UNG THƯ MIỆNG TS Lê Văn Sơn – Đại Học Răng Hàm Mặt I Nội dung Trên giới ung thư miệng loại ung thư thường gặp Ở phương Tây ung thư miệng chiếm 2-4% ung thư có chứng cho thấy tỷ lệ tăng dần đặc biệt người trẻ Ngược lại ung thư miệng ung thư thường gặp Châu Á, Ấn Độ 40% Người ta ước tính rằng: giới hàng năm có 500.0000 trường hợp mắc ung thư năm 2000 có 1,5 triệu người sống với ung thư Ung thư miệng loại bệnh hồn tồn phịng ngừa bệnh gây sử dụng thuốc (có kèm theo không kèm theo với ướng rượu) Ở phương Tây hầu hết người hút thuốc có kèm theo uống rượu, nguy mắc bệnh người vừa hút thuốc vừa uống rượu cao nhiều Ở Châu Á nhai trầu thuốc tác nhân chủ yếu gây ung thư Ở phương Tây tỷ lệ ung thư miệng phụ nữ tăng lên đặc biệt giới trẻ đặc biệt ung thư lưỡi Trong 40 năm qua ung thư miệng điều trị tố cắt bỏ u nguyên thủy nạo vét hạch cổ tỷ lệ sống sau năm mức 55% Nguyên nhân chết chủ yếu u tái phát chỗ di Di xa đường máu tương đối sớm ung thư miệng Vì ung thư miệng bệnh hệ thống bệnh giai đoạn sớm Phẫu thuật cắt rông ung thư Với tiến phẫu thuật cắt bỏ u tái tạo lại vùng giải phẫu bị cho phép điều trị ung thư miệng ngày có kết hơn, tránh ung thư tái phát chỗ Những năm gần với phát triển phẫu thuật sọ phẫu thuật mở xương giúp phẫu thuật cho khối u lớn lan rộng lên sọ, chân bướm hàm thành họng Phẫu thuật tái tạo Phẫu thuật tái tạo trở thành nguyên tắc nhằm mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nâng cao chất lượng sống, dựa kỹ thuật dùng vạt da – như: vạt cân thái dương, có ngực lớn, bả vai, xương mác xương chậu Phẫu thuật tái tạo đầu tỏ tin cậy mang lại kết tốt chức thẩm mỹ Xạ trị Với tia X chùm tia điện tử tiêu diệt tế bào ung thư tránh làm tổn thương tổ chức lành Liều điều trị cho ung thư miệng 55 Gray điều trị hàng ngày từ thứ đến thứ vòng tuần lễ định cho ung thư khơng rõ ranh giới có di hạch Tuy nhiên tia xạ có nhược điểm: - Viêm niêm mạc gây đau, khó ăn nuốt - Nhiễm nấm vi khuẩn thứ phát - Cảm giác bị rối loạn (có thể hồi phục sau tháng) - Tổ chức nước bọt nhạy cảm với tia xạ nên miệng bị khô - Tác dụng tia xạ kéo dài làm tổn thương xơ mạch máu, nuôi dưỡng xương nên dễ bị hoạt tử xương phần mềm có tia xạ di qua Hóa trị liệu - Hóa chất đáp ứng với u khoảng 60% - Ít có kết với ung thư miệng - Thuốc sử dụng là: Cisplatinum 5- fluororacil Phương tiện lâm sàng Ung thư miệng 85% ung thư tế bào gai, số lại ung thư từ tuyến nước bọt, ung thư sắc tố, sarcoma ung thư di từ nơi khác II Phân loại giai đoạn ung thư miệng Khám đánh giá đầy đủ lâm sàng (lịch sử bệnh – khám thực thể) xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh quan trọng nhằm xác định lan rộng u, hạch vùng di xa Phân loại theo hệ thống TNM áp dụng rộng rãi giới: T: kích thước độ lan rộng u nguyên thủy N: hạch vùng M: di xa Ba thành phần giúp xác định giai đoạn ung thư tiên lượng khả sống sau điều trị T4 To: N3 không thấy M1 u No: không thấy hạch Mo: không thấy di ngun thủy vùng T1: u có đường kính < 2cm N1: hạch bên < 3cm M1: có di xa T2: U có đường kính 2-4 cm N2: hạch bệnh từ 3-6cm a) hạch bên từ 3-6 cm b) nhiều hạch bên > 6cm c) hạch hai bên hạch đối diện hay nhiều hạc < 6cm T3: u có đường kính 2-4 cm N3: hạch có đường kính >6cm T4: u xâm lấn tổ chức lân cận Giai đoạn ung thư miệng: Giai đoạn T N M I T1 No Mo II T2 No Mo III T1 No Mo T2 No Mo T3 No, N1 Mo T4 No, N1 Mo Bất T N2, N3 Mo Bất T Bất N M1 IV Ý nghĩa tiên lượng giai đoạn ung thư : Giai đoạn % sống ≥ năm I 57-48 II 49-70 III 25-59 IV 4-47 III Các tổn thương tiền ung thư: Trong hiều năm qua người ta thấy ung thư biểu mơ miệng có liên quan với tổn thương niêm mạc miệng Những tổn thương thường dàn mảng trắng (leucoplakia) mảng nhung đỏ tươi (erythroplakia) Những mảng tồn nhiều tháng, nhiều năm rối chuyển dạng ác tính tồn với ung thư biểu mơ miệng Vì tổn thương coi tiền ung thư Tuy nhiên khơng phải hầu hết ung thư biểu miệng điều phát triển bạch sản liên quan đến bạch sản Về mặt lịch sử người ta thấy bạch sản tiền ung thư, nguy chuyển dạng từ bạch sản không lớn người ta tường trước Trong Y văn chuyển dạng từ bạch sản không lớn người ta tưởng trước Trong Y văn chuyển dạng ác tính từ bạch sản miệng 30% gần nhiều tác giả cho biết tỷ lệ khoảng -6% Những tổn thương sau coi tiềm chuyển dạng ác tính: - Bạch sản - Hồng ban - Viêm nấm Candida q sản mạn tính Những nhóm điều kiện sau khơng coi tiền ung thư có liên quan đến tỷ lệ ung thư miệng cao là: - Loạn sản xơ niêm mạc - Viêm lưỡi giang mai - Sideroperic dysphagia Nhóm nghi ngờ có liên quan đến ung thư miệng: - Liken phẳng - Hồng ban luput - Loạn sản sừng Bạch sản: Theo (Who) bạch sản định nghĩa mảng trắng không đặc trưng mặt lâm sàng hay bệnh lý bệnh Lâm sàng: Bạch sản có tổn thương kích thước từ nhỏ đến lan rộng, bề mặt mềm mại, nếp, rãnh Màu trắng, vàng xám, tổn thương đồng nhất, cục nhỏ hồng ban Tổn thương mềm, dày hơn, tổn thương cứng cần sinh thiết để chẩn đoán Đặc biệt ý đến bạch sản có dạng cục nhỏ hay vết lốm đốm, tổn thương Nguy chuyển dạng ác tính: Tỷ lệ chuyển dạng ác tính bạch sản miệng tăng lên theo thời gian tồn tổn thường Một nghiên cứu cho thấy tổn thương bạch sản 10 năm tỷ lệ chuyển dạng ác tính 2,4% 20 năm tỷ lệ 4% Người ta thấy tuổi bệnh nhận cao tỷ lệ chuyển dạng tính cao Người 50 tuổi tỷ lệ 1% người nhiều 70 đến 89 tuổi tỷ lệ 7,5% Kramer cộng (năm 1978)k nhận thấy người miền nam nước Anh bạch sản lưỡi sản miệng có tỷ lệ chuyển dạng ác tính đặc biệt cao Bệnh nguyên: hút nhai thuốc yếu tố nguyên nhân khơng cịn nghi ngờ Ở Ấn Độ tuổi 60 hút ăn trầu thuộc tỷ lệ bạch sản 20% người khơng ăn trầu thuốc khơng hút thuốc tỷ lệ 1% Vai trò rưởu chưa xác định phát triển bạch sản Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bạch sản người uống nhiều cao người khơng uống rượu Chẩn đốn: bạch sản miệng cần sinh thiết để chẩn đốn mơ bệnh học vùng nghi nhờ ung thư Vùng nghi ngờ bị loét, cứng đỏ tươi Để sinh thiết vùng nghi ngờ chuyển dạng ác tính cần sử dụng nhộm màu xanh toluidine Điều trị: - Cắt bỏ, khâu đóng - Cắt tổn thương, ghép da rời Theo dõi bệnh nhân sau tháng tuần Hông ban: (Erythorpakia): Là tổn thưởng niêm mạc miệng biểu mảng đỏ tươi mà không đặc trưng lâm sàng bệnh ý bệnh khác Tổn thương bề mặt khơng có u, cục, số trường hợp hồng ban kèm với bạch sản Tỷ lệ chuyển dạn ác tính hồng ban gấp 17 lần bạch sabr Cạnh hồng ban thường có loạn sản biểu mô, ung thư chỗ ung thư xâm lấn Như vậy, tất vùng hồng bàn cần cắt bỏ để làm mô bệnh học Nấm miệng sản mạn tính: mảng sừng đặc trưng khu trú mép miệng lan rộng đến tổ chức da lân cận mặt Tỷ lệ chuyển dạng ác tính bạch sản nấm tương đối cao Điều trị: - Dùng thuốc chống nấm nhiều tháng để điều trị tránh tái phát - Phẫu thuật cắt bở rộng có định Xơ hóa niêm mạc miệng: Bệnh dải xơ nằm niêm mạc miệng Những dải dơ có lại làm há miệng hạn chế, nói khó nuốt khó Vận động lưỡi bị hạn chế Về mơ học đặc trưng tổ chức xơ với teo q sản biểu mơ có vùng loạn sản biểu mơ Ơng cho phần ba số bẹnh có ung thư tế bào gai phát triển Các thay đổi liên kết chéo sợi collaen gây cho alkaloid đặc biệt arechline hóa chất hạt cau xâm nhập niệm mạc miệng Điều trị: - Cắt bỏ dải sẹo gây há miệng khó, tiêm vào tổn thương, steroid Nhưng điều có hiệu ngừa ung thư tế bào gai tiềm tàng - Loại bỏ yếu tố bệnh nguyên Viêm lưỡi giang mai: Trước kỷ nguyên kháng sinh giang mai yếu tố quan trọng gây bệnh bạch sản miệng ung thư miệng Tổn thương giang mai gây viêm lưỡi mít kẽ làm teo biểu mô dễ tiếp xúc với yếu tố ung thư bạch sản miệng Lichen phẳng: Lichen phẳng teo có nguy chuyển dạng ác tính Theo dõi thời gian trung bình 5, năm 570 bệnh nhân lichen phẳng người ta nhận tháy 1,2% trường hợp chuyển dạng ác tính Nếu có liên quan ung thư miệng với lichen phẳng có với dạng lichen phẳng teo Vì cần theo dõi cẩn thận bệnh nhân với thể Điều trị lichen phẳng thể chọt toa dùng strorid bơi với nhứng trường hợp nặng sử dnungj steroid tồn thân IV Dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán ung thư miệng Khi khám bệnh nhân thấy dấu hiệu sau nha sĩ phải gửi bệnh nhây sở y tế chuyên khoa - Bất vết loét miệng tồn tuần - Bất chảy máu miệng mà khơng giải thích - Bất mảng cứng niêm mạc miệng - Bất mảng trắng miệng mà khơng giải thích - Bất mảng đỏ hay đỏ trắng Ung thư miệng phát sinh từ niêm mạc miệng dễ phát thầy thuốc thân bệnh nhân Khơng giống phận khác thể, ung thư miệng thường xuất sớm triệu chứng mà bệnh nhân cảm nhận ăn uống, nuốt, nói tổn thương nhỏ Ở thời kỳ việc chẩn đoán xác định dễ thực cắt tổn thương nghi ngờ làm mô bệnh học gây tê chỗ Mặc dù việc chẩn đoán dễ dàng số lượng bệnh nhân đến muộn giai đoạn III, IV quan phẫu thuật không nhỏ Ở Anh, Mỹ khoảng 27 – 520% số bệnh nhân điều trị ung thư có đường kính lớn 4cm Ở Việt Nam tỷ lệ 80-90% Nguyên nhân đến điều trị muộn từ phí bệnh nhân quen với viêm loét xảy miệng đặc biệt người đeo hàm giả họ thường phải chịu đựng nhiều lần loét hàm giả gây khơng đến khám theo định kỳ Cũng từ thầy thuốc nha sĩ không phát tổn thương nghi ngờ ung thư để tìm cách chẩn đoán sớm Một yếu tố thên ung thư miệng giai đoạn sớm thường đau trừ u bị bội nhiễm xâm lấn sợ thần kinh cảm giác Các dấu sớm ung thư miệng: - Loét bờ ghồ có hoại tử trung tâm vết loét - Loét nhỏ đường nứt sâu lưỡi - Loét nham nhở niêm mạc - Mảng cứng - Quá ản lợi khu trứ 4.1 Ung thư lưỡi: Hai phần ba ung thư lưỡi phát sinh rìa bên lan nhanh sàn mieenhj mặt lưỡi Khoảng 25% ung thư xuất 1/3 sau lưỡi, 20% phần ba trước thấy mặt lưỡi - Ung thư lưỡi giai đoạn thường biểu nhiều dạng Thường vùng lồi loét lồi lên, vùng loét rãnh lưỡi thâm nhiều vào Các mảnh bạch sản không liên quan đến ung thư nguyên phát Một số ung thư lưỡi khơng có triệu chứng giai đoạn sau, ung thư lưỡi lan rộng nhanh bề mặt chiều sâu,loét có bờ gồ cao gấp vào trong, sờ dễ chảy máu, trung tâm vết loét thường bị hoại tử Ung thư xâm lấn nhanh vào sàn miệng lưỡi gây đau nhiều Khó ăn, khó nuốt khó nói Ở giai đoạn đau thường có cường độ mạnh thường xuyên, đau lan lên tai xuống cổ Di hạch vùng thường xảy giai đoạn 50% bệnh nhân sở thấy hạch hàm cằm 4.2 Ung thư sàn miệng: Ung thư sàn miệng xếp hàng thứ hai ung thư miệng Ung thư thường phát sinh vùng niêm mạc hình chữ U mặt cung mặt lưỡi Vì vật ung thư sản miệng xâm lấn nhanh vào tổ chức xung quanh hầu hết ung thư phát sinh phần trước sàn miệng Tổn thương bắt đầu mảng xứng, loét Ở giai đoạn sớm lưỡi mặt xương hàm bị thâm nhiễm, gây khó nói Giai đoạn sau: thâm nhiễm lan rộng đến lợi, lưỡi, cầm lưỡi, màng xương, di hạch sớm thường hạch hàm hạch cổ hai bên Ung thư sàn miệng liên quan nhiều bạch sản tồn trước loại ung thư khác 4.3 Ung thư lợi vào mào ổ răng: Ung thư mào ổ hàm thường phát sinh vùng hàm nhỏ hàm lớn Thường có tổn thương tăng sinh bờ lợi lt lợi miệng Chẩn đốn thường muộn vùng có nhiều tổn thương viêm, phản ứng liên quan đến hàm giả Các dấu hiệu cần ý để chẩn đốn sớm ổ khó sau nhổ, hàm giả đeo khó 4.4 Ung thư má: Ung thư má lan từ mào ổ xuống mào ổ dưới, từ mép cành cao xương hàm Ung thư tế bào gai thường xuất phát từ mép niêm mạc tương ứng mặt phẳng cằm, tổn thương loét, u, nhú, dễ bị nhiễm trùng loét sang chấn Bệnh nhân há miệng ung thư thâm nhiễm vào mút Ung thư lan rộng phía sau tời trụ truwpwcs Amidan, vị miệng mềm thành bên họng Hạch di vùng cằm, hàm, mang tai hạch cổ 4.5 Ung thư vòm miệng cứng, mào ổ hàm mũi: Ba vùng giải phẫu khác bị ung thư vùng ung thư nhanh chóng lan đến hai vùng cịn lại Hay gặp ung thư phát sinh từ vùng tiền hàm lan rộng lên mũi vịm miệng cứng, H×nh 24: Khe hë vòm miệng toàn 3.3 Khe hở tiên phát phối hợp với khe hở thứ phát: có hai thể Khe hở môi không toàn phối hợp với khe hở vòm miệng không toàn Khe hở môi toàn phối hợp với khe hở vòm miệng toàn Đặc biệt khe hở môi toàn hai bên phối hợp với khe hở vòm miệng toàn hai bên, khe hở gây ảnh hởng trầm trọng đến chức khó khăn phẫu thuật 3.4 Sơ đồ hình chữ Y: Để cung cấp biểu đồ phân loại đơn giản, dễ nhận biết, năm 1971, Kernahan đa sơ đồ hình chữ Y Hai tay chữ Y biểu thị khe hở tiên phát, đuôi chữ Y biểu thị khe hở thứ phát Mỗi bên tay chữ Y đợc chia làm phần biểu thị môi, cung hàm, vòm miệng cứng trớc lỗ cửa Đuôi chữ Y chia làm phần, phần vòm miệng mềm, hai phần vòm miệng cứng Để ®¸nh dÊu khe hë ngêi ta dïng c¸c ®iĨm chÊm, để đánh dấu khe hở màng ngời ta dùng đờng gạch chéo Hình 25: Sơ đồ chữ Y ảnh hởng khe hở môi vòm miệng đến sức khoẻ toàn thân 4.1 Chức 4.1.1 Ăn uống Trẻ bị khe hở cung hàm toàn khe hở vòm miệng sẽ: Không bú đợc không tạo đợc áp lực âm hốc miệng có thông thơng hốc miệng hốc mũi ăn uống bị sặc: trẻ ăn uống, thức ăn sặc lên mũi Khi trẻ lớn lên bị sặc trẻ thích nghi với tổn thơng 4.1.2 Phát âm Trẻ bị phát âm sai rối loạn phát âm không giữ đợc áp lực hốc miệng Mức độ phát âm sai tuỳ thuộc vào khe hở môi hay khe hở vòm miệng Đây ảnh hởng mà để điều trị phục hồi khó khăn thời gian kéo dài Phát âm sai cã lo¹i sau: - + Giäng mịi hë §i - i Ba - a §inh - inh Mét - ột Kiến - iến + Lẫn âm thể hàm ếch Ví dụ: âm đ t g k + Rối loạn âm 4.2 Sức khoẻ toàn thân a/ Dị dạng phối hợp: Có thể phối hợp loại dị dạng quan khác nh Tổn thơng não Tổn thơng tai: điếc Tim: ống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ v.v Chi: thõa, thiÕu ngãn b/ T©m lý: Những trẻ bị khe hở môi vừa ảnh hởng đến thẩm mỹ vừa ảnh hởng đến chức năng, tạo nên tâm lý không tốt cho gia đình thân đứa trẻ Đặc biệt trẻ lớn lên với khuôn mặt dị dạng phát âm không rõ tiếng làm cho trẻ hạn chế giao tiếp gây t tởng tự ti mặc cảm c/ Nhiễm trùng đờng hô hấp trên: Trẻ bị khe hở môi vòm miệng, thở lng kh«ng khÝ võa qua mịi võa qua hèc miƯng dễ gây viêm VA, Amydal, viêm họng Đây nhiễm trùng thờng gặp nhất, biểu chảy nớc mũi, ho sốt, họng VA, Amydal viêm nề đỏ Thậm chí từ viêm VA, Amydal dẫn đến viêm tai phế quản phế viêm d/ Suy dinh dỡng : Suy dinh dỡng trẻ bị khe hở môi vòm miệng hay gặp, có nhiều nguyên nhân nh: Do trẻ không đợc nuôi dỡng s÷a mĐ Do sù kÐm hiĨu biÕt vỊ chÕ độ dinh dỡng gia đình Do có bƯnh phèi hỵp Hay u tè kinh tÕ e/ Rối loạn mọc răng, biến dạng cung hàm: Rối loạn mọc gặp trẻ có khe hở cung hàm Các bên có khe hở thờng mọc xoay, lệch trục, dẫn đến lệch lạc nhóm cửa Trẻ bị khe hở thờng mọc muộn suy dinh dỡng Biến dạng cung hàm xảy trẻ bị khe hở cung hàm, khe hở vòm miệng hai Biến dạng cung hàm nh hình bậc thang kéo theo lệch lạc dẫn đến khớp cắn biến dạng Đặc biệt sau phẫu thuật cung hàm, phẫu thuật khe hở vòm miệng xảy tợng lép cung hàm phía trớc, hẹp hàm dẫn đến khớp cắn ngợc khớp cắn yên ngựa Rối loạn mọc biến dạng cung hàm tổn thơng nặng, điều trị khó khăn tốn Điều trị 5.1 Lập hồ sơ quản lý theo dõi Trẻ bị khe hở môi vòm miệng cần phải đợc lập hồ sơ y tế phờng xã để theo dõi sức khoẻ trẻ, phòng điều trị biến chứng gửi bệnh nhân đến sở điều trị ®óng thêi gian ®đ ®iỊu kiƯn 5.2 T vÊn T vấn việc quan trọng để giải tâm lý cho ngời nhà bệnh nhân trẻ lớn 5.2.1 Nội dung t vấn Các nguyên nhân gây nên trẻ bị khe hở Tình hình bệnh tật Tỷ lệ bệnh tật Số lợng trẻ mắc bệnh / tổng số sinh Kết điều trị 5.2.2 Dinh dỡng Chế độ dinh dỡng : đầy đủ Phơng pháp cho ăn : Trẻ ăn t nưa n»m nưa ngåi Bó b»ng b×nh cã nóm vú cao su, bú nên để núm cao su ngách tiền đình hàm dới để chống sặc 5.2.3 Phòng biến chứng Viêm đờng hô hấp trên: Vệ sinh cá nhân phải Môi trờng sống thoáng mát Khi mắc bệnh phải đến sở y tế để điều trị kịp thời nh bị viêm VA, Amydal Suy dinh dỡng: Chế độ ăn hợp lý Đủ chất dinh dỡng 5.2.4 Thời gian điều trị sở điều trị T vấn cho gia đình bớc điều trị, thời gian, sở điều trị để gia đình yên tâm phối hợp 5.3 Điều trị 5.3.1 Nguyên tắc điều trị + Phối hợp nhiều chuyên khoa Nhi khoa: trung tâm quản lý, t vấn, dinh dỡng, phòng điều trị biến chứng, gửi điều trị chuyên khoa khác Tai mũi họng Nắn hàm Phẫu thuật Dạy phát âm + Là trình điều trị: Điều trị khe hở môi vòm miệng trình điều trị từ trẻ sinh tuổi thiếu niên 5.3.2 Thời gian điều trị Sau đẻ tháng làm máng bịt vòm miệng nắn khối tiền hàm để tránh tợng khối tiền hàm nhô trớc lệch bên Thời gian phÉu thuËt khe hë m«i: ë Mü, thêi gian phẫu thuật tạo hình môi thờng từ tuần lễ thứ đến tuần thứ 10 Việt Nam, đặc điểm trẻ em Việt Nam, trình độ gây mê hồi sức nên thờng phẫu thuật tạo hình môi từ tháng thứ đến tháng thứ Thời gian phẫu thuật khe hở vòm miệng: tiến hành vào lúc trẻ bắt đầu phát âm từ 18 đến 24 tháng nhằm phục hồi chức phát âm tốt Thời gian dạy phát âm: sau mổ khe hở vòm miệng tuần tiến hành dạy phát âm, thời gian kéo dài đến trẻ phát âm tốt Thời gian nắn hàm: từ lúc tuổi nắn hàm, nong hàm Thời gian phẫu thuật sửa chữa từ 10 ®Õn 15 ti: Sưa sĐo PhÉu tht mịi PhÉu tht vÈu 5.3.3 Tiªu chn phÉu tht Trẻ khoẻ mạnh Đủ cân nặng theo tuổi Huyết sắc tố 10 gr/lit 5.3.4 Cơ sở phẫu thuật: Chuyên khoa phẫu thuật hàm mặt, chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Dự phòng Khuyến cáo cộng đồng tác nhân ảnh hởng đến bào thai nh nghỊ nghiƯp, dinh dìng, søc kh cđa ngêi mĐ để bà mẹ có phơng pháp dự phòng Câu hỏi tự lợng giá Hãy chọn khoanh tròn vào chữ đứng đầu ý cho câu dới đây: Tỷ lệ Khe hở môi + vòm miệng/Tổng số sinh Việt Nam là: A 1/665 B 1/700 C 1/954 D 1/1000 Theo Dimitrieva, yếu tố tác động đến thời kỳ mang thai: A Ngo¹i lai + Di trun B VËt lý + Hoá học C Nhiễm trùng + Di truyền D Ngoại lai + Nội Cách phân loại khe hở môi + vòm miệng dùng là: A Khe hở toàn bộ, không toàn B Chia theo độ C Theo phôi thai học D Theo vị trí Bệnh hay gặp trẻ bị khe hở môi + vòm miệng: A Suy dinh dỡng B Nhiễm trùng đờng hô hấp C Thông liên thất D Rối loạn tiêu hoá Tổn thơng khe hở tiên phát toàn A Cơ vòng môi tách toàn bộ, cánh mũi không biến dạng, bình thờng B Cơ vòng môi tách toàn bộ, cánh mũi bè, khe hở cung hàm qua 5.1/5.2 C Cánh mũi bè, vòng môi tách phần, khe hở cung hàm qua R 5.2/5.3 D Cung hàm tách qua kẽ 5.2/5.3, vòng môi tách toàn bộ, cánh mũi bè BÀI 2: U LÀNH TÍNH XƯƠNG HÀM DO RĂNG NỘI DUNG U khối u phát sinh từ thành phần biểu mô, ngoại trung mô trung mơ quan tạo Vì khối u tìm thấy xương hàm (u xương hay u trung tâm) hay tổ chức niêm mạc phủ vùng có (u ngoại vi), u phát gia đoạn sống I PHÂN LOẠI U DO RĂNG VÀ CÁC TỔN THƯƠN TƯƠNG TỰ Phân loại sau tổ chức sức khỏe giới công nhận vào tháng năm 2003 Lyon Pháp U tổn thương giống u phát sinh từ quan tạo 1.1 Lành tính 1.1.1 Biểu mơ tổ chức đệm xơ khơng có ngoại trung mơ U men U men đặc đa nang U men xương u men ngoại vi U men dây chằng (desmoplastic) U men đơn nang U vẩy U biểu mơ canxi hóa U dạng tuyến 1.1.2 Biểu mơ có ngoại trung mơ có khơng có hình tổ chức cứng U xơ tế bào men U ngà xơ tế bào men U xơ tế bào men U phức hợp U đa hợp U men U nang canxi hóa U tế bào ma 1.1.3 Trung mô, ngoại trung mô có hay khơng có biểu mơ U xơ (kiểu nghèo biểu mô giàu biểu mô) U nhầy hay u nhầy xơ U tế bào tạo xương 1.2, U ác tính ( odontogenic carcinomas): Ung thư biểu mô U men ác tính di Ung thư biểu mơ tế bào tạ men a- nguyên thủy b- xxxương thứ phát c- xương thứ phát Ung thư tê bào gai nguyên thủy xương a- dạng đặc b- phát sinh từ nang c- phát sinh từ u nang do sừng hóa Ung thư biểu mơ tế bào sáng Ung thư biểu mô tế bào ma 1.3 ung thư tổ chức liên kết Sarcoma xơ tế bào men Sarcoma xo ngà tế bào men U tổn thương khác xương vùng hàm mặt U xơ xương hóa Các tổ thương khơng phải u - Loại sản xơ - Loại sản xương - Tổn thương tế bào khổng lồ trung tâm - Cherubism - Nang xương phình mạch - Nang xương đơn giản II U NGUYÊN BÀO TẠO MEN U nguyên bào tạo men hay gọi u men la khối u lành tính, xâm lấn chỗ có nguồn gốc từ biểu mô tạo Thuật ngữ: Khái niệm U men lần Cusack báo cáo vào năm 1827 sau Broca mơ tả chi tiết vào năm 1868 Năm 1884 Malassez nghiên cứu khối u đưa thuật ngữ” epithelioma adamantin” để u men Ơng cho u men có nguồn gốc từ biểu mơ tạo xót lại Thuật ngữ adamantinoma thay đổi vào năm 1930 ameloblastoma sử dụng Ngày y văn cho thấy u men có nguồn gốc từ biểu bi sót lại q trình tạo răng, từ quan tạo men răng, từ biểu mô lót nang U men chia thành loại : - U nguyên bào tạo men thể đặc / đa nang (solid/multicystic ameloblastoma) viết tắt SMA - U nguyên bào tạo men thể đơn nang (unicystics ameloblastoma) ¬- U nguyên bào tạo men ngoại vi (extraoseous / peripheral ameloblastoma) U MEN THỂ ĐẶC / ĐA NANG (SMA) 1.1 dịch tễ học lâm sàng 1.1.1 tỷ lệ bệnh: số xác tỷ lệ bệnh dân cư, tỉ lệ mắc đạt khối u phát đăng ký xác định nhà bệnh học có nhiều kinh nghiệm khối u Lasson Almen đưa tỉ lệ u men người da trắng Thụy Điển 0,6 ca mắc bệnh triệu dân Shear Singh nghiên cứa tỉ lệ người da đen người da trắng cho thấy năm có 2,29 cá mắc với người da đen 0,31 với người da trắng 1.1.2 Tuổi Gadner với nghiên cứu 2280 trường hợp u men thấy tuổi trung bình u men hàm 47 hàm 35.2 1.1.3 Giới Trong nghiên cứu 3677 trường hợp, người ta thấy có 46.7% nữ 53.3% nam 1.1.4 Vị trí u: theo Richart cộng nghiên cứu năm 1932 u men phân bố theo sơ đồ sau: SMA hay gặp hàm hàm trên, nghiên cứu Richart hàm chiếm 85.4% hàm chiếm 14.6% (2.8% tối ca nằm xoang hàm mũi khơng biểu thị hình) tương đương với tỉ lệ hàm / hàm =5.8/1 Ở hàm 3,4% SMA nằm từ góc hàm đến vùng cửa, cịn hàm 0,5 % Ngồi nghiên cứu này, kết hợp với yếu tố giới tính thấy rằng, SMA góc hàm va vùng cửa hay gặp phụ nữ SMA vùng cành ngang cửa lại hay gặp nam giới 1.1.5 U men liên quan với không mọc Theo Richart cộng 90 trường hợp u men có liên quan đến ngầm khối u 82% cá trường hợp liên quan đến khôn hàm 1.2 triệu chứng lâm sàng U men khối u hay gặp chiếm khoảng % khối u khoang miệng Tuy nhiên số nước Tây Phi người Mỹ da đen tir lệ cao khoảng 6% cao hơn.ư U men xuất hai hàm trung tâm xương xương thường gặp nhiều hàm (80%) số 70% u phát sinh từ vùng hàm lớn cành cao xương hàm U men thường thấy tuổi 40-50 nhiên u thấy trẻ em Nhiều tác giả cho u men phát triển 10-15 năm xương hàm trước có triệu chứng xuất Khi u cịn nhỏ thường khơng thấy triệu chứng gì, thời kì phát ngẫu nhiên chụp phim xương hàm lí U phát triển xương hàm làm tiêu chân gây đau, lung lay bị bật U tiếp tục phát triển làm cho xương hàm vỏ mỏng, sờ ta thấy dấu hiệu bóng nhựa , giai đoạn u dễ bị bội nhiễm phát triển nhanh hơn, niêm mạc u thấy nhiều dấu hàm phía đối diện, bị bật khỏi ổ 1.3 triệu chứng X-quang Hình ảnh x-quang u men biểu nhiều hình thái khác Hình ảnh điển hình vùng xương nhiều buồng Hình ảnh thấu quan phim hình buồng nhỏ, hình niều buồng dạng tổ ong hay bong bóng xà phịng, viền xung quanh tổn thương rõ khơng đều, chân liên quan đến tổn thương bị tiêu chân Ueno cộng nhận thấy 97 trường hợp u men 47% u men có hình ảnh buồng, 37% hình nhiều buồng, 16% hình nhiều buồng dạng bong bóng xà phịng 1.4 hình ảnh mơ bệnh học Hình ảnh đại thể: U có vỏ màu trắng xám hay vàng xám có chứa dịch màu nâu đỏ, nang buồng hay nhiều buồng, vỏ nang dày mỏng khơng Hình ảnh vi thể: Theo định nghĩa tổ chức sức khỏe giới năm 1992 SMA u đa hình gồm tăng sinh biểu mơ thường dạng nang dạng lưới tổ chức đệm xơ 1.4.1 U men canthomatous tế bào đảo u tăng sinh mạnh, coschoox canxi hóa Kiểu mô bệnh học chiếm khoảng 30% 1.4.2 U men tế bào hạt ( Granular cell ameloblatoma) Các tế bào hình trung tâm thối hóa hạt Các tế bào hạt có hình lập phương, hình trụ hay hình trịn tương bào chứa đầy hạt ưa axit 1.4.3 U men bào đáy ( basal cell ameloblastoma): U gặp, đảo u men ta thấy trội lên nhiều tế bào đáy 1.4.4 U men sừng hóa u men nhú sừng (keratoameloblastoma papilliferous keratoameloblastoma) Năm 1970, Pindborg đưa tên gọi u u men có chứa nang sừng hóa phần đảo tế bào u có nhiều biểu mơ nhú Hình ảnh hóa mơ miễn dịch: Trong hai thập kỷ qua có số nghiên cứu hoa mô miễn dịch u men dường để so sánh u men với khối u khác chưa có kháng nguyên đặc hiệu 1.5 điều trị U men với đặc điểm mơ bệnh học khác có tính xâm lấn tai chỗ phẫu thuật viên phải đánh giá cẩn thận lâm sàng, tổn thương X-quang, hình ảnh mơ bệnh học để đưa cách điều trị hợp lý, đồng thời phải theo dõi bệnh nhân sau mổ định kỳ năm, năm lâu Đối với SMA, đặc điểm thâm nhiễm cao chất xâm lấn nên phải phẫu thuật triệt để tránh tái phát Cắt xương cách bờ viền u cm, u hủy xương lan phần mềm phải cắt bỏ phần mềm liên quan đủ rộng Tổ chức xương phần mềm lại cần kiểm tra mơ bệnh học tức trước đóng vết mổ U MEN NGOẠI VI (peripheral ameloblastoma) U men ngoại vi ( hay u men xương, u men phần mềm, u men có nguồn gốc niêm mạc, u men lợi) có nhiều đặc điểm mơ bệnh học giống u men đặc / đa nang xảy tổ chức phần mềm vùng có xương hàm xương hàm U ngoại vi không xâm lấn xương 2.1 Dịch tê học lâm sàng: U men ngoại vi khối u lành tính gặp, chiếm khoảng 2% số u men Tuổi giới: Qua 135 u men ngoại vi y văn Reichart nhận thấy u gặp tuổi 9-92 tuổi tuổi trung bình 52, tỉ lệ nam nữ 1,9:1 Khu trú: Tỉ lệ u hàm với hàm 1:2,5 Ở hàm u hay gặp vùng hàm nhỏ vùng trước cửa Ở hàm u hay gặp niêm mạc phía vịm miệng lồi cũ 2.2 Triệu chứng lâm sàng x-quang: U phát triển chậm không đau lồi ngoài, chắc, bề mặt cảu u trơn, màu sắc giống niêm mạc màu hồng, đỏ Nếu bị lt sang chấn Hình ảnh x-quang: u không liên quan đến xương nhiên vùng u thấy lõm xương u chèn ép 2.3 Bệnh sinh: người ta cho u men ngoại vi phát sinh từ boeeur mơ sót lại ( biểu mơ sót Serres) tổ chức liên kết lợi u phát sinh từ boeeur mô bề mặt 2.4 Mô bệnh học: - Đại thể: U khối từ đến xốp màu hồng hay hồng sẫm, có vài nang nhỏ chứa dịch hay vàng - Vi thể: U bao gồm lớp biểu mô tăng sinh mặt hình thái giống với u men đặc nhiều buồng Tổ chức đệm tổ chức liên kết xơ non 2.5 Điều trị: phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u U tái phát bị sót U MEN DÂY CHẰNG ( Desmoplastic Amenloblastoma – DA) 3.1 Thuật ngữ: DA có đặc điểm hình thái mơ học bất thường tượng sản dây chằng sản mô đệm tạo colagen thuật ngữ u men dây chằng ngun nhân 3.2 Hình ảnh lâm sàng x-quang: DA chiếm tỉ lệ 4% đến 13% SMA U gặp bệnh nhân tuổi từ 17 đến 72, tuổi trung bình 42 Phân bố tuổi giới qua 72 trường hợp Tỉ lệ nam nữ 1:0,9 Vị trí: U hàm hàm tương đương DA khối u biểu mơ lành tính, thâm nhiễm chỗ coi loại hay tiểu loại SMA U phồng không đau U gặp hàm hàm nhau, kích thước u thay đổi 1,0 8cm DA ngoại vi thực không liên quan xương xho đến chưa thấy y văn Hình ảnh x-quang: Khác với hình ảnh thấu quang hay nhiều buồng SAM DA khối u hỗn hợp có thấu quang cản quang nhiều trường hợp dễ bị nhầm với hình ảnh tổn thương xương xơ, tiêu chân thường gặp 3.3 Bệnh sinh: Nhiều tác giả cho DA biến thể SMA, nguồn gốc tế bào Da khác với SMA Sự diện sợi xơ Oxytalan Malassez màng quanh liên quan 3.4 Mô bệnh học: Vi thể: khối u lành tính, xâm lấn chỗ, biến thể SMA có đảo tăng sinh khơng có quy tắc cá dây biểu mô tạo tổ chức đệm liên kết Các tế bào ngoại vi có dạng hình khối đơi có nhân đậm, vài chỗ thấy đám tế bào tạo men, trung tâm đảo biểu mô u xuất tế bào biểu mô sừng hóa dạng vẩy hình thoi Kawai cộng nêu trường hợp DA bất thường có nang lớn lót tế bào biểu mơ thối hóa có cấu trúc giống phần nang u, biệt hóa tế bào nhầy Loạn sản dây chằng tổ chức đệm tăng mạnh đặc trưng sợi cellulo sợi collagen chèn ép đảo biểu mơ, có thay đổi dạng nhầy xung quanh biểu mơ tạo Hình thành bè xương dị sản mô tả 3.5 Điều trị: Với hinh ảnh x-quang mô bệnh học không thấy rõ tồn vẹn vỏ khói u phẫu thuật triệt để theo dõi lâu dài phương pháp lựa chọn tối ưu U MEN ĐƠN NANG ( unicystic ameloblastoma) Trước năm 1977, UA Robinson Martinez gọi u men nang (cystic ameloblastoma) có nghĩa u colieen quan đến nang thân răng, với nang thân lớn có nhú tế bào tạo men lòng nang Ngày thuật ngữ u men đơn nang sử dụng dựa hình ảnh mô bệnh học x-quang thường u nang 4.1 triệu chứng lâm sàng xà x-quang: U chiếm khoảng 5% đến 22% tất dạng u men U hay gặp tuổi 30-35 Tỉ lệ nam /nữ 1,6:1 U thường hàm hay gặp góc hàm cành cao liên quan đến khơn ngầm U sưng phồng chỗ, đơi có đau, tê mơi nhiễm trùng thứ phát Hình ảnh x-quang: hình ảnh thấu quang gồm hai dạng: thùy nhiều thùy liên quan đến mọc ngầm nhiều khó phân biệt với nang thân không liên quan đến mọc ngầm bệnh sinh: Có nhiều quan niệm khác bệnh sinh UA Leider cộng đưa ba chế bệnh sinh cho phát triển UA: chuyển dạng tế bào men xảy sau ự phát triển nang U men phát sinh thân răng; thoái hóa nang đảo tế bào men Các tác giả khác cho u men phát sinh từ nang mà u thể nang ngầm nằm khối u u phát triển đẩy rằn sai vị trí Mơ bệnh học: Chuẩn đốn UA dựa mơ bệnh học qua lớp cắt khác Các tác giả chia UA thành nhóm sau: UA thể sáng; UA thể sáng bên thể sáng; UA thể sáng, bên trng thể sáng thể vách; UA thể sáng thể vách Phân loại mô bệnh học UA, thành nang xơ loạt lớp biểu mô tế bào men; khối sản biểu mô lưới thể sáng; ổ tổ chức u men tăng sinh vách 4.4 Điều trị tiên lượng : Kế hoạch điều trị phụ thuộc vào kết mô bệnh học cuối Nhiều tác giả đồng ý với quan điểm Ackermann Garner cho rằng: kết mô bệnh học UA với loại loại điều trị bảo tồn cịn loại mổ triệt để Sam Tuy nhiên, kết mơ bệnh học sau lấy tồn bệnh phẩm có giá trị đánh giá xác chất khối u, thấy xuất đảo u mổ triệt để lần thứ hai có định Bệnh nhân cần theo dõi 10 năm tái phát xảy nhiều năm sau mổ Tỉ lệ tái phát ghi nhận điều trị bảo tồn khoảng 10-20% thời gian tái phát trung bình năm U DO RĂNG TẾ BÀO VẨY (Squamuos Odonttogenic Tumor) 5.1 Thuật ngữ: U tế bà vẩy ( SOT) lần Pullon cộng mơ tả vào năm 1975 Đó khối u đặc biệt khu trú vùng quanh làm tiêu xương cạnh chân Theo phân loại tổ chức sức khỏe giới năm 1992 SOT thuộc loại u biểu mơ SOT khối u lành tính thâm nhiễm chỗ 5.2 Dấu hiệu lâm sàng X-quang: Các dấu hiệu điểm u: lung lay răng, sưng vùng xương ổ răng, đau nhẹ Hầu hết khối u phát triển vùng dây chằng quanh răng vĩnh viễn, số trường hợp phát triển từ niêm mạc Một số phát triển từ vùng khơng có II U RĂNG U khối u hỗn hợp có nguồn gốc gồm hai thành phần biểu mô ngoại trung mô Về mặt hình thái học hai tổ chức biểu mô ngoại trung mô tế bào tương ứng chúng xuất bình thường khối u có thiếu hụt trình tự xếp cấu trúc Sự thiếu hụt dẫn đến mốt số ý kiến cho u tổn thương dị dạng bất thường khối u thực U có hai loại u phức hợp ( complex) u đa hợp (compound) U thường không phát triển có tác giả cho u có xu hướng to kích thước theo với tuổi va liên tục phát triển U RĂNG PHỨC HỢP Bệnh nguyên u chưa rõ, nhiều học thuyết đưa nguyên nhân chấn thương chỗ, nhiễm trung, di truyền Triệu chứng lâm sàng 1.1 Tỉ lệ: u hợp tương đối hay gặp, chiếm khoảng 5% khối u 1.2 Tuổi hay gặp vào thời gian chẩn đoán 20 tuổi Theo phân bố tuổi giới 1.3 Giới: Tỉ lệ nam nữ thay đổi từ 1,5 :1 đến 1,6:0,81 Tỉ lệ thay đổi tùy theo báo cáo 1.4 Vị trí: Mặc dù có khác biệt có khác biệt báo cáo y văn hầu hết tác giả đồng ý đa số u phức hợp khu trú cành ngang xương hàm phần trước xương hàm U phức hợp tiến triển chậm, to dần hầu hết khơng đau Khoảng 4% trường hợp có dấu hiệu đau viêm U thường phát x-quang hay thiếu vĩnh viễn Kích thước u thường từ đến cm Hình ảnh x- quang Biểu x-quang u phức hợp phụ thuộc vào giai đoạn phát triển u Người ta chia u làm giai đoạn dực mức độ khoang hóa u/ Giai đoạn đặ trưng hình thấu quang thiếu canxi hóa( u mềm), canxi hóa phần quan sát giai đoạn trung gian, giai đoạn cuối tổn thương khối cản quang giống tổ chức cứng bao quanh vùng thấu quang mỏng Ít thấy tiêu chân bên cạnh Răng ngầm liên quan đến 10% đến 45% u phức hợp có ngầm Hình ảnh mơ bệnh học 3.1 Đại thể: Cắt ngang qua khối u thấy khối canxi với bề mặt màu trắng vàng bọc vỏ mỏng collagen 3.2 vi thể: Tổ chức sức khỏe giới định nghĩa u phức hợp bất thường có diện tất tổ chức răng, chủ yếu tổ chức cứng trật tự xếp nhiều bị thay đổi U phức hợp gồm hỗn hợp bất thường tổ chức thường dạng hình cầu Đơi khối canxi có cấu trúc giống u đa hợp Cấu trúc xương hay giống xương thường xen lẫn với chất giống ngà răng, tủy răng, đẹm nem số đám biểu mơ sót Hình ảnh mơ bệnh học u phức hợp phụ thuộc vào giai đạn phát triển tổn thương Vì nhiều khó phân biệt giai đoạn sớm u với u xơ men u xơ men 3.3 hóa mơ miễn dịch Điều trị: Phẫu thuật bó tồn u cách tốt nhát Cần xem xét đến khả bảo tồn ngầm liên quan đến khối u sau phẫu thuật để định nhổ hay không lúc với phẫu thuật U tái phát cịn bị sót u mổ U RĂNG ĐA HỢP ( compound odontoma) 1.Dịch tễ lâm sàng 1.1 Tỉ lệ: Tần số u đa hợp có khác nhiều nước Ở Nhật u đa hợp theo Sato chiếm 47% khối u lành tính 1.2 Tuổi: Theo Phillipsen tuổi trung bình 17 tỉ lệ nam nữ 1:1 So sánh vị trí u phức hợp u đa hợp ta thấy u đa hợp thường phía trước hàm u phức hợp thường phía sau hàm Triệu chứng lâm sàng X-quang: U đa hợp có tính chất lành tính, khơng đau, phát triển chậm u phức hợp Quá trình phát triển dừng lại hình thành xong Ta cịn thấy số triệu chứng khác liên quan đến ửng đa hợp như: Thiếu vĩnh viễn, cịn sữa bời u phát triển chân sữa thân vĩnh viễn Đơi u phát tình cờ nhờ chụp x-quang Kích thước u thay đổi tùy theo số lượng khối u Mani mơ tả có nhiều u đa hợp bệnh nhân Đôi u đa hợp gặp hội chứng Gardner U đa hợp ngoại vi thấy, u phát triển ngồi xương Hình ảnh x-quang u đa hợp đặc trưng khối cản quang có nhiều tổ chức giống nhiều dị dạng, với hay nhiều vĩnh viễn ngầm, thừa ngầm Bao bọc xung quanh tổn thương u viền thấu quang vỏ xơ Chẩn đốn thượng dực vào hình ảnh x-quang Mơ bệnh học: Đại thể: u có vỏ, chứa nhiều cấu trúc giống Vi thể: tổ chức sức khỏe giới định nghĩa u đa hợp bất thường hình thái có diện tất tổ chức có trật tự so với u phức hợp Tổn thương gồm nhiều cấu trúc giống Hầu hết cấu trúc giống bình thường xếp men, ngà tủy răng bình thường Điều trị: Phẫu thuật lấy bỏ toàn u, tránh để sót có hình thể nhỏ Răng ngầm cần theo dõi đến mọc bình thường U XƯƠNG RĂNG (cementoblastoma) Đại cương: U xương khối u lành tính có nguồn gốc từ ngoại trung mô Norberg mô tả lần năm 1930 Là khối u gặp chiếm 2-6% khối u Tuổi thường gặp 20-30 Tỉ lệ nam nữ không khác biệt U thường gạp hàm lớn hàm nhỏ hàm U gặp sữa tổn thương đối xứng hai bên Triệu chứng lâm sàng X-quang: U xương liên quan mật thiết với chân răng, phát triển chậm, làm phồng xương Khi u cịn nhỏ, có triệu chứng, đau thường xuất sớm, kiểu đau giống đau viêm tủy, thử tủy thường dương tính, thấy u liên quan đến ngầm Khi u phát triển to bội nhiễm viêm gây viêm xương rò ngồi da Hình ảnh X-quang thường khối cản quang tương đối đồng nhất, hình trịn liền với hay nhiều chân Xung quanh vùng cản quang vùng sáng mỏng, bờ rõ ràng Bệnh sinh: Bệnh sinh u xương biết đến U phat sinh từ tế bào ngoại trung mô vùng quanh tế bào tạo xương U phát triển làm ba giai đoạn: giai đoạn đầu đặc trưng tiêu xương quanh cuống đến giai đoạn trưởng thành xanxi hóa U có xu hướng phát triển không giới hạn Mô bệnh học Đại thể, U khối canxi hóa liền với hay nhiều chân Vi thể: có nhiều đường đảo ngược giống ống xương răng, tế bào tạo xương hoạt hóa nhiều tế bào khổng lồ quan sát khối canxi hóa, tăng sinh tế bào tạo xương tế bào huỷ xương Điều trị: Phẫu thuật lấy bỏ tồn u ngun nhân Ít tái phát sau mổ Tái phát thường mổ lấy không hết u