10 sđh u xơ cơ tử CUNG

1 Đại cương: [21] - U xơ tử cung khối u lành tính tử cung Đây khối u thường gặp đường sinh dục người phụ nữ độ tuổi sinh sản U xơ tử cung gặp người phụ nữ trước có kinh sau mãn kinh U xơ tử cung chiếm khoảng 20% - 25% người phụ nữ chiếm khoảng 40% người phụ nữ 50 tuổi có kinh U xơ tử cung thường gặp người phụ nữ da đen người phụ nữ da trắng người phụ nữ gốc Châu Á Tuổi thường gặp 35 – 49 tuổi U xơ tử cung nhỏ lại mãn kinh - Phân loại: tùy theo vị trí u xơ tử cung mà ta có loại sau + U xơ tử cung niêm Ít gặp Vì nhân xơ nằm gần nội mạc tử cung nên có liên quan đến bất thường chu kỳ kinh như: kinh kéo dài, số lượng máu nhiều, đau bụng hành kinh tăng tỷ lệ sẩy thai Nhân xơ tử cung có cuống sa buồng tử cung + U xơ tử cung Nếu phát triển to gây khối u vùng bụng gây triệu chứng tiểu nhiều (khi chèn vào bàng quang) bón (khi chèn vào ruột) U xơ tử cung to làm biến dạng lịng tử cung, hoại tử có thai, gây muộn, gây sẩy thai, sanh non, bất thường, chuyển bất thường + U xơ tử cung mạc phát triển ngồi tử cung Những u xơ có cuống phát triển vào ổ bụng dây chằng rộng Những khối u xơ gây triệu chứng tiểu nhiều (khi chèn vào bàng quang) bón (khi chèn vào ruột) U xơ tử cung mạc chẩn đốn lầm với khối u buồng trứng Theo vị trí tử cung - Nhân xơ eo tử cung: thành khối u tiền đạo có thai (u nằm mặt sau), chèn ép niệu quản (nằm mặt bên – hiếm) - Nhân xơ dây chằng rộng (ở eo tử cung): chèn ép niệu quản (hiếm) - Nhân xơ đoạn kẽ: gây muộn Hình ảnh nhân xơ tử cung Triệu chứng lâm sàng - U xơ tử cung khối u thường gặp người phụ nữ độ tuổi sinh sản, 20% - 50% người phụ nữ > 30 tuổi [21] , u xơ tử cung gây tử vong có triệu chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng sống Khoảng 50% khơng có triệu chứng [4] Khi có triệu chứng kèm theo với khối nhân xơ đừng vội kết luận nhân xơ tử cung gây triệu chứng Những trường hợp khơng có triệu chứng thường khơng cần phải điều trị 10% - 20% bệnh nhân có triệu chứng cần phải điều trị [21] [29] Chỉ có khoảng Các triệu chứng nhân xơ tử cung thường gặp là: rối loạn chu kỳ kinh rong kinh, xuất huyết kỳ kinh, thống kinh, đau vùng chậu không liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, triệu chứng nặng vùng chậu rối loạn đường tiêu hóa, tiểu nhiều Triệu chứng tiết niệu có nên đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật cắt tử cung để loại trừ nguyên nhân khác [20] Khoảng 62% bệnh nhân có triệu chứng nhân xơ có nhiều nhân xơ Nhân xơ tử cung gây biến chứng lên thai kỳ: muộn, sẩy thai biến chứng thai kỳ như: đau bụng, bất thường, thai chậm tăng trưởng tử cung, tăng tỷ lệ mổ lấy thai băng huyết sau sanh Xuất huyết tử cung bất thường xuất khoảng 30% trường hợp có triệu chứng Tỷ lệ xuất biến chứng thường gặp nhiều giai đoạn tiền mãn kinh giảm bớt mãn kinh Đa số khơng giải thích trường hợp u xơ tử cung gây triệu chứng trường hợp khác u xơ tử cung không gây triệu chứng [11] [20] Kích thước, số lượng, vị trí nhân xơ có liên quan đến triệu chứng lâm sàng 2.1 Xuất huyết âm đạo bất thường - Kinh nhiều thường triệu chứng đơn độc báo cáo người phụ nữ có u xơ tử cung [5] Dạng xuất huyết âm đạo thường gặp là: rong kinh (số lượng máu giai đoạn hành kinh tăng thời gian hành kinh tăng) [28] Trên lâm sàng gặp dạng xuất huyết âm đạo, nhiên số trường hợp xuất dạng Tình trạng xuất huyết âm đạo nhiều gây cho người phụ nữ thiếu máu thiếu sắt - Cơ chế gây xuất huyết tử cung bất thường u xơ tử cung chưa rõ ràng Tuy nhiên, có vài giả thuyết đưa sau: + Sự gia tăng bề mặt nội mạc tử cung + Sự gia tăng mạch máu tử cung + Giảm co bóp bình thường tử cung + Nội mạc tử cung khối nhân xơ tróc tự nhiên gây xuất huyết tử cung chu kỳ [19] - Trong nghiên cứu gần đánh giá người phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh có khơng có xuất huyết âm đạo bất thường Các tác giả nhận thấy tỷ lệ người phụ nữ bị xuất huyết tử cung bất thường có u xơ tử cung u xơ tử cung niêm cao nững người phụ nữ không bị xuất huyết tử cung bất thường (58% so với 13%) (21% so với 1%) [7] Mặc dù nghiên cứu không đánh giá trực tiếp tỷ lệ người phụ nữ bị u xơ tử cung có xuất huyết tử cung bất thường, nhiên nghiên cứu cho thấy trường hợp có u xơ tử cung thường gây xuất huyết âm đạo bất thường, trường hợp có u xơ tử cung dạng niêm khơng có xuất triệu chứng Số lượng, vị trí (trong cơ, mạc, mặt trước, mặt sau tử cung), kích thước u xơ tử cung khơng có liên quan đến biểu lâm sàng xuất huyết âm đạo bất thường - Một nghiên cứu lâm sàng thực người phụ nữ độ tuổi 35 – 49 tuổi, người phụ nữ tự đánh giá dạng xuất huyết âm đạo bất thường siêu âm đầu dò bụng đầu dò âm đạo để xác định số lượng, vị trí, kích thước khối u xơ tử cung Trong 878 trường hợp đưa vào nhóm nghiên cứu, có 64% trường hợp bị u xơ tử cung 36% không bị u xơ tử cung Trong số trường hợp có u xơ tử cung, có 46% có xuất huyết âm đạo lượng nhiều giai đoạn hành kinh so với 28% người phụ nữ khơng có u xơ tử cung Ra huyết âm đạo lượng nhiều giai đoạn hành kinh chu kỳ kinh kéo dài có liên quan đến kích thước u xơ tử cung (khối u xơ lớn, RR=1.9, CI 95% 1.5 – 2.5) Vị trí số lượng nhân xơ khơng có liên quan đến triệu chứng lâm sàng Một số nghiên cứu cho thấy u xơ tử cung có kích thước > cm thường gây xuất huyết tử cung mức độ nặng hơn.[16] 2.2 Đau vùng chậu - Đau vùng chậu có cảm giác nặng vùng chậu triệu chứng thường gặp trường hợp có u xơ tử cung Trong nghiên cứu cộng đồng, sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo để xác định u xơ tử cung Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu 635 trường hợp Những triệu chứng thường gặp giao hợp đau, đau bụng hành kinh đau bụng không theo chu kỳ kinh Có 96 người phụ nữ có u xơ tử cung có tình trạng giao hợp đau, mức độ đau trung bình đến nặng (OR 2.8, 95%CI 0.9 - 8.3) đau bụng không theo chu kỳ (OR 2.6, 95%CI 0.9 - 7.6), tỷ lệ bị đau bụng kinh mức độ trung bình nặng khơng khác (OR 1.1, 95%CI 0.59 - 2.6) so với nhóm khơng có u xơ tử cung Số lượng kích thước khối u xơ khơng có liên quan đến triệu chứng đau [17] - U xơ tử cung gây đau vùng chậu, u xơ tử cung gây đau vùng chậu thường kèm theo tình trạng thối hóa u xơ, xoắn lạc nội mạc tử cung (Adnomyosis) Ở trường hợp có u xơ tử cung mãn kinh, có đau vùng chậu nên nghĩ đến ung thư tử cung [14] Các xét nghiệm - Lời khuyên cấp độ A: siêu âm đầu dị âm đạo đánh giá xác nội mạc tử cung để loại trừ tình trạng tăng sản nội mạc tử cung Tuy nhiên, siêu âm đầu dị âm đạo khó phân biệt u xơ tử cung dạng niêm polyp lòng tử cung - Lời khuyên cấp độ D: trường hợp tử cung to > 12 tuần nên dùng siêu âm đầu dò bụng - Lời khuyên cấp độ A: siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm đầu dò âm đạo có bơm nước vào buồng tử cung (sonohysterography) giúp thầy thuốc chẩn đốn vị trí u xơ tử cung xác nội soi buồng tử cung - Lời khuyên cấp độ A: trường hợp có bệnh lý tử cung, siêu âm đầu dị âm đạo có bơm nước vào buồng tử cung nên thực trước tiến hành nội soi buồng tử cung Siêu âm đầu dị âm đạo có bơm nước vào buồng tử cung làm giảm khoảng 40% trường hợp cần thực nội soi buồng tử cung - Lời khun cấp độ D: có chứng ủng hộ sử dụng CT scan trường hợp u xơ tử cung - Lời khuyên cấp độ D: có chứng ủng hộ sử dụng MRI phương tiện dùng để chẩn đoán bệnh lý tử cung - Lời khuyên cấp độ D: MRI nên định trường hợp siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm đầu dị âm đạo có bơm nước vào buồng tử cung mà khơng chẩn đốn xác vị trí nhân xơ trường hợp khơng thể làm siêu âm đầu dị âm đạo có bơm nước vào buồng tử cung Biến chứng: 4.1 U xơ tử cung muộn [21] - Tỷ lệ u xơ tử cung yếu tố đơn độc gây muộn chiếm tỷ lệ thấp [4] U xơ tử cung đoạn kẻ ngăn cản tinh trùng gặp trứng U xơ tử cung có kích thước lớn làm biến dạng buồng tử cung u xơ tử cung dạng niêm ngăn trứng thụ tinh làm tổ buồng tử cung 4.2 U xơ tử cung thai U xơ tử cung thai - Khoảng 4% - 5% người phụ nữ thực siêu âm kiểm tra trước mang thai phát u xơ tử cung Người phụ nữ trì hỗn thời điểm có thai sau 30 tuổi làm tăng khả bị u xơ tử cung mang thai Đa số u xơ tử cung (80%) khơng tăng kích thước giảm kích thước suốt thai kỳ Nguy xuất biến chứng thai kỳ tùy thuộc vào số lượng, kích thước vị trí nhân xơ Nếu bánh nằm khối nhân xơ tăng nguy sẩy thai, sanh non, bong non, vỡ màng ối non thai chậm tăng trưởng lòng tử cung Nếu khối nhân xơ nằm đoạn tử cung tăng nguy ngơi bất thường, tăng nguy mổ lấy thai băng huyết sau sanh Trong nghiên cứu lớn hồi cứu 12.708 sản phụ cho thấy kiểu sanh, phát triển thai nguy vỡ ối sớm khơng có liên quan đến tình trạng có u xơ tử cung mang thai Tuy nhiên, có gia tăng đáng kể tình trạng dọa sanh non cần phải điều trị thuốc giảm co đường truyền tĩnh mạch.Những khối nhân xơ có kích thước > 20 cm gây tình trạng bong non đau bụng có thai Khơng nên bóc nhân xơ trường hợp có thai có nguy gây chảy máu khơng kiểm soát [14] - Những sản phụ phát có u xơ tử cung theo dõi vòng năm từ tháng năm 2006 đến tháng 12 năm 2007 Kết có 30 sản phụ chẩn đoán u xơ tử cung 3468 sản phụ (chiếm tỷ lệ 0.865%) Năm mươi phần trăm (50%) sản phụ độ tuổi 20 – 30 tuổi, 27% sản phụ độ tuổi 30 – 35 tuổi Hai mươi mốt trường hợp (chiếm tỷ lệ 70%) có điều kiện kinh tế mức độ thấp Chín phần trăm (9%) sản phụ mang thai từ tuần 37 – 40 tuần U xơ tử cung gặp nhiều trường hợp so rạ, có trường hợp mang thai lần đầu (chiếm tỷ lệ 23.66%) Trong số sản phụ có u xơ tử cung có 21 sản phụ (chiếm tỷ lệ 70%) phải mổ lấy thai, có sản phụ (chiếm tỷ lệ 3.3%) phải cắt tử cung Trong định mổ lấy thai, nguyên nhân thường gặp chuyển ngưng tiến triển thai suy (có trường hợp, chiếm tỷ lệ 38.09%), nguyên nhân ngơi mơng (có trường hợp, chiếm tỷ lệ 19.04%), sa dây rốn (có trường hợp, chiếm tỷ lệ 14.28 %) u xơ tử cung nằm đoạn tử cung (có trường hợp, chiếm tỷ lệ 9.52 %) Thiếu máu biến chứng thường gặp (có 20 trường hợp, chiếm tỷ lệ 66.66%) nguyên nhân gặp nhiều băng huyết sau sanh (có 10 trường hợp, chiếm tỷ lệ 33.33%) Ngôi mông nguyên nhân gặp nhiều (có trường hợp, chiếm tỷ lệ 13.33%) trường hợp bất thường Ối vỡ sớm sa dây rốn gặp trường hợp (chiếm tỷ lệ 10%) Có bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 13.33%) phải cắt tử cung ngã bụng Thai chậm tăng trường buồng tử cung gặp trường hợp (chiếm tỷ lệ 6.66%) Có bệnh nhân bị sẩy thai bệnh nhân sẩy thai tự nhiên trường hợp lại phải cắt tử cung bánh nằm đoạn tử cung huyết nhiều cần phải cắt tử cung Một sản phụ tử vong giai đoạn gây mê - Kết luận: trường hợp có u xơ tử cung giai đoạn mang thai làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai bất thường chuyển bất thường Tỷ lệ băng huyết sau sanh tăng, biến chứng liên quan tới tình trạng thiếu máu, gây mê phẫu thuật 4.3 Sẩy thai [21] [22] - Nhiều nghiên cứu gần cho thấy trường hợp có u xơ tử cung tỷ lệ sẩy thai tháng đầu tháng thai kỳ cao Trong nghiên cứu 1941 trường hợp có bóc nhân xơ tử cung, nghiên cứu đánh giá tỷ lệ bị sẩy thai trước bóc nhân xơ sau bóc nhân xơ Kết cho thấy tỷ lệ sẩy thai sau bóc nhân xơ lần mang thai giảm từ 41% đến 19% 10 Những tài liệu nghiên cứu trước cho thấy tỷ lệ sẩy thai cao có liên quan đến u xơ tử cung hiệu bóc nhân xơ tử cung làm giảm tỷ lệ sẩy thai 4.4 Biến chứng trễ thai kỳ [4] - Thối hóa đỏ với xuất tình trạng đau bụng thai kỳ thường xem biến chứng đặc biệt thai kỳ có kèm theo u xơ tử cung Tuy nhiên, đa số u xơ khơng tăng kích thước thai kỳ Thường u xơ tử cung tăng kích thước ba tháng đầu thai kỳ sau kích thước giữ nguyên giảm tháng tháng cuối thai kỳ [16] Trong trường hợp u xơ tử cung to kích thước khối u nhỏ lại thường xảy tháng cuối thai kỳ Một nghiên cứu tiến hành thực siêu âm hàng loạt để đánh giá phát triển nhân xơ có thai, kết có khoảng 70% - 80% nhân xơ không thay đổi thai kỳ - Trong nghiên cứu bao gồm 12.600 trường hợp, có 167 trường hợp có u xơ tử cung so với nhóm khơng có u xơ tử cung Kết cho thấy rằng: khơng có khác tỷ lệ sanh non, ối vỡ sớm, thai chậm tăng trưởng tử cung, tiền đạo, bong non, băng huyết sau sanh, sót sau sanh nhóm có u xơ tử cung nhóm khơng có u xơ tử cung Tỷ lệ mổ lấy thai tăng nhóm có u xơ tử cung so với nhóm khơng có u xơ tử cung (23% so với 12%, P < 0.001) [30] - Trong nghiên cứu khác, 15.104 trường hợp ghi nhận 401 người phụ nữ có u xơ tử cung so với nhóm khơng có u xơ tử cung Có gia tăng tỷ lệ sanh non (19.2% so với 12.7%), tiền đạo (3.5% so với 1.8%), băng huyết sau sanh (8.3% so với 2.9%) mổ lấy thai (49.1% so với 21.4%) nhóm bị u xơ tử cung Khơng có khác biệt tỷ lệ ối vỡ sớm, sanh ngã âm đạo, 19 - Lời khuyên cấp độ D: thiếu chứng ủng hộ việc xử dụng thường qui màng chống dính sau mổ - Lời khuyên cấp độ C: thiếu chứng ủng hộ việc xử dụng chất co mạch làm giảm lượng máu phẫu thuật - Lời khun cấp độ D: tỷ lệ hóa ác trường hợp u xơ tử cung khơng có triệu chứng thấp nên nên không cần phẫu thuật để phòng ngừa ung thư tử cung trường hợp u xơ tử cung khơng có triệu chứng - Lời khuyên cấp độ D: chọn lựa thực thuyên tắc động mạc tử cung thay cắt tử cung bóc nhân xơ nhũng trường hợp có u xơ tử cung 5.3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật [4] - Xuất huyết âm đạo bất thường gây tình trạng thiếu máu, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa biện pháp khác - Đau vùng chậu mãn, thống kinh, đau giao hợp đau vùng bụng - Đau bụng cấp hoại tử nhân xơ có cuống nhân xơ niêm sa khỏi cổ tử cung - Triệu chứng đường tiết niệu thận ứ nước (sau loại trừ nguyên nhân khác gây thận ứ nước) - Nhân xơ tử cung gây muộn - Sẩy thai tái phát nhiều lần kèm nhân xơ làm thay đổi hình dạng lịng tử cung - Kích thước tử cung to nhiều kèm theo triệu chứng nặng vùng chậu 5.3.2 Cắt tử cung - Chỉ định cắt tử cung trường hợp có u xơ tử cung khơng có biểu triệu chứng u xơ tử cung lớn nhanh sau giai đoạn mãn kinh Cắt tử cung thực với mục đích ngăn chặn tình trạng tắc nghẽn niệu quản mà khơng có 20 triệu chứng Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ xuất biến chứng phẫu thuật trường hợp u xơ tử cung có tử cung > thai 12 tuần khơng cao trường hợp có tử cung nhỏ thai 12 tuần Vì khơng nên cắt tử cung để phịng ngừa biến chứng phẫu thuật cắt tử cung tử cung to - Tại Hoa Kỳ u xơ tử cung gây triệu chứng chiếm khoảng 30% - 40% trường hợp cắt tử cung, năm có khoảng 150.000 – 200.000 ca cắt tử cung năm Khoảng > 25% người phụ nũ cắt tử cung độ tuổi 60 Nguyên nhân thứ thường gặp cắt tử cung cấp cứu sau mổ lấy thai [24] 5.3.3 Bóc nhân xơ - Bóc nhân xơ định trường hợp cần giữ lại tử cung Tuy nhiên, lượng máu máu trường hợp bóc nhân xơ nhiều cắt tử cung tổn thương niệu quản Khoảng 15% có nhân xơ tái phát khoảng 10% phải phẫu thuật cắt tử cung sau bóc nhân xơ Bệnh nhân nên tư vấn cắt tử cung phẫu thuật bóc nhân xơ Tuy nhiên, có tài liệu ghi nhận khoảng 50% có tái phát u xơ tử cung khoảng 1/3 cần phải phẫu thuật Sử dụng chất đồng vận GnRh làm ranh giới nhân xơ khó khăn phẫu thuật bóc nhân xơ [4] 5.3.4 Bóc nhân xơ qua nội soi - Nguy tái phát u xơ tử cung cao trường hợp bóc nhân xơ qua nội soi, 33% tái phát vòng 27 tháng Trong nghiên cứu khoảng 500 người phụ nữ có khối nhân xơ có kích thước – 17 cm, so với bóc nhân xơ qua mở bụng lớn, bóc nhân xơ qua nội soi ổ bụng giúp bệnh nhân phục hồi nhanh Tuy nhiên, bóc nhân xơ qua nội soi khả khâu lớp tử cung 21 khơng bóc nhân xơ qua ngả bụng Vỡ tử cung trường hợp có thai tử cung có sẹo bóc nhân xơ xảy 5.4 Thuyên tắc động mạch tử cung [24] Hình ảnh thuyên tắc động mạch tử cung - Lời khuyên cấp độ B: bệnh nhân có u xơ tử cung có triệu chứng muốn thực thuyên tắc động mạch tử cung nên khuyến cáo nghiên cứu lâu dài thuyên tắc động mạch tử cung chưa có - Lời khuyên cấp độ A: thuyên tắc động mạch tử cung thực trường hợp có u xơ tử cung có triệu chứng bệnh nhân mong muốn có phương pháp điều trị khác phẫu thuật cắt tử cung - Lời khuyên cấp độ C: bệnh nhân mong muốn có chọn phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung nên khuyến cáo với bệnh nhân rằng, nghiên cứu khả có sau thực thuyên tắc động mạch tử cung biến chứng thai kỳ chưa có nhiều báo cáo - Lời khuyên cấp độ B: chống định thực thuyên tắc động mạch tử cung trường hợp bệnh nhân bị viêm nhiễm đường sinh dục tái phát nhiều lần bệnh nhân có bệnh lý ác tính - Lời khuyên cấp độ C: bệnh nhân muốn chọn lựa phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung thay cho cắt tử cung nên khuyến cáo thuyên 22 tắc động mạch tử cung có biến chứng nghiêm trọng cần phải cấp cứu đe dọa sống (mặc dù tỷ lệ thấp) - Lời khuyên cấp độ B: nhiễm trùng đường sinh dục nguyên nhân có khả gây tăng bệnh xuất tử xuất sau thực thuyên tắc động mạch tử cung Cần có nghiên cứu nhiều vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng trước điều trị giá trị việc tầm soát nhiễm trùng trước thực thủ thuật - Lời khuyên cấp độ C: có chuyên gia X quang bác sĩ phụ khoa có kinh nghiệm làm thuyên tắc động mạch tử cung nên thực thuyên tắc động mạch tử cung - Thuyên tắc động mạch tử cung thủ thuật xâm lấn so với cắt tử cung dùng để điều trị trường hợp u xơ tử cung có triệu chứng Phương pháp thực vào năm 1995 [24] [29] Ngày này, phương pháp ngày phổ biến trung bình có khoảng 25.000 trường hợp thực thuyên tắc động mạch tử cung năm.[24] - Thuyên tắc động mạch tử cung thực Ravina cộng trường hợp có u xơ tử cung, mục đích thực phương pháp làm giảm lượng máu thực phẫu thuật bóc nhân xơ Vào khoảng năm 2001, có khoảng 10.000 trường hợp làm thuyên tắc động mạch tử cung Hoa Kỳ Revina báo cáo nghiên cứu bao gồm 16 bệnh nhân thực thuyên tắc động mạch tử cung để điều trị u xơ tử cung Thời gian theo dõi trung bình 20 tháng, 14/16 bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng, có bệnh nhân sau tiến hành thuyên tắc động mạch tử cung lại cần phải phẫu thuật cắt tử cung Một báo cáo kinh nghiệm Revina thực thuyên tắc động mạch tử cung 88 bệnh nhân bị u xơ tử cung, có 89% bệnh nhân cải thiện triệu 23 chứng rong kinh Thuyên tắc động mạch tử cung làm giảm khoảng 69% kích thước ban đầu u xơ tử cung Những nghiên cứu gần thực 243 bệnh nhân bị u xơ tử cung theo dõi từ tháng tới năm sau thực thuyên tắc động mạch tử cung, kết có khoảng 83% bệnh nhân cải thiện triệu chứng xuất huyết âm đạo bất thường sau thực thuyên tắc động mạch tử cung - Goodwin cộng thực số trường hợp thuyên tắc động mạch tử cung Hoa Kỳ Từ báo cáo Goodwin thực 59 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình sau thực thuyên tắc động mạch tử cung 16.3 tháng Có 89% trường hợp cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng 92% giảm kích thước tử cung giảm kích thước nhân xơ Kích thước trung bình tử cung nhân xơ giảm khoảng 42,8% 48,8% - Worthington-Kirsch cộng báo cáo kinh nghiệm thực thuyên tắc động mạch tử cung 53 bệnh nhân vào năm 1998 Những bệnh nhân có triệu chứng rong kinh có kích thước nhân xơ lớn, sau làm thuyên tắc động mạch tử cung tỷ lệ cải thiện triệu chứng 88% 94% Thể tích khối nhân xơ giảm trung bình 46% Trong nghiên cứu này, 94% bệnh nhân hỏi đồng ý chọn phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung phải thực lần - Một nghiên cứu khác theo dõi 305 bệnh nhân sau thực thuyên tắc động mạch tử cung, Hutchins Worthington-Kirsch báo cáo tỷ lệ cải thiện triệu chứng xuất huyết âm đạo đáng kể (khoảng 92% bệnh nhân) - Spies cộng báo cáo kết 61 bệnh nhân có u xơ tử cung gây triệu chứng thực thuyên tắc động mạch tử cung, thời gian theo dõi trung 24 bình 16 tháng Sau theo dõi khoảng 8.7 tháng, 89% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng xuất huyết âm đạo bất thường Chín mươi sáu phần trăm (96%) bệnh nhân cải thiện triệu chứng nặng vùng chậu Sau năm thực thuyên tắc động mạch tử cung, thể tích tử cung giảm trung bình 48% thể tích khối nhân xơ giảm 78% Các bệnh nhân có cải thiện đáng kể chất lượng sống Trong nghiên cứu theo dõi liên tục, Spies cộng báo cáo 169 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 11.7 tháng Một năm sau thực thuyên tắc động mạch tử cung, bệnh nhân cải thiện tình trạng xuất huyết âm đạo bất thường nặng vùng chậu với tỷ lệ 86% 88% Thể tích tử cung giảm khoảng 35% thể tích khối nhân xơ nhỏ khoảng 69% so với kích thước ban đầu - Dựa kết trên, tỷ lệ thành công sau thuyên tắc chiếm 81% - 96% Điều có nghĩa khoảng 4% - 19% không thấy thay đổi đáng kể, hầu hết bệnh nhân nhận thấy kích thước tử cung nhân xơ tử cung nhỏ lại - Spies cộng làm thuyên tắc động mạch tử cung 200 trường hợp bệnh nhân vào năm 2001 Sau thực thuyên tắc động mạch tử cung, bệnh nhân theo dõi bảng câu hỏi thời gian theo dõi khoảng tuần, tháng 12 tháng sau điều trị Sau theo dõi khoảng 21 tháng, triệu chứng xuất huyết âm đạo nặng cải thiện khoảng 87% bệnh nhân sau tháng khoảng 90% bệnh nhân sau năm điều trị Những triệu chứng nặng có cải thiện sau tháng điều trị khoảng 87% sau năm điều trị khoảng 90% Các tác giả kết luận ‘thuyên tắc động mạch tử cung an toàn hiệu việc cải thiện triệu chứng bệnh nhân có khối u xơ tử cung’ 25 - Một tổng kết thay đổi triệu chứng điểm số ‘Triệu chứng u xơ tử cung chất lượng sống’ (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life) Kết cho thấy có cải thiện đáng kể điểm số chất lượng sống 41,41 điểm (P = 0,001) so với lúc trước thực thuyên tắc động mạch tử cung, chất lượng sống cải thiện sau năm tốt hợn sau tháng năm Điểm số triệu chứng lâm sàng không thay đổi đáng kể sau thời gian theo dõi năm năm Sau năm thay đổi điểm số chất lượng sống không thay đổi đáng kể, nhiên điểm số chất lượng sống tốt so với thời gian tháng năm sau thực thuyên tắc động mạch tử cung.[13] - Điều trị thất bại định nghĩa triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau thực thuyên tắc động mạch tử cung hai động mạch tử cung Nguyên nhân dẫn đến thất bại thuyên tắc động mạch tử cung là: + Thuyên tắc không hoàn toàn + Nhân xơ tử cung to + Bệnh nhân bị ung thư tử cung + Bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung + Còn tồn mạch máu khác cung cấp cho khối nhân xơ (động mạch buồng trứng, động mạch dây chằng trịn) - Ở bệnh nhân có khối nhân xơ to bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung nên thông báo với bệnh nhân triệu chứng cịn tồn sau thực thuyên tắc động mạch tử cung Những trường hợp kích thước tử cung khơng nhỏ lại sau thực thuyên tắc động mạch tử cung cần nghĩ đến trường hợp ung thư tử cung 4.4.1 Những biến chứng sớm 26 - Tỷ lệ xuất biến chứng sau làm thuyên tắc động mạch tử cung khoảng 5% tỷ lệ tử vong khoảng 0.1 – 0.2/1000 Hội chứng sau thủ thuật thuyên tắc động mạch tử cung bao gồm: đau, buồn nôn, nôn, sốt nhẹ tăng bạch cầu Những triệu chứng xuất khoảng 40% bệnh nhân thực thuyên tắc động mạch tử cung thường biến sau 48 Những biến chứng khác nhiễm trùng (chiếm từ 1% - 2%), rối loạn chức buồng trứng (khoảng < 10%), đau (chiếm khoảng 5% - 10% > tuần), vơ kinh thống qua (chiếm khoảng 15%), vô kinh vĩnh viễn (3%), cắt tử cung (chiếm khoảng 1% 2%) [29] - Những biến chứng liên quan đến thuốc iod - Biến chứng liên quan đến đặt cathete vào động mạch đùi - Biến chứng liên quan đến hội chứng sau thuyên tắc động mạch tử cung - Các biến chứng liên quan đến tổn thương tạng khác Có nguy tổn thương bàng quang - Thuyên tắc phổi khó tránh, biến chứng thường xảy khoảng 20 sau thuyên tắc động mạch tử cung báo cáo trường hợp bệnh nhân 65 tuổi Huyết khối xuất phát từ tĩnh mạch sâu vùng chậu điều xảy thứ phát từ khối nhân xơ từ động mạch thuyên tắc, hậu hình thành huyết khối tĩnh mạch Để làm giảm nguy thuyên tắc phổi sau thực thuyên tắc động mạch tử cung, bệnh nhân nên vận động sớm tốt để tránh tình trạng viêm chi dẫn đến thuyên tắc phổi Ngồi ra, bệnh nhân có dùng thuốc viên tránh thai loại phối hợp hút thuốc khuyên nên mang vớ chân, phương pháp làm giảm nguy thuyên tắc phổi khơng có hiệu cục huyết khối xuất phát từ tĩnh mạch vùng chậu 27 - Tổn thương quan đích (tử cung), nhồi máu nhiễm trùng Những biến chứng thường phải điều trị cắt tử cung - Nhiễm trùng đặc biệt viêm nội mạc tử cung cấp biến chứng sớm thuyên tắc động mạch tử cung báo cáo Sốt cao đau chân dẫn đến cắt tử cung ca báo cáo từ sớm Nhiễm trùng xảy < 1% bệnh nhân Một vài trường hợp nhiễm trùng điều trị thành cơng kháng sinh có trường hợp khác cần phải cắt tử cung Có bệnh nhân bị nhiễm trùng dẫn đến suy đa quan tử vong Tất bệnh nhân sốt kéo dài (> – 10 ngày) sau thực thuyên tắc động mạch tử cung nên nghi ngờ có nhiễm trùng tử cung Chẩn đốn cách khám vùng chậu, xét nghiệm máu CT scan - Tổn thương nhồi máu tử cung xảy khoảng 1% trường hợp làm thuyên tắc động mạch tử cung Những bệnh nhân có đau vùng chậu tình trạng đau vùng chậu kéo dài nhiều tuần sau làm nên nghi ngờ bị hội chứng sau thuyên tắc Tử cung nhận 2/3 lượng máu từ động mạch tử cung 1/3 lượng máu từ động mạch buồng trứng xuất phát từ phần xa động mạch chủ bụng đến động mạch thận Một khả giải thích biến chứng thuyến tắc động mạch tử cung làm nhồi máu hoại tử trường hợp lượng máu đến cung cấp buồng trứng giảm Những bệnh nhân có biến chứng cần phải điều trị tích cực (cắt tử cung) để làm giảm tình trạng đau khó chịu - Có khoảng 2% - 14% bệnh nhân vơ kinh sau thực thủ thuật Vơ kinh xảy với nồng độ hormon bình thường Kinh nguyệt xuất trở lại sau khoảng – tháng Sự tồn mối liên hệ động mạch tử cung động mạch buồng trứng dẫn đến tình trạng loại thuốc bơm vào động tử 28 cung để làm thuyên tắc chạy vào động mạch buồng trứng, gây tắc mạch, hoại tử, thiếu máu nuôi ảnh hưởng đến chức buồng trứng Những ngun nhân giải thích có trường hợp vơ kinh sau làm thuyên tắc động mạch tử cung - Những trường hợp nhân xơ niêm có cuống, tăng nguy tống xuất tử cung hoại tử sau thực thuyên tắc động mạch tử cung Tỷ lệ bị biến chứng chiếm khoảng 1% - 2% Trường hợp xảy tự nhiên khơng có triệu chứng lâm sàng Đơi cần phải nội soi buồng tử cung áp dụng thủ thuật khác để loại bỏ mơ hoại tử ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng - Kaplan – Meier tổng kết phương pháp xâm lấn thực sau áp dụng thuyên tắc động mạch tử cung Kết là: tỷ lệ bóc nhân xơ chiếm khoảng 2.82%, tỷ lệ cắt tử cung chiếm khoảng 1.83% tỷ lệ thực thuyên tắc động mạch tử cung lần khoảng 1.83% Khi theo dõi bệnh nhân khoảng thời gian – tháng, – 12 tháng, 12 – 24 tháng 24 – 36 tháng sau làm thuyên tắc động mạch tử cung, tỷ lệ phải nhập phòng cấp cứu là: 3.78%, 1.18%, 0.83% 0.07% Tỷ lệ phải nhập viện 2.89%, 2.18%, 3.81% 4.23% Tuy nhiên, trường hợp nhập viện khơng có liên quan đến u xơ tử cung biến chứng thuyên tắc động mạch tử cung Theo dõi 36 tháng sau bệnh nhân thuyên tắc động mạch tử cung có 365 (28.6%) 1.278 bệnh nhân bị vô kinh (bao gồm bệnh nhân cắt tử cung) Ba trăm ba mươi bốn (334) bệnh nhân tổng số 365 bệnh nhân có kinh lại vịng tháng Bốn mươi mốt phần trăm (41%) bệnh nhân vô kinh sau năm có vơ kinh sau tháng Trong tổng số 365 bệnh nhân vơ kinh có 78.9% 45 tuổi Mười lăm phẩy sáu phần trăm (15.6%) bệnh nhân độ tuổi 29 40 – 45 5.5% bệnh nhân độ tuổi 40 (trong nghiên cứu đoàn hệ có 1.6% bệnh nhân độ tuổi 40) [13] - Những nghiên cứu cho thấy rằng, sau 36 tháng làm thuyên tắc động mạch tử cung khoảng ¼ số lượng bệnh nhân bị vơ kinh, số khoảng 80% bệnh nhân 45 tuổi Số lượng bệnh nhân vô kinh tương đương với báo cáo trước Tuy nhiên, khơng loại trừ bệnh nhân vào giai đoan mãn kinh tự nhiên Dĩ nhiên, vấn đề tổn thương quan khác không quan đích cịn đặt Có vài nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng lên buồng trứng thuyên tắc động mạch tử cung không khác với cắt tử cung Điều thú vị thuyên tắc động mạch tử cung yếu tố đơn độc làm giảm dự trữ buồng trứng gây nên tình trạng vơ kinh tình trạng giảm bớt tuổi bệnh nhân cịn trẻ Dĩ nhiên, tình trạng vơ kinh nồng độ hormon kích thích nang nỗn bình thường khơng phản ánh tác động thuyên tắc động mạch tử cung lên dự trữ buồng trứng Sự giảm nồng độ AMH sau thực thuyên tắc động mạch tử cung cho thấy có ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng, khả mang thai tươi lai chưa rõ ràng - Trong nghiên cứu đánh giá khả mang thai bệnh nhân sau thực thuyên tắc động mạch tử cung Một nghiên cứu 555 bệnh nhân làm thuyên tắc động mạch tử cung u xơ tử cung có triệu chứng bệnh viện Ontario phần ‘Thử nghiệm lâm sàng thuyên tắc động mạch tử cung Ontario’ Trong số 555 trường hợp làm thuyên tắc động mạch tử cung có 164 trường hợp (30%) mong muốn có thai tương lai Thời gian nghiên cứu kéo dài vòng năm Kết là: tuổi trung bình bệnh nhân 43 tuổi, 50% chưa sanh lần Những người phụ nữ mong muốn có nhân vào mậu nghiên cứu họ khuyến cáo khả mang thai 30 tương lai sau thực thuyên tắc động mạch tử cung chưa biết rõ Những bệnh nhân loại trừ bệnh lý như: viêm vùng chậu, ung thư nội mạc tử cung, có thai suy thận Khơng có giới hạn kích thước, vị trí nhân xơ tuổi bệnh nhân.Bệnh nhân theo dõi vấn siêu âm Tỷ lệ đồng ý tham gia năm 92% năm 84% - Kết quả: sau năm có 21 trường hợp báo cáo có thai (trong có trường hợp mang song thai) Tuổi trung b ình thực thuyên tắc động mạch tử cung 34 tuổi (dao động từ 31 – 42 tuổi) Trước thực thuyên tắc động mạch tử cung, có 14 bệnh nhân có tiền sẩy thai nhiều lần, bệnh nhân có tiền bóc nhân xơ tử cung Những trường hợp mang thai có nhân xơ nằm niêm, trường hợp có nhân xơ (kích thước từ 4,7 – 10,8 cm), 14 trường hợp có nhiều nhân xơ Sau thực thuyên tắc động mạch tử cung thể tích khối nhân xơ nhỏ lại trung bình 46%, tất bệnh nhân có kinh lại sau tháng thực thuyên tắc động mạch tử cung Tỷ lệ có thai trung sau thực thuyên tắc động mạch tử cung trung bình 15 tháng (thời gian dao động từ – 42 tháng) Trong số trường hợp mang thai có 20 trường hợp mang thai tự nhiên trường hợp cần phương pháp hỗ trợ sinh sản thụ tinh ống nghiệm (IVF) Có 18 trường hợp sanh sống (4 trường hợp sanh non), sẩy thai tự nhiên trường hợp bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ chủ động Tuổi trung bình người phụ nữ lúc sanh 36 tuổi Mười bốn sản phụ theo dõi chuyển dạ, trường hợp sanh ngã âm đạo v có trường hợp mổ lấy thai (có trường hợp monitoring bất thường, chuyển thất bại khởi phát chuyển thất bại) Một sản phụ mổ lấy thai chủ động có vết mổ bóc nhân xơ trước đó, trường hợp có vết mổ lấy thai trước đó, trường hợp bị tiền đạo huyết Ba trường hợp mang 31 thai (chiếm 17% ca sanh sống) có biến chứng bánh bất thường Hai trường hợp tiền đạo trung tâm (có trường hợp có cài lược kèm theo) trường hợp có nhiều múi cần phải mổ lấy thai cắt tử cung để ngăn chặn tình trạng xuất huyết nhiều - Từ nghiên cứu nhóm ‘Thử nghiệm lâm sàng thuyên tắc động mạch tử cung Ontario’ đưa khuyến cáo sau: + Sự mong muốn có tương lai bệnh nhân chống định tương đối điều trị thuyên tắc động mạch tử cung trường hợp u xơ tử cung có triệu chứng + Đã có báo cáo trường hợp có thai sau thực thuyên tắc động mạch tử cung, trường hợp có thai sau thực thuyên tắc động mạch tử cung cần theo dõi thường xuyên + Nững biến chứng mang thai sau thực thuyên tắc động mạch tử cung là: sanh non, thai chậm tăng trưởng tử cung, bánh bám bất thường tăng tỷ lệ mổ lấy thai [24] - Một nghiên cứu khác đánh giá khả mang thai bệnh nhân sau thực thuyên tắc động mạch tử cung Nghiên cứu kéo dài từ năm 2001 đến năm 2004, 102 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 35.7 tuổi (dao động từ 20 – 48 tuổi) với u xơ tử cung có triệu chứng thực thuyên tắc động mạch tử cung Thề tích trung bình tử cung 552 ± 649 cm3 thể tích trung bình khối nhân xơ 228 ± 359 cm3 trước thực thủ thuật.Trong thời gian theo dõi năm, bệnh nhân có thai ghi nhận lại - Kết quả: Trong 102 bệnh nhân làm thuyên tắc động mạch tử cung bên động mạch tử cung có 14 trường hợp có thai, trường hợp mang thai lần đầu Một trường hợp có song thai Mười bốn trường hợp có thai tự nhiên 32 Trong trình theo dõi thai kỳ có trường hợp sẩy thai, trường hợp sẩy thai lúc thai 12 tuần trường hợp sẩy thai lúc thai 16 tuần Mười ba trường hợp cịn lại sanh đủ tháng, khơng có biến chứng, trường hợp mổ lấy thai Những trẻ sanh có số Apgar > điểm Cân nặng trung bình 3.274 ± 514.4 g (trung bình 2100 – 3950g) Có trẻ nhỏ tuổi thai (2100g) Thuyên tắc động mạch tử cung phương pháp điều trị tương đối an tồn cho trường hợp bệnh nhân có u xơ tử cung có triệu chứng cịn mong muốn có thai tương lai [10] - Thuyên tắc động mạch tử cung thủ thuật tương đối đơn giản Thuyên tắc động mạch tử cung làm giảm rõ rệt triệu chứng bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường lượng nhiều, nặng vùng chậu Kích thước tử cung khối nhân xơ giảm rõ rệt sau thực thuyên tắc động mạch tử cung Tuy nhiên, có số bệnh nhân cần phải có phẫu thuật sau thực thuyên tắc động mạch tử cung khối nhân xơ không nhỏ lại triệu chứng không biến Vô kinh sau thực thuyên tắc động mạch tử cung có xảy ra, đa số gặp trường hợp bệnh nhân > 45 tuổi (thường không mong muốn mang thai) Một câu hỏi đặt khả mang thai bệnh nhân sau thực thuyên tắc động mạch tử cung thể nào? Để trả lời cho câu hỏi cần có nghiên cứu sâu với cỡ mẫu lớn Nói chung, thuyên tắc động mạch tử cung an toàn hiệu việc cải thiện triệu chứng bệnh nhân có khối u xơ tử cung 33 ... vào buồng tử cung 7 Biến chứng: 4.1 U xơ tử cung muộn [21] - Tỷ lệ u xơ tử cung y? ?u tố đơn độc gây muộn chiếm tỷ lệ thấp [4] U xơ tử cung đoạn kẻ ngăn cản tinh trùng gặp trứng U xơ tử cung có... buồng tử cung u xơ tử cung dạng niêm ngăn trứng thụ tinh làm tổ buồng tử cung 4.2 U xơ tử cung thai U xơ tử cung thai - Khoảng 4% - 5% người phụ nữ thực si? ?u âm kiểm tra trước mang thai phát u. .. bị u xơ tử cung có xuất huyết tử cung bất thường, nhiên nghiên c? ?u cho thấy trường hợp có u xơ tử cung thường gây xuất huyết âm đạo bất thường, trường hợp có u xơ tử cung dạng niêm khơng có xuất