Điều trị dị dạng động mạch não kết hợp giữa thuyên tắc và vi phẫu tt

THÔNG TIN TÓM TẮT chuyển LUẬN CỦA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Tài liệu tên: “ Kết quả dạng động biến dạng trị liệu . Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh Sọ não Mã số: 62.72.01.27 Nghiên cứu sinh: PHẠM QUỲNH TRANG. Key 35 Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN THẾ HÀO Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội The new then chốt của luận án: Đây là luận án tiên sinh tại Việt Nam đánh giá kết quả điều trị biến dạng cho mạch não vỡ bằng phối hợp nút và bệnh thuật. Chúng tôi kết luận: Phương pháp phối hợp mạch nút và giải thuật chỉ định dạng các khối dị dạng cho mạch não vỡ cao độ (SpetzlerMartin III, IV) Mục tiêu của mạch nút trước tiên thuật bao gồm: 1. Nút tắc một dạng dị dạng, 2. Nút tắc các hệ thống nuôi dưỡng ở vị trí khó tiếp cận trong mổ xẻ, 3. Tạo ranh giới cho những dị dạng khối tĩnh mạch não ở chức năng để quá trình dễ dàng hơn. Lợi ích của mạch nút phối hợp và giải thuật: khử máu trong mổ (lượng máu mất trung bình là 393,75ml), rate of get out of high format form of block (100%). Kết quả cuối cùng của quan chức: tốt (mRS 02) 79,17%, trung bình (mRS 34) 16,67%, bad (mRS 56) 4,16% TÓM TẮT KẾT LUẬN MỚI CỦA ĐỀ TÀI Tên nghiên cứu: “ Điều trị dị dạng động mạch não kết hợp giữa thuyên tắc và vi phẫu ” Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh Mã số: 62.72.01.27 Nghiên cứu viên: PHẠM QUỲNH TRANG. Tất nhiên là không. 35 Người hướng dẫn: GS. NGUYỄN THẾ HẢO Cơ quan: Đại học Y Hà Nội Kết luận mới của luận án : Đây là luận án tiến sĩ đầu tiên ở Việt Nam về điều trị dị dạng động mạch não kết hợp giữa thuyên tắc và phẫu thuật. Chúng tôi kết luận: Kết hợp giữa thuyên tắc và vi phẫu được chỉ định cho dị dạng động mạch não độ cao (SpetzlerMartin III, IV) Mục đích của thuyên tắc trước mổ bao gồm: 1. Thuyên tắc một phần nidus, 2. Tắc động mạch nuôi khó tiếp cận trong quá trình vi phẫu. 3. Tạo một ranh giới rõ ràng giữa nidus và mô hùng hồn xung quanh để tạo điều kiện thuận lợi cho việc cắt bỏ vi phẫu. Ưu điểm của việc kết hợp giữa thuyên tắc và vi phẫu: giảm chảy máu trong mổ (lượng máu mất trung bình 393,75ml), tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ cao (100%) Kết quả thuận lợi: tốt (mRS 02) 79,17%, trung bình (mRS 34) 16,67%, kém (mRS 56) 4,16%

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== BỘ Y TẾ PHẠM QUỲNH TRANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ BẰNG PHỐI HỢP NÚT MẠCH VÀ PHẪU THUẬT Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ não Code : 62.72.01.27 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 Cơng trình hồn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thế Hào Phản biện 1: TS Nguyễn Trọng Yên Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu Phản biện 3: PGS.TS Kiều Đình Hùng Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án Thư viện Quốc gia Thư viện Trung tâm y học Trung ương Thư viện trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào (2020), Đặc điểm sàng, chẩn đốn hình ảnh khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ điều trị phương pháp phối hợp nút mạch phẫu thuật, Tạp chí Y học Việt Nam số tháng 12 (497): 153-157 Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào (2020), Kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ phương pháp phối hợp nút mạch phẫu thuật, Tạp chí Y học Việt Nam số tháng 12 (497): 38-43 Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang, Trần Trung Kiên (2017), Đánh giá lợi ích nút mạch trước mổ lấy bỏ khối dị dạng động tĩnh mạch não độ cao, Y học TP.Hồ Chí Minh tập 21, số 6: 156-161 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) bất thường hệ thống mạch máu não có thơng thương trực tiếp động mạch tĩnh mạch, chiếm khoảng 4% nguyên nhân chảy máu chung nội sọ nguyên nhân khoảng 30% chảy máu không chấn thương người trẻ Bên cạnh hậu nặng nề vỡ dị dạng triệu chứng thần kinh kéo dài ảnh hưởng lớn đến sống người bệnh Chẩn đoán trường hợp chảy máu vỡ DDĐTMN bên cạnh khám lâm sàng, phương tiện chẩn đốn hình ảnh thực để chẩn đốn xác định khối dị dạng mạch phân tích cấu trúc mạch ổ dị dạng để có kế hoạch điều trị tốt Phẫu thuật đơn khối dị dạng động tĩnh mạch não lớn có nguy máu mổ cao tổn thương tổ chức não xung quanh gây di chứng nặng nề sau mổ Nút mạch đơn thường không triệt để, dẫn đến tỷ lệ chảy máu tái phát sau nút cao Ngày nay, điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não lớn độ cao cần phối hợp nhiều phương pháp Tại Việt Nam, từ năm 2014 đến có phối hợp nút mạch phẫu thuật để điều trị triệt để khối dị dạng động tĩnh mạch não Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật Đánh giá kết điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ phối hợp nút mạch phẫu thuật Tính cấp thiết luận án DDĐTMN vỡ nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong tàng tật tương đối cao không điều trị triệt để Điều trị khối DDĐTMN độ cao vấn đề khó cịn tranh cãi nhiều Việt Nam mà giới Nhiều nghiên cứu giới kết luận điều trị phối hợp DDĐTMN phối hợp nút mạch phẫu thuật cho kết tốt chiếm tỷ lệ cao Tại Việt Nam, điều trị DDĐTMN nói chung DDĐTMN độ cao nói riêng thực trung tâm y tế chuyên sâu chẩn đốn hình ảnh phẫu thuật thần kinh Phối hợp nút mạch phẫu thuật phương pháp điều trị mới, bước đầu cho kết tương đối khả quan Tuy nhiên, số báo cáo hội nghị chuyên ngành, Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá tổng thể kết trình điều trị DDĐTMN vỡ phương pháp phối hợp nút mạch phẫu thuật Chính vậy, nghiên cứu có tính thực tiễn, thời cần thiết cho thực hành lâm sàng Những đóng góp luận án Là cơng trình nghiên cứu Việt Nam điều trị DDĐTMN vỡ phương pháp phối hợp nút mạch phẫu thuật Là cơng trình nghiên cứu phân tích chi tiết định, kết quả, lợi ích giai đoạn điều trị nút mạch phẫu thuật Bố cục luận án Luận án có 120 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (34 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết (33 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 52 bảng, biểu đồ 32 hình Có 109 tài liệu tham khảo (tiếng Anh tiếng Việt) Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học dị dạng động tĩnh mạch não 1.1.1 Giải phẫu bệnh lý khối dị dạng động tĩnh mạch não điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật - Ổ dị dạng (Nidus): Nơi thông thương bất thường động mạch nuôi tĩnh mạch dẫn lưu khơng qua mao mạch bình thường - Động mạch ni : Có loại động mạch ni khối DDĐTMN: Động mạch tận, Động mạch cho nhánh bên vào khối, Động mạch xuyên, Động mạch xuất phát từ đám rối mạch mạc não thất, Động mạch ngang qua khối Hình 1.1 Các động mạch nuôi Terminal: ĐM tận, Transit: ĐM cho nhánh bên vào khối, Bystander: ĐM chạy ngang qua khối, Perforator: ĐM xuyên, Choroidal: ĐM xuất phát từ đám rối mạch mạc - Tĩnh mạch dẫn lưu (TMDL): TMDL dẫn máu từ nidus vào hệ thống tĩnh mạch lớn xoang tĩnh mạch não TMDL đổ vào hệ thống tĩnh mạch nông sâu 1.1.2 Sinh lý bệnh dị dạng động tĩnh mạch não: DDĐTMN bất thường mạch máu não có thơng thương trực tiếp động mạch tĩnh mạch Sự thông thương trực tiếp dẫn đến hậu ảnh hưởng đến nhu mô não xung quanh xa số trường hợp Sự diện khối DDĐTMN não làm xuất hiện tượng: Luồng thông trực tiếp động-tĩnh mạch, tượng “ăn cắp máu” tăng áp lực tĩnh mạch Tuần hoàn não bệnh dị dạng động tĩnh mạch não bao gồm: tuần hoàn đại thể (động mạch tĩnh mạch) tuần hoàn vi thể (các tiểu động mạch, mao mạch tiểu tĩnh mạch) Sinh lý bệnh tưới máu não DDĐTMN: Gồm chế: thần kinh, chuyển hoá hoạt động thành mạch 1.2 Chẩn đoán khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Chảy máu triệu chứng lâm sàng thường gặp khối DDĐTMN nói chung Triệu chứng lâm sàng thay đổi dựa vào vị trí khối máu tụ, kích thước có hay khơng có chảy máu não thất 1.2.2 Chẩn đốn hình ảnh - Các phương tiện chẩn đốn: Chụp CLVT sọ não, chụp CLVT đa dãy, chụp động mạch não - Chẩn đốn vị trí, mức độ chảy máu: Theo Spetzler, tỷ lệ máu tụ nhu mô não khoảng 65,2% Các khối DDĐTMN độ cao thường có vị trí hỗn hợp, không khu trú riêng thuỳ não - Phân độ khối DDĐTMN vỡ + Phân độ đánh giá nguy chảy máu: Năm 1996, Pollock đưa bảng phân độ nguy chảy máu khối DDĐTMN dựa 1-3 yếu tố nguy cơ: Tiền sử chảy máu, có tĩnh mạch dẫn lưu tính chất lan tỏa + Các phân độ đánh giá tiên lượng phẫu thuật khối DDĐTMN: Bảng phân độ phổ biến ứng dụng nhiều SpetzlerMartin bao gồm độ (từ I đến V) Bảng 1.1 Phân độ DDĐTMN Spetzler-Martin Độ I Đặc điểm a Điều trị S1 E0 V0 Phẫu thuật S1 E0 V1 II A S1 E1 V0 Phẫu thuật S2 E0 V0 S1 E1 V1 (III-)b S2 E0 V1 (III)b III B S2 E1 V0 (III+)b Điều trị phối hợp S3 E0 V0 (III*)b S2 E1 V1 IV B S3 E0 V0 Điều trị phối hợp S3 E1 V0 V C S3 E1 V1 Điều trị bảo tồn Chú thích: - a S: kích thước (S16cm), E: vùng não có chức (E1 có chức năng, E0 khơng chức năng), V: tĩnh mạch dẫn lưu (V1 sâu, V0 có nông) - b Phân loại cụ thể độ III Lawton Nhóm A + Các phân độ đánh giá tiên lượng điều trị xạ phẫu: Bảng phân độ để đánh giá nguy kết điều trị khối DDĐTMN xạ phẫu tác giả Inoue năm 1995, dựa kích thước, hình thái huyết động học Pollock Flickinger (2002) đưa bảng phân độ dựa thể tích khối DDĐTMN, tuổi, vị trí khối, có nút mạch trước, số lượng tĩnh mạch dẫn lưu + Phân độ đánh giá tiên lượng nút mạch: Phân loại Vinueala năm 1995 dựa kích thước khối dị dạng, số động mạch ni, có động mạch nuôi từ màng mềm nhánh xuyên.Feliciano (2010) đưa bảng phân độ gần giống với SpetzlerMartin để đánh giá tiên lượng nút mạch - Phình động mạch não phối hợp: Phình động mạch não diện khối DDĐTMN chia thành loại (hình 1.2) Hình 1.2 Phối hợp khối DDĐTMN phình động mạch não A) túi phình nằm ĐM ni đoạn gần, (B) ĐM nuôi đoạn xa, (C) ổ dị dạng, (D) túi phình đa giác Willis, (E) túi phình khơng liên quan đến khối DDĐTMN [6] 1.2.3 Phân loại khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ 1.2.3.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu: Lawton (2014) đưa phân loại dựa vị trí giải phẫu khối Bảng 1.2 Phân loại DDĐTMN theo Lawton Nhóm Trán Thái dương Đỉnh-chẩm Não thất- Quanh não thất DDĐTMN sâu DDĐTMN thân não Phân loại nhóm Bán cầu Đường Cạnh đường Nền trán Sylvian Bán cầu Nền Sylvian Thái dương Bán cầu Đường Cạnh đường Nền Thể chai Thân não thất Ngã ba Sừng thái dương Sylvian đơn Thuỳ đảo Hạch Đồi thị Trung não trước Trung não sau DDĐTMN tiểu não Loại hỗn hợp Cầu não trước Cầu não bên Hành não trước Hành não bên Dưới chẩm Lều tiểu não Thuỳ nhộng Hạnh nhân Mặt xương đá Khối DDĐTMN nằm nhiều vị trí 1.2.3.2 Phân loại theo số thể lâm sàng đặc biệt: Phụ nữ có thai, trẻ em DDĐTMN có yếu tố gia đình 1.3 Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ phối hợp nút mạch phẫu thuật 1.3.1 Chỉ định Các mục tiêu nút mạch trước mổ bao gồm: Giảm bớt kích thước dịng chảy qua khối DDĐTMN, Nút tắc nguồn động mạch ni khó tiếp cận, Tạo ranh giới ổ dị dạng rõ ràng khiến việc phẫu tích lấy khối dễ dàng Như vậy, định nút mạch trước mổ đặt cho trường hợp khối DDĐTMN vỡ độ cao (Độ Spetzler-Martin III, IV) nhằm đạt mục tiêu 1.3.2 Quy trình điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não phối hợp nút mạch phẫu thuật: Tuỳ theo tình trạng diễn biến lâm sàng bệnh nhân mà quy trình điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật bệnh nhân khác 1.3.3 Phương pháp nút mạch trước phẫu thuật 1.3.3.1 Thời điểm nút mạch sau chảy máu: Khơng có thời điểm cố định trình nút mạch sau chảy máu 1.3.3.2 Số lần nút mạch trước phẫu thuật: Nút mạch trước mổ thực nhiều lần, tuỳ theo kích thước, độ lan toả khối DDĐTMN Nếu mục tiêu nút mạch làm tắc nguồn động mạch ni khó tiếp cận giai đoạn đầu q trình phẫu tích nút mạch lần 1.3.3.3 Các vật liệu nút mạch DDĐTMN: N-Butyl cyanoacrylate, Onyx PHIL 1.3.3.4 Lợi ích trình nút mạch: Nút mạch trước phẫu thuật nhằm đạt kết làm giảm thời gian phẫu thuật, giảm chảy máu mổ, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ cải thiện kết phẫu thuật 1.3.3.5 Các biến chứng trình nút mạch: Các biến chứng nút mạch bao gồm biến chứng tai biến can thiệp, phản ứng với thuốc cản quang ngộ độc thận Các biến chứng chảy máu tắc mạch sau can thiệp dẫn đến yếu/liệt thần kinh khu trú tạm thời vĩnh viễn Các biến chứng sau nút mạch bao gồm nguyên nhân kỹ thuật thay đổi sinh lý tuần hoàn não sau nút mạch 1.3.4 Phẫu thuật sau nút mạch 1.3.4.1 Thời gian phẫu thuật sau nút mạch: Các tác giả cho nút mạch trước phẫu thuật khoảng từ 1-3 tuần tốt nhất, hình thành huyết khối sau nút mạch ổ dị dạng 1.3.4.2 Nguyên tắc phẫu thuật : Nguyên tắc chung phẫu thuật cắt bỏ hồn tồn động mạch ni cuối tĩnh mạch dẫn lưu Trong q trình phẫu tích, tránh làm thương tổn tĩnh mạch dẫn lưu 1.3.4.3 Hạn chế phương pháp phẫu thuật khối DDĐTMN: Nếu khối dị dạng nằm hoàn toàn vùng não chức nguy biến chứng yếu/liệt sau mổ cao Các phương pháp điều trị trước mổ can thiệp nội mạch xạ phẫu có mục tiêu làm giảm biến chứng phẫu thuật 1.4 Kỹ thuật phẫu thuật lấy khối dị dạng động tĩnh mạch não[9] 1.4.1 Bộc lộ khối dị dạng động tĩnh mạch não 1.4.1.1 Dựa nguyên tắc “cái hộp” 1.4.1.2 Mặt tự do: Bộc lộ mặt vỏ não (mặt tự do) bước phẫu tích lấy khối DDĐTMN 1.4.1.3 Mở cửa sổ xương: Cửa sổ xương xác định cho bộc lộ mặt tự khối DDĐTMN 1.4.1.4 Hướng tiếp cận: Là khái niệm dựa trục qua trung tâm khối DDĐTMN Hướng tiếp cận song song vng góc 1.7 Các phương pháp khác điều trị dị dạng động tĩnh mạch não độ cao: Ngoài phối hợp nút mạch phẫu thuật, có số phương pháp điều trị đa mơ thức khác khối DDĐTMN độ cao - Nút mạch xạ phẫu - Xạ phẫu phẫu thuật - Phối hợp ba phương pháp nút mạch, phẫu thuật xạ phẫu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - DDĐTMN vỡ độ Spetzler-Martin III IV - Các bệnh nhân điều trị phối hợp nút mạch phẫu thuật - Có kết giải phẫu bệnh khối DDĐTMN - BN người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu - BN theo dõi lâm sàng cận lâm sàng sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - DDĐTMN vỡ độ Spetzler-Martin I, II, V - Bệnh nhân chảy máu não nguyên nhân khác - Bệnh nhân điều trị DDĐTMN xạ trị - Những bệnh nhân GCS điểm - Có bệnh lý ảnh hưởng đến kết điều trị: suy thận, dùng thuốc chống đông bệnh lý tim mạch - Bệnh nhân 75 tuổi - Bệnh nhân có lý ảnh hưởng đến việc theo dõi sau điều trị, bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, cắt ngang, không đối chứng 2.3 Cỡ mẫu: Theo công thức n = Z2 (1- α/2) x p x (1- p) (p.ε)2 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu: - Chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não vỡ - Lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân - Tiến hành bước điều trị - Theo dõi đánh giá biến chứng sau nút mạch - Đánh giá mổ khối DDĐTMN nút mạch - Theo dõi đánh giá biến chứng sau phẫu thuật - Tổng kết, xử lý số liệu, viết luận án 2.5 Quy trình nghiên cứu phối hợp nút mạch phẫu thuật 2.6 Các số nghiên cứu: 2.6.1 Đặc điểm bệnh nhân - Tần suất biểu theo tuổi: 40 - Giới: Tỷ lệ nam/nữ - Lý vào viện: + Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Thời gian từ xuất triệu chứng 2.6.2 Khám lâm sàng lúc vào viện: - Tri giác: Tỉnh (13-15), lơ mơ (9-12), hôn mê (3-8) - Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (qua thăm khám thực thể) - Hội chứng màng não - Các dấu hiệu thần kinh khu trú 2.6.3 Chẩn đốn hình ảnh: 2.6.3.1 Đặc điểm chảy máu - Loại chảy máu - Vị trí, kích thước khối máu tụ não - Phân độ chảy máu não thất theo Graebs 2.6.3.2 Đặc điểm khối dị dạng - Các động mạch ni - Kích thước ổ dị dạng - Tĩnh mạch dẫn lưu - Túi phình động mạch não kèm theo - Khối có nằm vùng chức khơng - Tính chất khối DDĐTMN khu trú lan toả 2.6.4 Các biến số nghiên cứu trình nút mạch - Thời gian từ chảy máu đến nút mạch - Số lần nút mạch trước phẫu thuật - Tỷ lệ % ổ dị dạng nút tắc: :