ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van mở ra không hết, gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái [1]. Là bệnh van tim phổ biến với tần suất từ 2 - 7% [2]. Ở các nước phát triển, có khoảng 10% số người cao tuổi bị bệnh van động mạch chủ với các mức độ tổn thương khác nhau [2]. Tại Việt Nam, bệnh hẹp van động mạch chủ chiếm khoảng 15% các bệnh lý tim mạch, trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ yếu với khoảng 35% [3]. Bệnh thường tiến triển âm thầm và khi xuất hiện triệu chứng thì tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo tác giả Braunwald, với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khi xuất hiện triệu chứng thời gian sống trung bình là dưới 5 năm [1]. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự, khi tổn thương van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng thì tỷ lệ sống giảm nhanh chóng nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong tăng 9,4%/năm với bệnh nhân có triệu chứng và 2,8% khi chưa có triệu chứng nên cần chẩn đoán và điều trị sớm [4]. Ở các nước Âu - Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ đã trải qua lịch sử hơn 50 năm, cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật (phẫu thuật Ross; thay van đồng loài, dị loài; thay van cơ học và phương pháp Ozaki), can thiệp qua da (nong van bằng bóng, thay van qua da...) và kết quả sau điều trị càng ngày được cải thiện [6]. Theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau thay van động mạch chủ đã giảm từ 8,9% xuống còn 3,4% [7]. Bên cạnh những lợi ích rõ ràng về tỷ lệ sống sau mổ, những thay đổi tốt về cấu trúc và chức năng thất trái cũng như tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ rệt sau thay van động mạch chủ. Sự thay đổi này đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu đã được công bố, tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu này chủ yếu tập trung đánh giá ở thời điểm sớm sau mổ, rất ít tác giả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh hay những thay đổi tình trạng lâm sàng và cấu trúc thất trái thông qua so sánh cặp. Đặc biệt tình trạng suy tim trên lâm sàng và những biến đổi ở thất trái do hiện tượng hẹp van động mạch chủ gây ra có thay đổi từ rất sớm sau mổ hay không vẫn còn là một câu hỏi. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 trên 50 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được thay van nhân tạo cho thấy tình trạng suy tim, phân suất tống máu thất trái được cải thiện sau mổ, tỷ lệ tử vong chung là 4% [8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 với 81 bệnh nhân thay van động mạch chủ: tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau mổ là 4,5%, kết quả sớm và trung hạn rất khả quan [9]. Mặc dù, đã có một số nghiên cứu trong nước về phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ nhưng kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và các kết quả theo dõi những thay đổi về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt những thay đổi hình thái thất trái theo thời gian vẫn còn nhiều hạn chế. Để đóng góp thêm các bằng chứng khoa học trong chẩn đoán, lựa chọn thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị và theo dõi các kết quả sau phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán và tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ - bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số thất trái sau phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ tình trạng van mở khơng hết, gây tắc nghẽn đường tống máu thất trái [1] Là bệnh van tim phổ biến với tần suất từ - 7% [2] Ở nước phát triển, có khoảng 10% số người cao tuổi bị bệnh van động mạch chủ với mức độ tổn thương khác [2] Tại Việt Nam, bệnh hẹp van động mạch chủ chiếm khoảng 15% bệnh lý tim mạch, thấp tim nguyên nhân chủ yếu với khoảng 35% [3] Bệnh thường tiến triển âm thầm xuất triệu chứng tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong năm lên đến 50% Theo tác giả Braunwald, với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ xuất triệu chứng thời gian sống trung bình năm [1] Tác giả Phạm Mạnh Hùng cộng sự, tổn thương van động mạch chủ có triệu chứng tỷ lệ sống giảm nhanh chóng khơng phẫu thuật, tỷ lệ tử vong tăng 9,4%/năm với bệnh nhân có triệu chứng 2,8% chưa có triệu chứng nên cần chẩn đốn điều trị sớm [4] Ở nước Âu - Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ trải qua lịch sử 50 năm, có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật (phẫu thuật Ross; thay van đồng loài, dị loài; thay van học phương pháp Ozaki), can thiệp qua da (nong van bóng, thay van qua da ) kết sau điều trị ngày cải thiện [6] Theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong bệnh viện sau thay van động mạch chủ giảm từ 8,9% xuống 3,4% [7] Bên cạnh lợi ích rõ ràng tỷ lệ sống sau mổ, thay đổi tốt cấu trúc chức thất trái tình trạng lâm sàng cải thiện rõ rệt sau thay van động mạch chủ Sự thay đổi khẳng định qua nhiều nghiên cứu công bố, nhiên, kết nghiên cứu chủ yếu tập trung đánh giá thời điểm sớm sau mổ, tác giả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh hay thay đổi tình trạng lâm sàng cấu trúc thất trái thơng qua so sánh cặp Đặc biệt tình trạng suy tim lâm sàng biến đổi thất trái tượng hẹp van động mạch chủ gây có thay đổi từ sớm sau mổ hay khơng cịn câu hỏi Tại Việt Nam, nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 50 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ thay van nhân tạo cho thấy tình trạng suy tim, phân suất tống máu thất trái cải thiện sau mổ, tỷ lệ tử vong chung 4% [8] Nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức năm 2013 với 81 bệnh nhân thay van động mạch chủ: tỷ lệ tử vong năm sau mổ 4,5%, kết sớm trung hạn khả quan [9] Mặc dù, có số nghiên cứu nước phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ kết lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh kết theo dõi thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt thay đổi hình thái thất trái theo thời gian cịn nhiều hạn chế Để đóng góp thêm chứng khoa học chẩn đoán, lựa chọn thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị theo dõi kết sau phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ phẫu thuật thay van nhân tạo Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đánh giá kết phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ - bệnh nhân thay đổi số thất trái sau phẫu thuật thay van động mạch chủ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ 1.1.1 Đặc điểm mô học van động mạch chủ Sự phát triển van ĐMC thời kỳ phôi thai liên quan nhiều đến phát triển đường thất trái Trong ống tim nguyên thuỷ, máu chảy từ tâm thất nguyên thuỷ vào hành tim gốc động mạch Phần hành tim, nón động mạch phát triển thành đường thất trái Đoạn xa hành tim phát triển thành ĐMP ĐMC [1] Trong giai đoạn phôi thai tuần tuổi, gờ đối diện nón động mạch thân động mạch hợp lại Các chóp thân nón, chóp hành phát triển hướng vào hợp tạo thành vách động mạch chủ - phổi vách động mạch chủ - phổi chia nón thành đường thất phải, đường thất trái thân xuống ĐMC, thân ĐMP [1] Khi thân động mạch hình thành, van ĐMC bắt đầu phát triển từ gờ nội mạc tim Hai gờ xuất từ gờ thân hợp lại phát triển thành van ĐMC phải trái Gờ van lưng thứ phát triển thành van sau Những gờ van tái tạo lại hình dạng tạo lỗ rỗng hướng từ thành van ĐMC hồn thiện Hình 1.1 Sơ đồ phát triển đường thất trái, động mạch chủ *Nguồn: theo Man D.L cộng (2010) [1] 1.1.2 Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ Van ĐMC coi đơn vị giải phẫu chức bao gồm nhiều thành phần riêng biệt thống với hình thái vai trị sinh lý bảo đảm cho van ĐMC hoạt động cách bình thường Van ĐMC phần gốc ĐMC với chức đảm bảo dòng máu chảy chiều, song song trì lưu lượng máu vào ĐMV Theo tác giả Carpentier A van ĐMC gồm thành phần giải phẫu chức vòng van, van, xoang Valsalva khúc nối xoang - ống [10] Tam giác sợi Van hai Van động mạch phổi Van động mạch chủ Tam giác sợi Van ba Lá vành Lá vành phải Lá không vành Vịng van Hình 1.2 Van động mạch chủ liên quan với cấu trúc xung quanh *Nguồn: theo Carpentier A cộng (2010) [10] - Đặc điểm cấu tạo: + Vòng van: nơi nối gốc ĐMC với thất trái, chất cấu trúc xơ dày hình vỏ sò Đây nơi van tổ chim bám vào Vịng van có khoảng 45% chu vi liên tiếp với cấu trúc thất trái, 55% chu vi lại liên tiếp với cấu trúc xơ sợi khung tim Từ vịng van có thớ sợi liên tục với trước VHL vách màng [10] Vùng nối gốc ĐMC đường TT tạo thành cấu trúc sợi dạng tam giác Tam giác sợi xoang vành phải không vành liên quan mật thiết với thể sợi trung tâm, qua nút nhĩ thất bó His Tam giác sợi xoang vành trái không vành liên quan mật thiết với van - van ĐMC Tam giác sợi xoang vành phải vành trái liên tục với vách liên thất phần đáy phần màng đỉnh + Lá van: thường có van mỏng hình bán nguyệt gọi tên theo liên quan giải phẫu ĐMV Mỗi van có thành phần lề, bụng van diện áp Bụng van hợp với xoang Valsalva tương ứng để tạo thành khoảng không dạng cầu Diện áp cấu trúc bờ van, có cấu trúc sợi mỏng thành khoảng không dạng cầu Diện áp cấu trúc nằm bờ van, có cấu trúc sợi mỏng, chiều cao khoảng - mm Đáy van bám vào van ĐMC hình chữ C Lá vành phải nằm phía trước phải, vành trái nằm phía trước, khơng vành nằm phía sau phải ĐMV phải xuất phát từ xoang vành phải, ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái [10], [11] Lá vàn h trái Lá vành phải Lá không vành Van Tam giác sợi phải Lá vàn h trái Tam giác sợi trái Hình 1.3 Liên quan van tính liên tục nội tâm mạc *Nguồn: theo Cohn L.H (2008) [11] Các van ĐMC cấu tạo từ sợi xơ liên tục với trước VHL phần màng vách liên thất Ở bờ tự van có chỗ dày lên gọi nốt Arantius [11] Nơi van ĐMC tiếp giáp với gọi mép van Các mép van giới hạn tạo nên khúc nối xoang - ống Chiều dài đáy van xấp xỉ gấp 1,5 lần so với chiều dài bờ tự van (bờ tự mối van tính từ mép van tới mép van kia) Có nghiên cứu cho có - 2% van ĐMC có van sau khám nghiệm tử thi [10] - Xoang Valsalva phần thành ĐMC phình thành xoang phía vòng van ĐMC mép van Thành xoang mỏng thành động mạch Đây dấu hiệu quan trọng để nhận biết phẫu thuật cắt bỏ van Mép nối không vành vành phải nằm trực tiếp bó dẫn truyền nhĩ thất phần màng vách liên thất Phần mép vành trái vành phải xuống van gắn với phần đường thất trái Van ĐMC cấu trúc van chiều với chế hoạt động thụ động vào chênh áp TT ĐMC Khi mở van ĐMC có tham gia tổ chức đàn hồi gốc ĐMC đóng có vai trị xoang Valsalva - Khúc nối xoang - ống: gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo collagen sợi elastic, nằm vòng quanh phía xoang Valsalva mép van ĐMC Ở người trẻ, tỉ lệ đường kính khúc nối xoang - ống với vòng van khoảng 0,9 người cao tuổi có khuynh hướng dãn nên tỉ lệ 1,0 [10] Khúc nối xoang - ống Xoang Valsalva Vịng van Hình 1.4 Khúc nối xoang ống, xoang Valsalva vòng van động mạch chủ *Nguồn: theo Carpentier A cộng (2010) [10] - Bất thường giải phẫu van ĐMC gặp van ĐMC van, van ĐMC van, van ĐMC van, van ĐMC hình vịm… + Van ĐMC có van: dị tật bẩm sinh gặp, chiếm khoảng - 6% số bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC đơn Van gây tắc nghẽn nặng nề trẻ sơ sinh bất thường cấu trúc thường hay gặp tìm thấy trường hợp trẻ tuổi chết HC gồm loại khơng có mép nối loại có mép nối + Van ĐMC có van: dị tật bẩm sinh, chiếm khoảng - 2% dân số, thường gặp nam nhiều nữ Có thể hẹp lỗ van dính mép van từ lúc sinh, h rá t(80i thường gặp dính vành phải với vàn %) vành phải với không Rãnh vành khoảng 20% [10], [12], [13] Đa số van ĐMC hoạt động bình thường có lắng đọng canxi van gây HC Van ĐMC van gồm: loại khơng có rãnh van; loại có rãnh van liên kết; loại có rãnh van [10] Rãnh Lá khơng Hình 1.5 Các hình thái van động mạch chủ van *Nguồn: theo Carpentier A cộng (2010) [10] + Van động mạch chủ van: chiếm 0,013 - 0,043% coi nguyên nhân gây HoC Van ĐMC có van: Lá sau, vành trái, vành phải, phụ phía trước Lá van phụ có nhiều lỗ Loại dị tật thường kết hợp với dị tật lỗ vành trái [12] - Theo Carpentier A cộng sự: cấu trúc nguy tổn thương thay van ĐMC [10]: Bó His (nằm mép van vành phải - không vành) Van (nằm dọc theo xoang Valsalva vành trái - không vành) Thân chung ĐMV trái (nằm phía sau mép van vành phải - vành trái) [10] Diện áp (tiếp xúc) Động mạch vành Nốt Arantius Bó His Lá trước van hai Hình 1.6 Cấu trúc nguy thơng số hình học van động mạch chủ *Nguồn: theo Carpentier A cộng (2010) [10] - Trong phẫu thuật lưu ý số hình học van ĐMC: Chiều cao (H)/Chiều dài (L) bờ tự = 0,9; Chiều cao diện áp (h)/Chiều cao van (H) = 1/4; Chu vi vòng van (C)/chiều dài van (L): C = 1/5L 1.1.3 Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ Theo y văn, diện tích mở van ĐMC bình thường - cm2 Các tác giả nhận xét rằng, diện tích mở van giảm khoảng 50% không tạo độ chênh áp lực có ý nghĩa [10], [11] HC coi nặng diện tích mở van khoảng 30% bình thường (khoảng cm2) Theo Phạm Nguyễn Vinh: HC nặng diện tích mở van < 0,75 cm2 (hoặc < 0,5 cm2/1m2 BSA) [12] Bảng 1.1 Mức độ hẹp van động mạch chủ chủ Diện tích mở van (cm2) Nhẹ > 1,5 > 0,9 Vừa > - 1,5 > 0,6 - 0,9 Nặng ≤1 ≤ 0,6 Hẹp Diện tích mở van/Diện tích da thể (cm2/m2) *Nguồn: theo Phạm Nguyễn Vinh (2013) [12] Các nghiên cứu cho dựa vào mức độ chênh áp qua van phân biệt HC nặng hay nhẹ [8], [9] Với người bệnh có cung lượng tim bình 113 Roberts W.C (1970) Anatomically isolated aortic valvular disease The case against its being of rheumatic etiology Am J Med., 49(2): 151 - 114 Veinot J.P (2006) Pathology of inflammatory native valvular heart disease Cardiovasc Pathol., 15(5): 243 - 51 115 Lino K., Miyata H., Motomura N et al (2017) Prolonged CrossClamping During Aortic Valve Replacement Is an Independent Predictor of Postoperative Morbidity and Mortality: Analysis of the Japan Cardiovascular Surgery Database Ann Thorac Surg.,103: 602 - 116 Swinkels B M., Ten Berg J M., Kelder, J C et al (2021) Effect of aortic cross-clamp time on late survival after isolated aortic valve replacement Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 32(2), 222-228 117 Chalmers J., Pullan M., Mediratta N et al (2019) A need for speed? Bypass time and outcomes after isolated aortic valve replacement surgery Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery., 19: 21 – 27 118 Chiappini B., Camurri N., Loforte A et al (2004) Outcome after aortic valve replacement in octogenarians The Annals of thoracic surgery., 78(1): 85 89 119 Kitamura T., Edwards J., Miyaji K (2017) Continuous suture technique for aortic valve replacement shortens cross-clamp and bypass times Texas Heart Institute Journal., 44(6): 390 - 394 120 Brennan J.M., Edwards F.H., Zhao Y el al (2013) Long-Term Safety and Effectiveness of Mechanical Versus Biologic Aortic Valve Prostheses in Older Patients, Circulation., 127: 1647 - 1655 121 Sharabiani, Mansour T.A et al (2016) Long-term survival after surgical aortic valve replacement among patients over 65 years of age, Open heart., 3(1) 122 Takaseya T., Kawara T., Tokunaga S et al (2007) Aortic valve replacement with 17-mm St Jude Medical prostheses for a small aortic root in elderly patients The Annals of thoracic surgery., 83(6): 2050 - 2053 123 Durand E., Eltchaninoff H., Canville A et al (2015) Feasibility and safety of early discharge after transfemoral transcatheter aortic valve implantation with the American journal Edwards SAPIEN-XT prosthesis The of cardiology., 115(8): 1116 - 1122 124 Rathore S., Latyshev Y., Emore S et al (2017) Safety and predictors of next-day discharge after elective transfemoral transcatheter aortic valve replacement Cardiovascular Revascularization Medicine., 18(8): 583 - 587 125 Hahn R.T (2013) Comparison of transcatheter and surgical aortic valve replacement in severe aortic stenosis: A longitudinal study of echocardiography parameters in cohort a of the PARTNER trial (Placement of aortic transcatheter valves), J Am Coll Cardiol., 61(25): 2514 – 2521 126 Gaudino M (2005) Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: Does left ventricular mass regression have a clinical correlate?, Eur Heart J., 26(1): 51 – 57 127 Helgason D (2016) Acute kidney injury and outcome following aortic valve replacement for aortic stenosis., doi: 10.1093/icvts/ivw117 128 Aregger F (2009) Risk of acute kidney injury in patients with severe aortic valve stenosis undergoing transcatheter valve replacement, Nephrol Dial Transplant., 24(7): 2175 – 2179 129 Bagur R (2010) Acute kidney injury following transcatheter aortic valve implantation: predictive factors, prognostic value, and comparison with surgical aortic valve replacement, Eur Heart J., 865 – 874 130 Pernigo M (2017) Atrial Function as an Independent Predictor of Postoperative Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Aortic Valve Surgery for Severe Aortic Stenosis, J Am Soc Echocardiogr., 30(10): 956 - 965 131 Fischlein F (2016) The sutureless aortic valve at year: a large multicenter cohort study, J Thorac Cardiovasc Surg., 151(6): 1617 – 1626, 132 Swaminathan M (2018) Allogeneic mesenchymal stem cells for treatment of AKI after cardiac surgery, J Am Soc Nephrol., 29(1): 260 – 267 133 Mack M.J (2015) 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): A randomised controlled trial, Lancet, 385(9986): 2477 – 2484 134 Roscitano A (2005) Indexed effective orifice area after mechanical aortic valve replacement does not affect left ventricular mass regression in elderly, European journal of cardio-thoracic surgery., 29(2): 139 - 143 135 Lund O., Emmertsen K., Dørup I et al (2003) Regression of left ventricular hypertrophy during 10 years after valve replacement for aortic stenosis is related to the preoperative risk profile, Eur Heart J., 24(15): 1437 – 1446 136 Muta E.M., Kato T., Morimoto T et al (2017) Impact of the left ventricular mass index on the outcomes of severe aortic stenosis, Heart., 103(24): 1992 – 1999 137 Mehta R.H., Bruckman D., Tsai T et al (2001) Implications of increased left ventricular mass index on in-hospital outcomes in patients undergoing aortic valve surgery, J Thorac Cardiovasc Surg 122(5): 919 – 928 138 Pibarot P., Dumesnil J.G (2006) Prosthesis-patient mismatch: Definition, clinical impact and prevention, Heart., 92(8): 1022–1029 139 Fuster R G (2004) Patient prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement: Valve size may be irrelevant, Eur J Cardio-thoracic Surg., 73(6): 441 – 449 140 Ryomoto M., Mitsuhiro M., Yamamura M et al (2008) Patientprosthesis mismatch after aortic valve replacement in the elderly, General Thoracic and Cardiovascular Surgery., 56: 330 – 334 141 Freitas-Ferraz A.B (2019) Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus: Clinical Challenges and Current Therapeutic Alternatives, Circulation, 139(23): 2685 - 2702 142 Pibarot P (2018) Imaging for Predicting and Assessing Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement, JACC Cardiovasc Imaging, 12(1): 149 - 162 143 Dayan V., Vignolo G., Soca G et al (2015) Predictors and Outcomes of Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement, JACC Cardiovasc Imaging., 9(8): 924 - 933 144 Demirsoy E., Demir I., Ugur M (2019) Management of Prosthesispatient Mismatch After Aortic Valve Replacement Journal of Cardiovascular Medicine., 7(2): 60 - 65 145 Tasca G (2006) Impact of prosthesis-patient mismatch on cardiac events and midterm mortality after aortic valve replacement in patients with pure aortic stenosis, Circulation., 113(4): 570 – 576 146 Bilkhu R., Jahangiri M., Otto C.M (2019) Patient-prosthesis mismatch following aortic valve replacement, Heart., 105(1): 28 - 33 147 Naji P (2015) Characteristics and Outcomes of Patients With Severe Bioprosthetic Aortic Valve Stenosis Undergoing Redo Surgical Aortic Valve Replacement, Circulation., 132(21) 148 Gou L., Zheng J., Chen L et al (2017) Impact of prosthesis – patient mismatch on short - term outcomes after aortic valve replacement: a retrospective analysis in East China, Journal of Cardiothoracic Surgery., 12(42): – MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt i Danh mục bảng ii Danh mục biểu đồ iv Danh mục hình vi Danh mục sơ đồ vii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ 1.1.1 Đặc điểm mô học van động mạch chủ 1.1.2 Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ 1.1.3 Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ 10 1.2 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ 10 1.2.1 Lâm sàng 10 1.2.2 Cận lâm sàng 13 1.2.3 Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ 17 1.3 Các phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ 23 1.3.1 Nội khoa 23 1.3.2 Can thiệp 23 1.3.3 Ngoại khoa 25 1.3.4 Các phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ 28 1.4 Van động mạch chủ nhân tạo 29 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu 29 1.4.2 Đặc điểm cấu tạo hoạt động van động mạch chủ nhân tạo 30 1.4.3 Sự bất tương hợp van động mạch chủ nhân tạo bệnh nhân 34 1.5 Kết nghiên cứu thay van động mạch chủ 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 40 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá .43 2.3 Xử lí số liệu 63 2.4 Đạo đức nghiên cứu 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm chẩn đoán giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ .65 3.1.1 Đặc điểm chung 65 3.1.2 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ 70 3.1.3 Kết giải phẫu bệnh 75 3.2 Kết phẫu thuật, LVMI PPM 77 3.2.1 Các thông số phẫu thuật 78 3.2.2 Kết sớm sau phẫu thuật thay van động mạch chủ 81 3.2.3 Kết theo dõi trung hạn .87 3.2.4 Kết LVM yếu tố liên quan 95 3.2.5 Kết PPM yếu tố liên quan 98 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101 4.1 Đặc điểm chẩn đoán giải phẫu bệnh .101 4.1.1 Đặc điểm chung……………………………………………… 101 4.1.2 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ ………………… 106 4.1.3 Kết giải phẫu bệnh ……………………………………….… 111 4.2 Kết phẫu thuật, LVMI PPM 118 4.2.1 Các thông số phẫu thuật 118 4.2.2 Kết sớm sau thay van động mạch chủ .122 4.2.3 Kết theo dõi trung hạn .128 4.2.4 LVMI yếu tố liên quan 131 4.2.5 PPM yếu tố liên quan 134 KẾT LUẬN 139 KIẾN NGHỊ 141 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .142 TÀI LIỆU THAM KHẢO 143 PHỤ LỤC i DANH MỤC VIẾT TẮT ACC AHA AVA COA CT ĐMC ĐMP ĐMV EOA HC HoC IEOA LVEDd LVEDs LVM LVMI MPR MRI MSCT NT NYHA PPM RN TAVI THNCT TP TT TTTT VCH VHL VSH WHO : American College of Cardiology (Đại học tim mạch Hoa kỳ) : American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ) : Aortic Valve Area (Diện tích van động mạch chủ) : Clear orifice area (Diện tích khoảng thống lỗ van) : Chụp cắt lớp vi tính : Động mạch chủ : Động mạch phổi : Động mạch vành : Effective orifice area (Diện tích lỗ van hiệu dụng) : Hẹp van động mạch chủ : Hở van động mạch chủ : Indexed Effective Orifice Area (Chỉ số EOA/m² da thể) : Left Ventricular End Diastolic dimension (Đường kính tâm trương thất : Lefttrái) Ventricular End Systolic dimension (Đường kính tâm thu thất trái) : Left Ventricular Mass (Khối thất trái) : Indexed Left Ventricular Mass (Chỉ số khối thất trái) : Multiplanar Reformation (Chụp tái tạo đa phẳng) : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) : Multi-slice Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) : Nhĩ trái : New York Heart Association (Phân độ suy tim theo NYHA) : Prosthesis Patient Mismatch (Bất tương hợp van bệnh nhân) : Rung nhĩ : Transcatheter Aortic Valve Implantation (Thay van động mạch chủ da)hoàn thể :qua Tuần : Thất phải : Thất trái : Tiếng thổi tâm thu : Van học : Van hai : Van sinh học : World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) ii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Mức độ hẹp van động mạch chủ 1.2 Tiêu chuẩn siêu âm mức độ hẹp van động mạch chủ 16 1.3 Giai đoạn A, B hẹp van động mạch chủ 21 1.4 Giai đoạn C hẹp van động mạch chủ 21 1.5 Giai đoạn D1 hẹp van động mạch chủ 22 1.6 Giai đoạn D2, D3 hẹp van động mạch chủ 22 2.1 2.2 Phân độ chức theo NYHA Mức độ hẹp van động mạch chủ 45 48 2.3 Sự phù hợp van động mạch chủ nhân tạo với thể 52 2.4 Tiêu chuẩn lâm sàng sau thay van động mạch chủ 53 2.5 Tiêu chuẩn bất thường van động mạch chủ nhân tạo 55 2.6 2.7 Mức độ hở cạnh van động mạch chủ học Các thông số chức động mạch chủ nhân tạo 55 59 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính 65 3.2 Đặc điểm thể trạng theo BMI 66 3.3 Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở đối tượng nghiên cứu 67 3.4 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 70 3.5 Đặc điểm số tim - lồng ngực 71 3.6 Chỉ số siêu âm trước phẫu thuật 72 3.7 Khối lượng thất trái 73 3.8 Đặc điểm van động mạch chủ vùng liên quan 74 3.9 Đặc điểm phá huỷ cấu trúc van 76 3.10 Đặc điểm canxi hóa tổ chức van 76 3.11 3.12 Đặc điểm tăng sinh mạch máu tân tạo Đặc điểm thâm nhiễm tế bào viêm xơ 76 77 3.13 Thời gian kẹp động mạch chủ, chạy máy phẫu thuật 77 3.14 78 3.15 So sánh đặc điểm van động mạch chủ siêm âm mổ Loại van theo nhóm tuổi 3.16 Tỷ lệ phù hợp cỡ van với thể 80 79 17 3.17 Số lượng dịch thời gian rút dẫn lưu 82 3.18 So sánh số ECG trước phẫu thuật kết sớm 84 3.19 Kết thay đổi Sokolow - Lyon sau phẫu thuật 84 3.20 Kết siêu âm tim sớm sau phẫu thuật 85 3.21 3.22 So sánh kết siêu âm trước mổ sớm sau mổ Đặc điểm hoạt động van động mạch chủ nhân tạo 85 86 3.23a Mức độ suy tim 12 tháng sau phẫu thuật 87 3.23b Mức độ suy tim theo dõi trung hạn 88 3.24a Kết điện tim 12 tháng sau phẫu thuật 88 3.24b Kết điện tim sau theo dõi trung hạn 89 3.25 Kết Sokolow - Lyon theo giới tính 3.26a Chỉ số tim – lồng ngực 12 tháng sau phẫu thuật 89 90 3.26b Chỉ số tim – lồng ngực theo dõi trung hạn 91 3.27a So sánh số siêu âm tim 12 tháng sau phẫu thuật 91 3.27b So sánh số siêu âm tim theo dõi trung hạn 92 3.28 3.29 Tỷ lệ hở cạnh van theo dõi trung hạn Biến chứng liên quan sử dụng thuốc chống đông 94 94 3.30 So sánh cặp số LVMI 95 3.31 So sánh LVMI theo giới tính 95 3.32 Yếu tố nguy ảnh hưởng đến LVMI theo dõi trung hạn 96 3.33 Mô hình hồi quy tuyến tính tiên lượng LVMI 97 3.34 4.1 Mức độ PPM theo dõi trung hạn So sánh tuổi trung bình 98 101 4.2 So sánh tỷ lệ nam nữ mắc hẹp chủ 103 4.3 103 4.4 So sánh số BMI So sánh huyết áp nghiên cứu hẹp van động mạch chủ 4.5 So sánh mức độ suy tim theo NYHA 107 4.6 So sánh số EF, LVEDd LVEDs với nghiên cứu 110 4.7 4.8 So sánh thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo So sánh thời gian kẹp động mạch chủ 118 119 4.9 So sánh kích thước loại van 121 4.10 So sáng số cận lâm sàng trước sau phẫu thuật 124 104 4.11 So sánh biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật 126 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân loại nhóm tuổi 65 3.2 Đặc điểm giới tính 66 3.3 Đặc điểm thể trạng theo BSA 67 3.4 Thang điểm EuroScore 68 3.5 Tiền sử thấp tim phòng thấp 68 3.6 Bệnh kết hợp 69 3.7 Mức độ suy tim theo NYHA 69 3.8 Đặc điểm nhịp tim ECG 70 3.9 Đặc điểm trục điện tim 71 3.10 Mức độ hẹp van theo diện tích van động mạch chủ 72 3.11 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ 73 3.12 Kết chụp mạch vành 74 3.13 Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ 75 3.14 Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ theo nhóm tuổi 75 3.15 Loại van nhân tạo sử dụng 78 3.16 Cỡ van nhân tạo sử dụng 79 3.17 Tai biến phẫu thuật 80 3.18 Đặc điểm huyết động sau phẫu thuật 81 3.19 Thời gian rút ống nội khí quản 81 3.20 Thời gian nằm hồi sức 82 3.21 Mức độ suy tim theo NYHA 83 3.22 So sánh NYHA trước mổ kết sớm 83 3.23 Mức độ chênh áp qua van động mạch chủ nhân tạo 86 3.24 Biến chứng sớm 86 3.25 Thời gian nằm viện 87 3.26 Kết Sokolow - Lyon theo trung hạn 90 3.27 Kết trung bình EF (%) sau phẫu thuật 92 3.28 Diện tích trung bình van nhân tạo theo dõi trung hạn 93 3.29 Kết chênh áp qua van nhân tạo sau phẫu thuật 93 3.30 Tương quan tuyến tính LVMI sau phẫu thuật 96 3.31 Tỷ lệ LVMI trở bình thường sau phẫu thuật 97 3.32 Liên quan tăng huyết áp LVMI 98 3.33 Yếu tố nguy PPM sau thay van động mạch chủ 99 3.34 Chênh áp qua van nhóm có khơng có PPM 99 3.35 Mức độ suy tim nhóm có khơng có PPM 100 3.36 Mối liên quan PPM LVMI bình thường 100 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ phát triển đường thất trái, động mạch chủ 1.2 Van động mạch chủ liên quan với cấu trúc xung quanh 1.3 Liên quan van tính liên tục nội tâm mạc 1.4 Khúc nối xoang ống, xoang Valsalva vịng van động mạch chủ Các hình thái van động mạch chủ van 1.7 Các cấu trúc nguy thơng số hình học van động mạch chủ Tiến triển tự nhiên hẹp van động mạch chủ 11 1.8 Đặt bóng đối xung động mạch chủ 24 1.9 Các thay van động mạch chủ 26 1.10 Các đường mổ nhỏ thay van động mạch chủ 27 1.11 Các diện tích van nhân tạo 30 1.12 Đặc điểm huyết động loại van nhân tạo 33 2.1 Đường mổ xương ức 41 2.2 Thiết lập tuần hoàn thể 41 2.3 Mở, cắt van động mạch chủ truyền dung dịch liệt tim 42 2.4 Khâu vòng van nhân tạo với vịng van động mạch chủ 42 2.5 Đóng xương ức thép 43 4.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh bệnh nhân B N 113 4.2 Hình ảnh tổn thương canxi thối hóa 114 1.5 1.6 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Sinh lí bệnh hẹp van động mạch chủ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 64 ... cứu nước phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ kết lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh kết theo dõi thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt thay đổi hình thái thất trái... hẹp van động mạch chủ phẫu thuật thay van nhân tạo Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đánh giá kết phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ - bệnh nhân thay đổi số thất trái sau phẫu thuật. .. thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị theo dõi kết sau phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh hẹp