Đang tải... (xem toàn văn)
Cho đến nay, nhiễm HBV vẫn là một vấn đề y tế công cộng cần được đặc biệt quan tâm do tỉ lệ người nhiễm cao và hậu quả lâu dài của bệnh. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization2017) ước tính có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính 1, một nửa trong số đó là ở vùng dịch tễ lưu hành cao: phía Tây Thái Bình Dương, vùng Đông Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi 2, 3. Nhiễm HBV mạn tính có thể dẫn tới viêm gan mạn tiến triển, tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Hàng năm ước tính có tới hàng triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến HBV (riêng năm 2015 có tới 887000 người chết do các bênh liên quan đến viêm gan B) 1.Việt Nam nằm trong số những nước có tỉ lệ nhiễm virus cao dao động từ 10% đến 25% tùy từng khu vực dân cư và tỉ lệ lưu hành HBsAg giảm dần theo thời gian. Con đường lây truyền HBV chủ yếu là lây truyền dọc (từ mẹ sang con). Các bệnh nhân bị nhiễm trong thời kì chu sinh hoặc khi tuổi còn nhỏ dẫn tới khả năng trở thành viêm gan B mạn tính cao. Những bệnh nhân này chịu đựng suốt đời sự tương tác với vi rút nên dẫn tới tỉ lệ xơ gan và ung thư gan cao.Hiện nay, với sự ra đời của nhiều thuốc kháng virus: thuốc điều hòa miễn dịch (IFN PegIFN), thuốc uống nucleosit có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus như lamivudine (LMV), entecavir (ETV), adefovir (ADV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF) đã góp phần khống chế bệnh và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân của bệnh, giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên lựa chọn thuốc nào để điều trị đạt hiệu quả cao, tránh sự đề kháng virus và giảm các tác dụng không mong muốn vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi.Tenofovir disoproxil fumarate là một chất tương tự nucleosid và là tiền chất của tenofovir. Liên quan chặt chẽ với chất ức chế men sao chép ngược thường được sử dụng, cung cấp khả năng vận chuyển hoạt chất tới tế bào gan, làm giảm nồng độ TDF toàn thân 4. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là thuốc được dùng phổ biến nhất trên toàn thế giới vì nó dễ sử dụng, ít độc tính, hiệu quả ức chế siêu vi B cao. Ở Việt Nam, TDF được đưa vào sử dụng từ năm 2008, tại Bệnh viện ĐKTP Vinh được đưa vào điều trị từ năm 2014 và đã được BHYT đưa vào danh mục thanh toán cho người bệnh. Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của TDF trong điều trị viêm gan virus B mạn tính. Tuy nhiên, tại Bệnh viện ĐKTP Vinh hiện nay chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về thuốc TDF trong điều trị VGB mạn tính. Xét từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH Chủ nhiệm đề tài: Hồ Thị Thảo Vinh, 2021 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH Chủ nhiệm đề tài: Hồ Thị Thảo Cộng sự: Vinh, 2021 Ngô Thị Thanh Huyền DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the study of Liver DiseasesHiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ ADV Adefovir ALT Alanine Amino Transferase Anti- HBc Kháng thể kháng HbcAg Anti- HBe Kháng thể kháng HbeAg Anti- HBs Kháng thể trung hòa HbsAg APASL The Asian Pacific Association for the study of the Liver Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương AST Asparate Transaminase BN Bệnh nhân EASL Euro Association for the study of Liver diseases- Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu ETV Entecavir FDA Food and drug administration- Cơ quan quản lí thuốc thực phẩm Hoa Kỳ GGT Gamma Glutamyl Transaminase HbcAg Kháng nguyên lõi virus viêm gan B HbeAg Kháng nguyên e virus viêm gan B HbsAg Kháng nguyên bê mặt virus viêm gan B HBV Virus viêm gan B HBV-DNA Hepatitis B virus- Deoxy Nucleotid Acid HBV genotypes Kiểu gen virút viêm gan B HCC Ung thư biểu mô tế bào gan HIV Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn dịch người IFN Interferon LAM Lamivudine NA Nucleotid analogue PCR Polymerase Chaine Reaction- Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen TAF Tenofovir alafenamid fumarate TDF Tenofovir disoproxyl fumarate VGB Viêm gan B VGVR B Viêm gan virus B MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề tình hình nhiễm virus viêm gan B 1.1.1 Lịch sử phát virus viêm gan B 1.1.2 Sự phân bố HBV giới Việt Nam 1.2 Nhiễm HBV bệnh viêm gan B mạn tính 1.2.1 Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV 1.2.2 Bệnh viêm gan virus B mạn tính 1.3 Điều trị viêm gan virus B mạn tính 1.3.1 Mục tiêu điều trị 1.3.2 Chỉ định điều trị 1.3.3 Chỉ định phác đồ điều trị 1.3.4 Điều trị viêm gan vi rút B số trường hợp đặc biệt 13 1.3.5 Khi dừng điều trị 14 1.3.6 Thất bại điều trị 15 1.4 Thuốc tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 15 1.4.1 Thành phần cấu tạo TDF 15 1.4.2 Đặc tính dược lực học 15 1.4.3 Đặc tính dược động học 16 1.4.4 Chỉ định điều trị 17 1.4.5 Liều lượng cách dùng 17 1.4.6 Chống định 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Thiết kế nghiên cứu 19 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 19 2.5 Các biến số nghiên cứu 19 2.6 Công cụ phương pháp thu thập thông tin 20 2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá (nếu có) 21 2.8 Xử lý phân tích số liệu 21 2.9 Sai số cách khắc phục 22 2.9.1 Sai số 22 2.9.2 Cách khắc phục sai số 22 2.10 Đạo đức nghiên cứu 22 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 23 3.1.1 Đặc điểm giới tính 23 3.1.2 Đặc điểm tuổi 23 3.1.3 Tiền sử bệnh 24 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 25 3.2 Kết điều trị 27 3.2.1 Đáp ứng sinh hóa 27 3.2.2 Đáp ứng huyết 28 3.2.3 Đáp ứng vi rút 28 3.2.4 Một số tác dụng không mong muốn TDF 30 Chương BÀN LUẬN 32 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị 32 4.1.1 Giới nhóm nghiên cứu 32 4.1.2 Tuổi nhóm nghiên cứu 32 4.1.3 Hoàn cảnh phát bệnh tiền sử bệnh nhân 33 4.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 33 4.2 Kết điều trị 34 4.2.1 Đáp ứng sinh hóa 34 4.2.2 Đáp ứng huyết 35 4.2.3 Đáp ứng vi rút 35 4.2.4 Thay đổi độ đàn hồi gan 36 4.2.5 Bàn luận số tác dụng không mong muốn thuốc 36 KẾT LUẬN 38 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 38 Nhận xét bước đầu kết điều trị 38 KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng Bảng 1.1 Các định điều trị phác đồ điều trị viêm gan vi rút B mạn giới Việt Nam Bảng 1.2 Khuyến cáo định điều trị Hiệp hội Gan Mật Châu Âu 2017 Bảng 1.3 Các thuốc điều trị viêm gan vi rút B mạn tính Bảng 1.4: So sánh điều trị Peg-IFN NA người bệnh viêm gan vi rút B mạn 12 Bảng 3.1: Hoàn cảnh phát đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.2 Tiền sử gia đình 24 Bảng 3.3 Một số số cận lâm sàng trước điều trị 25 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân VGB mạn tính theo HBeAg 25 Bảng 3.5 Phân bố số số cận lâm sàng theo tình trạng HBeAg 26 Bảng 3.6 Đáp ứng sinh hóa theo thời gian 27 Bảng 3.7: So sánh đáp ứng sinh hóa nhóm HbeAg (+) HbeAg(-) 27 Bảng 3.8 Đáp ứng huyết bệnh nhân có HbeAg(+) 28 Bảng 3.9 Diễn biến tải lượng HBV-DNA theo thời gian 28 Bảng 3.10: Liên quan đáp ứng vi rút thời điểm tháng điều trị với độ xơ hóa gan ban đầu 29 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng vi rút tháng thứ với HbeAg ban đầu 29 Bảng 3.12: Diễn biến Creatinin theo thời gian 30 Bảng 3.13: Diễn biến bạch cầu theo thời gian 30 Bảng 3.14: Một số tác dụng không mong muốn khác 31 Biểu Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 23 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, nhiễm HBV vấn đề y tế công cộng cần đặc biệt quan tâm tỉ lệ người nhiễm cao hậu lâu dài bệnh Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO: World Health Organization-2017) ước tính có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính [1], nửa số vùng dịch tễ lưu hành cao: phía Tây Thái Bình Dương, vùng Đơng Nam Á, Trung Quốc, Châu Phi [2], [3] Nhiễm HBV mạn tính dẫn tới viêm gan mạn tiến triển, tiến tới xơ gan ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) Hàng năm ước tính có tới hàng triệu người tử vong bệnh liên quan đến HBV (riêng năm 2015 có tới 887000 người chết bênh liên quan đến viêm gan B) [1] Việt Nam nằm số nước có tỉ lệ nhiễm virus cao dao động từ 10% đến 25% tùy khu vực dân cư tỉ lệ lưu hành HBsAg giảm dần theo thời gian Con đường lây truyền HBV chủ yếu lây truyền dọc (từ mẹ sang con) Các bệnh nhân bị nhiễm thời kì chu sinh tuổi nhỏ dẫn tới khả trở thành viêm gan B mạn tính cao Những bệnh nhân chịu đựng suốt đời tương tác với vi rút nên dẫn tới tỉ lệ xơ gan ung thư gan cao Hiện nay, với đời nhiều thuốc kháng virus: thuốc điều hòa miễn dịch (IFN/ PegIFN), thuốc uống nucleosit có tác dụng ức chế nhân lên virus lamivudine (LMV), entecavir (ETV), adefovir (ADV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), tenofovir alafenamide fumarate (TAF) góp phần khống chế bệnh cải thiện chất lượng sống bệnh nhân bệnh, giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên lựa chọn thuốc để điều trị đạt hiệu cao, tránh đề kháng virus giảm tác dụng khơng mong muốn vấn đề cịn nhiều tranh cãi Tenofovir disoproxil fumarate chất tương tự nucleosid tiền chất tenofovir Liên quan chặt chẽ với chất ức chế men chép ngược thường sử dụng, cung cấp khả vận chuyển hoạt chất tới tế bào gan, làm giảm nồng độ TDF toàn thân [4] Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) thuốc dùng phổ biến toàn giới dễ sử dụng, độc tính, hiệu ức chế siêu vi B cao Ở Việt Nam, TDF đưa vào sử dụng từ năm 2008, Bệnh viện ĐKTP Vinh đưa vào điều trị từ năm 2014 BHYT đưa vào danh mục tốn cho người bệnh Ở Việt Nam có vài nghiên cứu đánh giá hiệu TDF điều trị viêm gan virus B mạn tính Tuy nhiên, Bệnh viện ĐKTP Vinh chưa ghi nhận nghiên cứu thuốc TDF điều trị VGB mạn tính Xét từ thực tiễn đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét bước đầu kết điều trị tenofovir disoproxil fumarate bệnh nhân viêm gan virus b mạn tính bệnh viện đa khoa thành phố vinh giai đoạn 2019 -2020” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính Nhận xét kết điều trị Tenofovir disoproxil fumarate bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính Bệnh Nhiệt đới Trung ương, tỉ lệ bệnh nhân có HbeAg (+) 69,2%, tải lượng HBVDNA nhóm HbeAg (+) cao có ý nghĩa so với nhóm HbeAg (-) [19] 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Đáp ứng sinh hóa Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ ALT bình thường tăng theo thời gian điều trị: sau tháng điều trị 69,5% sau tháng điều trị 93,3% Sau 03 tháng tháng điều trị, nồng độ ALT trở bình thường nhóm HbeAg (+) 56,7% 93.3%; nhóm HbeAg (-) 73,8% 93,3% Kết bình thường hóa ALT nghiên cứu cao so với tác giả Huỳnh Thị Kim Yến nghiên cứu bệnh nhân viêm gan B điều trị TDF, sau tháng tháng 73,3% 76,9% [8] Tác giả Trần Thị Phương Thúy cộng nghiên cứu điều trị viêm gan B mạn tính 3TC + ADV cho kết bình thường hóa ALT thời điểm tháng, tháng 53% 62%, thấp nghiên cứu [19] Khi so sánh đáp ứng bình thường hóa ALT theo nhóm HbeAg (+) HbeAg (-) thấy sau tháng điều trị tỷ lệ bình thường hóa ALT nhóm HbeAg (-) cao nhóm HbeAg (+) với p