng cụ thị theo dõi hệ thống xử lý khơng khí để đảm bảo thiết bị thơng khí vận hành phạm vi thông số quy định trì luồng khí thích hợp buồng khoang chất tải đầy đủ; - thiết bị tái lưu thơng khơng khí; - phương tiện theo dõi nhiệt độ buồng; - phương tiện kiểm soát nhiệt độ buồng Trước chuyển sản phẩm khỏi máy tiệt khuẩn, cần đề phịng để bảo đảm nhân viên vận hành khơng tiếp xúc với EO mức độ cao việc thải khí khối tải Quy định kỹ thuật thiết bị cần xem xét để đảm bảo đáp ứng quy định hành yêu cầu an toàn, yêu cầu kỹ thuật phù hợp, dịch vụ phận cần thiết để vận hành sẵn sàng sử dụng 6.2.2 Làm ẩm cách bơm nước yêu cầu TCVN 7392-1 (ISO 11135-1), máy giữ độ ẩm vận hành bình phun sương cách phân tán nước khơng đun nóng (ví dụ: máy giữ độ ẩm hình đĩa tự xoay trịn máy khí dung) nguồn lây nhiễm vi khuẩn mạnh 6.2.3 Khơng có hướng dẫn 6.2.4 Nếu không phát cố chức kiểm sốt theo dõi khối tiệt khuẩn tháo dỡ mà không cần phải đáp ứng thông số xử lý yêu cầu Để tránh điều xảy ra, nói chung thường có cảm biến dư thông số tới hạn trình Những lựa chọn chung cho việc sử dụng cảm biến dư bao gồm: a) sử dụng cảm biến để kiểm soát cảm biến khác cho việc theo dõi báo cáo; b) sử dụng hai cảm biến giá trị trung bình chúng cho việc theo dõi kiểm soát, hệ thống cần để phát sinh điều kiện lỗi tự động khác biệt hai cảm biến vượt giá trị xác định; c) sử dụng cảm biến phần tử kép cho việc theo dõi kiểm soát, hệ thống cần phát sinh điều kiện lỗi tự động khác biệt hai phần tử vượt giá trị xác định Xác định sản phẩm 7.1 Quy định chung Xác định sản phẩm bao gồm dẫn chứng thông tin thiết yếu thiết bị y tế tiệt khuẩn (tức sản phẩm có thay đổi) 7.1.1 Xác định sản phẩm thiết bị y tế bao gồm thiết bị y tế, bao gói ban đầu chứa thiết bị phụ kiện bất kỳ, tài liệu hướng dẫn chi tiết khác có bao gói ban đầu Xác định sản phẩm bao gồm mô tả chức dự kiến thiết bị y tế, quy trình sản xuất tiệt khuẩn có sẵn Q trình xác định sản phẩm cần xem xét cho dù thiết kế phần họ sản phẩm EO tồn Những điểm sau cần phải coi phần xác định sản phẩm: a) mô tả vật lý thiết bị y tế (thành phần hình dạng); b) dự định sử dụng thiết bị y tế; c) dù thiết bị y tế dùng để sử dụng lần để sử dụng nhiều lần; d) đặc trưng thiết kế ảnh hưởng đến chọn lựa q trình tiệt khuẩn (ví dụ: pin, sợi quang học, chíp máy tính); e) điều kiện vật liệu thơ/sản xuất mà ảnh hưởng đến chất lượng vi sinh vật (ví dụ vật liệu có nguồn gốc tự nhiên) f) mức đảm bảo vơ khuẩn yêu cầu (SAL); g) bao gói; h) mẫu chất tải; yêu cầu khối tải cụ thể mẫu chất tải trộn lẫn, phạm vi mẫu chất tải chấp nhận; i) tính tương thích với khí hỗn hợp khí chất tiệt khuẩn điều kiện xử lý EO (quá trình tiền điều hịa, tiệt khuẩn thơng khí) 7.1.2 Cần thực xem xét kỹ thuật để so sánh sản phẩm có thay đổi với thiết bị kiểm chứng sản phẩm và/hoặc trình đánh giá xác nhận mà dùng để đánh giá xác nhận trình EO tồn Cấu trúc hình dạng sản phẩm có thay đổi phải kiểm tra cẩn thận đặc điểm gây cản trở thời đến xâm nhập EO, nóng độ ẩm Đối với nhà sản xuất thiết bị y tế, so sánh bao gồm việc kiểm tra yếu tố mà ảnh hưởng đến vi sinh vật tạp nhiễm ban đầu sản phẩm, bao gồm vị trí phương tiện sản xuất, loại vật liệu thô sử dụng, nguồn vật liệu phương pháp sản xuất Đối với sản phẩm sử dụng lại, so sánh cần bao gồm đánh giá tính hiệu việc làm sản phẩm Nếu sản phẩm có thay đổi chứng minh tương đương với thiết bị y tế PCD có đặc trưng tiệt khuẩn biết chúng, sản phẩm có thay đổi coi phần họ sản phẩm EO nhóm xử lý CHÚ THÍCH: AAMI TIR28[10] hướng dẫn sử dụng việc giảm thiểu rủi ro việc đưa sản phẩm có thay đổi mà có kiểm chứng chu trình tiệt khuẩn nhiều sản phẩm đánh giá xác nhận trước Các câu hỏi sau cần xem xét phần việc xem xét kỹ thuật Khi trả lời câu hỏi sau “có”, cần xác định việc đánh giá xác nhận thêm sản phẩm có thay đổi khó tiệt khuẩn sản phẩm đánh giá xác nhận trước đó: a) Đối với sản phẩm đánh giá xác nhận trước đó, sản phẩm có thay đổi: 1) có nhiều ngách nhỏ khoang bên trong; 2) có khe hở hơn; 3) có nhiều mặt bên trong; 4) có nhiều bề mặt liên kết; 5) có nhiều nắp; 6) có lumen dài hẹp hơn; 7) bao gồm thay đổi khác biệt mà giảm bớt chuyển tải nóng, ẩm khí chất tiệt khuẩn; 8) có số lượng vi sinh vật tạp nhiễm sức kháng đáng kể cao sức kháng sản phẩm đối chứng (do điều kiện sản xuất, xử lý, làm vật liệu sử dụng) 9) chứa vật liệu kết cấu bị ảnh hưởng bất lợi phương pháp xử lý tiệt khuẩn đề xuất? b) Đối với sản phẩm đánh giá xác nhận trước đó, bao gói sản phẩm có thay đổi: 1) có thay đổi yếu tố bao gói, bao gồm tài liệu hướng dẫn rào cản bảo vệ; 2) có rào cản bảo vệ không thấm nước bổ sung, ví dụ: thùng chứa, hộp, khn mà hạn chế gây cản trở thâm nhập thoát chất tiệt khuẩn độ ẩm; 3) có thay đổi tính chất xốp vật liệu bao gói (ví dụ: khối lượng bản, lớp phủ ngồi, cách xử lý - chất dính lớp phủ giấy); 4) có giảm sút khu vực bề mặt vật liệu thơng khí khoảng khơng gian dưới, ví dụ: gắn dây băng nhãn thứ hai, thay đổi kích thước nhãn; 5) tăng mức vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm 6) thay đổi số lượng lớp rào cản? c) Đối với sản phẩm đánh giá xác nhận trước đó, hình dạng khối tải sản phẩm có thay đổi: 1) có khác biệt đáng kể hình dạng khối tải đánh giá xác nhận với khối tải đối chứng; 2) có khác biệt đáng kể số lượng vật liệu hấp thụ; 3) có khác biệt đáng kể khối lượng riêng so với khối tải đối chứng 4) có khác biệt đáng kể thể tích tổng khối tải? 7.1.3 Khơng có hướng dẫn 7.1.4 Khơng có hướng dẫn 7.1.5 Cách dùng để chứng minh tương đương so sánh tỉ lệ tương đối khử hoạt tính BI đặt vị trí khó tiệt khuẩn bên sản phẩm có thay đổi với sản phẩm đánh giá xác nhận trước cho hai tiếp xúc với chu trình phân đoạn PCD thiết bị loạt thử nghiệm để kiểm chứng vi sinh vật định vị Ví dụ cách nghiên cứu PCD để sử dụng việc chứng minh tương đương bao gồm, không hạn chế với: a) xếp việc kiểm chứng vi sinh vật vòng đai, vùng, vòng dây gân nắp xi lanh; b) xếp việc kiểm chứng vi sinh vật vào lumen ống liên kết lại cách sử dụng tác nhân kết dính làm dung môi kết nối để khôi phục tính nguyên vẹn sản phẩm; c) xếp việc kiểm chứng vi sinh vật bề mặt chung; d) xếp việc kiểm chứng vi sinh vật loạt vỏ bao đóng gói; Khuyến cáo sử dụng phương tiện chăm sóc sức khỏe để thiết kế PCD khác CHÚ THÍCH 1: Để có thơng tin thêm xem EN 1422[13], ANSI/AAMI ST4[11] AS/NZS 4187[12] Để chuẩn bị PCD, kiểm chứng vi sinh vật tiêm chủng trực tiếp gián tiếp vào sản phẩm Tiêm chủng trực tiếp thực cách bơm hỗn dịch bào tử lên sản phẩm Tiêm chủng gián tiếp thực cách đặt chất mang tiêm chủng vào bao gói trong/trên sản phẩm Những cách khác để chuẩn bị PCD liệt kê đây: - Sản phẩm tiêm chủng: sản phẩm tiệt khuẩn cách chuẩn bị PCD tiêm chủng trực tiếp gián tiếp; - Sản phẩm mô tiêm chủng: sản phẩm mô dùng để chuẩn bị PCD tiêm chủng trực tiếp gián tiếp Sản phẩm mô bao gồm phần thiết bị y tế kết hợp thành phần đại diện cho việc kiểm chứng lớn cho trình, đại diện thích hợp cho tất sản phẩm họ sản phẩm EO - Vật mang tiêm chủng: vật mang, ví dụ mảnh giấy, đĩa chất dùng để chuẩn bị PCD tiêm chủng trực tiếp Sức kháng vật mang tiêm chủng cần tương quan với sức kháng sản phẩm tiêm chủng, sản phẩm mô sản phẩm tự nhiên sử dụng vật mang tiêm chủng việc xác định khả gây chết q trình CHÚ THÍCH 2: Việc tiêm chủng hỗn dịch bào tử dẫn đến sức kháng sản phẩm tiêm chủng thay đổi tượng bề mặt, yếu tố môi trường khác hút giữ bào tử sản phẩm Vì vậy, điều quan trọng phải cung cấp lý khoa học đánh giá xác nhận thực tiễn để đảm bảo sức kháng sản phẩm mô tiêm chủng tương quan hợp lý với sản phẩm tự nhiên Sự khôi phục lại chất để tiêm chủng phải đánh giá sức kháng đo phương pháp kỹ thuật đếm đĩa Xem Gills Schmidt[14], West[22], and ISO 11737-1 để có thơng tin bổ sung 7.2 An tồn tính sản phẩm 7.2.1 Chứng minh trình tiệt khuẩn quy định không ảnh hưởng đến việc thực chức sản phẩm thực thử nghiệm chức năng, thử nghiệm thích hợp khác thiết bị y tế bao gói tiệt khuẩn Những thử nghiệm thấy từ việc kiểm tra đơn giản mắt thường đến loạt thử nghiệm chun mơn Các yếu tố ảnh hưởng đến an tồn, chất lượng tính bao gồm: a) thay đổi áp suất chu trình ảnh hưởng đến tính nguyên vẹn niêm kín; b) tác động thời gian tiếp xúc với EO, nhiệt độ, độ ẩm khí trơ có hỗn hợp pha trộn dùng để tiệt khuẩn, có; c) bao gồm nguyên liệu biết giữ lại dư lượng EO cao hơn; d) đặc trưng việc đóng gói; e) có mặt chất bôi trơn, đặc biệt khu vực bề mặt liên kết; f) cho dù thiết bị y tế yêu cầu không lắp ráp làm sạch; g) nguy hiểm an tồn (ví dụ: vật liệu chiết, pin chất lỏng gắn kín bị rị rỉ nổ); h) số lượng chu trình tiệt khuẩn Thiết bị y tế chứa nguồn đánh lửa tiềm tàng (ví dụ: pin) phải tiệt khuẩn cách sử dụng q trình khơng chứa hỗn hợp EO gây nổ phận chu trình 7.2.2 Nếu nhiều chu trình tiệt khuẩn cho phép, việc đánh giá xác nhận sản phẩm cần bao gồm an toàn sinh học Đối với thiết bị y tế sử dụng lại, hướng dẫn việc tái xử lý nhà sản xuất cần có sẵn sau: Các hướng dẫn cần bao gồm thông số tiệt khuẩn khuyến cáo giới hạn số chu trình tiệt khuẩn Việc thử nghiệm kiểm tra phải thực để đánh giá chức thiết bị y tế sử dụng lại sau tiệt khuẩn, có Các cơng bố nhà sản xuất thiết bị y tế số chu trình phép cần xem xét tối đa Một hệ thống phải đưa vào sử dụng, cung cấp thơng báo đạt số chu trình tối đa CHÚ THÍCH: Xem ISO 17664 để có thêm thơng tin 7.2.3 Khơng có hướng dẫn 7.2.4 Sự thơng khí thích hợp điều cần thiết để kiểm sốt dư lượng EO thiết bị y tế sau xử lý EO Nếu thông tin liên quan đến thời gian thơng khí cho thiết bị y tế khơng có sẵn từ nhà sản xuất, phương tiện chăm sóc sức khỏe cần thiết lập thời gian thơng khí cho trang thiết bị Bằng cách sử dụng liệu kiến thức sản phẩm, vật liệu thiết kế chúng, thời gian thơng khí cần thiết lập dựa sản phẩm thiết bị y tế khó thơng khí Điều khơng khả thi để kiểm tra dư lượng hạng mục riêng biệt tiệt khuẩn CHÚ THÍCH: Xem TCVN 7391-7 (ISO 10993-7)[1] để có thêm thơng tin 7.3 Chất lượng vi sinh vật 7.3.1 Khơng có hướng dẫn 7.3.2 Trong phương tiện chăm sóc sức khỏe, trọng đến chất lượng vi sinh vật gồm có quy trình nghiêm ngặt việc chọn lựa xử lý sử dụng, đánh giá xác nhận kiểm sốt q trình làm thiết bị y tế sử dụng lại theo hướng dẫn nhà sản xuất thiết bị y tế CHÚ THÍCH: Xem ISO 17664 ISO 15883[5],[6],[7],[8] để có thêm thơng tin 7.4 Tài liệu Trong hồn thành việc xác định sản phẩm, điều sau cần phải lập thành văn bản: a) Quy định kỹ thuật tiệt khuẩn sản phẩm Quy định kỹ thuật cần mơ tả đầy đủ hình dạng sản phẩm thể trình EO (bao gói hình dạng khối tải) Quy định kỹ thuật phải bao gồm viện dẫn SAL yêu cầu, chứng hay đánh giá tính tương thích sản phẩm với trình b) Kết việc so sánh sản phẩm có thay đổi với (các) sản phẩm đánh giá xác nhận tồn Kết cần chứng minh rõ ràng phức tạp sản phẩm, vật liệu, bao gói hình dạng khối tải đánh giá c) Bằng chứng đánh giá vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm sức kháng chúng liên quan đến chất thị sinh học (BI) d) Kết luận lập thành văn sản phẩm có thay đổi phù hợp để chấp nhận vào họ/nhóm xử lý sản phẩm EO cụ thể, viện dẫn nghiên cứu đánh giá hành để đạt SAL quy định Kết luận nên bao gồm viện dẫn kết từ thử nghiệm bổ sung thực để bổ sung cho nghiên cứu đánh giá xác nhận có bất cử việc thử nghiệm thêm thực để xác nhận/xác nhận chất lượng tháo dỡ sản phẩm thường quy khỏi chu trình đánh giá xác nhận có (tức thử nghiệm dư lượng, thử nghiệm chức năng) Những tài liệu làm chứng phải: 1) chuyên gia tiệt khuẩn cá nhân khác phê chuẩn thực tiễn kiểm sốt thay đổi thơng thường tổ chức u cầu; 2) lưu giữ khoảng thời gian thời gian sử dụng thiết bị y tế thời gian quan có thẩm quyền điều khoản yêu cầu, chọn khoảng thời gian dài 3) lấy lại Xác định trình 8.1 Trong xác định trình, nhà sản xuất sử dụng thử nghiệm vi sinh vật cơng cụ phân tích khác để hỗ trợ việc thiết lập trình tiệt khuẩn thích hợp thiết bị y tế Đối với thiết bị y tế sử dụng lại tái xử lý để sử dụng phương tiện chăm sóc sức khỏe, nhà sản xuất phải cung cấp hướng dẫn việc tái xử lý đánh giá xác nhận, điều phần dựa việc xác định q trình Sau trách nhiệm phương tiện chăm sóc sức khỏe để xem xét tài liệu xác nhận làm theo hướng dẫn nhà sản xuất thiết bị y tế cách sử dụng thiết bị chu trình tiệt khuẩn riêng họ Trước mua thiết bị y tế tiệt khuẩn EO, quy trình mua bán phương tiện chăm sóc sức khỏe cần yêu cầu hướng dẫn việc tái xử lý đánh giá xác nhận để xác nhận trang thiết bị tương thích với thiết vị trình tiệt khuẩn mà phương tiện sử dụng Xem ISO 17664 Nếu nhà sản xuất thiết bị y tế bao gói cung cấp hướng dẫn việc tái xử lý không đủ cụ thể khơng thích hợp (ví dụ q trình EO với 100 % EO, phương tiện chăm sóc sức khỏe sử dụng dung dịch pha trộn), phương tiện cần thực đánh giá xác nhận đánh giá phù hợp theo phương pháp tái xử lý riêng chúng, dựa vào liệu hiệu vật liệu hướng dẫn việc tái xử lý trang thiết bị khác Nếu phương tiện chăm sóc sức khỏe khơng thể đánh giá xác nhận sản phẩm đánh giá phù hợp theo phương pháp tái xử lý chúng, khơng cần tái xử lý thiết bị y tế 8.2 Nghiên cứu khoang máy tiệt khuẩn/phát triển thường bình nhỏ máy tiệt khuẩn sản phẩm sử dụng để thực nghiên cứu hỗ trợ đánh giá xác nhận Xác định q trình thực khoang nghiên cứu máy tiệt khuẩn/phát triển miễn thiết bị trải qua hoạt động IQ OQ Điều không chứng thực xác nhận chất lượng tính (PQ) khoang sản phẩm để xác minh chu trình đạt sản phẩm thỏa mãn điều kiện an toàn, chất lượng tính 8.3 Các thơng số trình tiệt khuẩn thiết lập bao gồm (xem C.8 TCVN 7392- 1:2009 (ISO 11135-1:2007): a) điểm phạm vi đặt nhiệt độ buồng tiền điều hòa (nếu sử dụng); b) điểm phạm vi đặt độ ẩm tương đối buồng tiền điều hòa (nếu sử dụng); c) điểm phạm vi đặt nhiệt độ khoang tiệt khuẩn; d) điểm phạm vi đặt độ ẩm tương đối khoang tiệt khuẩn; e) phạm vi nhiệt độ độ ẩm tương đối khối tải; f) điểm phạm vi đặt nồng độ khí khoang tiệt khuẩn (nếu thiết bị phân tích khí có sẵn khoang phát triển); g) thời gian dừng lại đặn khí; h) điểm phạm vi đặt nhiệt độ buồng thơng khí (nếu sử dụng); i) thơng số dịng khơng khí; j) làm khơng khí khoang trước chuyển khối tải khỏi khoang tiệt khuẩn (nếu sử dụng) CHÚ THÍCH: Để tham khảo phát triển trình tiệt khuẩn, Phụ lục A B TCVN 73921:2009 (ISO 11135-1:2007) cung cấp yêu cầu để xác định khả gây chết chu trình 8.4 Khơng có hướng dẫn 8.5 Khơng có hướng dẫn 8.6 Một số phương pháp tiếp cận sử dụng để xác định phù hợp BI a) Một phương pháp tiếp cận sử dụng lý mà hầu hết vi sinh vật tìm thấy sản phẩm có sức kháng Bacillus atrophaeus Phương pháp tiếp cận sử dụng trường hợp mà: 1) sử dụng BI theo Điều 9.5 ISO 11138-2006; 2) vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm ổn định, khơng có khả chứa vi sinh vật có sức kháng cao Trong phương pháp tiếp cận này, ước lượng đánh giá vi sinh vật tạp nhiễm cần thực theo ISO 11737-1 Xu hướng liệu cần có sẵn chứng minh tính ổn định vi sinh vật tạp nhiễm số lượng kiểu sinh vật b) Phương pháp tiếp cận khác để chứng minh phù hợp BI để đảm bảo BI biểu thị kiểm chứng trình tiệt khuẩn lớn vi sinh vật tạp nhiễm Điều chứng minh thử nghiệm vô khuẩn sản phẩm BI cách sử dụng chu trình phân đoạn Các kết nghiên cứu cần cung cấp giá trị trung bình việc so sánh khả gây chết cách sử dụng liệu sống sót từ thử nghiệm vô khuẩn c) Phương pháp tiếp cận thứ ba áp dụng trường hợp mà vi sinh vật tạp nhiễm xem xét để đưa kiểm chứng lớn BI sử dụng, dựa vào số lượng kiểu vi sinh vật, sử dụng BI có quần thể thấp quần thể yêu cầu 9.3 ISO 11138-2:2006 Trong trường hợp này, ước lượng đánh giá vi sinh vật tạp nhiễm phải thực theo ISO 11737-1 Sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm chất thị sinh học (BI) cần so sánh chu trình chạy thử thời điểm tiếp xúc chọn Sự so sánh sức kháng dựa vào phương pháp liệt kê trực tiếp phương pháp phân số âm Nếu có dấu hiệu cho thấy kiểm chứng đặt vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm vượt BI (tức BI không phù hợp), cách sau sử dụng: 1) chọn BI có quần thể cao hơn; 2) sản phẩm tiền xử lý trước tiệt khuẩn để giảm số lượng vi sinh vật tạp nhiễm; 3) sản phẩm, q trình hai đánh giá xác nhận để xác định xem làm để giảm bớt số lượng sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm (ví dụ: cách thay đổi ngun liệu thơ q trình sản xuất sử dụng, cách cải thiện môi trường sản xuất cách sửa đổi thiết kế sản phẩm) Nếu 1), 2) 3) sử dụng, điều quan trọng để xác minh tính hiệu thay đổi Thiết kế sản phẩm khơng cho phép BI đặt vị trí khó tiệt khuẩn sản phẩm Trong trường hợp này, đặt BI vị trí thích hợp có liên quan với vị trí khó tiệt khuẩn thiết lập Ngoài ra, nhiều thiết bị y tế, vị trí khó tiệt khuẩn chứa số lượng vi sinh vật thấp quần thể kiểm chứng liên kết chặt chẽ với vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm Các kiểu PCD khác mô tả 7.1.5 Các phương pháp tương tự với kiểu sử dụng để xác định phù hợp BI sử dụng để xác định phù hợp PCD Một PCD đặt sản phẩm khối tải tiệt khuẩn thường tham chiếu tới PCD bên trong, PCD đặt hộp bìa cứng thùng, hộp bìa cứng/các thùng bề mặt ngồi khối tải, bề mặt thùng khung để đỡ khối tải, viện dẫn PCD bên Các PCD bên thường sử dụng để dễ dàng đến gần di chuyển tiệt khuẩn sản phẩm thường quy Các nghiên cứu thực khoang phát triển dùng để chứng minh so sánh sức kháng PCD xem xét; nhiên, hiệu máy tiệt khuẩn khối sản phẩm cụ thể đánh giá xác nhận cần phải đánh giá Thường hiệu thể tích, khối lượng riêng, truyền nhiệt tái lưu thơng khí khối tải khơng thể giống hồn tồn khoang phát triển Vì vậy, cần phải chứng minh phù hợp PCD sử dụng để đánh giá xác nhận và/hoặc theo dõi trình tiệt khuẩn sản phẩm thường quy máy tiệt khuẩn sản phẩm Sự so sánh sức kháng PCD bên với bên ngồi đánh giá cách tiếp xúc đồng thời chu trình phân đoạn Kết liệu dùng để: - thực định PCD có phù hợp với đánh giá xác nhận trình tiệt khuẩn; - đánh giá thiết kế phù hợp PCD bên ngồi (ví dụ: theo dõi thường quy trình); - đánh giá tương đương sản phẩm có thay đổi để chấp nhận vào trình tiệt khuẩn đánh giá xác nhận; - định sản phẩm có thay đổi PCD cần trở thành sản phẩm họ sản phẩm EO Có thể có trường hợp kết liệu thiết kế để so sánh sức kháng PCD với PCD khác mà không so sánh hai với sức kháng sản phẩm Điều sử dụng cách điển hình PCD bên chứng minh thích hợp PCD bên ngồi đưa vào để so sánh Trong trường hợp này, phương pháp chứng minh phù hợp PCD chứng minh PCD bên ngồi có sức kháng lớn so sánh với PCD bên Nếu sức kháng tương đối PCD bên nhỏ sức kháng tương đối PCD bên (không lớn 20 %), PCD coi tương đương CHÚ THÍCH: Thường khơng tìm thấy PCD bên ngồi có hình dạng khó tiệt khuẩn, có sức kháng lớn PCD bên có nhiều hình dạng khó tiệt khuẩn Điều lập luận điều xảy EO lấy nhanh chóng từ PCD bên ngồi so với PCD bên trong, dẫn đến thời gian tiếp xúc khí với kiểm chứng vi sinh vật 8.7 Khơng có hướng dẫn 8.8 Khơng có hướng dẫn 8.9 Khơng có hướng dẫn Đánh giá xác nhận Mục đích việc đánh giá xác nhận lập thành văn chứng yêu cầu để cung cấp đảm bảo mức độ cao mà trình cụ thể sản xuất ổn định sản phẩm đáp ứng mức đảm bảo vô khuẩn yêu cầu Sản phẩm tiệt khuẩn trình đánh giá xác nhận cần đáp ứng quy định kỹ thuật xác định trước đặc trưng chất lượng liên quan đến chức an toàn sản phẩm (tức qua nghiên cứu tính tương thích sản phẩm) Đánh giá xác nhận trình phải thực theo tài liệu viết phê chuẩn (thủ tục), bao gồm tiêu chí chấp nhận xác định trước thử nghiệm lần đầu Tài liệu cần (các) chuyên gia tiệt khuẩn xem xét Các yếu tố đánh giá xác nhận, xác định điều là: - IQ; - OQ; - PQ Trong phương tiện chăm sóc sức khỏe, IQ OQ thường thực nhà sản xuất máy tiệt khuẩn, chúng thực nhân viên có đủ điều kiện Dữ liệu PQ vi sinh vật có sẵn từ nhà sản xuất máy tiệt khuẩn cho khối tải nói chung Đối với phương tiện chăm sóc sức khỏe, biện pháp mô tả lập thành văn sau: a) bước đánh giá xác nhận phải thực hiện; b) cách thức mà bước đánh giá xác nhận thực hiện, với danh sách cá nhân, ban ngành và/hoặc nhà thầu bên ngồi chịu trách nhiệm; c) tiêu chí để đánh giá xác nhận thành công Đối với phương tiện chăm sóc sức khỏe, có lựa chọn ký kết hợp đồng với dịch vụ bên để thực việc đánh giá xác nhận này; nhiên, phương tiện chăm sóc sức khỏe chịu trách nhiệm đảm bảo đánh giá xác nhận phù hợp với yêu cầu TCVN 7392-1 (ISO 11135-1) 9.1 Xác nhận chất lượng lắp đặt 9.1.1 Các ví dụ sau phụ kiện thiết bị cần xác nhận chất lượng để đảm bảo thiết bị lắp đặt theo quy định kỹ thuật yêu cầu thích hợp: a) cấu trúc khoang cửa (tức tính kín khí trì nhiệt độ khơng thay đổi); b) niêm kín kết nối khoang cấu trúc hệ thống ống dẫn (tức khả trì áp suất mơ tả đầy đủ cung cấp cách sử dụng số lượng đầu dò giống phân phối nhiệt độ khoang rỗng OQ 9.5 Xem xét phê chuẩn đánh giá xác nhận 9.5.1 Khơng có hướng dẫn 9.5.2 Bất khác biệt quan sát trình đánh giá xác nhận phải lập thành văn ảnh hưởng chúng đến kết đánh giá xác nhận phải xác định lập thành văn 9.5.3 Khơng có hướng dẫn 9.5.4 Khơng có hướng dẫn 9.5.5 Nếu thơng số xử lý vật lý thiết yếu phù hợp với quy định kỹ thuật thiết lập đánh giá xác nhận cho sản phẩm cụ thể khối tải xác định, tháo dỡ theo thông số cách tiếp cận để tháo dỡ sản phẩm vô khuẩn nơi mà sản phẩm coi vô khuẩn Tháo dỡ theo thông số dựa xem xét lập thành văn hồ sơ xử lý việc thử nghiệm chất thị sinh học PCD tiệt khuẩn (Xem 10.2 TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) để có thêm thơng tin) CHÚ THÍCH: Máy tiệt khuẩn EO sử dụng phương tiện chăm sóc sức khỏe khơng trang bị đầy đủ phép tháo dỡ theo thông số sản phẩm 9.5.6 Khơng có hướng dẫn 10 Theo dõi kiểm soát thường quy 10.1 Quy định chung a) Nhiệt độ môi trường sản phẩm đưa vào khu vực tiền điều hòa phải lớn nhiệt độ tối thiểu quy định đánh giá xác nhận (xem 9.5 TCVN 7392-1:2009 (ISO 111351:2007)) Có thể không cần xác định nhiệt độ sản phẩm trước tiền điều hòa nơi điều kiện bảo quản biết Nếu sản phẩm tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt, ví dụ vận chuyển, cần lưu giữ sản phẩm trước đưa vào tiền điều hòa, phép nhiệt độ độ ẩm bên ổn định phạm vi chấp nhận b) Vị trí đối chứng để theo dõi thường quy nhiệt độ độ ẩm tương đối tiền điều hòa phải tương quan với vị trí mà khó khăn để đạt điều kiện mong muốn Dữ liệu từ việc theo dõi thường quy cần xem xét tính chấp nhận trước sản phẩm tháo dỡ để tiệt khuẩn c) Khơng có hướng dẫn d) Một hệ thống lưu thông bắt buộc khuyến cáo để đảm bảo tính đồng điều kiện khoang máy tiệt khuẩn Hệ thống lưu thơng khí cần trang bị thiết bị theo dõi cho biết lưu thông không hiệu Các thiết bị theo dõi “đóng nguồn điện” đến quạt bơm khơng đủ e) Khơng có hướng dẫn f) Khơng có hướng dẫn g) Độ ẩm tính tốn điển hình cách đo thay đổi áp suất (Xem AAMI TIR 15 [9]) Độ ẩm khoang tính tốn điển hình cách đo áp suất riêng phần nước bơm vào khoang Sau đó, giá trị độ ẩm tương đối xác định cách sử dụng bảng tỷ số áp suất riêng phần với áp suất nước bão hòa nhiệt độ trình chu trình thực tế Điều rõ giá trị độ ẩm tương đối khơng gian cịn trống khoang xác đến tận khối tải phản ứng khác tác động đến hàm lượng nước thực tế khơng gian cịn trống Để theo dõi trực tiếp, xem 10.2.b) h) Khơng có hướng dẫn i) Xem AAMI TIR 15[9] để có thêm thơng tin j) Khơng có hướng dẫn k) Khơng có hướng dẫn I) Khơng có hướng dẫn Hướng dẫn sau cung cấp cho việc ứng dụng phương tiện chăm sóc sức khỏe: 1) Các chất thị hóa học dùng bên ngồi phương tiện chăm sóc sức khỏe Băng thị máy tiệt khuẩn, nhãn thị dòng chữ để thị in cố định in bao gói phương tiện chăm sóc sức khỏe dự định để tiệt khuẩn Mục đích chất thị hóa học dùng bên ngồi để phân biệt hạng mục xử lý chưa xử lý Chúng không thiết lập thông số tiệt khuẩn đạt Chất thị phải Loại quy định ISO 11140-1 2) Các chất thị hóa học dùng bên phương tiện chăm sóc sức khỏe Một chất thị hóa học dùng bên sử dụng bao gói tiệt khuẩn Chất thị hóa học, sử dụng, cần đặt khu vực bao gói cho xâm nhập EO tới nhất; khu vực có khơng phải trung tâm bao gói Các chất thị hóa học bên khơng xác minh vô khuẩn, chúng cho phép phát lỗi quy trình cố thiết bị Sử dụng chất thị hóa học đáp ứng tất thơng số q trình EO có lợi Chất thị hóa học dùng bên lại tìm thấy điểm sử dụng giải thích người sử dụng Người sử dụng phải đào tạo đầy đủ am hiểu đặc trưng tính chất thị việc đưa định thông báo dựa kết đưa Nếu giải thích chất thị cho thấy việc xử lý EO khơng đủ, khơng nên sử dụng thứ bao gói Bao gói khơng sử dụng hồn tồn, gồm nhận dạng khối tải chất thị hóa học, phải đưa trở lại cho phận xử lý để tiếp tục phù hợp Các kết việc theo dõi vật lý, chất thị hóa học chỗ khác khối tải, việc giám sát sinh học phải xem xét để đạt tới kết luận liệu toàn khối tải có cần phải nhắc lại hay khơng Hồ sơ việc theo dõi cần phải lưu giữ Một chất thị đơn lẻ không đáp ứng không đem lại kết cuối không nên coi chứng cho toàn khối tải khơng vơ khuẩn Các chất thị hóa học vấn đề liên quan đến việc bao gói khơng đúng, việc chất tải khơng máy tiệt khuẩn, tải khoang máy tiệt khuẩn, trục trặc máy tiệt khuẩn, cung cấp không đầy đủ tham số tiệt khuẩn việc tiền điều hịa khơng đầy đủ Kết “đạt” chất thị hóa học khơng chứng minh hạng mục mà chất thị đặt vào vô khuẩn Chất thị phải Loại 3, 4, quy định ISO 11140-1:2005 10.2 Tháo dỡ theo thông số Tháo dỡ theo thông số phương pháp để tháo dỡ sản phẩm vơ khuẩn khỏi q trình tiệt khuẩn mà khơng cần sử dụng BI, thay dựa vào chứng minh phù hợp thông số xử lý vật lý cho toàn quy định kỹ thuật Vì vậy, liệu cần thu thập thơng số xử lý bổ sung phân tích trực tiếp độ ẩm tương đối khoang nồng độ EO, để đảm bảo trình tiệt khuẩn đáp ứng quy định kỹ thuật a) Yêu cầu đo nhiệt độ bên máy tiệt khuẩn tối thiểu từ hai điểm thiết lập để đảm bảo cảm biến nhiệt độ không phát lỗi khối tải xử lý khơng cách chủ động tháo dỡ Các cảm biến ghi chép theo dõi tách rời đáp ứng yêu cầu (xem 6.2) b) Phân tích trực tiếp khoảng khơng gian phía thực cách sử dụng cảm biến điện từ, GC, IR phương pháp quang phổ khác có sẵn để thị nồng độ nước tính giá trị độ ẩm tương đối Lợi ích phương pháp biểu thị thời gian thực với phép đo suốt giai đoạn tiếp xúc mà không cần tác động khối tải hiệu ứng khử hoạt tính Các cảm biến điện tử cần hiệu chuẩn định kỳ để phát huy hiệu việc tiếp xúc với khí EO cần thay sau lặp lặp lại tiếp xúc không làm thay đổi giảm giá trị vật liệu sử dụng yếu tố nhạy cảm c) Trong nghiên cứu đánh giá xác nhận, phải thiết lập tần số phân tích cần thiết để chứng minh nồng độ tối thiểu trì suốt thời gian tiếp xúc EO Việc theo dõi suốt thời gian ngừng tiếp xúc khí thực phần đánh giá xác nhận, để xác định cách thay đổi nồng độ khí theo thời gian Các kết phân tích đặc trưng cho hình dạng khối tải sản phẩm phân tích Phân tích thực nghiên cứu đánh giá xác nhận đưa tới quy định kỹ thuật lập thành văn mức độ thường xuyên mà phân tích trực tiếp phải thực thời gian chu trình Khuyến cáo thực phân tích trực tiếp nồng độ khí mức tối thiểu khoảng thời gian phần tiếp xúc khí kết thúc Cần đưa ý cụ thể cho phép đo tài liệu độ ẩm điều hòa nồng độ tiếp xúc Đo nồng độ khí trực tiếp cách sử dụng IR, GC, sóng cực ngắn cơng nghệ tương tự xác việc sử dụng khối lượng áp suất khí để tính nồng độ khí Vì vậy, việc tháo dỡ theo thơng số, phép đo cung cấp nồng độ khí vị trí khoang tồn giai đoạn tiếp xúc mà không cần hạn chế hiệu ứng khử hoạt tính tác động khối tải Độ tái lập xác kết từ phân tích trực tiếp cần xác định đánh giá xác nhận Phân tích chu trình thường quy phải nằm phạm vi chu trình chấp nhận Có thể cần đưa thời gian cân giai đoạn ngừng khí chu trình, cho phép nồng độ khoang để tiệt khuẩn nồng độ phân phối toàn khoang thâm nhập vào chỗ trống khối tải CHÚ THÍCH 1: Do số yếu tố, chẳng hạn hấp phụ chọn lọc EO khối tải thể tích bị chốn chỗ chất tải lên, giá trị thu thập dược cách tính nồng độ khác đáng kể so với giá trị đo trực tiếp CHÚ THÍCH 2: Phương tiện chăm sóc sức khỏe khơng sử dụng cách thường quy việc tháo dỡ theo thông số 11 Tháo dỡ sản phẩm khỏi trình tiệt khuẩn 11.1 Việc tháo dỡ khối tiệt khuẩn dựa tiêu chí sau: a) việc xem xét thức tài liệu làm chứng trình thực cá nhân định (hoặc trình tự động hóa đánh giá xác nhận) để kiểm tra xác nhận chứng minh tài liệu biến số chu trình vật lý nằm khoảng dung sai xác định quy định kỹ thuật trình tiệt khuẩn; tháo dỡ thức khối tải khỏi q trình tiệt khuẩn cần đến kết từ phép thử khác (ví dụ: dư lượng EO, nội độc tố, thử nghiệm vật lý, v.v ), trước khối tải đưa vào dây chuyền phân phối b) khơng có tăng trưởng sinh vật thử nghiệm từ BI xử lý sau nuôi cấy Tuy nhiên, tháo dỡ theo thông số chấp thuận sử dụng, sản phẩm tháo dỡ dựa phù hợp với biến số thay đổi thơng số q trình quy định Tháo dỡ thường quy sản phẩm sau tiệt khuẩn dựa xem xét ghi điện tử thay hồ sơ giấy Tương tự, chữ ký yêu cầu thực điện tử Người sử dụng chữ ký điện tử ghi cần có ý thức cần đáp ứng yêu cầu quốc gia và/hoặc quốc tế loại tài liệu làm chứng Xem xét việc xử lý hồ sơ định tháo dỡ thực cá nhân có trình độ chun mơn Cần điều tra ngun nhân q trình khơng đầy đủ tất yêu cầu Nếu sửa chữa thay đổi thiết bị yêu cầu, xác nhận chất lượng cần thiết phải thực trước q trình sử dụng lại 11.2 Nếu trình tiệt khuẩn biểu không phù hợp, điều 11.2 TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) yêu cầu không phù hợp đưa vào quy trình lập thành văn theo 4.2.3 8.3 TCVN ISO 13485:2004 (ISO 13485:2003) Sự không đáp ứng quy định kỹ thuật vật lý quan sát tăng trưởng sinh vật thị từ BI (nếu sử dụng) dẫn đến khối tiệt khuẩn đặt vị trí đảm bảo nguyên nhân thất bại kiểm tra Việc kiểm tra cần lập thành văn việc xử lý sản phẩm cần phù hợp với quy trình lập thành văn Nếu định xử lý lại khối tải, cần thiết lập phù hợp sản phẩm bao gói tiệt khuẩn lại Cần xem xét hiệu tiếp xúc lặp lại đến trình tiệt khuẩn mặt chức mức dư lượng EO sản phẩm, và/hoặc sản phẩm khử hoạt tính Hồ sơ tiệt khuẩn gốc phải truy tìm nguồn gốc từ hồ sơ tiệt khuẩn lại Nếu không thấy hiệu tiếp xúc lặp lại lên bao gói, phải bao gói sản phẩm lại trước tiệt khuẩn lại 11.3 Nếu sản phẩm đem bán sử dụng nghiên cứu đánh giá xác nhận vật liệu làm “vật lót”, điều quan trọng phải xem xét để đánh giá hiệu tiếp xúc lặp lại trình đánh giá xác nhận/tiệt khuẩn chức mức dư lượng EO sản phẩm và/hoặc sản phẩm khử hoạt tính 12 Duy trì hiệu q trình 12.1 Quy định chung Để đảm bảo trình tiệt khuẩn tiếp tục cung cấp SAL yêu cầu, cần đánh giá thay đổi đến sản phẩm bao gói, q trình thiết bị Khuyến cáo sử dụng sản phẩm toàn diện hệ thống kiểm sốt thay đổi q trình 12.1.1 Một thông số thường theo dõi để đảm bảo khả tiếp tục tiệt khuẩn khối tải vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm Vi sinh vật tạp nhiễm phải theo dõi định kỳ Nếu có thay đổi đáng kể số lượng loại vi sinh vật quan sát thấy, phải đánh giá tác động chúng đến khả tiệt khuẩn thích hợp với khối tải Trong phương tiện chăm sóc sức khỏe, khuyến cáo xem xét định kỳ liệu tính hiệu q trình làm sạch/khử lây nhiễm, để khẳng định q trình cịn có hiệu cung cấp giảm bớt vi sinh vật tạp nhiễm việc chuẩn bị cho trình tiệt khuẩn Thiết bị y tế khử lây nhiễm cần kiểm tra độ mắt thường trước tiệt khuẩn lần cuối Thiết bị y tế khơng khơng nên tiệt khuẩn, cần trì quy trình khử lây nhiễm bảo trì thiết bị y tế dựa khuyến cáo nhà sản xuất, dự định sử dụng thiết bị khả nguồn khử lây nhiễm phương tiện (xem ISO 17664 ISO 15883) Các phương tiện chăm sóc sức khỏe cần hướng dẫn chi tiết việc tái xử lý nhà sản xuất quy định thiết bị y tế, ví dụ tháo rời Các quy định quy trình phải thực để đảm bảo thiết bị y tế khử lây nhiễm 12.1.2 Các chương trình lập thành văn để hiệu chuẩn thiết bị tiệt khuẩn theo dõi cần đảm bảo trình liên tục phân phối sản phẩm có SAL đặc tính tính yêu cầu 12.2 Bảo dưỡng thiết bị Để có hiệu quả, hoạt động bảo trì phịng ngừa phải tuân theo lịch trình xác định dựa khuyến cáo nhà sản xuất tính thiết bị Quy trình phải lập thành văn người bảo trì phải đào tạo Thiết bị trì và/hoặc hiệu chuẩn sở thường quy, bao gồm, khơng hạn chế việc tiền điều hịa, khoang thiết bị thơng khí sau: a) miếng đệm miếng bịt; b) đồng hồ đo theo dõi; c) thiết bị theo dõi EO (tức mơi trường và/hoặc khoang); d) cửa khóa liên động an toàn; e) van giảm áp an toàn đĩa gián đoạn; f) lọc (để thay định kỳ); g) thiết bị làm bay hơi; h) hệ thống tái lưu thông bao bọc khoang; i) hệ thống bao bọc khoang (đối với ăn mòn cách ly); j) báo động âm hình ảnh; k) thiết bị cảm biến nhiệt độ độ ẩm; l) thiết bị đun sôi để cung cấp nước nóng (tức chất lượng lượng nước); m) thiết bị tạo chân không (bơm chân không); n) cân đĩa; o) van; p) chuyển đổi áp suất; q) đồng hồ bấm giờ; r) dụng cụ ghi; s) hệ thống lưu thông 12.2.2 Thiết bị tiệt khuẩn khơng hiệu chuẩn khơng bảo trì cách tạo hồ sơ khơng xác thơng số q trình chu trình tiệt khuẩn Nếu liệu dùng để tháo dỡ sản phẩm, dẫn đến khối tải tháo dỡ mà không tiệt khuẩn đầy đủ 12.2.3 Khơng có hướng dẫn 12.2.4 Cần xem xét định kỳ hồ sơ bảo trì thực điều chỉnh định theo liệu 12.3 Xác nhận chất lượng lại 12.3.1 Điều quan trọng để đánh giá thức cần thiết xác nhận chất lượng lại trình tiệt khuẩn khoảng thời gian xác định để đảm bảo thay đổi khơng chủ định q trình không xuất để chứng minh đánh giá xác nhận ban đầu giữ nguyên giá trị Thực tế thường thực xem xét đánh giá xác nhận thường niên tồn thay đổi tính kỹ thuật q trình (tiền điều hịa, tiệt khuẩn, thơng khí), khoảng thời gian năm để đảm bảo công bố đánh giá xác nhận trình trì Chương trình xác nhận chất lượng lại cần xác định phạm vi mức chấp nhận thay đổi tính u cầu để trì giá trị đánh giá xác định ban đầu từ năm sang năm khác 12.3.2 Xác nhận chất lượng lại cần bao gồm xem xét thay đổi tính kỹ thuật khoang thực khoảng thời gian năm để đảm bảo từ IQ OQ ban đầu giá trị Xem xét cần bao gồm: a) mô tả sơ nhiệt độ độ ẩm tương đối khu vực tiền điều hịa (nếu sử dụng); b) mơ tả sơ nhiệt độ khoang rỗng tính cho năm; c) nhiệt độ khu vực thơng khí (nếu sử dụng) Ngồi ra, xu hướng bất lợi tính thiết bị không thực vô khuẩn, xuất quy định kỹ thuật trình đáp ứng, phải kiểm tra để xác định xem xác nhận chất lượng lại có đảm bảo hay không Dựa vào xem xét này, chuyên gia tiệt khuẩn cần xác định qui mô xác nhận chất lượng lại vật lý vi sinh vật yêu cầu Phải lập thành văn việc thực xem xét định Có ba (3) lựa chọn xác nhận chất lượng lại có sẵn kết việc xem xét: 1) Xác nhận chất lượng đầy đủ - gồm có PQ vật lý vi sinh vật Điều yêu cầu số tình huống, ví dụ thay đổi đáng kể thiết kế hình dáng sản phẩm/bao gói (tạo thêm điều kiện “trường hợp xấu nhất” mới), thiết kế thiết bị/dịch vụ trình 2) Khơng u cầu xác nhận chất lượng lại vật lý vi sinh vật - Trong trường hợp khơng có thay đổi sản phẩm, bao gói, thiết bị/dịch vụ q trình, xem xét tính kỹ thuật khoang chấp nhận trình tiệt khuẩn thường quy vận hành đáng tin cậy khoảng thời gian xảy ra, sau ý kiến chuyên gia sử dụng để chứng minh không cần thiết phải cố gắng thực xác nhận chất lượng lại vật lý vi sinh vật trước lần xem xét sau 3) Xác nhận chất lượng tính vi sinh vật giảm bớt - Điều cần thiết số tình huống, ví dụ kiểm tra đánh giá tính phù hợp BI liên quan đến vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm, sau khoảng thời gian xác định, để cung cấp chứng khơng có thay đổi không cố ý từ nghiên cứu xác nhận chất lượng (xác nhận chất lượng lại) trước Điều bao gồm giảm thiểu tiếp xúc phân đoạn bán chu trình bao gồm phép đo nhiệt độ độ ẩm khối tải Các chu trình phân đoạn khoang phát triển sử dụng để hỗ trợ chương trình đánh giá xác nhận lại Khuyến cáo nghiên cứu rút gọn xác nhận chất lượng tính vi sinh vật thực hai năm lần để kiểm tra xác nhận việc xem xét văn giấy tờ có thay đổi sản phẩm trình tiệt khuẩn Trong tất trường hợp trên, điều quan trọng để lập thành văn định lấy lý để có định đó, để xác định kế hoạch xem xét xác nhận chất lượng lại tương lai 12.3.3 Nghiên cứu xác nhận chất lượng lại cần thiết có thay đổi thực vật liệu, địa điểm sản xuất phương pháp xử lý mà ảnh hưởng đến sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm Nghiên cứu cần chứng minh vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm không tăng lên đến mức đến sức kháng làm hiệu lực BI PCD, nguy hại cho việc đạt SAL yêu cầu 12.3.4 Khơng có hướng dẫn 12.3.5 Khơng có hướng dẫn 12.3.6 Khơng có hướng dẫn 12.3.7 Khơng có hướng dẫn 12.3.8 Khơng có hướng dẫn 12.4 Đánh giá thay đổi Việc thực xác nhận chất lượng lại yêu cầu sau khi: a) sửa chữa lớn máy tiệt khuẩn (thay điều khiển, thay bao gói, xây dựng lại lớn lắp đặt linh kiện mới, chủ yếu); b) thay đổi cấu trúc, bố trí lại mơi trường; c) khơng thực vơ khuẩn mà khơng giải thích; d) thay đổi cung cấp phân phối EO, chất pha loãng mẫu khối tải khoang PHỤ LỤC A (Tham khảo) Hướng dẫn áp dụng Phụ lục A TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) Xác định tỉ lệ gây chết trình Phương pháp tiếp cận chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm A.1 Quy định chung Phụ lục cung cấp hướng dẫn thêm để tham khảo Phụ lục A TCVN 7392-1:2009 (ISO 111351:2007) hướng dẫn bổ sung để tham khảo Điều Tiêu chuẩn Vì cách tiếp cận chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm cách tiếp cận khả hủy diệt sử dụng nhiều quy trình tương tự nhau, nên số nội dung Phụ lục giống với nội dung Phụ lục B Khi vi sinh vật tạp nhiễm sản phẩm thử nghiệm thường xuyên, phương pháp tiếp cận chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm sử dụng để xác định trình Phương pháp tiếp cận kết hợp chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm dựa việc sử dụng sức kháng BI PCD khác có quần thể lớn vi sinh vật tạp nhiễm Phương pháp phù hợp liệu vi sinh vật tạp nhiễm có đủ từ chương trình theo dõi vi sinh vật tạp nhiễm chứng minh BI PCD khác có quần thể 10 -6 sử dụng Sức kháng tương đối quần thể BI PCD so sánh với sức kháng quần thể vi sinh vật tạp nhiễm kết hợp điển hình với sản phẩm Bằng hiểu biết sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm mối quan hệ sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm với sức kháng BI, sử dụng BI chu trình để dự đốn mức đảm bảo vô khuẩn đạt vi sinh vật tạp nhiễm Sự giảm số loga đạt BI sử dụng để tính tốn mức đảm bảo vô khuẩn cho vi sinh vật tạp nhiễm có sức kháng lớn với q trình tiệt khuẩn Nếu trường hợp sử dụng để chứng minh tính hiệu q trình sản phẩm, liệu Sự giảm số loga bào tử (SLR) xây dựng nghiên cứu tỷ lệ gây chết BI Khi liệu tạo cách sử dụng phương pháp liệt kê, SLR dự đốn từ liệu đường cong sống sót tạo Người sử dụng cần nhận thức thời gian tối thiểu chu trình xuất phát từ phương pháp tiếp cận khơng đủ để đánh giá xác nhận trình tiệt khuẩn Yêu cầu chứng minh khả trì thơng số q trình giới hạn xác định toàn chu trình đề xuất A.2 Cách tiến hành A.2.1 Vị trí sản phẩm khó đạt vơ khuẩn khơng gồm khu vực mà thâm nhập chất tiệt khuẩn bị giảm sút, mà khu vực lại có khả có số lượng vi sinh vật tạp nhiễm tồn đáng kể Xem 7.2 ISO 14161:2000 [3] Những khía cạnh để cân nhắc là: a) chiều dài đường kính lumen liệu thành vách thiết bị y tế cho phép truyền EO hay không; b) hấp thụ phần khác sản phẩm vật liệu; c) khối lượng khối lượng riêng hạng mục; d) hình dạng khối tải, đặc biệt khối sản phẩm trộn lẫn A.2.2 Phụ lục A ISO 14161:2000 cung cấp hướng dẫn bổ sung ứng dụng mối quan hệ BI vi sinh vật tạp nhiễm phương pháp tiếp cận chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm Đối với phương pháp này, PCD sử dụng cần rõ để cung cấp kiểm chứng cho trình tiệt khuẩn lớn sản phẩm mà đại diện Sức kháng PCD phải sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm tự nhiên định vị phần không tới gần khối tải Xem 7.1.5 để tham khảo phát triển PCD 8.6 để tham khảo việc xác định phù hợp PCD A.2.3 Khơng có hướng dẫn A.2.4 Việc thu liệu từ bảng liệt kê vi sinh vật liệu kỹ phân đoạn, cần thiết cho việc tiếp xúc vi sinh vật kiểm chứng có khả gây chết có chu trình sản xuất thơng thường Điều thường đạt cách giảm thời gian tiếp xúc tất thông số khác giữ không đổi điều kiện thông thường, điều kiện xử lý tối thiểu chấp nhận lựa chọn Việc sử dụng nhiệt độ tối thiểu cho phép trình để nghiên cứu liệt kê đảm bảo khả gây chết cần đạt tiến hành phạm vi nhiệt độ quy định Các thơng số ảnh hưởng đến khả gây chết thời gian tiếp xúc, nồng độ EO, độ ẩm nhiệt độ Nếu thực điều chỉnh thông số khác với thời gian tiếp xúc, tác động đến chu trình cần đánh giá xác nhận từ điều chỉnh khơng đạt kết mong muốn thơng số tương quan với Ví dụ, kết việc giảm nhiệt độ thực tế làm tăng nồng độ EO khơng làm thay đổi áp suất khí A.2.5 Có thể kết hợp phương pháp tiếp cận liệt kê phân số âm để xác định khả gây chết giá trị D Hai phương pháp tiếp cận dựa phương pháp tính tốn khác Người sử dụng thường chọn phương pháp phương pháp khác để xác định khả gây chết trình A.2.6 Dữ liệu thu từ nghiên cứu khả gây chết trình sử dụng để thiết lập thời gian tiếp xúc EO cần cho trình tiệt khuẩn Nếu nghiên cứu thực bình nghiên cứu, cần thận trọng thời gian trình tiệt khuẩn đường cong gây chết (tỷ lệ khả gây chết giá trị D/SLR) cụ thể thơng số trình, hình dạng khối tải khoang việc xếp PCD khối tải sử dụng để nghiên cứu A.3 Xác định khả gây chết trình Cần lưu ý để xác định khả gây chết trình, khả gây chết phổ biến giai đoạn khác chu trình tiệt khuẩn (ví dụ bơm loại bỏ EO) cần đưa vào tính tốn để đạt đường cong sống sót tuyến tính xác Một số phương pháp tài liệu xuất nêu đến vấn đề bao gồm Mosley[16], Mosley Gillis[17], Mosley Gillis[18], Mosley cộng sự[19], Rodriguez cộng sự[21] A.3.1 Liệt kê trực tiếp Phương pháp gồm việc tiếp xúc PCD BI với chu trình thử nghiệm, việc loại bỏ kiểm chứng thực đếm vi sinh vật có khả sống sót mẫu chất thị kiểm chứng Tổng số sống sót đếm được sử dụng việc xây dựng đường cong sống sót giá trị D Giá trị D giá trị SLR sau tính cách sử dụng mơ hình hồi quy thích hợp Xem A.3.1.2 TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) A.3.1.1 Nếu liệu đường cong sống sót sử dụng để thiết lập thời gian tiếp xúc, sau thời gian cần để đạt giá trị sống sót lớn (10 -2) tính từ giới hạn tin cậy Trong trường hợp này, xác suất BI dương tính bị giảm đáng kể, không khơng Ví dụ, sản phẩm có vi sinh vật tạp nhiễm đến 100 vi sinh vật, sau SLR BI cho kết SAL 10-6 Để xác định khả gây chết q trình, số kiểu tính tốn sử dụng Những kiểu gồm tính tốn SLR trình, giá trị D bào tử kết SAL trình tiệt khuẩn Sau giải thích cách thực tính tốn SLR phương pháp sử dụng để đánh giá giảm sút việc đếm vi sinh vật thiết bị y tế khối tải Giá trị sau sử dụng để ước tính số lần đạt mức đảm bảo vơ khuẩn khác Sử dụng cơng thức A.1 để tính SLR: SLR = log(N0) - log(Nt) (A.1) (A.) đó: SLR giảm số loga bào tử; N0 quần thể ban đầu (ví dụ: 2,31 x 106); Nt quần thể thời điểm t (ví dụ: 36) Sau ví dụ làm: - Log N0 = log(2,31 x 106) = 6,364 - Log Nt = log(36) = 1,556 - SLR = 6,364 - 1,556 = 4,808 ≈ 4,8 Nếu giảm quần thể kết thời gian ngừng EO 30 min, SLR/min là: 4,808 = 0,160 log/ 30 Dựa vào kết trên, thời gian ngừng EO giảm 12 log là: t= 12 = 75 0,160 Tính giá trị D từ SLR: Sử dụng cơng thức A.2 để tính giá trị D từ SLR: Giá trị D = Thời gian (min) SLR = 30 4,8 = 6,25 Tính giá trị SAL từ giá trị D SLR: Sử dụng công thức A.3, A.4 A.5 để tính SAL từ giá trị D SLR: Yêu cầu thừa nhận mức đảm bảo vô khuẩn 10-6 N0 = 106 Nt yêu cầu = 10-6 (A.2) SLR yêu cầu = log(106) - log(10-6) = - (-6) = + = 12 Thời gian = (giá trị D) x (SLR yêu cầu) = 6,25 x 12 = 75 Nếu SAL yêu cầu 10-3, thời gian tổng hợp là: SLR yêu cầu = log(106) - log(10-3) = - (-3) = Thời gian = Giá trị D x SLR yêu cầu = 6,25 x = 56,25 SLR = Thời gian ngừng (A.3) Giá trị D Net Log Drop = SLR – log (Quần thể ban đầu thừa nhận) SAL = 10 (A.4) -Net Log Drop (A.5) Sau ví dụ làm: - Thời gian ngừng = 120 - Giá trị D = 6,25 - Quần thể ban đầu thừa nhận = 106 - Log quần thể ban đầu thừa nhận = Tổng số SLR = 120 = 19,2 log drop 6,25 Net Log Drop = 19,2 - = 13.2 SAL = 10-13,2 ≈ 10-13 A.3.1.2 Khơng có hướng dẫn A.3.2 Phương pháp phân số âm cách sử dụng quy trình Holcomb-Spearman Karber (HSKP) Có hai dạng quy trình Holcomb-Spearman Karber (HSK) Quy trình HSK theo tính tốn đơn giản Trong thực tế, phương pháp có nhiều khó khăn để thực phương pháp HSK khơng giới hạn Quy trình HSK có giới hạn phát triển trước máy tính đời, việc tính tốn thực thủ cơng Quy trình HSK có giới hạn u cầu: a) tất gia tăng thời gian giống (ví dụ: gia tăng cách xác thời gian tiếp xúc lần chạy thử); b) số lượng mẫu có giá trị PCD/BI xác lần chạy thử Hai hạn chế yêu cầu chạy thử lại toàn loạt phép thử gia tăng thời gian lần chạy thử khơng chọn thích hợp, mẫu PCD/BI bị khơng thích hợp số lý Quy trình HSK khơng giới hạn khơng có giới hạn trên, tính tốn phức tạp quy trình HSK có giới hạn Nếu người sử dụng triển khai đánh giá xác nhận bảng tính để thực tính tốn cho quy trình HSK khơng giới hạn, khơng cịn lý để sử dụng quy trình HSK có giới hạn Khi sử dụng quy trình HSK khơng giới hạn, gia tăng thời gian ban đầu không dẫn đến số mẫu thử tăng trưởng phân đoạn yêu cầu, người sử dụng chèn thêm lần chạy thử đơn giản thời điểm cần đưa số mẫu tăng trưởng phần đoạn tối thiểu Nếu PCD/BI bị mất, khơng thích hợp với số lý (ví dụ: bị rơi), cách tính đơn giản sử dụng giá trị số PCD/BI Bài thuyết trình Shintani et al.[23] cung cấp ví dụ làm để hỗ trợ việc đánh giá xác nhận bảng tính cung cấp cơng thức cần thiết để tính giới hạn tin cậy 95 % giá trị D Phương pháp HSK tạo liệu tương tự với liệu Bảng A.1 (số điểm xác sử dụng phân tích khác ví dụ bảng) Bảng A.1 - Ví dụ cài đặt liệu HSK khơng giới hạn Thời gian tiếp xúc với chất tiệt khuẩn Số mẫu thử nghiệm tiếp xúc Số mẫu thử nghiệm cho thấy không tăng trưởng ti ni ri t1 n1 r1 = t2 n2 r2 t3 n3 r3 t4 n4 r4 t5 n5 r5 t6 n6 r = n6 t7 n7 r = n7 CHÚ THÍCH: t1 thời gian tiếp xúc ngắn với chất tiệt khuẩn tất mẫu thử nghiệm cho thấy có tăng trưởng Thời gian tiếp xúc với chất tiệt khuẩn t2 đến t5 vùng định lượng Thời gian tiếp xúc t6 t7 hai thời gian tiếp xúc tất mẫu thử nghiệm cho thấy không tăng trưởng Đối với thời gian tiếp xúc từ t1 đến tm-1, đó: m thời gian tiếp xúc mà toàn BI âm tính, hệ số x y tính từ công thức A.6 A.7: xi = t i + t i +1 (A.6) yi = ri +1 ri − ni +1 ni (A.7) Đối với thời gian tiếp xúc, giá trị µi xác định tử Công thức A.8, cách sử dụng giá trị riêng biệt xi yi tính trên: µi = xi x yi (A.8) Thời gian trung bình khơng thu tăng trưởng từ mẫu thử tính theo Cơng thức A.9 tổng µi cho thời gian tiếp xúc từ t1 đến tm-1: µ= m −1 ∑µ (A.9) i i =1 Giá trị D trung bình sau tính từ Cơng thức A.10: D= µ 0,2507 + log10 N0 (A.10) đó: N0 số lượng vi sinh vật ban đầu mẫu thử Để tính chu kỳ tiệt khuẩn, Dcalc, cách sử dụng phương pháp này, cần sử dụng giới hạn tin cậy 95 % cho D Giá trị tính từ cơng thức A.11: Dcalc = D + V (A.11) đó: V tính từ Cơng thức A.12 A.13: a = 0,25 ∑ (t i +1 − t i −1 i =2 ) ×  ri 2( ni − ri )   ni ( ni − 1)     2,302 V = a  , 577 22 + In ( N )    (A.12) (A.13) CHÚ THÍCH: Tổng số việc xác định “a” tất giá trị từ i = đến giá trị hai giá trị khơng có tăng trưởng Giới hạn Cơng thức A.12 dùng cho mục đích minh họa, giả thiết điểm liệu thu tất điểm liệu hủy diệt Bảng A.2 đưa ví dụ liệu với khoảng thời gian không thay đổi số mẫu khơng thay đổi Bảng A.2 - Ví dụ liệu với khoảng thời gian không thay đổi số mẫu không thay đổi Thời gian tiếp xúc với tác nhân Số mẫu thử nghiệm tiếp Số mẫu thử nghiệm cho thấy tiệt khuẩn xúc không tăng trưởng ti ni ri t1 10 n1 20 r1 t2 18 n2 19 r2 t3 28 n3 21 r3 t4 40 n4 20 r4 12 t5 50 n5 20 r5 16 t6 60 n6 20 r6 20 t7 70 n7 20 r7 20 Sau ví dụ tính tốn cách sử dụng HSK: 1) Tính xi yi (cho tiếp xúc) x1 = t i + t i +1 10 + 18 = = 14 2 x2 = 18 + 28 = 23 x3 = 28 + 40 = 34 x4 = 40 + 50 = 45 x5 = 50 + 60 = 55 x6 = 60 + 70 = 65 y1 = ri +1 ri − = − = 0,21 ni +1 ni 19 20 y2 = − = 0,17 21 19 y3 = 12 − = 0,22 20 21 y4 = 16 12 − = 0,2 20 20 y5 = 20 16 − = 0,2 20 20 y6 = 20 20 − =0 20 20 CHÚ THÍCH: Để tính y4 y5, hai ys = 0,2 Điều xảy số mẫu thử cho thấy khơng có tăng trưởng tăng tỷ lệ không đổi ví dụ 2) Tính µ cho thời gian tiếp xúc ti: - µi = xi x yi - µ1 = x1y1 = 14 x 0,21 = 2,94 - µ2 = 23 x 0,17 = 3,91 - µ3 = 34 x 0,22 = 7,48 - µ3 = 45 x 0,2 = 9,0 - µ5 = 55 x 0,2 = 11,0 - µ6 = 65 x = 3) Tính thời gian trung bình để đạt khơng tăng trưởng, µ µ = µ1 + µ2 + µ3 + µ4 + µ5 + µ6 = 2,94 + 3,91 + 7,48 + 9,0 +11,0 + = 34,33 4) Tính giá trị trung bình D, D D= µ 0,250 + log10 N0 đó: N0 = quần thể ban đầu x 105 D= 34,33 = 6,54 5,250 Dcalc = D + V   2,302  V = a , 577 22 + ln N   i =6 n −r  2 a = 0,25∑ ( ti +1 − ti −1 ) ri i i  i =2  ni ( ni − 1)  5) Tính giới hạn tin cậy 95 % cho D (Dcalc) Đầu tiên tìm a cách thực tính tốn ti tổng tất kết là:   19 − 21 −    2 ( 28 − 10 ) × 361× 18 = 2,991 7 + ( 40 − 18 ) × 441× 20 = 5,707 0 +       20 − 12 20 − 16      2 a = 0,25 × ( 50 − 28 ) × 12 = 6,113 7 + ( 60 − 40 ) × 16 = 3,368 4 +  400 × 19 400 × 19      20 − 20    ( 70 + 50 ) × 20 400 × 19 = 0      a = 0,25 x 18,180 = 4,545   2,302 V = 4,545 2   0,577 22 + ln 1× 10  (   2,302  = 4,545 2  0,577 22 + 11,513  ) = 5,545 x (0,190 45)2 = 4,545 x 0,362 = 0,164 Dcalc = D + V = 6,54 + 0,164 = 6,54 + × 0,4061 = 7,35 A.3.3 Phương pháp phân số âm cách sử dụng quy trình Stumbo Murphy Cochran (SMCP) Phương pháp Stumbo Murphy Cochran sử dụng liệu từ dãy phân số âm để tính giá trị D Về nguyên tắc, phương pháp sử dụng liệu lần chạy thử, liệu từ nhiều lần chạy thử cần xác nhận độ tái lập Dữ liệu thu từ giá trị trung bình ba (3) lần chạy thử dãy phân số âm để tính tốn quy định D.3.3 ISO 11138-1:2006 Tính giá trị D tương đối dễ, việc tính giới hạn tin cậy 95 % phức tạp có số hạn chế để tính tốn có giá trị Phương pháp tính giới hạn tin cậy 95 % giá trị D giới hạn trình bày thuyết trình Shintani cộng Cơng thức cho phương pháp Stumbo Murphy Cochran là: D= t   n  log10 ( N0 ) − log10 ln    r  đó: D giá trị D, tính phút (min); t thời gian tiếp xúc, tính phút (min); N0 quần thể ban đầu BI; n = tổng số lượng BI chạy thử; r = số lượng BI âm tính tăng trưởng Công thức để xác định khoảng tin cậy 95 % để tính giá trị D là: (A.14) r 1− r r n ± 1,96 × n n n (A.15) Giá trị thay cho số hạng n/r công thức giá trị D Sau ví dụ làm, cách sử dụng quần thể x 106, 50 mẫu/lần chạy thử 13 mẫu dương tính: Log(106) = Số lượng âm tính = 50 - 13 = 37 Thời gian tiếp xúc = 26 D= 26 26 26 26 26 = = = = = 3,99 − log [ ln ( , 351 ) ] − log ( , 301 ) − ( − , 521 ) , 521   50   log 10 − log ln    37  ( ) Số hạng khoảng tin cậy 95 % chèn vào số hạng n/r công thức giá trị D là: 95%CI = = 37 1− 37 37 50 ± 1,96 × 50 50 50 0,74 ± 1,96 0,74 × 0,005 = = 1,16 0,862 = = 1,618 0,618 D giới hạn = D giới hạn = = = 1 − 0,74 0,74 ± 1,96 0,74 × 50 0,74 ± 1,96 0,003 85 = = 0,74 ± 1,96 0,74 × 0,26 50 1 = 0,74 ± 1,96 × ( 0,062 ) 0,74 ± 0,122 26 = 3,81min − log [ ln (1,16 ) ] 26 = 4,12 − log [ ln(1,618 ) ] CHÚ THÍCH: Việc tính khoảng tin cậy 95 % khơng cịn xác giá trị r  r n × ×  −  < n  n PHỤ LỤC B (Tham khảo) Hướng dẫn Phụ lục B TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) Xác định thận trọng tỉ lệ gây chết trình tiệt khuẩn Phương pháp tiếp cận khả hủy diệt B.1 Quy định chung Phụ lục cung cấp hướng dẫn thêm để tham khảo Phụ lục B TCVN 7392-1:2009 (ISO 111351:2007) hướng dẫn bổ sung để tham khảo Điều Tiêu chuẩn Vì cách tiếp cận chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm cách tiếp cận khả hủy diệt sử dụng nhiều quy trình tương tự nhau, nên số nội dung Phụ lục giống với nội dung Phụ lục A B.1.1 Khơng có hướng dẫn B.1.2 a) Phương pháp tiếp cận nửa chu trình: Khơng có hướng dẫn b) Phương pháp tiếp cận tính tốn chu trình: Phương pháp gồm việc tiếp xúc PCD BI với chu trình thực nghiệm, loại bỏ kiểm chứng thực việc đếm vi sinh vật có khả sống sót mẫu thử chất thị kiểm chứng Việc đếm vi sinh vật sống sót sử dụng việc xây dựng đường cong sống sót giá trị D Giá trị D giá trị SLR sau tính cách sử dụng mơ hình hồi quy thích hợp Xem A.3 TCVN 7392-1:2009 (ISO 11135-1:2007) Mẫu cài đặt tiếp xúc thời điểm không cần tiếp xúc với tất giai đoạn chu trình thực nghiệm trước bơm chất tiệt khuẩn Phương pháp liệt kê cho phép tính tỷ lệ khả gây chết với số lượng mẫu nhỏ Tối thiểu có bốn (4) mẫu dùng năm (5) lần tiếp xúc B.1.3 Cần sử dụng khoảng thời nuôi cấy tối thiểu d để khôi phục BI trừ nghiên cứu ni cấy giảm bớt hồn tất có tính đến thơng số q trình đánh giá xác nhận B.1.4 Sự phù hợp BI liên quan đến sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm chứng minh phép thử vơ khuẩn trước xác định q trình cách sử dụng chu trình phân đoạn B.2 Cách tiến hành B.2.1 Đối với phương pháp này, PCD sử dụng cần rõ để cung cấp kiểm chứng cho trình tiệt khuẩn lớn sản phẩm mà đại diện Sức kháng PCD phải sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm tự nhiên định vị phần không tới gần khối tải Xem 7.1.5 để tham khảo phát triển PCD 8.6 để tham khảo việc xác định phù hợp PCD B.2.2 Vị trí sản phẩm khó đạt vơ khuẩn không gồm khu vực mà thâm nhập chất tiệt khuẩn bị giảm sút, khu vực lại có khả có số lượng vi sinh vật tạp nhiễm tồn đáng kể Xem 7.2 ISO 14161:2000 [3] Những khía cạnh để cân nhắc là: a) chiều dài đường kính lumen, thành vách thiết bị y tế có cho phép truyền EO hay không; b) hấp thụ phần khác sản phẩm vật liệu; c) khối lượng khối lượng riêng hạng mục; d) hình dạng khối tải, đặc biệt khối sản phẩm trộn lẫn B.2.3 Xem xét chăm sóc sức khỏe: Để chứng minh thâm nhập đầy đủ EO, độ ẩm nhiệt độ vào sản phẩm, PCD cần chọn để theo dõi thường quy đánh giá xác nhận trình tiệt khuẩn EO Sức kháng PCD với EO cần rõ lớn sức kháng vi sinh vật tạp nhiễm tự nhiên sản phẩm tiệt khuẩn B.2.4 Khơng có hướng dẫn B.2.5 Việc thu liệu liệt kê vi sinh vật liệu hủy diệt phân đoạn, đòi hỏi việc tiếp xúc kiểm chứng vi sinh vật có khả gây chết chu trình sản xuất thơng thường Điều thường thực cách giảm bớt thời gian tiếp xúc việc giữ tất thông số khác không đổi điều kiện thông thường, điều kiện xử lý chấp nhận tối thiểu Bằng cách sử dụng nhiệt độ cho phép tối thiểu trình để nghiên cứu liệt kê đảm bảo khả gây chết yêu cầu thu vận hành phạm vi nhiệt độ quy định Các thông số ảnh hưởng ban đầu đến khả gây chết thời gian tiếp xúc, nồng độ EO, độ ẩm nhiệt độ Nếu điều chỉnh thông số khác với thời gian tiếp xúc thực hiện, toàn tác động đến chu trình phải đánh giá xác nhận điều chỉnh khơng đạt kết mong muốn thơng số có mối tương quan lẫn Ví dụ, kết việc giảm nhiệt độ làm tăng nồng độ EO thực tế khơng có thay đổi áp suất khí thực B.2.6 SLR tính cách sử dụng kết chu trình phân đoạn, cơng thức ví dụ làm Phụ lục A Không kể phương pháp sử dụng, giả định rằng: a) quần thể sinh học nhất; b) thông số q trình (trừ thời gian tiếp xúc khí) số lặp lại; c) tồn mối quan hệ sống sót bán lơga; d) sinh vật tiếp xúc không tiếp xúc phản ứng tương tự môi trường phục hồi THƯ MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] TCVN 7391-7 (ISO 10993-7), Đánh giá sinh học trang thiết bị y tế - Phần 7: Dư lượng sau tiệt trùng etylen oxit [2] ISO 11138-1:2006, Sterilization of health care products - Biological indicators - Part 1: General requirements (Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Chất thị sinh học - Phần 1: Yêu cầu chung) [3] ISO 14161:2006, Sterilization of health care products - Biological indicators - Guidance for the selection, use and interpretation of results (Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Chất thị sinh học - Hướng dẫn lựa chọn, sử dụng biểu thị kết quả) [4] ISO 14937, Sterilization of health care products - General requirements for characterization of a sterilizing agent and the development, validation and routine control of a sterilization process (Tiệt khuẩn sản phẩm chăm sóc sức khỏe - Yêu cầu chung mơ tả tính chất tác nhân tiệt khuẩn triển khai, đánh giá xác nhận kiểm soát thường quy trình tiệt khuẩn thiết bị y tế) [5] ISO 15883-1, Washer-disinfectors - Part 1: General requirements, terms and definitions and tests (Thiết bị tẩy rửa -Phần 1: Yêu cầu chung, thuật ngữ, định nghĩa thử nghiệm) [6] ISO 15883-2, Washer-disinfectors - Part 2: Requirements and tests for washer-disinfectors employing thermal disinfection for surgical instruments, anaesthetic equipment, bowls, dishes, receivers, utensils, glassware, etc (Thiết bị tẩy rửa - Phần 2: Yêu cầu thử nghiệm thiết bị tẩy rửa sử dụng nhiệt để tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thiết bị gây mê, bát, đĩa, bình đựng, đồ dùng nấu ăn, đồ thủy tinh, ) [7] ISO 15883-4, Washer-disinfectors - Part 4: Requirements and tests for washer-disinfectors employing chemical disinfection for thermolabile endoscopes (Thiết bị tẩy rửa - Phần 4: Yêu cầu thử nghiệm thiết bị tẩy rửa sử dụng hóa chất để tẩy rửa đèn nội soi nhiệt) [8] ISO/TS 15883-5, Washer-disinfectors - Part 5: Test soils and methods for demonstrating cleaning efficacy (Thiết bị tẩy rửa - Phần 5: Phép thử gây bẩn phương pháp chứng minh hiệu việc làm sạch) [9] AAMI TIR15, Ethylene oxide sterilization equipment, process considerations and pertinent calculations (Thiết bị tiệt khuẩn etylen oxit, xem xét q trình tính tốn thích hợp) [10] AAMI TIR28:2001, Product adoption and process equivalency for ethylene oxide sterilization (Sự chấp nhận sản phảm trình tương đương tiệt khuẩn etylen oxit) [11] ANSI/AAMI ST41:1999, Ethylene oxide sterilization in health care facilities: Safety and effectiveness (Tiệt khuẩn etylen oxit sản phẩm chăm sóc sức khỏe - An toàn hiệu quả) [12] AS/NZS 4187 2003, Cleaning, disinfecting and sterilizing reusable medical and surgical instruments and equipment, and maintenance of associated environments in health care facilities (Làm sạch, tẩy rửa tiệt khuẩn dụng cụ thiết bị y tế phẫu thuật sử dụng lại trì mơi trường kết hợp phương tiện chăm sóc sức khỏe) [13] EN 1422:1997, Sterilizers for medical purposes - Ethylene oxide sterilizers - Requirements and test methods (Thiết bị tiệt khuẩn mục đích y tế - Thiết bị tiệt khuẩn etylen oxit - Yêu cầu phương pháp thử) [14] GILLIS, J and SCHMIDT, W.C., Scanning electron microscopy of spores on inoculated product surfaces, Medical Device and Diagnostic Industry, 5(6), pp.46-49, 1983 [15] HOLCOMB, R.G and PFLUG, I.J., The Spearman-Karber method of analyzing quantal assay microbial destruction data, In: Pflug I.J., ed Selected Papers on the Microbiology and Engineering of Sterilization Processes, 5th ed., Minneapolis: Environmental Sterilization Laboratory, pp.83-100, 1988 [16] MOSLEY, G.A., Estimating the effects of EtO BIER-Vessel Operating Precision on D-value Calculations, Medical Device & Diagnostic Industry, April 2002 [17] MOSLEY, G.A and GILLIS, J.R., Factors Affecting Tailing in Ethylene Oxide Sterilization Part 1: When Tailing is an Artifact and Scientific Deficiencies in ISO 11135 and EN 550, PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 58, (2) pp.81-95, 2004 [18] MOSLEY, G.A., GILLIS, J.R and KRUSHEFSKI, G., Evaluating the formulae for integrated lethality in ethylene oxide sterilization using six different endospore forming strains of bacteria, and comparisons of integrated lethality for ethylene oxide and steam systems, PDA J Pharm Sci Technol 59(1) pp.64-86, 2005 [19] MOSLEY, G.A., GILLIS, J.R and WHITBOURNE, J.E., Formulae for Calculations of Integrated Lethality for EtO Sterilization Processes, Refining the Concepts and Exploring the Applications, Pharm Tech 26, (10) pp.114-134, 2002 [20] PFLUG, I.J., Microbiology and Engineering of Sterilization Processes, Minneapolis, Environmental Sterilization Services 11th ed., Minneapolis, 2003 [21] RODRIGUEZ, A.C., YOUNG, B., CAULK, K., ZELEWSKI, J., DWASNICA, S and AGUIRRE, S., Calculating Accumulated Lethality and Survivorship in EtO Sterilization Processes, M D & D I, September2001 [22] WEST, K.L., Ethylene oxide sterilization: A study of resistance relationships, In: Sterilization of Medical Products Gaughran E and Kereluk K., eds., Johnson & Johnson, New Brunswick (NJ), 1977 [23] SHINTANI et al., Comparison of D10-value accuracy by the limited Spearman-Karber procedure (LSKP), the Stumbo-Murphy-Cochran procedure (SMCP), and the survival- curve method (EN), Biomed Instrum Technol 29(2), pp.113-24, 1995 [24] STUMBO, C.R., MURPHY, J.R and COCHRAN, J., Nature of Thermal Death Time Curves for P.A 3679 and Clostridium Botulinum, Food Technology, 4, pp.321-326, 1950 MỤC LỤC Lời nói đầu Lời giới thiệu Phạm vi áp dụng Tài liệu viện dẫn Thuật ngữ định nghĩa Hệ thống quản lý chất lượng Mô tả tác nhân tiệt khuẩn Mơ tả q trình thiết bị Xác định sản phẩm Xác định trình Đánh giá xác nhận 10 Theo dõi kiểm soát thường quy 11 Tháo dỡ sản phẩm khỏi trình tiệt khuẩn 12 Duy trì hiệu trình Phụ lục A (quy định) Xác định tỉ lệ gây chết trình tiệt khuẩn - Phương pháp tiếp cận chất thị sinh học/vi sinh vật tạp nhiễm Phụ lục B (quy định) Xác định thận trọng tỉ lệ gây chết trình tiệt khuẩn - Phương pháp tiếp cận khả hủy diệt Thư mục tài liệu tham khảo