PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 156 BỆNH THUỘC HỆ NGOẠI KHOA

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVĐK.KHTH ngày tháng năm 2018 Giám đốc bênh viện Đa khoa thành phố Vinh) TP Vinh, tháng năm 2018 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông MỤC LỤC CHƯƠNG 1: NGOẠI LỒNG NGỰC HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ HẸP VAN HAI LÁ CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN…………………………………………………….26 UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI THÔNG LIÊN NHĨ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRÀN MỦ MÀNG PHỔI CHƯƠNG 2: MẮT ĐỤC THỦY TINH THỂ BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT 10 THIẾU MÁU ĐẦU THẦN KINH THỊ 11 BONG VÕNG MẠC 12 SỤP MÍ 13 RÁCH KẾT MẠC 14 VIÊM GIÁC MẠC DO HSV 15 VIÊM TÚI LỆ KINH NIÊN 16 XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG 17 TẬT KHÚC XẠ 18 ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH 19 GÃY SÀN HỐC MẮT 20 GLAUCOME BẨM SINH 21 NHÃN VIÊM GIAO CẢM …………………………………………………… 68 22 VIÊM MỦ NỘI NHÃN CHƯƠNG 3: NGOẠI TIÊU HĨA 23 RỊ HẬU MƠN 24 SA TRỰC TRÀNG 25 TẮC RUỘT SAU MỔ 26 Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 27 THOÁT VỊ BẸN 28 THỐT VỊ HỒNH 29 TRĨ 30 UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG 31 UNG THƯ DẠ DÀY PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đơng 32 UNG THƯ KHÔNG RÕ NGUỒN GỐC 33 UNG THƯ THỰC QUẢN 34 VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG 35 VIÊM RUỘT THỪA ……………………………………………………………128 36 CO THẮT TÂM VỊ …………………………………………………………….130 CHƯƠNG 4: DA LIỄU 37 Á VẢY NẾN ……………………………………………………………………133 38 BẠCH BIẾN 39 APHTE (ÁP-TƠ) 40 LANG BEN 41 NẤM CANDIDA 42 NẤM DA DERMATOPHYTE 43 BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS 44 VIÊM DA CƠ ĐỊA 45 HỘI CHỨNG STEVENS –JOHNSON 46 HỒNG BAN ĐA DẠNG 47 MÀY ĐAY MẠN TÍNH 48 NẤM MĨNG 49 SẸO LỒI, SẸO PHÌ ĐẠI 50 TRỨNG CÁ ĐỎ 51 U HẠT VÒNG 52 U MỀM LÂY 53 VẢY PHẤN ĐỎ NANG LÔNG 54 VẢY PHẤN HỒNG 55 VIÊM DA DẠNG HERPES 56 VIÊM DA TIẾP XÚC ………………………………………………………… 188 57 VIÊM DA TIẾT BÃ ………………………………………………….…………195 58 VIÊM MẠCH…………….……………………………………….…………… 198 59 VIÊM NANG LÔNG … 60.VIÊM QUẦNG VÀ VIÊM MÔ TẾ BÀO………………………………….……207 61 XƠ CỨNG BÌ …………………………………………………………….…… 209 CHƯƠNG 5: NGOẠI TỔNG HỢP 62 ÁP - XE GAN DO AMIP ……………………………………………….………214 63 SỎI MẬT ……………………………………………………………….………219 64 UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT ………………………………….223 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông 65 UNG THƯ TỤY ………………………………………………………….…… 227 66 VIÊM TỤY CẤP ………………………………………………….….…………229 67 VIÊM TỤY MẠN ………………………………………….………………… 231 68 VIÊM TÚI MẬT ……………………………………………….…… ……… 234 69 CHẤN THƯƠNG GAN …………………………………………… … …… 238 CHƯƠNG 6: PHẪU THUẬT THẦN KINH CỘT SỐNG 70 MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG (DMC) MẠN TÍNH ………… …….… … 242 71 MÁU TỤ NGỒI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH ………………… … ….….….244 72 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ 73 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG CHƯƠNG 7: HỒI SỨC NGOẠI KHOA 74 HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT U NÃO 75 RỐI LOẠN NATRI MÁU ……………………………………………… … 256 76 SỐC GIẢM THỂ TÍCH ………………………………………………… …… 266 77 TĂNG KALI MÁU ………………………………………………………….….268 78 TỐN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG ICU CHƯƠNG 8: TAI MŨI HỌNG 79 U LÀNH TÍNH DÂY THANH ………………………………………….… …284 80 CHẢY MÁU MŨI ……………………………………………………… ……255 81 NANG GIÁP LƯỠI ……………………………………………………… … 287 82 NANG VÀ DÒ KHE MANG …………………………………………….….…289 83 VIÊM THANH QUẢN CẤP …………………………………………….….….291 84 U VÙNG MŨI HỌNG ……………………………………………………… 293 85 VIÊM HỌNG - AMIĐAN CẤP ……………………………………….……… 296 86 VIÊM V.ACẤP VÀ MẠN TÍNH ……………………………………… …… 297 87 VIÊM TAI GIỮA CẤP 88 VIÊM TAI GIỮA MẠN …………………………………………………… .303 89 XỐP XƠ TAI CHƯƠNG 9: RĂNG HÀM MẶT 90 GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN ………………………………………………… 310 91 GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI…………………………………………………….314 92 RẰNG KHÔNG MỌC LỆCH ………………………………………………… 316 93 SÂU RĂNG SỮA ……………………………………………………………….319 94 VIÊM TỦY RĂNG SỮA ……………………………………………………….323 95 VIÊM QUANH RĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM …………………………………327 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đơng 96 VIÊM LỢI LOÉT HOẠI TỬ CẤP TÍNH ………………………………… ….331 97 VIÊM TỦY RĂNG …………………………………………………………… 334 98 VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG ……………………………………………….338 99 ÁP XE MÁ …………………………………………………………………… 343 100 ÁP XE VÙNG DƯỚI HÀM ………………………………………………… 345 101 ÁP XE VÙNG SÀN MIỆNG ………………………………………………….347 102 ÁP XE VÙNG MANG TAI ………………………………………………… 349 103 ÁP XE THÀNH BÊN HỌNG …………………………………………………352 104 VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG HÀM MẶT ………………………………….355 105.VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI DO VIRUS ……………………… 357 106 VIÊM TUYÊN NƯƠC BOT MANG TAI MAN TINH ………………………359 107 VIÊM TUYÊN NƯƠC BOT DƯỚI HÀM DO SOI ………………………… 361 108 ĐAU DÂY THẦN KINH V ………………………………………………… 363 109 VIÊM QUANH IMPLANT ……………………………………………………366 110 CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT ……………………… 369 111 GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI………………………………….……………….373 112 GÃY XƯƠNG GÒ MÁ ……………………………………………………… 375 113 DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM……………………….………… ………377 CƯƠNG 10: NGOẠI TIẾT NIỆU 114 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT…………………………………………… 379 115 VỠ VẬT HANG……………………………………………………………….383 116 SỎI TIẾT NIỆU……………………………………………………………….385 117 CHẤN THƯƠNGVẾT THƯƠNG THẬN ……… …………….…………….387 118 SỎI THẬN 119 UNG THƯ BÀNG QUANG 120 UNG THƯ TẾ BÀO THẬN ………………………………………………… 400 121 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ………………… …….… 402 122 TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT ……………………………… 410 123 UNG THƯ DƯƠNG VẬT…………………………………………………… 411 124 UNG THƯ TINH HOÀN …………………………………………………… 415 125 TIỂU MÁU …………………………………………………………………….419 CHƯƠNG 11: SẢN PHỤ KHOA 126 DỌA ĐẺ NON 127 DỌA SẨY THAI, SẨY THAI ……………………………………………… 428 128 SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ …………………….………430 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đơng 129 DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TRẺ ĐẺ NON ……………………………… 431 130 THAI NGOÀI TỬ CUNG …………………………………………………… 433 131 XỬ LÝ THAI TRỨNG ……………………………………………………… 438 132 TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT ……………………………………………….442 133 U NANG BUỒNG TRỨNG ………………………………………………… 446 134 XỬ LÝ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ ………………………… 448 135 THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG ………………………………………449 136 RAU TIỀN ĐẠO …………………………………………………………… 453 137 RAU BONG NON …………………………………………………………….456 138 VỠ ỐI SỚM, VỠ ỐI NON …………………………………………………….459 139 CHẢY MÁU SAU ĐẺ ……… ……………………………………………….462 140 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN .465 141 U XƠ TỬ CUNG .469 142 HỒI SỨC SƠ SINH 471 CHƯƠNG 12: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH 143 GÃY MÂM CHÀY………………………………………………………….…477 144 GÃY MẮT CÁ CHÂN …………………………………………………… 482 145 HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH…………………………… 486 146 BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH NGOẠI BIÊN …………………… 488 147 SỐC CHẤN THƯƠNG TRONG GÃY XƯƠNG …………………………….489 148 CHỈ ĐỊNH ĐÓNG ĐINH SIGN ………………………………………………491 149 GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 150 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY …………………………………………… 495 151 GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY 152 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 153 GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY 154 GÃY XƯƠNG HỞ 155 GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY ………………………….505 156 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI……………………………………………….… 507 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đơng CHƯƠNG 1: NGOẠI LỒNG NGỰC HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐỊNH NGHĨA: Là tình trạng tắc nghẽn đường thất trái tổn thương van động mạch chủ NGUN NHÂN: - Vơi hóa/van động mạch chủ bẩm sinh (hai mảnh, mảnh) - Vơi hóa-thối hóa van /ba van - Bệnh van hậu thấp - Hiếm: rối loạn chuyển hóa, lupus đỏ hệ thống, bệnh Paget YẾU TỐ NGUY CƠ: Yếu tố nguy tiến triển bệnh: - Vận tốc qua van, diện tích mở van - Mức độ vơi hóa van - Tăng Cholesterol máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông - Suy thận - Tăng Calci máu - Lớn tuổi - Hiện diện yếu tố nguy xơ vữa động mạch CHẨN ĐOÁN: 4.1 Dịch tễ - Tuổi: o Trẻ → van hai mảnh o Lớn tuổi → van thối hóa - Hậu thấp: liên quan tiền sử thấp 4.2 Lâm sàng: 4.2.1 Cơ năng: Thường xuất muộn - Đau ngực - Chóng mặt (xây xẩm) - Ngất - Khó thở gắng sức 4.2.2 Thực thể: - Âm thổi tâm thu liên sườn II (P) lan cổ, có rung miêu tâm thu - Mạch nhỏ đến chậm, huyết áp kẹt - Mỏm tim thường đập mạnh, - T1 bình thường, T2 bình thường tách đôi đảo ngược T2 biến đặc hiệu hẹp van ĐMC nặng khơng nhạy - Có thể nghe tiếng T3,T4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông - Hội chứng Heyde: Hẹp van động mạch chủ nặng + XHTH → thay van ĐMC → hết XHTH 4.3 Cận lâm sàng 4.3.1 ECG: - Dầy thất trái tăng gánh tâm thu - Có thể block nhánh, block nhĩ thất - Hẹp chủ nặng ECG bình thường: già, sợi hóa tim - ECG gắng sức: không làm AS nặng-vừa 4.3.2 XQ: - Bóng tim bình thường, to có bệnh van tim khác kèm theo suy tim nặng Cung thứ trái tròn dày đồng tâm thất trái 4.3.3 Siêu âm tim: 4.3.3.1 Siêu âm tim qua thành ngực: - Chẩn đoán xác định hẹp van động mạch chủ - Chẩn đốn độ nặng hẹp van - Tình trạng van: mềm mại, dày, sợi hóa, dính mép van, van bẩm sinh hai mảnh, van ba mảnh, mức độ Calci hóa → định nguyên nhân hẹp van - Khảo sát chế hẹp van - Ảnh hưởng hẹp van huyết động: độ dày giãn thất trái, phân suất tống máu, cung lượng tim, áp lực động mạch phổi - Tổn thương phối hợp: giãn động mạch chủ, bệnh van phối hợp, đo đường kính vịng van 4.3.3.2 Siêu âm tim Dobutamin liều thấp: - Hẹp van ĐMC nặng, Gradien qua van thấp EF thấp - Khi cung lượng tim thấp, hẹp van ĐMC nặng có Gr vận tốc dòng máu qua van thấp PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông - Khi GrPmoy = 40 mmHg, diện tích mở van nhỏ, mà khơng xác định hẹp van ĐMC nặng/phì đại thất trái CHA, có nhiều bệnh phối hợp (nghi giả hẹp van ĐMC nặng) → SAT Dobutamin liều thấp → thay đổi nhỏ diện tích mở van (>0,2cm2), tăng flow chênh áp qua van tăng đáng kể → hẹp van ĐMC nặng 4.3.3.3 Siêu âm tim gắng sức: - Đánh giá tiên lượng hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng: GrPmoy tăng thay đổi chức thất trái gắng sức 4.3.3.4 Siêu âm tim qua thực quản: - Có thể thực đánh giá diện tích mở van, van hai mảnh, ba mảnh van bị Calci hóa nặng Đánh giá van hai lá, đường kính vịng van trước TAVI-transcatheter aortic valve implantation (Hiện chưa thực TAVI) 4.3.4 MRI - Thơng tim: Hiếm Khi khó đánh giá hẹp nặng/ SAT 4.3.5 MSCT: Để loại trừ giả hẹp van ĐMC, mà SAT Dobutamin liều thấp không xác định (Đánh giá Calci hóa van) 4.3.6 BNP: Tiên đốn hẹp van ĐMC nặng có flow thấp - bình thường giúp tiên đốn hẹp van ĐMC nặng khơng triệu chứng, >550 tiên đoán tỉ lệ tử vong/PT (phẫu thuật) 4.4 Chẩn đoán xác định mức độ hẹp van động mạch chủ: (Bảng 1) Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van động mạch chủ/ SAT qua thành ngực Nhẹ Trung bình Nặng Vmax (m/s) 4 GrPmoy(mmHg) < 25 25-40 > 40 Diện tích mở van (cm2) AVA > 1.5 1-1.5 300 , di lệch xoay) mổ phá can kết hợp xương 152 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI I ĐẠI CƯƠNG: Gãy cổ xương đùi loại gãy thường gặp người già thường liên quan đến loãng xương, gãy xương bệnh lý Gãy cổ xương đùi khó lành, có nhiều biến chứng II CHẨN ĐOÁN: Hỏi bệnh: * Cơ chế chấn thương, đau đâu * Các bệnh có trước * Sinh hoạt trước bị tai nạn Lâm sàng: Đau háng hay gối Đau dồn gõ gót chân Ngắn chân có di lệch Bàn chân xoay ngồi Đơi gặp người già, háng gấp, áp xoay khơng chịu thay đổi tư đau) HÌnh ảnh X quang : khớp háng thẳng, nghiêng III PHÂN LOẠI: Theo Garden, dựa vào độ di lệch đoạn gãy Độ 1: Lồng tư dang, không lệch Độ 2: Gãy hồn tồn, khơng lệch Độ 3: Di lệch vừa, mặt chạm Độ 4: Di lệch nhiều, hai mặt gãy rời Ý nghĩa: Di lệch nhiều tỉ lệ hoại tử chỏm nhiều IV ĐIỀU TRỊ: Điều trị bảo tồn: Chỉ định: - Gãy không di lệch, gãy loại cấm gắn vào - Gãy xương người già yếu - Theo đề nghị bệnh nhân thân nhân Phương pháp: - Bó bột chống xoay - Săn sóc chống loét, tập ngồi sớm Điều trị phẫu thuật: - Gãy - Mổ bắt vis xốp bao khớp, co C-Arm - Thay khớp háng – toàn phần – ban phần, tùy theo tổn Sử dụng thuốc: * Kháng sinh: đến ngày Cefotaxim, Ceftriaxon Ceftazidin 1g x lần/ngày * Giảm đau * An thần Chăm sóc phịng ngừa biến chứng: - Cho bệnh nhân ngồi sớm sau mổ - Xoay trở bệnh nhân choáng loét, chống viêm phổi - Tái khám tuần, để đánh giá kết điều trị 153 GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY I ĐẠI CƯƠNG: Gãy đầu xương quay bệnh thường gặp, thường xảy nữ giới lớn tuổi, có liên quan tình trạng loãng xương người, chế chấn thương té ngã, chống tay Đơi có tổn thương phối hợp gãy xương thuyền, gãy mỏm trâm trụ, trật khớp quay trụ II CHẨN ĐOÁN: Dựa vào: - Bệnh sử: ý nguyên nhân, chế tuổi - Triệu chứng lâm sàng - Phim X quang III PHÂN LOẠI: Kiểu gãy: - Pouteau – Colles: Đoạn gãy xa lệch lên , sau - Goyrand – Smith, Đoạn gãy xa lệch lên , trước - Gãy Barton: gãy bờ trước đầu xương quay, thấu khớp, thường kèm trật khớp Theo vị trí gãy: - Gãy ngồi khớp - Gãy thấu khớp Ngồi cịn nhiều cách phân loại khác: AO, Jenkin… IV ĐIỀU TRỊ: Có nhiều phương pháp điều trị định phương pháp cần cân nhắc loại gãy, khả di lệch thứ phát, tuổi nghề nghiệp bệnh nhân Có phương pháp Điều trị bảo tồn: Đây phương pháp điều trị áp dụng cho hầu hết gãy xương ĐDXQ a Nắn xương: - Gây tê ổ gãy với novacain 1-2%, 10ml, (thử phản ứng) gây tê vùng gây mê - Khi hết đau nắn theo nguyên tắc chung nắn xương: nắn di lệch chồng trước nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần Cần dựa vào phim X quang Có thể nắn tay (2 người nắn) kéo nắn khung (1 người nắn) Chú ý kéo ngón để lực tác động thẳng góc với đầu xương quay, cẳng tay trung tính Kiểm tra hết di lệch chồng chiều dài xương xem chênh lệch mỏn trâm Gãy duỗi: Nắn đoạn xa trước, cổ tay gấp phía lịng – 100 Gãy gập: Nắn đoạn xa sau, cổ tay duỗi 30-450 b Bó bột: - Gãy ĐDXQ di lệch, Gãy ĐDXQ thấu khớp tổn thương kèm theo gãy mỏm trâm trụ, trật khớp quay trụ bó bột cánh cẳng bàn tay, bó bột đến đốt bàn nếp gấp khớp bàn ngón 2-5 Rạch dọc bột, treo tay cao tập vận động trường hợp bó bột khác Rạch dọc bột có chèn ép bột Tái khám tuần, đề phòng di lệch thứ phát, để bột tuần - Gãy không di lệch di lệch ít, khơng cần nắn, bó bột cẳng bàn tay Để bột đến tuần - Thuốc điều trị: Giảm đau kháng viêm: Idarac, Paracetamol… Điều trị phẫu thuật: Chỉ định: - Nắn di lệch bảo tồn thất bại - Gãy thấu khớp, cấp kênh mặt khớp > 2cm - Có biến chứng sớm - Gãy hở * Phẫu thuật kết hợp xương dùng là: Xuyên kim Kirschner: Dùng kim Kirschner to xuyên từ mỏm trâm quay lên với nhiều kim (dùng kim phải bó bột thêm) xuyên thầm mở ổ gãy Xuyên kim qua khe gãy (phẫu thuật Kapandji): xuyên 2-3 kim (có thể dùng kim Kirschner) qua khe gãy vào đoạn gãy gần để chốt chận đoạn gãy xa không cho di lệch - Nẹp vít: Phải dùng loại nẹp ốc nhỏ: - Cố định ngoài: Dùng gãy hở gãy nhiều mảnh - Thuốc dùng: Kháng sinh: Cephalosporin hệ I III x – ngày Giảm đau, kháng viêm: Diclofenac, Idarac… Điều trị tiếp theo: - Rạch, nới bột có sưng nề nhiều, chèn ép nơi sưng - Thay bột lỏng - Hướng dẫn tập vật lý trị liệu - Treo tay cao - Vận động ngón tay - Vận động khớp vai - Thời gian bó bột: + Gãy vững: bó bột 3-4 tuần + Gãy thấu khớp: tuần - Sau bỏ bột đặt nẹp vải đến tuần hướng dẫn tập vật lý trị liệu V BIẾN CHỨNG VÀ DỰ HẬU: Biến chứng sớm: - Chèn ép ống cổ tay: thể đè ép thần kinh - Chèn ép thần kinh trụ động mạch quay: gặp - Gãy hở xương gãy đâm Biến chứng muộn: - Cal lệch: Thường gặp; di lệch nhiều nên mổ phá cal KHX, lệch ít, chấp nhận cal lệch tập vận động để lấy lại chức - Khớp giả - Rối loạn dinh dưỡng: Thường gặp, hội chứng Sudeck, hội chứng vai bàn tay, gãy đau chức vận động cổ tay bàn tay RLDD thường bệnh nhân thiếu luyện tập thời gian mang bột 154 GÃY XƯƠNG HỞ I ĐỊNH NGHĨA: Gãy xương hở ổ gãy thơng ngồi II PHÂN LOẠI: Phân loại theo OESTERN TSCHERNE Tổn thương mô mềm Tổn thương xương Mức độ Nguy nặng thường gặp Độ I Không đáng kể Đơn giản gãy chéo + ++ Độ II Trung bình Đơn giản trung bình + +++ Nhiễm trùng ++ Độ III Dập nát nhiều Phức tạp nhiều Nhiễm trùng +++ Độ IV Đứt gần lìa hồn tồn ++ Từ đơn giản đến phức tạp đứt lìa + Nhiễm trùng + + +++ ++ Nhiễm trùng hoại tử Phân loại theo Gustilo: Độ I: Rách da < cm, dập phần mềm xương gãy ngang chéo ngắn Độ II: Vết thương Rách da > cm, dập phần mềm nhiều gãy ngang đơn giãn hay chéo ngắn Độ III: Tổn thương mô mềm nặng + IIIA: Tổn thương mô mềm nặng xương che phủ, gãy nhiều mãnh hỏa khí bị bong màng xương + IIIB: Tổn thương mô mềm nặng với bong màng xương nhiều, lộ xương thường liên quan đến vấy bẩn III ĐIỀU TRỊ: Cấp cứu: - Xác định dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân - Đắp vết thương băng gạc vô trùng - Cố định xương gãy - Lấy đường truyền lớn, truyền Nacl 9%0 x 1000ml /TM 60g/ph - Chụp X quang xét nghiệm tiền phẩu, nhịn ăn uống chuẩn bị mổ Trong trường hợp BN chấn thương nặng, có shock chấn thương vấn đề hội sức bệnh nhân ưu tiên số 1, cần phải truyền dịch máu - Khám xét thương tổn phối hợp về: hô hấp, mạch máu, tim mạch, thần kinh, ngoại tổng quát Kháng sinh: - Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dạng phổ rộng phòng cấp cứu: Claforan, Ceftidin, Lynacef … phối hợp với thuốc thuộc nhóm Aminoglucoside - Phòng ngừa uống ván: SAT 1500 UI/tdd (thử phản ứng) Tưới rửa cắt lọc vết thương: - Cắt lọc vết thương hết tổ chức hoại tử tổn thương không hồi phục, hết dị vật để vết thương không bị nhiễm trùng Xối rửa vết thương nhiều lần với nhiều nước - Lấy hết dị vật mãnh xương vụn, rời, không ni dưỡng giữ lại mảnh xương rời có cuống ni - Che xương lộ có thể, nên để hở vết thương nghi ngờ có nhiễm trùng chưa cắt lọc hết tổ chức hoại tử Tiếp tục cắt lọc lại sau vài ngày - Khơng cố đóng kín vết thương., đề phịng nhiễm trùng chèn ép khoang Cố định xương gãy: - Vấn đề cố định xương gãy phụ thuộc: + Múc độ tổn thương phần mềm + Tình trạng, vị trí, kiểu gãy xương + Tình trạng nhiễm trùng vết thương + Phương tiện cố định xương có +Thời gian điều kiện phòng mổ cho phép + Khả PTV - Các phương pháp cố định xương gãy: bó bột, xuyên kim Kirschner, cố định ngoài, kết hợp xương bên nẹp vis AO, đinh nội tủy loại… Che phủ vết thương ghép xương: - Vết thương che phủ đầu hay che phủ hai, tùy thoe tình trạng gãy hỡ thương vết thương nên che phủ sớm, khoảng ngày sau cắt lọc lần đầu, dùng vạt cơ, vạt cân da, vá da mỏng vạt da, vạt tự có cuống ni - Ghép xương cân nhắc vết thương khô, lành kín Thường tiến hành từ tuần thứ đến tuần thứ Sau mổ: - Kháng sinh đường TM phổ rộng: Claforan, Ceftidin, Lynacef, thường dùng từ đến ngày - Giảm đau: Diclofenac, Paracetamol, Idarac… IV BIẾN CHỨNG: - Viêm xương - Khớp giả, chậm liền xương - Gãy dụng cụ KHX - Cứng khớp - RLDD 155 GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY I ĐẶC ĐIỂM: - Gãy lồi cầu xương cánh tay tổn thương thường thấy trẻ em độ tuổi – 12 tuổi, gặp người lớn - Cơ chế chấn thương thường té chống tay - Phần lớn (98%) gãy duỗi II PHÂN LOẠI: Theo Gartland có loại: - Loại 1: Gãy không di lệch dạng gãy lún, gãy cành tươi - Loại 2: Gãy biến dạng gập góc sau, đầu xương gãy tiếp xúc, phần vỏ xương phía sau khơng rời hẳn - Loại 3: Gãy di lệch hoàn toàn sau xoay III CHẨN ĐOÁN: Dựa vào: bệnh sử, lâm sàng, X-quang IV ĐIỀU TRỊ: a Bảo tồn: Kéo nắn bó bột: - Gãy loại I: Khơng cần nắn sửa bó bột cánh cẳn tay tư trung bình để bột tuần - Gãy loại II, loại III cần nắn với gây mê Quy trình nắn: - Kéo xương gãy tư duỗi khuỷu cẳng tay để ngửa Ngưới phụ kéo giữ đối trọng đầu gãy gần sau kéo hết chồng ngắn, xương gãy duỗi tối đa đầu xương gãy vị trí tương ứng + Duy trì lực kéo làm cho di lệch varus, kèm theo di lệch xoay nắn sửa + Khi hết di lệch ngắn di lệch sang bên nắn sửa, khớp khuỷu gấp lại dùng ngón tay tay nắn mạnh đẩy mỏm khuỷu trước khớp khuỷu gấp tới 1200 + Đầu gãy xa khóa với đầu gãy gần tránh di lệch vẹo sấp cẳng tay Tư bó bột: Khuỷu tay gấp tới 1200, cẳng tay sấp kiểm tra mạch quay trước bó bột Kiểu bó bột: từ đến ngày đầu cần đề phịng có chèn ép bột, rạch dọc hết bột, nới bột có dấu hiệu chèn ép Thời gian bó bột cho gãy có di lệch từ đến tuần b Phẫu thuật: Tùy theo điều kiện mổ cấp cứu mổ ngày sau: - Mổ nắm màng tăng sáng (C.arm) xuyên kim Kirschner - Hay mổ hở thường lối sau nắn xuyên kim Kirschner cố định ý bên trụ lôi cầu có thần kinh trụ trụ dể di lệch thứ phát kim Kirschner không vững Sau mổ: - Dùng kháng sinh giảm đau, giảm đau cho bệnh nhân theo trọng lượng thể - Sau mổ tái khám định kỳ rút kim sớm sau liền xương V BIẾN CHỨNG: a Bảo tồn: + Chèn ép bột + Di lệch thứ phát + Di chứng vẹo khuỷu b Phẫu thuật: + Nhiễm trùng + Di lệnh thứ phát (trong trường hợp bột tăng cường không hiệu quả) + Di chứng vẹo khuỷu Trong trường hợp di chứng vẹo khuỷu cần phải theo dõi xử lý trẻ > 12 tuổi 156 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI I ĐẠI CƯƠNG: Xương đùi xương ống lớn thể, bao phủ nhiều khối lớn, Gãy thân xương đùi gãy xương xảy khoảng mấu chuyển nhỏ 5cm tới củ khép 5cm Gãy thân xương đùi gặp lứa tuổi, người lớn thường xảy sau chấn thương mạnh tai nạn giao thơng, té cao Tuy nhiên đơi gặp gãy xương bệnh lý II CHẨN ĐOÁN: Khai thác chế gây gãy xương Dấu hiệu lâm sàng - Đùi sưng to, biếng dạng gập góc, chân ngắn xoay Đau nhiều chỗ gãy, bắt mạch mu chân tìm rối loạn cảm giác khác X quang: bình diện: thẳng nghiêng III PHÂN LOẠI: Theo tổn thương xương: - Gãy kín hay gãy hở - Đường gãy ngang, chéo hay xoắn - Gãy nhiều mãnh, có mãnh cánh bướm , hay nhiều tầng - Vị trí gãy: 1/3 trên, 1/3 hay 1/3 - Trên eo hay eo - Di lệch: Valgus, Varus, xoay hay sang bên - Gãy xương bệnh lý, gãy mệt Theo AO IV ĐIỀU TRỊ: Sơ cứu: - Cố định nẹp quy cách: 03 nẹp, sử dụng nẹp Thomas - Hồi sức chống choáng giảm đau: + NaCl 0,9% lactat ringer Morphine 0,01g/tdd (chú ý chống định) + Hoặc gây tê chỗ Novocaine 2% 10-20ml - Di chuyển phải nhẹ nhàng tránh gây đau đớn cho bệnh nhân Điều trị gãy xương đùi trẻ em: - ≤ tuổi: Gây mê nắn sửa di lệch xong nắn bó bột ếch tuần - > tuổi đến 12 tuổi: Gây mê nắn chỉnh bàn chỉnh hình, cố định bột chữ A bó bột Chậu – Lưng – Chân, tùy trường hợp (Chú ý: dạng háng) Thời gian bất động trung bình từ đến 10 tuần - ≥ 13 tuổi: phẫu thuật KHX Gãy thân xương đùi người lớn: Chỉ định phẫu thuật KHX cho hầu hết trường hợp - Thời điểm phẫu thuật: phẩu thuật KHX bệnh nhân vào viện xuyên đinh kéo tạ sau vài ngày cho bệnh nhân ổn định tiến hành phẫu thuật KHX tùy theo phương tiện sẵn có tùy lựa chọn PTV để cho đạt kết lành xương cao cho bệnh nhân Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương - Đóng đinh nội tủy xương đùi (đinh Kunstcher) : áp dụng cho gãy 1/giữa gãy 1/3 tốt cho gãy xương vững có đường gãy ngang đường gãy có cựa - Đinh có chốt: Đinh SIGN, đinh nội tủy có chốt, loại đinh khác áp dụng cho hầu hết trường hợp - Nẹp vis AO: cho trường hợp gãy khơng vững, gãy xương có mảnh thứ 3, gãy nhiều tầng gãy xương có đường gãy kéo dài tới đầu xương - Ngoài cịn có phương pháp KHX khác; cố định ngoài, đinh Rush… V BIẾN CHỨNG: Sớm: - Sốc đau, máu… - Chèn ép koang - Tắc mạch mỡ - Nhiễm trùng - Các biến chứng nằm lâu Muộn: - Gãy hở nặng: xương, viêm xương - Do kéo tạ, bó bột: loét da, nhiễm trùng chân đinh, ngắn chi, gập góc, teo cơ… - Chậm lành xương, khớp giả - Cứng khớp: gối ... < 0.6 < 0.25 ĐIỀU TRỊ 10 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đông 5.1 Nội khoa 5.1.1 Tổng quát: - BN không triệu chứng: không cần điều trị Quan trọng... định: Dựa vào siêu âm tim ĐIỀU TRỊ: Bảng 1: Lưu đồ điều trị thông liên nhĩ 3.1 Nguyên tắc 39 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đơng - Đóng lỗ thơng... phút - Điều trị kháng đơng lâu dài để phịng ngừa thun tắc khơng có chống định tuyệt đối 22 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA Ch ươ ng 3: Ng oại Tiê u Hó a BV Đa Khoa Cửa Đơng 3.1.2.3 Điều trị kháng