TRẦN TUYẾT MAI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại TRUNG tâm y tế HUYỆN lý NHÂN, hà NAM năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN TUYẾT MAI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LÝ NHÂN, HÀ NAM NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý Dược MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học TS Hoàng Minh Hiền ThS Dương Viết Tuấn Thời gian thực hiện: từ tháng đến tháng 12 năm 2020 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn nhận giúp đỡ nhiều thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp người thân Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới TS Hoàng Minh Hiền, ThS Dương Viết Tuấn, người trực tiếp hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ, động viên suốt khoảng thời gian thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phịng đào tạo sau đại học, q thầy môn Quản lý kinh tế Dược Trường Đại học Dược Hà Nội cung cấp cho kiến thức hữu ích tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân, đồng nghiệp khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân, giúp đỡ tạo điều kiện giúp tơi hồn thành khóa luận Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới người thân yêu gia đình bé nhỏ ln thầm cảm ơn người chồng bên cạnh chia sẻ, cổ vũ động viên, khích lệ hỗ trợ để tơi vượt qua khó khăn q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2020 Học viên Trần Tuyết Mai MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Hoạt động kê đơn thuốc 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Yêu cầu chung nội dung đơn thuốc theo thông tư 52/2017/TT-BYT 1.1.3 Một số nguyên tắc kê đơn thuốc 1.1.4 Các số kê đơn thuốc 1.2 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú 1.2.1 Thực trạng tuân thủ thủ tục hành đơn 1.2.2 Thực trạng kê đơn ngoại trú theo số 1.3 Vài nét khái quát Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân, Hà Nam 13 1.3.1 Cơ cấu tổ chức nhiệm vụ Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân 13 1.3.2 Cơ cấu nhân lực Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân, Hà Nam 15 1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ Khoa Dược – Trang thiết bị vật tư y tế Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân 16 1.4 Tính cấp thiết đề tài 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 20 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 28 2.2.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 29 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứuError! Bookmark not defined 3.2 Thực trạng thực Quy định kê đơn thuốc ngoại trú 32 3.3 Phân tích số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT 37 CHƯƠNG BÀN LUẬN 47 4.1 Về thực trạng thực Quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT TTYT huyện Lý Nhân, Hà Nam 47 4.2 Về số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT TTYT huyện Lý Nhân, Hà Nam 49 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ…………………………………………….54 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số số kê đơn WHO Bảng 1.2 Giá trị khuyến cáo kê đơn WHO Bảng 1.3 Nhân lực TTYT huyện Lý Nhân năm 2019 15 Bảng 1.4 Sơ đồ tổ chức khoa dược 17 Bảng 2.1 Các biến số thông tin chung mẫu nghiên cứu 20 Bảng 2.2 Biến số việc thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú 21 Bảng 2.3 Các biến số số kê đơn thuốc ngoại trú 24 Bảng 2.4 Cơng thức tính số thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú 30 Bảng 2.5 Công thức tính số kê đơn thuốc ngoại trú 30 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Error! Bookmark not defined Bảng 3.2 Phân bố 10 nhóm bệnh theo ICD.10 35 Bảng 3.3 Kết ghi họ tên, giới tính, địa bệnh nhân 32 Bảng 3.4 Kết ghi tuổi bệnh nhân 32 Bảng 3.5 Thông tin người kê đơn 33 Bảng 3.6 Ghi tên thuốc có hoạt chất 34 Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc kê theo thành phần dạng đơn chất phối hợp 34 Bảng 3.8: Số thuốc trung bình đơn 37 Bảng 3.9: Số lượng tỷ lệ đơn kê nhiều thuốc 37 Bảng 3.10 Chỉ định theo ICD 10 với đơn từ thuốc trở lên 38 Bảng 3.11 Mười hoạt chất thường gặp đơn khảo sát 39 Bảng 3.12: Đơn thuốc kê có kháng sinh 40 Bảng 3.13 Số kháng sinh trung bình đơn thuốc có kháng sinh 41 Bảng 3.14 Các kháng sinh phổ biến đơn 41 Bảng 3.15 Các chẩn đoán đơn có kê từ kháng sinh trở lên 42 Bảng 3.16 Kết số liên quan đến số lượng thuốc tiêm, vitamin 44 Bảng 3.17 Kết thuốc tiêm có đơn 45 Bảng 3.18 Chi phí trung bình đơn thuốc 45 Bảng 3.19 Chi phí tiền kháng sinh, tiền vitamin, tiền thuốc tiêm 46 DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ Hình 1.1: Sơ đồ bước kê đơn thuốc Hình 1.2 Mơ hình tổ chức Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân 14 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Giải thích ADR Phản ứng có hại thuốc BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BS Bác sỹ BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CK Chuyên khoa CP Chính phủ DLS Dược lâm sáng GT Giá trị ICD Phân loại bệnh tật quốc tế INN Tên chung quốc tế KS Kháng sinh NC Nghiên cứu NĐ Nghị định QĐ Quyết định SL Số lượng STT Số thứ tự TB Trung bình TL Tỷ lệ TT Thông tư TTYT Trung tâm Y tế VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức y tế giới YHCT Y học cổ truyền ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng kê đơn chưa hợp lý vấn đề diễn phổ biến giới Việt Nam Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) tỷ lệ kê đơn không hợp lý ngày cao, lên đến 50% thuốc kê đơn không hợp lý [28] Các nghiên cứu nước phát triển Canada, Australia Mỹ, nghiên cứu quốc gia phát triển Nam Phi Thái Lan tình trạng kê đơn không hợp lý đặc biệt lĩnh vực ngoại trú ngày phổ biến [29] Một khảo sát thực 35 quốc gia cho thấy số kê đơn cao đáng kể so với khuyến cáo WHO, cụ thể số thuốc trung bình đơn 2,39; tỷ lệ đơn có kháng sinh chiếm 44,8%; tỷ lệ thuốc tiêm 26,8% [29] Tại Việt Nam theo số liệu nghiên cứu kê đơn ngoại trú bệnh viện Bạch Mai tình trạng kê nhiều thuốc phổ biến (đơn 6-10 thuốc chiếm tỷ lệ lớn 32,7%), đặc biệt tỷ lệ kê nhóm thuốc kháng sinh cao, lên đến 32,3% [16] Trước thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý vậy, có nhiều giải pháp đưa Bộ Y tế ban hành văn quy định hoạt động kê đơn thuốc, cụ thể thông tư số 52/2017/TT-BYT quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, Thông tư 18/2018/TTBYT sửa đổi, bổ sung số Điều Thông tư số 52/2017/TT-BYT giúp đánh giám sát hoạt động kê đơn thuốc bệnh viện Thực tế cho thấy, năm gần có nhiều nghiên cứu thực trạng kê đơn thực bệnh viện mang lại hiệu rõ rệt Các đề tài từ việc phân tích thực trạng kê đơn để từ đưa khuyến nghị phù hợp, giải vấn đề gặp phải sở Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân bệnh viện hạng tuyến huyện, có vai trị nhiệm vụ vừa phịng bệnh chữa bệnh Việc tìm hiểu thực trạng kê đơn thuốc quan trọng, đặc biệt vấn đề kê đơn ngoại trú nhằm góp phần đảm bảo an tồn, hiệu quả, hợp lý chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh Chính mà nghiên cứu “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân, Hà Nam năm 2019” thực với hai mục tiêu sau: Phân tích thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo thông tư 52/2017/TT-BYT Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung số Điều Thông tư số 52/2017/TT-BYT Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân năm 2019 Phân tích số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam năm 2019 Từ đưa số đề xuất, kiến nghị nhằm nâng cao việc thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú chất lượng kê đơn thuốc, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Trung tâm Y tế cáo WHO Với mức sử dụng không gây tốn mặt kinh tế mà cịn an tồn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Việc phối hợp nhiều thuốc đơn làm tăng khả xảy tương tác đơn gặp khó khăn xác định ADR thuốc xảy với bệnh nhân Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc lúc khơng thể dự đốn ADR gặp phải thuốc nào, điều gây khó khăn cho trình điều trị cho bệnh nhân lần sau Tại bệnh viện như: Bệnh viện quận Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 5,2 thuốc [18]; Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 là 4,11 [9]; Như vậy, thực trạng bệnh viện kê đơn thuốc thường kê phối hợp nhiều thuốc Vì Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện cần tăng cường đạo phối hợp với Khoa Dược, khoa khám bệnh cung cấp, cập nhật thông tin thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tới bác sĩ nhằm giảm số lượng thuốc kê đơn Xây dựng đưa vào áp dụng phác đồ điều trị giải pháp hữu hiệu giúp kiểm soát việc kê nhiều thuốc Qua bác sĩ cần quan tâm nhiều tới khả thuốc có nhiều tác dụng điều trị để từ cân nhắc định thuốc cho bệnh nhân cách hợp lý Đơn thuốc có kê kháng sinh vitamin * Về sử dụng kháng sinh Trong 417 đơn khảo sát có tới 166 đơn kê kháng sinh chiếm 39,8% tương đồng với Bệnh viện quận Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 35,2%., cao so với Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 23,25% [9] Đây tỷ lệ cao so với khuyến cáo WHO (20,0-26,8%) [22] Cũng số bệnh viện khác cho thấy việc sử dụng KS chủ yếu tập trung kháng sinh nhóm beta-lactam hầu hết nhóm bệnh lý có sử dụng nhóm kháng sinh Kháng sinh kê nhiều Cefadroxyl, chủ yếu Cephalosporin hệ Tâm lý phải chiều theo ý muốn bệnh nhân đè nặng chi phối hoạt động khám chữa bệnh bác sĩ nhiều, nhiều bác sĩ 50 muốn dùng kháng sinh thật mạnh thật sớm dù nhiễm trùng mà nhiễm siêu vi mà bỏ qua an toàn cho bệnh nhân - gây kháng nhờn thuốc Việc sử dụng KS có hoạt lực mạnh từ đầu cho bệnh nhân góp phần dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh phổ biến Tổ chức Y tế giới xếp Việt Nam vào danh sách nước có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao giới Trong đó, việc nghiên cứu hoạt chất phải thời gian lâu Nếu tiếp tục lạm dụng sử dụng kháng sinh bừa bãi từ đầu sau chủng kháng kháng sinh xuất ngày nhiều, khó để tìm kháng sinh để đối phó Qua khảo sát đơn có từ kháng sinh trở lên thường kháng sinh nhỏ mắt, tai mũi họng điều trị bệnh dày Tuy nhiên, điều có khả làm tăng nguy kháng thuốc Trong đơn thuốc có phối hợp từ kháng sinh trở lên, cặp kháng sinh phối hợp phổ biến Amoxicillin Clarithromycin Điều hợp lý cặp phối hợp phổ biến phác đồ điều trị viêm dày tá tràng Việc sử dụng kháng sinh kê đơn ngoại trú phụ thuộc nhiều vào trình độ chẩn đốn hay thói quen kê đơn bác sĩ Vì hội đồng thuốc điều trị cần thường xuyên bình đơn thuốc kháng sinh để phần hạn chế việc sử dụng KS không cần thiết * Về sử dụng vitamin Vitamin nhóm thuốc thường bác sĩ kê thuốc bổ trợ Tại TTYT huyện Lý Nhân có 15 đơn thuốc có kê vitamin, chiếm 3,6% tổng số đơn Tỉ lệ thấp so với kết nghiên cứu Bệnh viện quận Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 20,3% [18]; Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 22,0% [9] Tuy nhiên Trung tâm Y tế cần có biện pháp kiểm soát việc sử dụng Vitamin/khoáng chất, tránh trường hợp lạm dụng thuốc Việc kê vitamin khống chất giúp bệnh nhân giảm bớt số lượng thuốc sử dụng đợt điều trị, hạn chế tương tác thuốc, tác dụng không 51 mong muốn thuốc tiết kiệm chi phí điều trị, tránh lãnh phí nguồn ngân quỹ BHYT Chi phí cho đơn thuốc Qua khảo sát 417 đơn thuốc, chi phí trung bình đơn thuốc 123.625 VNĐ Chi phí thấp Bệnh viện quận Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 196,420 VNĐ [18], thấp so với Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018 490.057VNĐ [9] Với đặc điểm nơi khám chữa bệnh cấp pháp thuốc ngoại trú hàng tháng cho bệnh nhân với nhiều bệnh lý khác có bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tăng huyết áp, chi phí đơn bị đẩy lên cao Mỗi tuyến bệnh viện có hạn mức giá trị tiền thuốc đơn thuốc ngoại trú mà BHYT chi trả Theo Nghị định 146/2018 ngày 17/10/2018 qui định mức hưởng BHYT cho chi phí lần khám chữa bệnh thấp 15% mức lương sở ( 1.390.000 x 15% = 208.500 VNĐ ) tốn 100% chi phí Thực tế khảo sát cho thấy số đơn có tổng chi phí tiền thuốc vượt trần toán BHYT 59 đơn Như với kết này, Trung tâm Y tế cần lưu ý thêm, tập trung cân nhắc thuốc có giá thành cao kê đơn Chi phí dành cho kháng sinh 7.737.300 VNĐ, chiếm 15,0% so với tổng chi phí cho thuốc Tỉ lệ cao so với Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2018, chi phí dành cho kháng sinh chiếm 4,47% [9] Chi phí dành cho vitamin chiếm chiếm 0.53%, thấp so với mức chi phí dành cho vitamin Bệnh viện trung ương quân đội 108 2,55% Như chi phí dành cho kháng sinh cịn cao, cần kiểm soát tốt việc kê đơn đặc biệt kê kháng sinh tránh lạm dụng thuốc Tuy nhiên nghiên cứu tập trung vào chi phí thuốc BHYT toán Tuy nhiên, thực tế trường hợp bác sĩ cần kê thuốc danh mục BHYT chi trả bác sĩ viết tay vào đơn Những thuốc không lưu liệu quản lý Trung tâm Y tế người bệnh phải tự túc mua thuốc 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN * Thực Quy định kê đơn thuốc ngoại trú BHYT TTYT huyện Lý Nhân, Hà Nam Kết nghiên cứu 417 đơn ngoại trú BHYT TTYT huyện Lý Nhân, Hà Nam cho thấy: Hiện bệnh viện sử dụng phần mềm quản lý toàn viện, áp dụng kê đơn điện tử nên đơn thuốc kê rõ ràng, thủ tục hành thơng tin bệnh nhân, bác sĩ, thuốc giảm nhiều sai sót Tỉ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thơng tin: tên, giới tính bệnh nhân đạt 100% Ghi số tuổi bệnh nhân: với bệnh nhân >72 tháng tuổi có 409/409 đạt 100% ghi đầy đủ số tuổi Đối với trẻ