Trong caùc tröôøng hôïp beänh nhaân ít coù TC cheøn eùp treân LS nhöng neáu treân CT Scan, khi ñao bò cheøn eùp treân 355 (3,4) hoaëc treân 1/3 ñöôøng thôû thì khoâng neân moå beänh nh[r]
(1)VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
I./ ĐỊNH NGHĨA: Vết thương gọi thấu ngực có thủng màng phổi thành Tác nhân gây thương tích hỏa khí hay bạch khí Tùy mức độ xuyên thấu, kích thích, vận tốc di chuyển vật gây thương tích mà tổn thương hay nhiều quan mức độ khác
II./ VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI:
Hay gặp vết thương ngực Chia làm loại: tràn khí màng phổi kín, hở có van:
1./ Tràn khí màng phổi kín: vết thương bít kín tổ chức xung quanh, khoang ngực khơng bị thơng thương với bên ngồi
-Sốc, đau ngực, khó thở: lâm sàng có nhiều mức độ
-X quang: xác định lượng hay nhiều, tụ máu nhu mơ phổi … 2./ Tràn khí màng phổi mở: vết thương làm hở thành ngực, khoang ngực thơng thương tự với bên ngồi
-Khó thở, nhanh chóng suy hơ hấp rối loạn tuần hồn
-Vết thương hở nhỏ: dấu phì phị; vết thương hở rộng lớn cm, hở 2/3 đường kính khí quản có hơ hấp đảo chiều lắc lư trung thất
-X quang: kèm tràn máu màng phổi
3./ Tràn khí màng phổi van: vết thương thành ngực hoạt động van khơng khí từ ngồi vào mà khơng theo chiều làm áp lực tăng nhanh chóng gây chén ép tim cuống mạch phổi…
-Khó thở năng, vật vã, ngột ngạt, tím tái, huyết áp hạ, nhịp tim nhanh -Bên tràn khí âm phế bào giảm, gõ vang, tĩnh mạch cổ nổi, tràn khí da
-X quang: tràn khí màng phổi kèm tràn máu, khí quản bị đẩy lệch, có tràn khí trung thất
4./ Tràn máu màng phổi: Hội chứng thường gặp vết thương thấu ngực Nguyên nhân từ thành ngực quan bên
-Lâm sàng tùy thuộc vào mức độ máu
(2)-Cận lâm sàng: X quang ngực xác định lượng dịch khoang màng phổi; chọc dò xác định máu khoang màng phổi Tùy tổn thương phối hợp mà có định làm CT Scan, MRI…
III./ VẾT THƯƠNG TIM: Cần cấp cứu khẩn cấp
Khai thác bệnh sử, tư bệnh nhân đặc điểm vật gây thương tích giúp cho hướng chẩn đốn
-Vị trí vết thương thành ngực yếu tố nghi ngờ có tổn thương tim: tam giác Kocher tứ diện giải phẫu tim Vết thương sau lưng tới, thượng vị, bên phải … làm tổn thương tim
-Lâm sàng: Hội chứng máu cấp hội chứng chén ép tim cấp (Tam chứng Beck)
-Cận lâm sàng: Chụp X quang ngực thẳng: bóng tim hình giọt nước Siêu âm tim có vai trị quan trọng chẩn đốn làm huyết động ổn định Điện tim cho thấy giảm điện QRS tim bị chèn ép
IV./ VẾT THƯƠNG CÁC MẠCH MÁU LỚN TRONG LỒNG NGỰC:
Là vết thương mạch máu thuộc cuống tim, cuống phổi nhánh chúng … Cần cấp cứu khẩn cấp vết thương tim
-Vết thương ngực, khó thở, đau, máu chảy ngồi vào lồng ngực
-Sốc máu Đôi có chèn ép tim cấp máu chảy vào khoang màng tim
-Cận lâm sàng: Chụp X quang ngực thẳng cho thấy trung thất giãn rộng cm tỉ lệ tim/ ngực lớn 0,28 Nếu hguyết động ổn định dùng siêu âm chẩn đoán, chụp động mạch, CT Scan, MRI phương tiện xác nơi tổn thương
V./ VẾT THƯƠNG KHÍ QUẢN NGỰC VÀ PHẾ QUẢN: khơng bao gồm khí quản cổ
-Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi tràn khí da -Khó thở nặng, ho ho máu
-Đặc biệt dẫn lưu khí hút áp lực va nhiều mà phổi không nở
(3)-Phế quản; nội soi mềm phương tiện chẩn đáon xác mđịnh VI./ VẾT THƯƠNG THỰC QUẢN NGỰC:
Là loại tổn thương gặp vị trí quan nằm sâu trung thất sau -Lúc đầu có triệu chứng mờ nhạt vào giai đoạn viêm tấy có đau ngực nhiều, khó thở, khơng dám nuốt, mạch nhanh, nhiễm trùng tiến triển nhiễm trùng huyết
-Nếu lỗ thủng vùng 1/3 dưới: đau đầu xương ức, thượng vị -Nếu thực quản khí quản bị tổn thương lúc gây rị khí – thực quản: ăn uống ho sặc sụa, khạc thức ăn đồ uống Nếu lỗ rị nhỏ khơng có triệu chứng
-Cận lâm sàng: X quang ngực: thường có tràn khí trung thất hồnh, có tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi;
-Chẩn đốn xác định chụp htực quản có cản quang soi thực quản
VII./ VẾT THƯƠNG NGỰC –BỤNG: Là loại vết thương có thủng hồnh
-Vị trí vết thương tìm hiểu hướng vật gây thương tích giúp chẩn đốn
-Sốc thường gặp, đau ngực, khó thở, ho khạc máu, tràn khí máu màng phổi;
-Triệu chứng vết thương bụng: đau bụng, xuất huyết ổ bụng, viêm phúc mạc…
-Thoát vị tạng bụng lên ngực gây rối loạn hô hấp tuần hồn nặng, nhanh chóng
-Cận lâm sàng: X quang ngực, X quang bụng khơng có chất cản quang, nội soi ổ bụng, siêu âm CT Scan phương tiện chẩn đốn hiệu
VII./ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
Ngun tắc điều trị nói chung không khác điều trị cấp cứu ngoại khoa chấn thương ngực kín (xem chấn thương ngực) Một số điểm cần bổ sung sau gồm:
1./ Vết thương ngực hở rộng:
(4)-Nguyên tắc khâu kín thành ngực, cần khâu da trước Kỹ thuật mổ: dùng kỹ thuật schuyển vạt cơ, khâu treo hoành dùng mảnh ghép nhân tạo Phối hợp kiểm tra quan khoang ngực mở ngực vết thương ngực hở rộng
2./ Mở ngực cấp cứu:
-Khi chẩn đốn có vết thương tim, vết thương mạch máu lớn lồng ngực, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực gây tràn khí có van
-Rách khí – phế quản tốt xử trí vòng 24 đầu sau bị thương
-Vết thương thủng hồnh chưa có định mở ngực thơng thường mở bụng để kiểm tra tổn thương khoang bụng khâu hoành qua đường mở bụng
3./ Vết thương thủng thực quản đến muộn:
-Đã nhiễm trùng rõ, viêm tấy, tụ mủ Mục đích lúc khơng phải khâu trực tiếp mở ngực loại bỏ mô hoại tử, nhiễm trùng, rửa liên tục nước sinh lý có pha Bétadine
-Ni ăn đường tĩnh mạh qua sonde dày; đặt sonde mũi thực quản để tránh khơng chó nước bọt chảy qua chỗ vết thương yêu vầu bệnh nhân khạc không nuốt nước bọt
(5)UNG THƯ PHỔI I./ ĐẠI CƯƠNG:
-Ung thư phổi loại ung thư thường gặp giới Việt Nam -Điều trị ung thư phổi thực nhiều bệnh viện lớn nước ta nhiều lý khác người bệnh đến bệnh viện muộn việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cịn khó khăn
-Ngun nhân chủ yếu gây ung thư phổi người bệnh nghiện hút thuốc nhiêm mơi trường khơng khí gây nên
-Phần lớn ung thư phổi thường gặp người lớn tuổi loại ung thư tế bào nhỏ
II./ TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN: 1./ Triệu chứng lâm sàng:
-Cơ năng: +Đau ngực
+Ho, ho máu +Khó thở
-Thực thể:
+Trong giai pđoạn sớm thường triệu chứng nghèo nàn
+Ở giai đoạn muộn xuất triệu chứng u chèn ép hay lan vào trung thất di xa gây nên như: nói khàn, phù áo khốc… đồi sờ nắn thấy khối hạch thượng đòn
2./ Triệu chứng cận lâm sàng:
-X quang phổi: có bóng mờ phế trường, đơi có hình ảnh xẹp thùy hay bên phổi Khi u lan màng phổi có tràn dịch mạng phổi
-Ct Scan ngực: cho hình ảnh rõ ràng vị trí u, kích thích khối u, hạch trung thất hay tình trạng tràn dịch màng phổi…
-Nội soi phế quản sinh thiết: Có thể thấy u sùi dễ chảy máu Nhưng trường hợp u nằm ngoại biên phổi, ống soi tiếp cận, cần phải chải rửa phế quản Nội soi sinh thiết giúp cho chẩn đốn xác loại bỏ tế bào ung thư
+Trong số trường hợp u ngoại biên sinh thiết xuyên thành ngực
(6)+CEA (carcino-Embryonic-Antigen – kháng ngun carcinơm phổi): bình thường từ 1,93 ± 1,94 ng/ml Trong ung thư phổi số tăng cao
+CYFRA 21-1 (Cytokeratin 19 Fragment 21-1 Mảnh cytokeratin 19): bình thường 2,75 ± 0,76 ng/ml Khi tăng cao cho phép nghĩ tới ung thư phổi
Các xét nghiệm khơng tuyệt đối xác số bệnh lý khác số tăng
Nói tóm lại: Khi người trung niên hay lớn tuổi có triệu chứng đau ngực, ho, ho máu hay hay khó thở cần phải chụp X quang phổi thẳng có đám mờ phổi, cần chụp CT Scan ngực để xác định Nội soi phế quản sinh thiết bước để xác định loại bỏ tế bào ung thư
III./ PHÂN LOẠI:
1./ Theo tế bào ung thư : có loại
-Ung thư phổi tế bào nhỏ: hay gặp chiếm 80-85% -Ung thư tế bào nhỏ gặp
2./ Theo giai đoạn bệnh:
Theo AICC UICC 1997 có giai đoạn Bảng phân loại
Giai đoạn T N M
IA IB IIB IIIA IIIB T1 T2 T1 T2 T2 T3 T3 T2 T3 T4
Bất kể T Bất kể T
N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N2
Bất kể N N3
Bất keå N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Trong đó: T: khối u
N: hạch M: di xa
(7)IV./ ĐIỀU TRỊ:
Có phương pháp chính:
Phẩu thuật, hóa trị thuốc chống ung thư dùng tia phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư Ngày có xu hướng phối hợp nhiều phương pháp điều trị (da mô thức ăn trị liệu) bệnh nhân
1./ Điều trị phẩu thuật:
Phụ thuộc vào giải phẩu bệnh tế bào ung thư, tuổi tác, giai đoạn bệnh bệnh lý khác kèm theo…
Đối với ung thư tế bào nhỏ, phẩu thuật phương pháp hcọn lựa Phẩu thuật thường giai đoạn bệnh tương đối sớm: IA, IB, IIA, IIB, IIIA
Trong trường hợp người bệnh già yếu, có bệnh lý kèm theo định phẩu thuật hạn chế
Nguyên tắc phẩu thuật cắt thùy phổi có u (có cắt hai thùy phổi), lấy bỏ hạch
Trong năm (1999-2004) Khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy mổ 573 trường hợp với tỷ lệ tử vong alà 0,52%
2./ Hóa trị:
-Đối với ung thư phổi tế bào nhỏ, u tiến triển nhanh có khuynh hướng lan tràn tồn thân Hóa trị phương pháp chủ yếu để cải thiện thời gian sống thêm làm dịu triệu chứng
-Với ung thư phổi tế bào nhỏ, phẩu trị xa trị phương pháp chủ yếu, hóa trị nhắm gia tăng hiệu điều trị phương pháp xoa dịu triệu chứng
+Chỉ định hóa trị:
-Hóa trị triệu chứng: giai đoạn tiến xa tái phát di -Hóa trị tân hỗ trợ: phẩu thuật nhằm giảm nguy tái phát di xa -Hóa trị hỗ trợ: giai đoạn sớm bắt đầu nghiên cứu
Hiện xu hướng giới dùng thuốc ung thư hệ (Gemzar, Taxol, Taxotere…) phối hợp với Cysplatine, Carboplatine
3./ Xạ trị:
Hiện xạ trị máy gia tốc thẳng (đã trang bị bệnh biện Chợ Rẫy bệnh viện K Hà Nội) để điều trị ung thư phổi Bước đầu xạ trị cho kết khả quan
(8)Cần chụp X quang phổi thẳng trường hợp có triệu chứng hơ hấp nghi ngờ có u phổi phải chụp CT Scan ngực sau chuyển người bệnh đến trung tâm phẩu thuật
Bỏ thói quen hút thuốc vàlàm mơi trường khơng khí cách phịng bênh ung thư phổi tốt người
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đồng Lưu Ba cs, Điều trị ung thư phổi khoa ngoại lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Y học thực hành số 431-2002
2 Đồng Lưu Ba cs, Phối hợp hpẩu thuật- hóa trị liệu điều trị ung thư phổi nguyên phát: số kinh nghiệm bắt đầu Y học thực hành số 489-2004
3 Nguyên Chấn Hùng, Ung bướu học nội khoa Nhà xuất y học – 2004
4 Hoàng Văn Sơn cs, Các số ung thư AFP, CEA, CA 19-9, CA 72-4, CYFRA 21-1 NSE máu người Việt Nam Tạp chí thơng tin y dược Hội thảo quốc tế miễn dịch ung thư 10-11/05/2001, Hà Nội Việt Nam
5 Toni SK Mok, Các hóa chất điều trị ung thư phổi tiến triển Tạp chí thơng tin y dược Hội thảo quốc tế miễn dịch ung thư 10-11/05/2001, Hà Nội Việt Nam
(9)PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN ÁP – XE PHỔI
VLTL nhằm giùp người bệnh thải hết mủ áp-xe kỹ thuật dẫn lưu tư thế, giúp vùng áp-xe mau lành VLTL áp dụng ổ áp-xe có đường thơng khí quản, người bệnh ho khạc mủ
I./ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:
Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Ổn định tâm lý người bệnh
2 Duy trì thơng khí
3 Làm chất đường dẫn khí
4 Tăng thải chất tiết tiến hành phương pháp dẫn lưu tư
5 Gia tăng giãn nở lồng ngực, trì tầm hoạt động đai vai khớp vai
6 Ngăn ngừa biến dạng cột sống
7 Tạo mơi trường thích hợp cho q trình phục hồi
1 Giải thích cho người bệnh an tâm thải mủ người bệnh thường hốt hoảng, lo lắng Tập thở bụng (cơ hồnh), chủ yếu thở Khơng nên hít vào sau làm ruộng thêm vùng áp-xe
3 Áp dụng kỹ thuật dẫn lưu tư (Postural Drainage): kỹ thuật dẫn lưu đàm, mủ cách đặt người bệnh tư cho dịch tiết từ phế quản nhỏ chảy xuống phế quản lớn tác động trọng lực
-Thời gian cho tư dẫn lưu phân thùy: 10 phút htực 1-2 lần/ngày Hướng dẫn bệnh nhân tập thở phân thùy ho sâu
-Áp dụng kỹ thuật vỗ, rung để giúp chất nhầy đính phổi bong dễ dàng
5 Tập thở đề kháng vùng
-Tập vận động chủ động hai bàn tay chân, tập gậy duỗi thân
6 Hướng dẫn tư
(10)II./ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:
Điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa tích cực bệnh khơng thun giảm, hình ảnh XQ cịn ổ áp-xe Chương trình điều trị VLTL giai đoạn áp dụng theo phác đồ “PHCN phẩu thuật lồng ngực”
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bài giảng Phục Hồi Chức – Hồi Phục chức Việt Nam Nhà xuất Y Học
2 Vận động liệu pháp – nguyên lý & Kỹ thuật Tác giả : Carolyn Kisner & Lynn Allen Colby – Nhà Xuất Bản Y Học
(11)Ung thư phế quản u biểu mô phế quản I./ LÂM SAØNG:
-Ho máu -Đau ngực -Khó thở
-Sụt cân, ăn ngon -Viêm phổi tái tái lại
-Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: phù mặtt, cổ, hai tay kèm tím tái, tuần hoàn bàng hệ ngực lưng
-Liệt thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược, hội chứng Horner II./ CẬN LÂM SAØNG:
1./ Các xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định: -Xquang phổi: có khối mờ nghi ngờ u
-CT Scan ngực -Nội soi phế quản
-FNA qua da: chọn hút xuyên thành ngực kim nhỏ mù hướng dẫn siêu âm CT Scan ngực khối u lớn nằm sát thành ngực
2./ Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn bệnh:
-CT Scan ngực: đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, màng phổi
-Siêu âm bụng chụp CT Scan bụng (nếu cần): đánh giá si gân, thượng thận…
-Choïc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi (nếu có tràn dịch màng phổi) xét nghiệm tế bào lạ, cell block
-Xquang xương: đánh giá có hủy xương đau nhức xương
-Xạ hình xương: có đau nhức xương có tăng lakaline phosphatase máu
-CT Scan sọ bệnh nhân có biểu bất thường hệ thần kinh trung ương
-MRI: có vai trị chẩn đoán, gnoại trừ đánh giá xâm lấn tủy sống, di cột sống
(12)-Soi trung thất: đánh giá di hạch giai đoan N2 hay N3 để giúp định phẩu thuật, đặc bịet trường hợp không xác định qua chụp CT Scan ngực PET
-Soi màng phổi: trường hợp tổn thương dày màng phổi tràn dịch màng phổi nghi ngờ ác tính mà sinh thiết màng phổi mù không xác định
-Mở lồng ngực: cho trường hợp không đánh giá trước mổ 3./ Các xét nghiệm khác:
-Tumormarker: CEA, TPA Có độ nhạy cảm đặc hiệu thấp nên hkơng dùng để truy tầm ung thư khơng có ý nghĩa chẩn đoán sớm mà để theo dõi diễn tiến K PQ
III./ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN BỆNH:
A Phân chia giai đoạn theo TNM (đối với ung thư phổi tế bào nhỏ)
T (Khối u) N (Hạch) M (Di căn) Giai đoạn
T1: u < /= 3cm N0: chöa di hạch
M0: chưa di xa
IA T2: u > 3cm, u PQ gốc cách
carina > /= 2cm, xâm lấn màng phổi tạng, rốn phổi, xẹp phổi phần
IB
T1 N1: hạch rốn
phổi bên
M0 IIA
T2 IIB
T3: u PQ gốc cách carina < 2cm, xâm lấn màng phổi thành, hoành, màng tim, màng phổi trung thất, xẹp toàn phổi
N0 IIB
T3 N1 M0 IIIA
T1 T2 T3
N2: hạch trung thất bên, hạch carina T4: xâm lấn trung thất, tim,
mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính
N0 N1 N2
(13)Bất kỳ T N3: Hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng địn
Bất kỳ T Bất kỳ N M1: có di
xa
IV
B Phân chia giai đoạn ung thư phổi tế bào nhỏ
1 Giai đoạn khu trú: khối u khu trú bên lồng ngực, trường xạ trị
2 Giai đoạn lan tỏa: khối u có di xa hay có tràn dịch màng phổi ung thư
IV./ ĐIỀU TRỊ:
A Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
Giai đoạn Điều trị
I Phẩu thuật cắt thùy phổi
II
IIIA chưa lan rộng Phẩu thuật + xạ trị sau mổ
IIIA lan rộng (N2) Hóa trị 2-3 chu kỳ xạ trị trước mổ + phẩu thuật IIIB (T4 N3)
IV
Hóa trị điều trị nâng đỡ
B Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
Giai đoạn Điều trị
Khu trú Đa hóa trị (6 đợt) + xạ trị lồng ngực + xạ trị dự phòng não (trường hợp đáp ứng hồn tồn)
Lan tỏa Đa hóa trò
V./ KẾ HOẠCH THEO DÕI:
(14)-Bệnh nhân điều trị hóa chất, theo dõi cơng thức máu sau hóa trị vào ngày 10 ngáy 5, kiểm tra chức gan, thận, cơng thức máu trước đợt hóa trị, theo dõi triệu chứng sốt
-Hỗn hóa trị lại tuần Neutrophil < 1500 hay tiểu cầu < 100000
VI./ CHIẾN LƯỢC PHÒNG BỆNH:
Khuyên người không hút thuốc vị thuốc xem yếu tố quan trọng gây ung thư phổi
Cải thiện mơi trường sống TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Handbook of cancer chemotherapy fourth edition Roland T Skeel, Nell A Lachant
2 Text book of lung cancer IASLC, Edited by Heine H Hansen, Martin Dunitz
3 Lung cancer therapy annual 2, Heine H Hansen, Paul A Bunn Jr Martin Dunitz
(15)- Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) cấp cứu ngoại khoa thường gặp thời chiến thời bình
- TTMMNB loại tổn thương nặng cần sơ cứu kỳ đầu tốt, phẫu thuật kịp thời, kỹ thuật có khả cứu sống phục hồi lại sức lao động cho nạn nhân
- Tác nhân gây thương tổn : thời chiến chủ yếu mảnh hịa khí, thời bình chủ yếu vật sắc nhọn chấn thương kín
II TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN : 1 Triệu chứng lâm sàng :
Tùy theo thương tổn động mạch hay tĩnh mạch, tổn thương mạch máu có thơng ngồi da hay khơng mà triệu chứng lâm sàng có biểu khác :
- Có vết thương đường mạch máu - Máu chảy nhiều qua vết thương
- Có khối máu tụ (có thể đập theo nhịp mạch) - Biểu thiếu máu cấp tính phần ngoại biên : + Đầu chi lạnh
+ Mất vận động
+ Rối loạn hay cảm giác chi bị thương
- Khi đến chậm biểu hoại tử chi rõ: Đầu chi tím đen hay có chỗ trắng bợt, tím bầm
- Biểu máu toàn thân : niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt …
2 Triệu chứng cận lâm sàng :
- Các xét nghiệm huyết học chứng tỏ có tình trạng máu (hồng cầu, huyết sắc tố giảm …)
- Siêu âm Doppler mạch máu - Chụp mạch máu có cản quang
Thời gian qua bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng hai phương pháp siêu âm Doppler chụp mạch máu
- Với siêu âm Doppler kết khoảng 70-80%
- Chụp động mạch với máy DSA cho kết tốt Nó giúp phẩu thuật viên đánh giá vị trí tổn thương giúp cho cụoc mổ thuận lợi
(16)Trong số trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà khơng có điều kiện chụp mạch phải mổ thăm dị để kiểm tra tồn vẹn mạch máu
III ĐIỀU TRỊ CÁC TTMMNB 1 Sơ cứu kỳ đầu : với mục đích - Cầm máu tạm thời
- Phòng, chống sốc * Cầm máu tạm thời :
Tùy trường hợp điều kiện cụ thể áp dụng biện pháp sau :
- Gập chi tối đa (trong trường hợp tổn thương mạch máu gần khoeo chân hay khuỷu tay)
- Dùng tay chèn lên đường mạch máu đầu trung tâm
(Hai biện pháp tạm thời người làm sơ cứu chưa có phương tiện khác băng gạc, ga-rơ…)
- Băng ép : dùng băng cuộn băng chặt vết thương để cầm máu
- Băng ép có trọng điệm : loại băng ép có độn thêm cục gạc hay cuộn băng để có hiệu cầm máu
- Băng nút gạc: nhét bấc gạc thật chặt vào vết thương sau băng ép - Garô : dùng băng cao su quấn phía sát vết thương siết chặt Đây biện pháp cầm máu tạm thời tốt gây hoại tử chi để muộn không mổ kịp thời Nên garô số trường hợp đặc biệt :
+ Chi cắt cụt tự nhiên sau bị thương + Chi dập nát bảo tồn
+ Garô trước để chuẩn bị cho phẫu thuật tránh chảy máu mổ
Ngày để cầm máu tạm thời hầu hết trường hợp cần băng ép có trọng điểm cần có nẹp gỗ phía đối diện để có hiệu cầm máu đồn thời không làm ngạt thở nạn nhân
* Chống sốc :
- Truyền máu dịch thay máu - Nẹp chi gãy có gãy xương
-Làm lưu thơng đường khí đạo, thở oxy biện pháp chống sốc khác… 2 Điều trị phẫu thuật TTMMNB :
- Chọn phương pháp vô cảm : Tùy trường hợp cụ thể mà gây mê hay tê chỗ tê vùng
(17)- Chọn loại phẫu thuật : Mục đích phẫu thuật cầm máu cứu sống bệnh nhân phục hồi lại chức thể Có hai loại phẫu thuật bản:
+ Cột thắt mạch máu
+ Phục hồi lưu thông dòng máu
Cột thắt mạch máu trường hợp mạch máu cột nguy hoại tử chi khơng đáng kể Trước điều kiện chiến tranh có nhiều khó khăn phương tiện, kỹ thuật nên cộ mạch máu phổ biến dẫn tới tỉ lệ cắt cụt cho cao
Trong điều kiện thời bình việc phục hồi lưu thơng mạch thực nhiều Tại bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 80% trường hợp TTMM ngoại vi mổ phục hồi lưu thơng dịng máu Trong phục hồi lưu thơng có phương pháp :
+ Khâu bên + Nối mạch
+ Ghép mạch (thường ghép tĩnh mạch tự thân có đảo chiều) - Cắt cụt chi : định số trường hợp :
+ Chi dập nát nhiều bảo tồn + Chi bị garô đến muộn hoại tử
+ Khi phẫu thuật không hiệu chi bị hoại tử phải cắt cụt hai
- Nối chi : số trường hợp đến sớm, phần chi thể đứt rời tốt đặt túi ướp đá lạnh …
3 Biến chứng sau mổ :
- Nhiễm trùng cháy máu thứ phát (2-4%), thường vào ngày thứ đến ngày thứ sau mổ Phải mổ lại cột hai đầu mạch máu tổn thương
- Suy thận cấp : thường biển trường hợp đến muộn chi hoại tử cần lọc máu thân, cắt cụt chi, hay cắt lọc sớm mô hoại tử
- Hoại tử chi sau phẫu thuật cột mạch hay phục hồi lưu thông : cần phải theo dõi cắt cụt sớm
Tại bệnh viện Chợ Rẫy 240 trường hợp TTMMNB có trường hợp chảy máu thứ phát suy thận cấp, 11 trường hợp cắt cụt chi có cắt cụt chi kỳ đầu 11 trường hợp cắt kỷ hai Tử vong (1,25%)
TAØI LIỆU THAM KHẢO
(18)2 Đồng Lưu Ba cs, tổn thương mạch máu ngoại biên khoa ngoại lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 9/1997-1/2002 báo cáo HNKH Đại học y Hà Nội 2002, kỷ niệm 100 năm thành lập trường đại học y Hà Nội
3 Lương Từ Hải Thanh, số nhận xét qua việc điều trị vết thương mạch máu thời bình bệnh viện Việt Đức Luận tốt nghiệp bác sĩ nội trú trường đại học y khoa Hà Nội 1986
4 Cục quân y, Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thương chiến tranh 1984
5 Dang Hanh De et coll, Olaires cardio-vasculaires meùdicine digest – 1996
6 Debakey ME, Simeone FA, Batle inguries of arteries in world war II An analysis of 271 cases Ann Surg 1946 123: 534-597
7 Ring NM, Baugh JH, Huges CW, acute arterial injuries in Viet Nam, 1000 cases trauma 1970, 10: 359-369
CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
(19)Tổn thương thành ngực gồm nhiều quan lồng ngực Mức độ tổn thương quan khác Vì chẩn đốn xử trí cần có đánh giá tồn diện
II TỔN THƯƠNG THAØNH NGỰC
Chỉ bị phần mềm kết hợp gãy xương ức xương sườn Gãy xương sườn bị nhiều xương, nhiều vị trí khác Hay gặp gãy cung bên cung sau xương sườn số đến
1 Gãy xương ức xương sườn :
- Điểm đau chói, lạo xạo liên tục xương
- Chẩn đoán x quang ngực thẳng, gãy xương ức xác định nhờ chụp phim nghiêng
2 Mảng sườn di động : có xương sườn liền kề bị gãy đầu
- Có nhiều kiểu gãy sườn khác nên có nhiều dạng mảng sườn di động : dạng bên, trước sau Dạng đặc biệt gãy đầu đầu sụn sườn làm mảng sườn di động cánh cửa
- Hậu nặng nề mảng sườn di động gãy hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất
III TỔN THƯƠNG KHÍ – PHẾ QUẢN VÀ PHỔI :
- Đau ngực, khó thở, có tràn khí da, suy hô hấp sốc, ho máu tổn thương thơng với đường thở
- Tràn khí màng phổi Tổn thương mạch máu, rách phổi nhiều : tràn máu màng phổi
- Đặc trưng tổn thương khí-phế quản gốc tràn khí trung thất, nhiều gây chèn ép quan trung thất gây rối loạn huyết động
- X quang ngực : dập phổi, tụ máu nhu mô phổi, tràn dịch khí khoang màng phổi, tràn khí trung thất
- CT Scan giúp đánh giá tổn thương lượng khí khoang ngực ít, tập trung trung thất, tổn thương nhu mô, nghi ngờ xẹp phổi, tu dịch khu trú … CT Scan đa lớp có dựng hình phát tổn thương khí phế – quản
- Soi qua ống soi mềm coi phương tiện chẩn đoán xác định - Chú ý tràn khí màng phổi có gan, cịn gọi van để phân biệt với dạng van vết thương ngực :
(20)tĩnh mạch chủ, tim toàn trung thất làm giảm thể tích kể phổi đổi bên
+ Hơ hấp huyết đơng rối loan nhanh chóng, khơng nghe tiếng phế bào bên ngực, gõ vang, huyết áp hạ thấp, tĩnh mạch cồ nổi, xanh tím
+ X quang khí – phế quản bị đểy lệch, khí màng phổi nhiều Thở máy qua nội khí : áp lực khí quản cao
IV TỔN THƯƠNG TIM VÁ CÁC MẠCH MÁU LỚN TRONG LỒNG NGỰC:
1 Dập tim : Tim bị chấn thương bị đụng dập làm tổn thương thành tim Nếu diện rộng gây suy tim cấp tử vong nhanh chóng: dập tới nội mạch gây hình thành huyết khối làm nghẽn mạch
- Đau chỗ sau xương ức, bầm máu thành ngực, suy tim ứ huyết, sốc tim, vỡ tim
- Muộn hình thành túi phình thành tim - Điện tim có ý nghĩa tiên lượng chẩn đốn
- Chẩn đoán dựa men tim, Radionucleide test, siêu âm tim
2 Vỡ tim : thành tim rách gây chảy máu nên khoảng 50% bệnh nhân sống sót đến bệnh viện Tâm thất hay bị tâm nhĩ
- Hội chứng máu cấp hội chứng chèn ép tim cấp
- Khi cấu trúc ên tim : van tim, trụ cơ, vách liên thất… bị tổn thương gây rối loạn huyết động học
- Siêu âm tim : làm khí huyết động ổn định, phương tiện chẩn đoán hiệu
3 Tổn thương mạch máu lớn : động mạch chủ ngực chiếm : 85% - Nếu rách toàn thành mạch gây chảy máu vào khoảng ngực ạt số khác rách lớp nội mạc lớp dẫn đến tạo túi phình giả
- Sốc, có đau ngực lan sau lưng xương bả vai, túi màu tụ ngực chèn ép xung quanh gây khó thở, khó nuốt, nói khó khàn
- Một số khác lại có biểu thắt eo động mạch chủ, tăng huyết áp phần hạ huyết áp phần thể
- X quang ngực qui ước: trung thất giãn rộng, dám mở xóa cung động mạch chủ, khí – phế quản gốc bị đẩy lệch
- Chẩn đoán xác định : chụp độnng mạch có cản quang, CT Scan, siêu âm qua thực quản
(21)Hiếm gặp, khó phát thường bị tổn thương quan khác che lấp chẩn đoán lầm có viêm trung thất
- Đau ngực không tương xứng thực thể lâm sàng
- Tràn khí màng phổi mà khơng có gãy sườn, tràn khí màg tím, tràn khí trung thất ổ thấp gần hồnh; dẫn lưu ngực bọt khí lẫn thức ăn
- Lâm sàng muộn viêm trung thất, tụ mủ trung thất, mủ màng phổi - Chẩn đoán chụp thực quản có cản quang loại khơng có Barryte soi thực quản
VI VỠ CƠ HOAØNH :
Do lực chấn thương mạnh gây nên, thường kèm tổn thương nhiều quan biến dạng lồng ngực Bên trái chiếm 90% bị vỡ hai bên … Sau chấn thương 50% đến cấp cứu tình trạng sốc 20% chết có nhiều tổn thương khối hợp
- Đau ngực, khó thở, tím tái, trụy tim mạch
- Nếu có vị âm phế bảo giảm, nghe tiếng ruột, tiếng óc ách khoang ngực; ảnh hưởng nặng nề đến chức hơ hấp, tuần hồn
- Một số trường hợp vỡ hoành bị che lấp tổ thương khác nặng nề triệu chứng thoát vị diễn tiến muộn sau nhiều ngày chí nhiều năm : đau thượng vị, táo bón, ợ hơi, tắc ruột …
- Chẩn đoán xác định chụp X quang ngực có đặt ống sonde dày, nằm đấu thấp bơm chất cản quang Nội soi khoang bụng, chụp CT Scan phương tiện đoán xác
VII HỘI CHỨNG NGẠT THỞ DO CHẤN THƯƠNG (Traumatic asphysia)
Thường gặp bị đè ép nặng lên ngực làm gia tăng áp lực lồng ngực, tĩnh mạch chủ hạ nhiệt đóng lại tạo nên lưu lượng ngược lên hệ thống tĩnh mạch không van vùng cổ đầu dẫn đến vỡ hàng loạt mao mạch
- Biểu tổn thương kết hợp thành ngực quan lồng ngực
- Xanh tím cổ ngực, phù nề mặt, bầm máu tổ chức da, đám tụ máu lấm chấm da, bầm máu ổ kết mạc mắt
(22)- Ngoài triệu chứng quan có tổn thương phối hợp khác
VIII CHẤN THƯƠNG NGỰC DO SÓNG CHẤN ĐỘNG:
Sau vụ nổ áp lực lan truyền khơn khí mạnh nhanh tạo nên sóng chấn động theo hai chiều đẩy hút tác động Sóng chấn động vừa tạo sức ép cao đồng thời tạo rung mạnh môi trường làm tổ chức thể rung động theo cách đồng
- Da có sức đàn hồi cao nên thường nguyên vẹn nội tạng tổn thương nặng
- Sốc; đau hai bên ngực, kèm đau bụng cứng bụng mà khơng có tổn thương thực thể bụng
- Ho máu, lồng ngực giảm di động, gõ vang
- Nặng có phù phổi cấp, tràn khí tràn máu khoang màng lốm đốm xuất huyết nhu mơ phổi Khi có dập phổi rộng, tu máu mơ CT Scan có vai trị quan trọng để chẩn đốn
IX NGUN TẮC XỬ TRÍ: 1 Hồi sức cấp cứu :
- Bảo đảm thơng khí, đủ lượng khí, bù thể tích máu lưu thông, nước – đện giải, giảm đau, an thần …
- Nhanh chóng thiết lập đường truyền dịch kiểm soát trung tâm (Swan catheter), kênh thông tin điện tim, điện não, Oxygen, Monitor … để hồi sức xác, hiệu
2 Xử trí gãy xương ức xương sườn :
- Gãy xương ức nên khâu cổ định thép
- Gãy xương sườn cung sau không cần mổ, cố định tư nằm - Gãy xương sườn cung bên cung trước cố định khâu trực tiếp không hiệu cổ định xuyên đính Kirchner đặt nẹp cổ vít
- Màng sườn di động :
+ Cấp cứu chỗ : băng ép có trọng điểm, nằm nghiêng đẻ lên vùng có mảng sườn di động nhằm hạn chế vận động mảng sườn chuyển bệnh nhân có chuyên khoa ngoại
+ Tại nơi có chuyên khoa : kéo liên tục cách khâu luồn qua xương sườn treo lên vòng tháng; kết hợp xương xuyên đỉnh Kirchner, bắt nẹp cổ vít, khâu cố định khung khâu kiểu kết bè
(23)Đa số bệnh nhân có tràn khí tràn máu màng phổi điều trị khỏi dẫn lưu kín
- Khi có chẩn đốn xác định tràn máu màng phổi mức vượt q góc sườn hồnh tràn khí lớn 1/3 phế trường thi cần dẫn lưu
- Nguyên tắc ống dẫn lưu đủ lớn, hệ thống dẫn lưu phải kín, hút theo chiều liên tục
- Vị trí dẫn lưu máu đơn kèm theo có khí thường khoảng liên sườn đường nách sau, dẫn lưu khí đơn liên sườn đường trung địn gian sườn đường nách vị trí dùng khơng có tiền viêm dính màng phổi
- Áp lực hút không 60 cm nước làm rách phổi Trong xử trí cấp cứu khơng cần mở ngực, thơng thường ống dẫn lưu trì 24 – 48
4 Chỉ định mở ngực cấp cứu :
- Vỡ tim, rách mạch máu lớn gây máu cấp chèn ép tim cấp
- Có chứng hình ảnh tổn thương mạch máu lớn khoang ngực - Tổn thương cấu trúc bên tim : rách van, đứt dây chằng van tim, rách vách liên thất Túi phình thành tim sau chấn thương
- Khi đặt ống dẫn lưu mà máu đỏ tươi, liên tục, sờ ống dẫn lưu thấy ấ vài phút ạt mở ngực Máu dẫn lưu không ngừng : 150 – 200 ml / liên tiếp Một tác giả để nghị lượng máu dẫn lưu lần đầu từ 1500ml trở lên nên mở ngực
- Tràn khí màng phổi dẫn lưu lượng khí nhiều khơng đáp ứng khí nhiều không đáp ứng điều trị xẹp : gặp rách phổi rộng, vỡ nát phổi, rách khí – phế quản
- Nội soi phát tổn thương khí – phế quản
- X quang nội soi có chứng rách thực quản
- Tràn khí màng phổi có van phổi khí – phế quản
- Có chứng nghi ngờ nghi ngờ có thun tắc khí tim, động mạch phổi
- Suy hơ hấp vị hoành sau chấn thương 5 Chỉ định mở ngực cấp cứu có trì hỗn :
- Tràn dịch dưỡng chấp : mổ nội soi mở ngực
(24)6 Vấn đề nội soi chẩn đoán điều trị : kỹ thuật sử dụng gần
- Hiệu chẩn đốn tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi không tối cấp tụ máu nhu mô phổi
- Xử trí máu màng phổi đơng, khâu phổi rách nhỏ cầm máu động mạch vú trong, động mạch liên sườn
(25)I./ TRƯỚC KHI MỔ
Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc 1./ Chuẩn bị thể chất tâm
lý cho việc phẩu thuật
2./ Loại bỏ chất tiết phổi đường hô hấp
3./ Gia tăng dãn nở vùng phổi bên
1./ Giải thích chung xảy sau phẩu thuật : vị trí vết mổ, vị trí chức ống dẫn lưu ngực … -Hướng dẫn tập mà người bệnh cần nắm vững để thực ngày từ ngày đầu sau phẩu thuật
2./ Daãn lưu tư thế:
-Hướng dẫn ho có hiệu
3./ Hướng dẫn tập thở sâu: -Thở hoành
-Giãn nở sườn bên đáy phổi phía sau -Khuyến khích tập thở với dụng cụ để cải thiện khả hít vào
II./ SAU KHI MOÅ:
Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc
1./ Xác định tình trạng bệnh nhân trước lần điều trị Để định phương pháp điều trị
2./ Duy trì thơng khí dãn nở phổi, ngăn ngừa viêm phổi xẹp phổi
3./ Giúp loại bỏ chất tiết
4./ Duy trì tuần hồn chi phòng ngừa viêm tĩnh mạch huyết khối
1./ Đánh giá dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhịp thở, ống dẫn lưu ngực, tình trạng đau, XQ phổi, SpO2 …
2./ Tập hít vào chậm sâu, kết hợp với dụng cụ tập thở để kiểm soát dãn nở vùng đáy phổi bên
3./ Bắt đầu tập ho sâu có hiệu sau người bệnh tỉnh táo hợp tác
Chú ý: Dùng khăn tay gối ép lên vết mổ để giảm đau ho (2 tay ôm)
4./ Thực tập chủ động chi dưới, đặt biệt động tác gập duỗi khớp cổ chân
(26)5./ Duy trì tầm vận động đai vai 6./ Ngăn ngừa tư xấu
7./ Các tập phục hồi khả chịu đựng
5./ Thực tập thư giãn vùng vai
Chú ý : Đảm bảm cho người bệnh vận động nhẹ nhàng không gây tổn thương vết mổ Tăng dần tập chủ động khớp vai ngày sau phẩu thuật theo khả chịu đựng người bệnh thực toàn tầm vận động 6./ Người bệnh có xu hướng nghiêng bên mổ Hướng dẫn người bệnh ngồi ngắn, hai vai ngang phép ngồi dậy vào ngày thứ hai hay thứ ba sau phẩu thuật
Chú ý : Khi ngồi không làm căng vết mổ Khi tập động tác vai không làm căng vết mổ
7./ Bắt đầu tăng dần xếp chương trình di chuyển ống dẫn lưu ngực lấy tùy thuộc vào tình trạng người bệnh (thường vào ngày thứ tư sau phẩu thuật)
-Tăng tiến thời gian tập sức khỏe bệnh nhân cho phép tập lên xuống thang lầu
III./ VỀ NHÀ:
Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc
Duy trì tập nhằm tăng tiến khả chịu đựng bệnh nhân
-Tập tăng dần chiều dài đường đi, tốc độ, thời gian
-Tập làm số công việc nhà Một số cơng việc nhà bạn làm theo bảng sau:
Công việc
(27)-Đi xe đạp, ủi đồ mỏng -Nhổ cỏ
-Dọn dẹp giường, quét nhà, hút bụi -Bơi
-Cắt cỏ, làm vườn, nhắc vật nặng
3 tuaàn tuaàn tuần tuần 12 tuần TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1./ Cardiac Surery Patient information Guide North thore private hospital
2./ Vận động liệu pháp – nguyên lý kỹ thuật
(28)ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN I./ NGUYÊN NHÂN:
-Nhiều bệnh nhà gây áp xe phổi, quan trọng nhiễm trùng hoại tử VK kỵ (VKKK), bật Fusobacterium nucleatum, Bacteroides malaninogencus B intermedius, peptostreptococcus, streptococci hiếu khí, Microaerophilic Strptococci
-Viêm phổi Stap, aureus, Kleb, pneumonae dễ bị biến chứng áp xe -Các nguyên nhân : Strep, pyogenes, strep, pneumoniae (typ 3), trep milleri, H.influenzae typ B, Pseudo aeruginosa, Pseudo, pseudomalei, tinomyces, Legionella, Nocardia, Paragominus westermani, entamoeba histolytica
-Vi khuẩn Gram (-) đường ruột gặp, xảy ra/bệnh nhân nặng với bệnh nội ngoại khoa phối hợp
-Phần lớn áp xe phổi, tất vi khuẩn kỵ khí, có liên quan tới dịng vi khuẩn hầu họng
-Aùp xe Stap.aureus G (-) thường bệnh viên
-Aùp xe doamib thường lan rộng áp xe gan qua hoành -Nocardia gây áp xe bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt dùng corticoids
-Thuyên tắc nhiễm trùng phổi thường tạo nhiều ổ áp xe, nguyên nhân thường St aureus, VKKK P.aeruginosa từ da, viêm nội tâm mạc van lá, lạm dụng thuốc tiêm TM, catheter đặt lâu TM
II./ ĐIỀU TRỊ : 1./ Kháng sinh
a./ Vi khuẩn yếm khí : chế độ điều trị
-PNC, Clindamycin PNC +metronidazole
-PNC G : 10 – 20 triệu dv/ngày hết sốt, lâm sàng cải thiện Thời gian thường từ 3-6 tuần đến tổn thương XQ hay di chứng nhỏ ổn định
Clindamycin:
+Có hiệu vi khuẩn kháng PNC (20 – 25%)
(29)-PNC + metronidazole : PNC liều trên, metrondazole : 2g/ngày, 2-4 laàn
b./ Staphylococcus Aureyus :
-PNC kháng PNCnase Cephalosporin hệ
-Vancomycin dành cho chủng kháng Methicilin g 12 TTM -Vancomycin Clindamycin sử dụng trường hợp kháng beta-lactam
c./ Streptococcus beta hemolytic : PNC G thuốc chọn lựa : 10-20 triệu đv/ngày
d./ Vi khuẫn Gr âm : dựa vào kháng sinh đồ Aminoside + PNC phổ rộng
2./ Dẫn lưu tư : Tùy theo điều kiện sức khỏe bệnh nhân, dẫn lưu tư cần tiến hành lần 10-20 phút/ngày Chú ý quan sát bệnh lúc dẫn lưu nguy ngạt xảy
3./ Đánh giá đáp ứng với điều trị:
-Sốt giảm từ 3-7 ngày hết sốt từ 7-10 ngày, đàm bớt sau 3-10 ngày
-XQ tuần đầu có xoang mới, ổ áp xe to ra, tổn thương lan rộng Cần theo dõi 2-3 tuần tổn thương hay cịn sẹo nhỏ hay kén có thành mỏng
-Soi phế quản : Khi
+Biểu biển không điển hình
+Thất bại với điều trị kháng sinh cho
+Mục đích nội soi : phân biệt với K áp xe hóa, phát bệnh (K phế quản, hẹp phế quản, dị vật) dẫn lưu tư
4./ Giải phẫu:
-Xuất huyết không khống chế -K phế quản
-Tắc phế quản
-Thất bại hay kháng với điều trị nội khoa -Aùp xe cực lớn
-Aùp xe để lâu trước bắt đầu điều trị -Do vi khuẩn Gr âm
(30)-Tổn thương hoại tử với nhiều ở nhiều phân thùy -Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch
-Aùp xe kết hợp với tắc phế quản -Do staphylococcus aureus Gr (-)
LIỀU LƯỢNG KHÁNG SINH GỢI Ý SỬ DỤNG CHO VIÊM PHỔI VAØ ÁP XE PHỔI:
1./ Macrolides :
-Clarithromycine vieân 0,5g 1v x lần/ngày uống
-Azithromycine ống 0,5g, viêm 0,5g ống pha 100 CaCL 0,9% TTM x 2l /ngaøy 1v x l/ngày
2./ Quinolones :
-Ciprofloxacine viên 0,5g lọ 0,2g lọ x l TTM/ngày 1v x l/ngày -Levofloxacine viên 0,5g lọ 0,2g lọ TTM/ngày 1v l/ngày
-Gatifloxacine viên 0,4g 1v/ngày
-Moxifloxacine viên 0,5g lọ 0,5g lọ TTM/ngày 1v /ngày 3./ Bate lactams (+/- beta lactamase inhibitors)
-Cefuroxim loï 0,75g viên 0,5g lọ x TM/ngày 1v x 2-3 l/ngày -Ceftriaxone lọ 1g lọ TM/ngày Ceftazidim lọ 1g x 3-4l/ngày TM -Cefotaxim lọ 1g lọ x 3-4 lần/ngày Cefoperazone lọ 1g,1lọ x 2l/ngày -Cefepime lọ 1g lọ x 2-3 lần/ngày Amoxicilline + Clav.acid 1lọ x 3l/ngày TM
-Cefoperazone + sulbactam : lọ x 3TTM/ngày + Ticarcillne + Clav.acid : lọ x TTM/ngày
-Piperaclline + Tazobactam : lọ x 3-4l/ngày 4./ Aminoglycosids :
+Gentamycone 80mg/ống ống x 2l /ngày TB
+Tobramycine 80mg x lần/ngày.Amikacine 0,5g/lọ.1lọ x TB hay TTM/ngày
TÀI LIỆU THAM KHAÛO
1./ Textbook of pulmonary Disease 1989n 2./ Principles of Internai Medicin 2005 3./ Pneumologicum 1990
4./ Bịnh học nội khoa, ĐHYD TP.HCM 1990
(31)U TRUNG THAÁT
Trung thất giữ vị trí quan trọng U trung thất cho biểu lâm sàng chỗ toàn thân phức tạp
-Tại chỗ gây chèn ép, khó thở phù áp khốc…
-Tồn thân u tuyến nội tiết, miễn dịch bệnh viêm hệ thống
Khối y nang trung thất lành ác tính Muốn chẩn đốn u trung thất, phải biết cấu trúc giải phẩu bình thường vùng trung thất (1)
Trung thất chia làm khoang : trung thất trước (vùng trước trên) trung thất (hay trung thất nội tạng) trung thất sau (1)
I./ SUẤT ĐỘ U TRUNG THẤT
Sự xuất u trung thất (UTT) hoàn toàn khác nhau, tùy theo tính chất khối u, tuổi theo vùng trung thất
1./ Nếu tính theo suất độ : u thần kinh (TK) chiếm nhiều 23%, u tuyến (17%) u lymphô (11%) u tế bào mầm (9%), u trung mô u tuyến nội tiết (2-3%) Riêng u nang chiếm tỷ lệ 10-25%
2./ Nếu tính theo tuổi (1)
Theo thống kê chung, u TK u tuyến chiếm tỷ lệ cao (30-40%) tính riêng u TK chủ yếu xảy trẻ em (2)
Ở người lớn : u TK (20%) u tuyến (19%) u nang (18%) u tế bào mầm (10%) u tuyến nội tiết (6%) u trung mô (6%) Carcinim nguyên phát (4%) loại khác (2%)
Ở trẻ em : u TK (33%) lymphoma (14%) u quái (10%) u tuyến (8,5%) nang phế quản (7,5%) nang ruột (enteric cyst) (7%) u máu (6,8%) khối hạch viêm (4,4%) Xác suất u trung thất ác tính (tính đến 16 tuổi) 50% (1)
3./ Nếu tính theo vị trí (2)
Chẩn đốn phân biệt dựa tảng vị trí khối u (1)
a./ U trung thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất, bao gồm u tuyến hung, u tế bào mầm, lymphoma dạng Hodgkin’s không Hodgkin, u nang (màng bao tim phổi tuyến hung) bướu giáp thòng lồng ngực (1)
Ít gặp u trung mô (u mỡ, u sợi, u mạch bạch huyết, nang dịch (hydroma) u ác tương ứng) (1)
(32)c./ U trung thaát sau có tỷ lệ 23-27%, mà ¾ có nguồn gốc TK Các tổn thương khác gặp (1)
4./ Nếu dựa tần suất ác tính : u ác tính chiếm từ 25/42% số u trung thất (đại đa số u lympho, K tuyến hung, K tế bào mấm, carcinoma nguyện phát u TK) (3,6)
A./ Liên quan đến vị trí phân vùng u ác chiếm nhiều vùng trung thất trước – (59%) trung thất (29%) trung thất sau (16%)
b./ Theo tuổi : đỉnh cao u ác tính trung thất thường lứa tuổi 20-40 Ở độ tuổi này, u lympho u tế bào mầm chiếm ưu Trái lại tuổi <10, u trung thất vùng thường lành tính (73%)
-UTT sau người lớn trẻ em Nói chung, kho phát u TK người lớn gần lànht ính (2)
-UTT sau thuộc trẻ em (52%) chiếm từ 33% đến 50% tổng số UTT trẻ em (2)
Trong u ác nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) trẻ em tuổi, chiếm nhiều (1)
UTT ác tính đứng hàng thứ thường gặp trẻ em u lymphô (lymphomas) thuộc vùng trung thất trước Loại u đứng hàng thứ trung thất trước trẻ em u tế bào mầm (sinh dục) (2) Nhưng may mắn thay, 2/3 u tế bào mầm mày lại u quái lành tính
Các UTT cịn lại trẻ em :
-Các loại u nang (màng bao tim, khí thực quản) ; u trung mơ (mạch máu cấu trúc x quanh) tất gần lành tính
-Khối tăng sinh tuyến thường gặp trẻ em dạng U nang lành tính ; tăng sinh đơn Tốt nên cắt bỏ khối tăng sinh ấy, nhằm mục đích : giải phóng chèn ép xác định tính chất tế bào học
II./ BIỂU HIỆN LÂM SAØNG (LS) CỦA U TRUNG THẤT (4,5,7) 30-50% trường hợp UTT khơng có biểu LS khơng đặc hiệu Đau ngực (33%), khó thở (20%), Ho (18%), Sốt, ớn lạnh (19%), sút cân (9%), HC chèn ép TM chủ (8%) nhược (7%) mệt mỏi (6%), khó nuốt (4%) đổ mồ đêm 3%
(33)-Các TC TK thường dấu hiệu xâm lấn tủy sống gây HC chèn ép tủy, u TK hình tạ (dumbbell (1)
-Khám LS phát : hạch cổ nách, dãn TM cổ, tăng phản xạ (2)
Noùi chung:
-Khối u vùng trung thất trước thường gây HC chèn ép TM chủ (3,4)
-U trung thất thường gây HC chèn ép tim -U trung thất sau thường gây HC chèn ép tủy 2./ Các biểu toàn thân:
Vài loại u nguyên phát trung thất sản sinh nội tiết tố kháng thể, gây biểu toàn thân đặc hiệu như:
a./ Cơ chế miễn dịch bệnh nhược u tuyến hung, với TC bất sản hồng cầu (3,6) giảm gammaglobulin máu, đau nhức khới (2)
b./ Bướu carcinoid với HC Cushing (tiết ACTH) c./ Các TC nội tiết như:
-TC cường giáp suy giáp TC “độc tuyến giáp” tương hợp với bướu giáp thòng trung thất ;
-HC tăng calci máu, u tuyến cận giáp chìm trung thất bệnh Hodgkin
-Chứng nữ hóa tuyến vú (gynecomasty) ung thư tế bào mầm khơng phải tinh hồn (noneminnomatous germ cell ) 3.6)
d./ Nếu có tăng HA ác tính, kịch phát, nghĩ đến u sắc tố (pheochro – mocytoma) Tuy nhiên cao HA gặp tróng số u TK trẻ em
e./ Một vài HC chưa giải thích : u trung mơ tơ (mesenchymal) gặp mesothelioma fibrosarcoma tiết chất giống insulin chất insulin gây chứng hạ đường huyết bất thường (2) (HC Doege – Potter)
Chẩn đốn:
+Mục đích chẩn đốn UTT xác định tính chất tế bào học Từ có phương thức điều trị cụ thể
+X quang chi dùng để tầm sốt Vai trị CTScan quan trọng Ngồi cịn có MRI mạch đổ giúp chẩn đốn số trường hợp đặc biệt
(34)3./ Phải đánh giá mức độ chèn ép u (trên khí phế quản ĐM phổi TM chủ)
4./ Phải đánh giá cho khối u có ăn vào cột sống hay không (MRI) 5./ Nếu u sinh dục, phải loại trừ cho u sinh dục không tế bào mầm (nonseminomatous germ – cell T)
6./ Phải ước lượng khả cắt lấy u
7./ Biết phương thức điều trị nội kết hợp hóa xạ trị (3,6) III./ ĐIỀU TRỊ:
Tùy theo loại u trung thất tính chất tế bào học mà ta có nhiều phương pháp điều trị : phẫu trị, hóa, xạ trị kết hợp điều trị da mô thức
A./ Phẩu thuật cắt trọn vấn đề vơ cảm : cắt trọn để giải phóng chèn ép xác định tính chất giải phẩu bệnh
1./ U to vùng trung thất, trung thất trước làm tăng biến chứng tim phổi, nguy cao phẩu thuật (1,3,6) vấn đề gây mê tồn thân gặp khó khăn, nguy chèn ép khí phế quản Đặc biệt với trẻ em, TC chèn ép LS thường không tương xướng xứng với thương tổn chèn ép thực
a./ Nên đặt bệnh nhân tư mổ mà hạn chế chèn ép TM chủ khó thở Trong trường hợp bệnh nhân có TC chèn ép LS CT Scan, đao bị chèn ép 355 (3,4) 1/3 đường thở khơng nên mổ bệnh nhân tư nằm ngửa nên thơng khí tự nhiên, cần, sử dụng tuần hoàn thể (2)
b./ Hiểm nguy chèn ép “TM chủ trên” “khí đao” q trình gây mê toàn thân mất tác dụng “âm tính” lồng ngực Thêm vào đó, thuốc dãn làm gia tăng khả xếp khí quản làm giảm thể tích khí lưu thơng mổ
2./ Với bệnh nhân này, để đảm bảo thơng khí thích hợp khơng nên dùng phương pháp vơ cảm toàn thân, mà nên tiến hành thủ thuật sinh thiết với phương pháp gây tê chỗ
(35)Với u trung thất to, nguy cao lúc vô cảm, bắt buộc phải mô nên tiến hành bước sau :
1./ Nội soi khí phế quan ống soi mềm để đánh giá mức độ chèn ép
2./ Dẫn mê bệnh nhân tư Fowler để sau đổi thành tư nằm nghiên nằm ngửa
3./ Nên dùng ống NKQ dài qua đoạn chèn ép Có phải dùng đến ơng nội soi để giữ thơng thống tốt khí đạo
4./ Nếu tránh dùng thuốc dãn nên thơng khí tự nhiên
5./ Tốt mở đường truyền dịch để tuần hoàn TM hoàn thân đạt hiệu trường hợp chèn ép TM chủ đột ngột xảy
7./ Nên dư trú tuầ hoàn cách từ đường đùi bên (3.6)
B./ Các phương thức điều trị khác:
Tùy thuộc vào loại u trung thất mà có định phẩu xạ hóa trị kết hợp chẳng hạn
Vì đa số K tuyến nhạy với vời xạ, với sang thượng không lấy (xâm lấn chỗ xa tan vào xương) xã trị giúp khu trú thương tổn, ngăn ngừa lan rộng Nên sử dụng hóa trị (Cisplatin kết hợp) trước sau cắt lấy
Lymphoma Hodgkin Hodgkin phải hóa to
U ác tinh hoàn (seminoma) nhạy với xã, nhiên mổ cắt lấy trọn cần theo dõi Nhưng dã xâm lấn, mà cắt lấy hết phải xạ trị có di vào gan chẳng hạn phải hóa trị hỗ trợ…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1./ BRADLEY S.P 1996 “Mediastinal mass” Manual of Clirncal Proplems in Pulmo – nary Medicnine th Ed by R.A Bordow and KM Moser A :ittle Brown & Co.USA 482 – 486
2./ DECAMP M.M SWANSON S.J and SUGARBAKER D.J 1996 “Mediastinum” Glenn’s Thor and Cardiovasc Surg 6th Appleton and Lange
USA 643-664
3./ DUANE DAVIS R.NEWLAND OLDHAM H.and SABISTON D.C 1995 “The Mediastinum” Surg of the chest Sabiston – Spencer Ed W.B Saunder Co Philadelphia 576.612
(36)5./ LANGE S and WALSH G (1998) “Diseases of the Mediastinum” Radiology of Chest Diseases 2nd Ed Thieme NY 256-270
6./ LAU L.Ch.And DUANE DAVIS R 2001 “Mediastinum” T of surg 16 Ed bau-champ Evers mattow W.B saunder Co Philadelphia 1185 – 1204
7./ RUSCH V.W and GINSBERT J 1999 “Meddiastinum” P of Surg 7th
Ed S Schwartz NY 1999 –770 – 784
(37)Sử dụng cho bệnh lý:
Nhiễm trùng hoại tử bàn chân/ Đái tháo đường type II Bỏng nhiễm trùng
Hậu phẫu kết hợp xương
Hậu phẫu tụ máu màng cứng, màng cứng/ Chấn thương sọ não Các vết thương phần mềm phức tạp
1.1/ Pizulen 500mg, 1000mg (Meropenem)
1.2/ Cefepim 1000mg, 2000mg
1.3/ Ceftriaxon 1000mg
1.4/ Levoinfusion 750mg/150ml
1.5/ Ciprofloxacin 400mg/150ml
2/ Các loại thuốc giảm đau:
Sử dụng cho bệnh lý chấn thương: Chấn thương đầu
Chấn thương phần mềm, xương khớp Các loại gãy xương
Chấn thương cột sống lưng
1.1/ Reumokam 15mg (Meloxicam)
1.2/ Centranol 300mg
1.3/ Nivalin : Chấn thương cột sống
1.4/ Diclofenac 75mg
1.5/ Paracetamol 1g ( truyền tĩnh mạch nhanh)
3/ Chống phù não – tủy:
Hậu phẫu chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não không phẫu thuật
1.1/ Manitol 20% 250ml
1.2/ Solumedrol 40mg (Methylprednisolone)
1.3/ Dexamethasone 0,5mg
4/ Tăng tuần hoàn não:
Chấn động não
Hậu phẫu chấn thương sọ não