Tóm tắt những đóng góp mới của luận án - Nghiên cứu góp phần làm phong phú hơn các kết quả nghiên cứu trước đó về đặc điểm lâm sàng và huyết động ở những bệnh nhân thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ, góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tim mạch trong và ngoài Quân đội. - Cung cấp những thông tin cơ bản về kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội và là cơ sở để đánh giá hiệu quả của quá trình chuẩn bị mổ, phẫu thuật, hồi sức và theo dõi sau mổ tại bệnh viện. - Nghiên cứu cung cấp đặc điểm hóa mô van động mạch chủ, đặc điểm sự thoái triển khối cơ thất trái và các yếu tố liên quan, kết quả PPM, các yếu tố ảnh hưởng và hậu quả PPM theo thời gian. THE NEW MAIN SCIENTIFIC CONTRIBUTION OF THE THESIS Name of thesis: Study on clinical, paraclinical characteristics and results of prosthetic valve replacement surgery for aortic stenosis Speciality: Surgery Code: 9720104 Full name: Ngo Tuan Anh Full name of supervisor: 1. Prof. Nguyen Truong Giang; 2. PhD. Dang Hanh Son Educationnal foundation: Military Medical University Summary of new main scinetific contribution of the thesis - The study contributes to diversifying the results of previous studies on clinical and hemodynamic characteristics in patients with prosthetic valve replacement for aortic stenosis, contribute to the application in clinical practice of cardiovascular disease - Provide basic information on early and medium-term results after artificial valve replacement surgery for aortic stenosis at Military Central Hospital 108 and was the basis for assessing the effectiveness of the preparation for surgery, surgery, intensive care and postoperative follow-up at the hospital. - The research contributes to providing a method for tricuspid valve repair valves with PTFE strips and initially evaluate the effectiveness of this method at 108 Military Central Hospital. - The study provides immunohistochemical characteristics of aortic valve, characteristics of left ventricular muscle mass regression and related factors, PPM outcomes, influencing factors and PPM consequences over time.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ tình trạng van mở khơng hết, gây tắc nghẽn đường tống máu thất trái Là bệnh tim mạch đứng thứ sau tăng huyết áp bệnh mạch vành, với tần suất từ - 7% Đến đánh giá van động mạch chủ coi khó van tim nhờ tiến cơng cụ chẩn đốn, già hóa dân số nên bệnh hẹp van động mạch chủ trở nên phổ biến Bệnh thường diễn tiến âm thầm, xuất triệu chứng tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong năm lên tới 50% Ở nước Âu - Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ trải qua lịch sử 50 năm, có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuạt Bên cạnh lợi ích rõ ràng tỷ lệ sống còn, bất thường cấu trúc chức thất trái tình trạng lâm sàng cải thiện rõ rệt sau thay van động mạch chủ Sự thay đổi khẳng định qua nhiều nghiên cứu hầu hết tác giả đánh giá thời điểm tháng đến năm chí lâu sau mổ, tác giả nghiên cứu giải phẫu bệnh hay mô tả nhiều thời điểm theo dõi định kỳ so sánh cặp thời điểm khác Để đóng góp thêm chứng khoa học chẩn đốn, lựa chọn phương pháp điều trị theo dõi kết sau phẫu thuật điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ, tiến hành nghiên cứu nhằm: Nhận xét đặc điểm chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ phẫu thuật thay van nhân tạo Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đánh giá kết phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ - bệnh nhân thay đổi số thất trái sau phẫu thuật thay van động mạch chủ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết nghiên cứu làm phong phú kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh bệnh hẹp chủ thay van, góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tim mạch nước ta - Nghiên cứu cung cấp thông tin kết phẫu thuật thay van, đặc biệt biến đổi thất trái PPM yếu tố liên quan thông qua so sánh cặp Bệnh viện TƯQĐ 108 CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 141 trang (chưa kể phần phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính: Đặt vấn đề trang, chương - Tổng quan tài liệu 37 trang, chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, chương - Kết nghiên cứu 35 trang, chương - Bàn luận 38 trang, Kết luận kiến nghị trang Luận án có 44 bảng, 32 biểu đồ, 14 hình ảnh minh họa, sơ đồ, 148 tài liệu tham khảo có 17 tài liệu Tiếng Việt 131 tài liệu Tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp van ĐMC 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ Van ĐMC coi đơn vị giải phẫu chức bao gồm nhiều thành phần giải phẫu riêng biệt thống với hình thái vai trò sinh lý bảo đảm cho van ĐMC hoạt động cách bình thường Theo tác giả Carpentier gồm thành phần giải phẫu chức là: vòng van, van, xoang Valsalva khúc nối xoang ống (sinotubular - junction) - Đặc điểm cấu tạo gồm: Vòng van; Lá van; Khúc nối xoang - ống Theo Carpentier, cấu trúc nguy tổn thương thay van ĐMC: Bó His (nằm mép van vành phải – không vành); Van (nằm dọc theo xoang Valsalva vành trái – không vành); Thân chung ĐMV trái, nằm phía sau mép van vành phải – vành trái 3 - Trong phẫu thuật lưu ý số van ĐMC: Chiều cao (H)/Chiều dài (L) bờ tự = 0,9; Chiều cao diện áp (h)/Chiều cao van (H) = ¼; Chu vi vòng van (C)/chiều dài van (L): C = 1/5L 1.1.2 Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ Diện tích mở van ĐMC bình thường – cm HC nặng diện tích mở van < 0,75 cm2 (hoặc < 0,5 cm2/1m2 BSA) Ngất triệu chứng gặp khoảng 35% trường hợp hẹp van ĐMC thường sau gắng sức Điều rối loạn nhịp tim block nhĩ thất Nguyên nhân HC thường thấp tim, thối hóa bẩm sinh 1.2 Triệu chứng, chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ Khi bị HC nhẹ thường không cảm thấy triệu chứng Cơ năng: khó thở gắng sức, đau thắt ngực, xây xẩm hay ngất gắng sức, khó thở kịch phát cảm giác mệt Theo y văn, xuất triệu chứng 35% bệnh nhân sống sau năm sau 10 năm 10% Triệu chứng thực thể: bắt động cảnh, sờ mỏm tim, nghe tim Cận lâm sàng: ECG: Khi bị HC thường có dày NT (80%), phì đại TT (85%) 10% bình thường Hình ảnh X - quang ngực: có giá trị chẩn đoán HC - Siêu âm tim: (1) Đánh giá tình trạng van, nguyên nhân gây hẹp van; (2) Đánh giá huyết động Tiêu chuẩn HC (theo Baumgartner H.-2017): nhẹ (v: 2,6 – 2,9; Mean PG: < 20; AVA > 1,5; V1/V2 > 0,5; AVAI > 0,85) Vừa (v: – 4; Mean PG: 20 - 40; AVA: - 1,5; V1/V2: 0,25 - 0,5; AVAI: 0,6 - 0,85) Nặng (v > 4; Mean PG: > 40; AVA < 1; V1/V2 < ,25; AVAI < 0,6) - Thông tim chụp buồng tim: giúp thăm dò huyết động tổn thương phận tim 4 - Trắc nghiệm gắng sức: chống định HC nặng có triệu chứng rõ (NYHA 3, 4) ECG gắng sức, xạ kí tim gắng sức siêu âm tim dobutamine - CT scan ngực có cản quang: khảo sát ĐMC lên trước phẫu thuật xét định phẫu thuật van ĐMC 1.2.3 Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ Nên nghĩ đến chẩn đoán HC bệnh nhân có tiếng thổi tâm thu tống máu phần cao bờ phải xương ức, lan lên động mạch cảnh có tiền sử (hẹp eo ĐMC thấp tim) triệu chứng: đau ngực, choáng váng, ngất suy tim Cận lâm sàng chủ yếu siêu âm tim 1.3 Các phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ 1.3.1 Nội khoa Theo y văn, HC khơng triệu chứng lâm sàng đến khơng có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể bệnh nhân HC có triệu chứng cần phải phẫu thuật điều trị nội khoa 1.3.2 Can thiệp - Đặt bóng động mạch chủ: phương pháp mang tính tạm thời nhằm ổn định tình trạng bệnh nhân - Nong van ĐMC bóng qua da: phương pháp điều trị hiệu khoảng năm nguy tử vong thấp (2%) 1.3.3 Ngoại khoa Là phương pháp điều trị hiệu với bệnh nhân HC 1.3.4 Các phương pháp thay van ĐMC - Thay van ĐMC qua da (TAVI): kỹ thuật thực bệnh nhân hẹp van ĐMC khít nguy phẫu thuật cao - Phương pháp thay van Ozaki: thay van tim bị hẹp màng tim bệnh nhân 1.4 Van động mạch chủ nhân tạo 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu - Năm 1952, Hunfnagel người đặt van nhân tạo ĐMC, lĩnh vực van tim nhân tạo phát triển mạnh mẽ Trong số diện tích GOA, COA, EOA EOA quan tâm EOA diện tích mà lượng máu qua van, thường lấy số EOA 1m² BSA (IEOA) Chỉ số IEOA với thay van ĐMC không phù hợp < 0,6 cm²/m² - Hoạt động van động mạch chủ nhân tạo: Dịng xốy (xi chiều dịng ngược chiều) dòng ngược - PPM van nhân tạo: nói đến khơng phù hợp van nhân tạo bệnh nhân Theo nhiều nghiên cứu PPM ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sau mổ, tình trạng TT tổn triệu chứng sau thay van, liên quan đến nhiều yếu tố giới tính, bệnh kèm theo, tình trạng phì đại TT 1.4.2 Kết sau thay van động mạch chủ nhân tạo Sự cải thiện triệu chứng: Tình trạng chức hầu hết bệnh nhân sau mổ tốt Khoảng 70% NYHA 80% bệnh nhân NYHA trước mổ trở NYHA 1, sau mổ Cấu trúc chức TT: Mức độ cải thiện cấu trúc chức TT sau thay van ĐMC phụ thuộc vào loại mức độ mức độ thoái hoá tim TT thứ phát, bệnh lý kèm, mức độ lâu dài tổn thương TT, lượng tống máu TT 1.4.3 Biến chứng sau phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo Theo Kirklin biến chứng thần kinh sau thay van ĐMC 3,5% Khi có bắc cầu mạch vành phối hợp, tỷ lệ tăng lên 5,7% Biến chứng suy thận cấp: khoảng 1% bệnh nhân có chức thận bình thường trước Biến chứng nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn niệu thường liên quan đền tình trạng nằm viện lâu có thơng tiểu Biến chứng rối loạn nhịp hay gặp rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp thất Biến chứng nhồi máu tim thường < 5% bệnh nhân phẫu thuật tim CKMB đuợc đề nghị để chẩn đoán nhồi máu tim sau mổ tăng 10 lần so với bình thường Troponin - I có độ nhạy đặc hiệu cao nồng độ < 1,5 ng/l khơng nghĩ đến nhồi máu tim 6 Tỷ lệ tử vong phẫu thuật thay đổi tuỳ theo yếu tố nguy kèm theo phải nhập viện khoảng 13,5% - 62,4% Những yếu tố tiên luợng nặng đuợc Man D.L cs ghi nhận làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật gồm: tuổi, nữ giới, mổ cấp cứu, bệnh mạch vành, tiền sử phẫu thuật bắc cầu vành, rối loạn chức TT, suy tim, rung nhĩ, suy thận sửa thay VHL kết hợp Sự phù hợp van ĐMC nhân tạo với thể: Theo tác giả Pibarot P cộng PPM nặng: từ - 11%, trung bình: từ 20 - 70% sau phẫu thuật thay van ĐMC Hiện nay, nghiên cứu đánh giá đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh van, theo dõi cặp diễn tiến triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt thay đổi TT tình trạng PPM CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 67 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thời gian từ 05/2010 đến 05/2020 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: chẩn đoán xác định bệnh HC chủ đơn đồng ý phẫu thuật thay van ĐMC Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có can thiệp van khác kèm theo; Có hở vừa nặng van ĐMC phối hợp; Khơng có đầy đủ thơng tin 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, theo dõi dọc không đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu: Sử dụng cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện 2.2.2 Qui trình phẫu thuật - Các bước chuẩn bị trước phẫu thuật: Trước phẫu thuật ngày bệnh nhân cán kiểm soát nhiễm khuẩn hướng dẫn tắm khử khuẩn dung dịch xà phòng chứa Chlorhexidine 4% sử dụng quần áo vô khuẩn bệnh viện Bệnh nhân nhịn ăn 12h trước phẫu thuật, thụt tháo ngừng thuốc chống đông (khoảng - ngày trước phẫu thuật) + Gây mê nội khí quản Thì 1: Mở ngực, thiết lập tuần hồn thể: Mở ngực theo đường xương ức kinh điển vào trung thất, mở màng tim, bộc lộ tim Chống đơng Heparin tồn thân (liều mg/kg cân nặng) đạt ngưỡng ACT > 400’’ Thiết lập hệ thống tuần hoàn thể: động mach chủ lên tĩnh mạch chủ qua nhĩ phải với canula tầng (two - stage) Chạy THNCT đẳng nhiệt, đạt lưu lượng THNCT lí thuyết, thắt tĩnh mạch chủ, ĐMC lên cặp lại Truyền dung dịch liệt tim qua kim gốc ĐMC Dung dịch liệt tim máu ấm giàu kali (20 mmol) tinh thể lạnh Đảm bảo tim ngừng hoàn toàn, bơm nhắc lại sau 20 - 40 phút phẫu thuật Thì 2: Tiếp cận van ĐMC: Mở ĐMC lên vị trí vòng van ĐMC khoảng - 1,5 cm, mở ¾ chu vi ĐMC lên Sau mở ĐMC bơm dung dịch liệt tim trực tiếp qua lỗ ĐMV Thì 3: Thay van ĐMC: Đánh giá van ĐMC, cắt bỏ van ĐMC, lấy tiêu mô bệnh xét nghiệm hóa mơ miễn dịch; Đo van nhân tạo, lựa chọn van với kích cỡ phù hợp; Mở rộng vòng van ĐMC cần theo phương pháp Manouguian; Khâu van nhân tạo vào vịng van ĐMC; Đóng chỗ mở ĐMC; Nâng nhiệt độ thể sử dụng hạ thân nhiệt tinh thể lạnh Thì 4: Tim đập lại: Làm đầy tim, đuổi khí; Thả cặp ĐMC cho tim đập lại, khơng tự đập chống rung, nhịp chậm hỗ trợ máy tạo nhịp; Tiếp tục trì tuần hồn ngồi thể để hỗ trợ tim, giảm dần lưu lượng máy tim phổi ngừng máy huyết động tốt; Rút ống tĩnh mạch, ĐMC, rút dẫn lưu tim trái Trung hòa heparin protamin sulfat; Cầm máu diện mổ, đặt dây điện cực kích thích nhĩ thất, dẫn lưu màng tim, sau xương ức, màng phổi (nếu cần) Thì 5: Đóng vết mổ: Đóng màng tim, xương ức, phần mềm theo lớp giải phẫu 8 2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá - Các tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật: Tuổi: chia nhóm > 70 tuổi ≤ 70 tuổi, tính năm, lấy năm trừ năm sinh; Giới: chia nam nữ giới; Tính số khối thể (BMI) phân loại thừa cân béo phì (BMI (body mass index) = cân nặng/(chiều cao x chiều cao) gồm: Nhẹ cân < 18,5 kg/m²; Bình thường: 18,5 – 23 kg/m²; Thừa cân: 23 - 27,5 kg/m²; Béo phì > 27,5 kg/m²) Đặc điểm tiền sử: Thấp tim (dựa theo tiêu chuẩn Jones 1988) Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA: theo ACC/AHA Các triệu chứng năng: khó thở, đau ngực, ngất… Các triệu chứng thực thể: T2 tách đôi đảo ngược, gan to, tiếng thổi tâm thu 3/6, rales ẩm, mạch cảnh yếu trễ Chỉ tiêu cận lâm sàng: ECG: xác định nhịp tim nhịp xoang (tần số 60 - 100 chu kỳ/phút, trước QRS sóng P bình thường, P dương DI, DII, âm aVR khoảng PR không đổi), rung nhĩ (sóng P thay sóng f nhĩ, có hình cưa, uốn lượn tần số 250 - 350 lần/phút), trục (Dựa theo trục tam giác kép Bayley), Sokolov Lyon (độ sâu sóng S V1 + chiều cao sóng R cao V5 – V6 > 35mm) X - quang: số tim - ngực (bình thường < 0,5) Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: Kích thước buồng tim trái Dd, Ds khối TT (Khối thất trái = 0,8 x 1,04[(IVSd + Dd + PWTd)3 - Dd3] + 0,6) siêu âm M – mode Chỉ số > 95 g/m2 (nữ) > 115 g/m2 (nam) Phân xuất tống máu TT (EF%) phương pháp Simpson AVA: Xác định 2D Doppler Mean PG: đo Doppler liên tục dựa công thức Bernoulli sửa đổi (P = 4*V2) - Các tiêu nghiên cứu phẫu thuật: Thời gian kẹp ĐMC (phút): tính từ lúc bắt đầu kẹp ĐMC đến lúc thả kẹp ĐMC Thời gian chạy máy (phút): tính từ lúc bắt đầu chạy máy đến ngừng máy THNCT Tai biến biến chứng mổ: Tổn thương VHL, bó His, ĐMV Loại van, kích thước van sử dụng: VCH, VSH, van ĐMC đồng loài, van ĐMC tự thân phù hợp van ĐMC nhân tạo với thể (PPM: Prosthesis Patient Mismatch): thông qua số IEOA IEOA = EOA/BSA (cm²/m²) BSA theo công thức Du Bois 1961: BSA = W(kg) 0,425 x H(cm) 0,725 x 0,007184 Đánh giá: không ý nghĩa (> 0,85 cm²/m²); trung bình (0,65 - 0,85 cm²/m²); nặng (< 0,65 cm²/m²) Mô bệnh học van ĐMC: Bệnh phẩm nhận từ phịng mổ quan sát, chọn vùng van có chiều dày ghi nhận mức độ dày van, định hướng cắt mảnh mô thành lát dọc song song, lát cắt có chiều dày - 5mm để chung khuôn đúc bệnh phẩm giải phẫu bệnh Những trường hợp van có độ cứng khử canxi dung dịch acid Nitric 10% 24h Bệnh phẩm pha thành mảnh đánh số cho vào casstte, xử lý máy xử lý mô tự động Tissue - Tek VIP6AI hãng Sakura, Nhật Bản Chỉ số biến số nghiên cứu mơ bệnh: đọc kính hiển vi độ phóng đại 40 - 400 lần: Nguyên nhân (do thấp tim; thối hóa; đặc điểm canxi hóa: Độ 0: không canxi; Độ 1: mức độ canxi < 25%; Độ 2: mức độ canxi từ 25 - 75%; Độ 3: mức độ canxi > 75% Thâm nhiễm tế bào viêm (đánh giá mức độ viêm thông qua đếm số lượng tế bào viêm mảnh cắt mô) Đánh giá: Độ 0: khơng có tế bào viêm; Độ 1: tổng số tế bào viêm < 20 tế bào; Độ 2: tổng số tế bào viêm từ 20 - 50 tế bào; Độ 3: tổng số tế bào viêm > 50 tế bào Đặc điểm mạch máu (% trường hợp có mạch máu tân tạo): Có tăng sinh: Mạch nhỏ thành dày, thấy rõ tế bào nội mô Không tăng sinh: Mạch kích thước trung bình lớn, khơng thấy rõ tế bào nội mô Đánh giá mức độ dày van theo ước lượng định tính: Độ 0: khơng dày mép van, không biến dạng; Độ 1: van dày lên vùng mép van; Độ 2: van dày lên vùng mép van; Độ 3: van dày lên toàn bộ, biến dạng van Hóa mơ miễn dịch: Các tiêu nhuộm hố mơ miễn dịch cắt từ bệnh phẩm đúc khối nến paraffin, cắt nhuộm HE trước đó, nhuộm máy nhuộm hố mơ tự động BenchMark Ultra, Ventana (Roche) Quy trình sau: Cắt - 4μm máy cắt HM325 (Microm, Đức) lam tích điện dương (Hydrophilic Slide/BioSB - Mỹ) để khơ 370C 10 qua đêm Khởi động máy, tạo protocol cho kháng thể SMA, CD3, CD20, CD34, CD68 lựa chọn UtralView DAB Detection Kit: Biểu SMA (% trường hợp có nguyên bào sợi dương tính): dấu ấn bắt mầu bào tương; Số lượng lympho T lympho B (% thâm nhiễm tế bào viêm lymph T % thâm nhiễm lympho B): dấu ấn bắt mầu bào tương; Số lượng đại thực bào (% thâm nhiễm tế bào đại thực bào): dấu ấn bắt mầu bào tương Đọc kết quả: Âm tính (-): có màu xanh nhân Dương tính (+): màu vàng nâu Các tiêu nghiên cứu sau phẫu thuật: Tại ICU: (1) Huyết động (tốt: nhịp tim < 100 lần/phút, huyết áp tối đa > 90 mmHg, huyết áp trung bình > 60 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm < 14 mmHg); Hơ hấp (tần số; độ bão hịa oxy; INR); (2) Lâm sàng: tốt, trung bình, (3) Cận lâm sàng: điện tim (Block nhánh phải hồn tồn: hình ảnh phức QRS dạng rSR’ sR’ R có móc V1, s rộng DI, V6 biện độ QRS dài 0,12s; Nhồi máu tim: có sóng Q xuất CKMB tăng 10 lần bình thường, Troponin I lớn ng/ml); siêu âm tim, hoạt động van nhân tạo, tình trạng hở cạnh van (4) Biến chứng (tử vong sớm: < 30 ngày sau mổ): đột quị: xuất cấp tính rối loạn thần kinh cục hay toàn thể kéo dài 24 giờ; Co giật: tượng rung giật không tự ý hay nhiều nhóm cơ; Hội chứng cung lượng thấp (chỉ số tim < l/phút/m² huyết áp tâm thu < 90 mmHg kết hợp với dấu hiệu giảm tưới máu mô: vùng ngoại vi lạnh, da ẩm, thiểu niệu (< 0,5 ml/kg/giờ), tăng lactat máu khơng có giảm thể tích máu) Với nhiễm khuẩn phổi thở máy thường xuất sau 48h dựa vào tiêu chuẩn Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ tiêu chuẩn chẩn đoán - Điểm CPIS ≥ Điểm CPIS Pugin J cs đề xuất năm 1991: tiết đờm; thâm nhiễm trên; nhiệt độ; bạch cầu (T/L); PaO2/FiO2 cấy khuẩn dịch hút Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn (1), (2) có tiêu chuẩn (3), (4), (5); nhiễm khuẩn huyết: cấy máu +) (5) Thời gian thở máy (giờ): tính từ lúc bắt đầu sử dụng máy thở lúc bỏ máy thở: < 12 giờ; 12 – 11 24 giờ; > 24 (6) Các biến chứng liên quan đến ĐMC nhân tạo: kẹt van huyết khối (ACC/AHA: xuất khó thở và/triệu chứng thuyên tắc mạch, rối loạn đông máu siêu âm giảm vận động cánh van), tương xứng kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân (IEOA < 0,6 cm²/m² diện tích da bệnh nhân), tan máu (xuất vàng da - niêm mạc, nước tiểu sẫm mầu xét nghiệm máu hồng cầu Hb giảm, bệnh nhân khơng có tiền sử tan máu), vỡ TT (7) Một số biến chứng khác: Thiểu niệu tạm thời (nước tiểu < ml/kg/giờ, đáp ứng tốt với thuốc lợi tiểu liều cao, bệnh nhân huyết động ổn định khơng có tiền sử bệnh lí thận sàng lọc trước mổ); Suy thận cần lọc máu sau mổ (xác định số sinh hóa: urê máu > 8,3 mmol/l; creatinin máu > 115 mmol/l) Điều trị nội, thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo; Suy gan sau mổ (được xác định sau mổ với biểu vàng da, niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm mầu hội chứng não gan (phân tộ từ I đến IV) men gan sau mổ tăng cao: GOT, GPT, Bilirubin, thời gian prothrombin kéo dài ≥ 1,5) Xuất huyết tiêu hóa sau mổ: xác định dịch nơn có máu cục, phân đen, nhão, khắm thiếu máu lâm sàng; Ngoài ra, biến chứng suy tim cấp, chèn ép tim cấp (tam chứng BECK kết siêu âm: đè sụp nhĩ phải – thất phải tâm trương, hình ảnh tràn dịch màng ngồi tim) theo dõi giai đoạn - Các tiêu đánh giá kết sớm sau phẫu thuật (trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật): Lâm sàng: NYHA; Tiêu chuẩn lâm sàng (tốt, trung bình, khơng tốt) Cận lâm sàng: (khám lại tuần sau viện): Siêu âm tim sau mổ gồm: Dd, Ds, EF%; Chênh áp qua van ĐMC nhân tạo; AVA; Hoạt động van ĐMC nhân tạo: tốt khơng tốt (Cánh van đóng mở khơng chí cánh van hạn chế hoạt động; diện tích hở cạnh van > cm độ dài dòng hở > 1,5 cm; hở chủ dòng chảy qua van ĐMC ≤ 250 ms có dịng chảy ngược ĐMC xuống; chênh áp > 20 mmHg) - Các tiêu nghiên cứu theo dõi định kỳ sau phẫu thuật (tính từ tháng thứ sau mổ): tháng tháng sau 12 tháng năm Về lâm sàng: NYHA; Tiêu chuẩn tốt, trung bình, khơng tốt lâm sàng Cận lâm sàng: Điện tim (Solokhop lyon, trục điện tim, tần số, ST - T); Siêu âm tim qua thành ngực: Hình thái tim (Dd, Ds, khối lượng TT, số khối lượng TT); Van ĐMC nhân tạo (AVA; Mean PG, hoạt động cánh van, hở cạnh van, hoạt động van bất thường hoạt động van); EF% Bảng 2.1 Các thông số chức ĐMC nhân tạo Thông số Bình thường Có thể hẹp Gợi ý hẹp nặng Vận tốc đỉnh (m/s) Chênh áp trung bình (mmHg) Chỉ số vận tốc Doppler (DVI) EOA (cm²) 4 < 20 20 - 35 > 35 > 0,3 0,25 – 0,29 > 0,25 > 1,2 1,2 – 0,8 > 0,8 Hình tam giác, Hình tam giác Hình trịn, viền đối Đường viền dòng phản lực đạt đỉnh sớm trung gian xứng Thời gian tăng tốc (AT) (ms) < 80 80 - 100 > 100 *nguồn: Nishimura R.A cộng (2017) Biến chứng thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: INR: – điều chỉnh theo Guidelines for Warfarin Management in the Community Biến chứng huyết khối: đột quị nhồi máu não; biến chứng tắc mạch máu ngoại vi, huyết khối van nhân tạo (khó thở bất thường, tiếng van tim học khơng rõ, siêu âm tim thấy hạn chế vận động cánh van) Các biến chứng van nhân tạo: hỏng hóc học; tan máu; PPM Các biến chứng khác: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; pannus 2.3 Xử lí số liệu Các số liệu nhập phân tích phần mềm SPSS 20.0 Thống kê mô tả: biến định lượng mơ tả trung bình ± độ lệch chuẩn Biến định tính mơ tả bằng, tần số, tỷ lệ % Sự khác biến định lượng xác định t - test độc lập phân phối chuẩn Mann Whitney test phân phối không chuẩn So sánh hai tỷ lệ thuật toán X² So sánh hai số trung bình sử dụng thuật tốn t – test Biểu diễn dạng tần suất %, giá trị p < 0,05 cho có ý nghĩa thống kê 13 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chẩn đoán giải phẫu bệnh hẹp chủ 3.1.1 Đặc điểm chung - Bệnh nhân < 70 tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu 64,2% ≥ 70 tuổi chiếm 35,8% Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 65,0 ± 9,3 tuổi Tỷ lệ nam giới chiếm chủ yếu 68,7% (n = 46), tỷ lệ nam/nữ = 2,2 Tiên lượng tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật với nguy thấp (≤ 2%) 50,5%, nguy cao (≥ 6%) chiếm 12,0% Thấp tim nguyên nhân hàng đầu gây HC nước ta với 46,3% điều trị theo phác đồ Đặc biệt có 16,4% bệnh nhân có tiền sử thấp tim khơng điều trị Bệnh kết hợp nhóm nghiên cứu đa dạng, tăng huyết áp chiếm chủ yếu với 35,8% Một số bệnh mạn tính khác tỷ lệ thấp đái tháo đường (7,5%), bệnh mạch vành (11,9%) 3.2 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ - Đặc điểm lâm sàng: Phân độ suy tim theo NYHA mức độ vừa nặng chiếm 100%, NYHA chiếm 58,2% Khơng có NYHA nghiên cứu Đau ngực gắng sức chiếm 59,7%, TTTT 3/6 ổ van ĐMC xuất 100% bệnh nhân, dấu hiệu mạch cảnh trễ chiếm 61,2% T2 tách dấu đảo ngược 56,7% Gan to chiếm 38,8% - Đặc điểm cận lâm sàng: Tỷ lệ nhịp xoang trước mổ chiếm chủ yếu với 94%, loạn nhịp gặp tỷ lệ rung nhĩ chiếm 6% Kết điện tâm đồ thấy hình ảnh gợi ý dày TT chiếm 95,5% với hình ảnh trục trái, có 4,5% trục trung gian ECG Hình ảnh bóng tim to phim chụp X - quang tim phổi thẳng với số tim - lồng ngực trung bình 67,1 ± 3,9% Chỉ số tim - lồng ngực ≥ 50% chiếm chủ yếu với 97% Các kết siêu âm tim: AVA (cm²): 0,71 ± 0,1; LVEDd (mm): 49,5 ± 8,8; LVEDs (mm): 33,3 ± 7,6; LVEF (%): 60,9 ± 12,4; Mean PG (mmHg): 14 57,5 ± 12,0; Hẹp nặng – khít 97,1%; Chênh áp qua van ĐMC chủ yếu > 40 mmHg chiếm 95,7%; LVMI: 194 ± 19,5 g (khác biệt LVMI theo giới với p > 0,05) Kết chụp động mạch vành: Tổn thương ĐMV gặp 27,5% trường hợp, gặp tổn thương nhiều nhánh trái chiếm 18,8%, nhánh phải 8,7% 3.1.3 Kết giải phẫu bệnh Tổn thương cấu trúc van 100% trường hợp tổn thương hồn tồn nhóm thấp tim chiếm tỷ lệ cao (31%), nhóm không thấp tim chủ yếu tổn thương phần cấu trúc van (78%) Tổn thương canxi hóa tổ chức van: 25 - 75%; không tân tạo mạch máu chiếm > 60%; chủ yếu gặp thâm nhiễm Lympho T (> 83%), Lympho B (> 48%) 3.2 Kết phẫu thuật, LVMI PPM 3.2.1 Các thông số phẫu thuật - Kết phẫu thuật: Thời gian kẹp ĐMC 72,9 ± 38,0 phút; Thời gian chạy máy 112,9 ± 96 phút; Nguyên nhân hẹp chủ: thấp tim (60%), thối hóa (29,6%) bẩm sinh (10,4%) Các ngun nhân HC gặp nhóm tuổi Thấp tim gặp nhiều nhóm < 70 tuổi ngun nhân thối hóa lại gặp nhiều nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi Loại VCH sử dụng nhiều van St.Jude van Sorin chiếm chủ yếu 63,8% Cỡ van 21 sử dụng phổ biến chiếm 58%, cỡ van 23 sử dụng nhiều với 23,2% trường hợp IEOA loại thay van ĐMC phù hợp với thể người bệnh 100% trường hợp Trong trình phẫu thuật có 01 bệnh nhân tai biến rách gốc động mạch chủ phát sớm xử trí kịp thời phẫu thuật 3.2.2 Kết sớm sau phẫu thuật thay van ĐMC - Tại hồi sức - hậu phẫu: khơng có bệnh nhân tử vong sớm Huyết động ổn định 95,5%, Thời gian rút nội khí quản trung bình 17,7 ± 12,5 giờ, rút ống nội khí quản chủ yếu khoảng 12 – 24 - Thời điểm viện: Lâm sàng: sau phẫu thuật mức độ suy tim theo NYHA chủ yếu chuyển NYHA I với 37,3%, suy tim nặng 7,5%, so sánh 15 với kết trước mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016 Cận lâm sàng: ECG: rung nhĩ tăng nhẹ 7,4%; trục chuyển trung gian; Chỉ số Sokolow – Lyon 31,1 ± 2,9 mm so với trước mổ (p < 0,05) Siêu âm tim thay đổi có ý nghĩa gồm: AVA (cm2): 1,90 ± 0,17; LVEDd (mm): 45,4 ± 6,4; LVEDs (mm): 30,8 ± 7,0; LVM (g): 141,8 ± 10,2; LVMI (g/m2): 130 ± 12 EF% khác biệt không ý nghĩa (59,0 ± 13,0), Mean PG < 20 mmHg (91%), gợi ý hẹp 9,0% Van nhân tạo hoạt động tốt 100%, hở cạnh van 4,5% với diện tích hở < cm², độ dài dòng hở < 1,5 cm Các biến chứng chiếm tỷ lệ thấp rung thất, viêm phổi chiếm 1,5%, suy thận cấp (không phải lọc máu) chiếm 3% 3.2.3 Kết theo dõi trung hạn NYHA tăng từ 0% lên 86,4% sau 12 tháng NHYA giảm từ 41,8% xuống 16,4%, NYHA giảm từ 58,2% xuống 7,5% sau tháng phẫu thuật So sánh cặp 12 tháng sau mổ có ý nghĩa p(3-0) = 0,001, p(6-3) = 0,008 khơng có ý nghĩa p (12-6) = 0,56 Sau năm so sánh cặp khơng có khác biệt p(24-12) = 0,65; p(36-24) = 0,16; p(48-36) = 1,00 Kết nhịp khơng có khác biệt với p(3-0) = 1,00; p(6-3) = 0,98; p(12-6) = 0,73; p(24-12) = 0,92; p(36-24) = 0,88; p(48-36) = 0,92 Chỉ số Sokolow-Lyon giảm chậm p > 0,05 Các số siêu âm tim: AVA, Mean PG, LVEDd LVEDs thay đổi có ý nghĩa tháng sau mổ (p < 0,005), thời điểm từ 12 tháng p > 0,05 LVEF% ổn định chức bảo tồn, với nhóm EF% thấp (< 50%) trước mổ có xu hướng tăng sau mổ Diện tích van ĐMC học > 1,5 cm² khơng khác biệt nhóm VSH VCH Trong trình theo dõi biến chứng xuất huyết hay gặp thời điểm theo dõi với tỷ lệ từ 2,5 - 3,8%, xuất huyết da chảy máu chân Biến chứng kẹt van gặp chiếm < 2% thường thời điểm theo dõi sau năm 3.2.4 Kết LVMI yếu tố liên quan 16 So sánh cặp số LVMI thấy TT thoái triển sau mổ có ý nghĩa năm với p(3-0) = 0,001; p(6-3) = 0,001; p(12-6) = 0,001; p(24-12) = 0,001; p(36-24) = 0,002 Theo dõi dài không thấy thoái triển TT p(4836) = 0,233) LVMI tương quan tuyến tính trước sau 12 tháng sau mổ theo phương trình y = 92,4 + 0,216x, r = 0,44, p < 0,001 Yếu tố ảnh hưởng LVMI gồm tăng huyết áp (p = 0,001) PPM (p = 0,005) Tăng huyết áp PPM ảnh hưởng rõ rệt với LVMI theo mơ hình (LVMI = 130,1 + 7*THA + 7,4*PPM với R² = 0,244) xác suất hậu định (Post prob) lớn nhất, giúp giải thích biến thiên LVMI 24,4% Với phương pháp BMA thấy giới tính nữ, độ tuổi (≥ 70) tác động đến LVMI LVMI có xu hướng trở bình thường theo thời gian sau phẫu thuật Sau 24 tháng ước tính 55,0% (95%CI: 43,5 - 69,4%) sau 48 tháng 37,9% (95%CI: 27,0 - 53,3%) có LVMI trở bình thường nhóm tăng huyết áp thấp so với nhóm khơng tăng huyết áp (p < 0,05) 3,62 (95%CI: 1,2 - 6,7) 3.2.5 Kết PPM yếu tố liên quan Trong thời gian theo dõi có 1,5 - 20% bệnh nhân PPM nhẹ p = 0,005 thời điểm theo dõi, với số IEOA khoảng từ 0,85 - 1,2 cm 2/m2 Kết cho thấy yếu tố giới tính nữ, đái tháo đường có nguy dẫn tới PPM, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các yếu tố khác nhưp = 0,186 VSH, tăng huyết áp, cỡ van ≥ 21 không làm tăng nguy PPM (p > 0,05) Chênh áp trung bình qua van ĐMC nhân tạo có mối tương quan chặt chẽ với IEOA theo phương trình bậc với p < 0,001 Phương trình hồi quy tuyến p = 0,338 tính Y = 115 - 178x + 76,6x2 với R² = 0,631 NYHA nhóm PPM cao so với nhóm khơng PPM Nhóm PPM có xu hướng tăng dần tỷ lệ NYHA Nhóm bệnh nhân khơng PPM có LVMI trở bình thường cao so vớip = 0,009 nhóm PPM, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tỷ số nguy 3,39 lần (95%CI: 1,2 - 9,62) p = 0,808 17 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ giải phẫu bệnh 4.1.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình: 65 ± 9,3 tuổi, < 70 tuổi 64%, tương đồng với nghiên cứu Tastet L (63 ± 13 tuổi) Thấp kết số nước phát triển, nghiên cứu YOON (78,0 ± 8,9), Reardon (79,8 ± 6,2), Huntley G.D Makkar R.R 74 tuổi Mốc 70 tuổi (phù hợp với nhiều nghiên cứu già hóa dân số) để thay VSH, ngồi lựa chọn van ngồi khuyến cáo lựa chọn bệnh nhận yếu tố quan trọng Có khác biệt giới bệnh lý HC (nam/nữ = 46/21), kết phù hợp với nhiều nghiên cứu ngồi nước, tác giả Nitsche C giới tính có khác biệt chẩn đốn, tác động đến kết điều trị tiên lượng Bệnh kết hợp đa dạng: 35,8% tăng huyết áp, 7,5% đái tháo đường 11,9% bệnh mạch vành Nhiều nghiên cứu cho tăng huyết áp yếu tố nguy cho phát triển bệnh HC EuroScore ≤ 2% chiếm tỷ lệ chủ yếu 50,5% nguy cao (≥ 6%) chiếm 12% Điều gợi ý trình chuẩn bị trước mổ phải kỹ lưỡng, đặc biệt nhóm có nguy cao nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật 4.1.2 Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ - Lâm sàng: Đau ngực 59,7% mệt mỏi gắng sức, ngất xuất nhiều so với triệu chứng khác (26,9%), triệu chứng biểu mờ nhạt vấn đề khó khăn phát bệnh HC Các bệnh nhân có NYHA mức độ vừa nặng, NYHA chiếm 58% Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao bệnh nhân từ NYHA ≥ 2, Huntley G.D 93% Nghiên cứu ghi nhận TTTT 3/6 ổ van ĐMC 100% cao so với tác giả Tạ Hoàng Tuấn (71,4%) Dấu hiệu mạch cảnh trễ chiếm 61,2% T2 tách dấu đảo ngược 56,7% Như vậy, triệu chứng thực thể mức độ suy tim có giá trị tầm sốt HC lâm sàng 18 - Cận lâm sàng: ECG: dấu hiệu tăng gánh TT chiếm 91,04%, phù với nghiên cứu Đặc điểm X - quang ngực: có giá trị chẩn đốn hình ảnh hồn tồn bình thường Đặc điểm siêu âm tim: tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng van, thể bệnh, mức độ nặng, theo dõi định thời điểm phẫu thuật AVA: 0,71 ± 0,1 cm2 tương đương với nghiên cứu khác nước, Đinh Huỳnh Linh 0,64 ± 0,21 cm2 Nguyễn Hải Âu 0,62 ± 0,26 cm2 không tương đồng với lâm sàng EF% 60,9 ± 12,4 (%), có bệnh nhân (13%) có EF < 50%, vậy, hầu hết chức tâm thu TT bảo tồn Theo tác giả Đỗ Dỗn Lợi nhóm HC EF% bình thường chiếm 10 25% AVA < cm², tỷ lệ giảm EF% chiếm - 10% AVA < cm² Chính tác giả gọi HC với dòng chảy nghịch thường, điều dễ dẫn đến bỏ sót mức độ HC trường hợp hẹp khít Nên sử dụng EF% khơng thực nhạy đánh giá chức TT mà cần công cụ như: Kháng trở động mạch (Zva) > 5,5; MPI (chỉ số Tei) > 0,42; thay đổi vòng van (By TDI) < 12 mm; Áp lực thất trái < 10%; số canxi (trên phim CT AV) > 1650 AU BNP > 550 pg/m Trong nghiên cứu công cụ chưa áp dụng Chênh áp trung bình 57,5 ± 12,0 mmHg > 40 mmHg chiếm 95,5% Kết phù hợp với sinh lí bệnh HC gây nên tải áp lực cho tim trái dẫn đến dày TT, HC nặng khít tạo chênh áp cao qua van chênh áp cao nhóm HC yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán định định phẫu thuật LVMI cao liên quan đến tử vong suy tim, tác giả Dahl J.S thấy có mối tương quan chặt chẽ (HR: 1,53, 95%CI, 1,26 – 1,85, p < 0,001) Tác giả Hachiro K thoái triển khối TT có liên quan độc lập với nam giới LVM 4.1.3 Kết giải phẫu bệnh Thấy nhóm HC thấp tim có phá hủy cấu trúc van, tăng canxi, tăng tân mạch thấp lympho B, T so sánh với nhóm thối hóa 19 bẩm sinh Đây kết có tính luận án giúp định phẫu thuật phù hợp với bệnh nhân 4.2 Kết phẫu thuật LVMI PPM 4.2.1 Các thông số phẫu thuật - Phẫu thuật tai biến: Thời gian chạy máy (phút) trung bình 112 ± 96 phút, cao so với kết tác giả Dương Đức Hùng cộng thời gian chạy máy 95 ± 21,3 phút Swinkels B 92,7 ± 42,5 phút thấy thời gian chạy máy dài liên quan độc lập với giảm tỷ lệ sống sau phẫu thuật nhóm HC nặng Cùng quan điểm tác giả Chalmers J cộng nghiên cứu 1863 bệnh nhân thay van ĐMC nhận thấy thời gian chạy máy yếu tố quan trọng định thiếu máu trung thất, hồi sức, thời gian nằm viện nguy tử vong Sự khác biệt thời gian chủ yếu đặc điểm tổn thương bệnh lí van ĐMC tổn thương phối hợp trình thay van ĐMC Khi so sánh thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy theo nhóm tuổi thấy nhóm < 70 tuổi thời gian kéo dài nhóm ≥ 70 tuổi, nguyên nhân gây HC nhóm < 70 tuổi chủ yếu thấp tim với nhiều tổn thương phức tạp máy van ĐMC nên kéo dài thời gian Van nhân tạo thay van ĐMC nhiều VCH (76,1%) St.Jude Regent (35,8%), Sorin Bicarbon (29,9%) VSH (23,9%) gồm: Biocor (11,9%), Hancock (7,5%), ATS (6%) Ngược với nước phát triển, Brennan J.M cộng tỷ lệ VSH chiếm chủ yếu 63% so với VCH 27% tương tự tác giả Dương Đức Hùng cộng sự, Sharabiani M.TA cộng Cỡ van 21 sử dụng nhiều với EOA:1,5 - 1,8 cm², với cỡ van 23 1,6 - 2,0 cm² phù hợp với đa số người Việt Nam trưởng thành nhận thấy phù hợp 100% Có bệnh nhân có tai biến mổ chiếm 1,5% Bệnh nhân sau thay van, tim đập lại tốt đóng ngực phát chảy máu mức độ nhiều gốc ĐMC Tiến hành mở lại ngực, kiểm tra thấy chảy máu đường khâu ĐMC mặt sau xé thành động mạch Nhanh chóng 20 đạt lại canuyn, chạy lại máy THNCT cho ngừng tim Khâu ĐMC lớp, tăng cường keo sinh học bioglue, đóng ngực sau bệnh nhân ổn định phòng hồi sức hậu phẫu 4.2.2 Kết sớm Tỷ lệ tử vong sớm 0%, Brennan J.M 2,5%, tác giả Hahn R.T yếu tố dự báo tử vong sớm: tăng thể tích TT, giảm EF% PPM Huyết động ổn định chiếm 95,5% với mạch, huyết áp giới hạn bình thường NYHA chủ yếu chuyển độ chiếm 92,5% trước mổ 100% NYHA 3, cho thấy hiệu rõ rệt phẫu thuật thay van ĐMC Tác giả Durand E.D Rathore S nhận thấy yếu tố cải thiện tốt toàn trạng bệnh nhân Các rối loạn nhịp RN thường xuất ngày thứ - sau mổ cho thấy phẫu thuật tim yếu tố tăng nguy RN sớm liên quan đến kích hoạt hệ thống angiotensin Sokolow-Lyon 31,1 ± 2,9 mm giảm rõ rệt sau mổ khác biệt với trước mổ (p < 0,05) Theo ACC/AHA có tương quan số với LVMI độ nhạy độ đặc hiệu cao Siêu âm: AVA, EF%, Mean PG, LVEDd, LVEDs, LVMI, LVM so sánh với kết trước phẫu thuật thấy có giảm số AVA, Mean PG LVMI với p < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu nước giới hậu tải TT giảm xuống chức TT cải thiện Theo tác giả Lomivorotov V.V bệnh nhân có EF% thấp trước phẫu thuật có cải thiện tốt lâm sàng phân xuất tống máu TT LVEDd LVEDs giảm so với trước phẫu thuật với p > 0,05 điều phù hợp với y văn sinh lí bệnh HC, thơng số quan trọng để đánh giá tượng dãn TT bệnh HC thoái triển cấu trúc TT câu hỏi lớn Theo Hahn R.T cải thiện rõ rệt chênh áp, AVA sau mổ (p < 0,0001) trì ổn định năm Theo Gaudino M LVM giảm từ 190 ± 43 g/m² xuống 158 ± 70 g/m² (p < 0,001), phù hợp với kết tác giả nhận thấy giảm LVM không tương 21 quan với kết lâm sàng sau mổ Van nhân tạo hoạt động tốt 100% Biến chứng sớm hay gặp với tỷ lệ thấp như xuất huyết da (3%), viêm phổi (1,5%), rung thất (1,5%) suy thận cấp (3%) thấp Chợ Rẫy: tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết chiếm 4%, viêm phổi 2% biến chứng nhồi máu tim 4,1% So sánh với Brennan J.M.: đột quị (14,1%), xuất huyết (17,9%) Suy thận cấp thường hồi phục sau vài ngày Helgason (2016) kết cho thấy có 45% bệnh nhân suy thận cấp 4,1% bệnh nhân phải lọc máu tác giả thấy suy thận cấp yếu tố tăng tỷ lệ tử vong sớm với p < 0,001 Rung thất gặp 1,5% thường rối loạn điện giải sau mổ Theo Pernigo M mức độ suy tim nặng độ tuổi cao biến chứng rối loạn nhịp tăng Tác giả Fischlein T cộng ghi nhận tỷ lệ nhồi máu tim 2,5% tương đồng với nghiên cứu chúng tơi Có nhiều yếu tố làm tăng nguy nhồi máu tim sau mổ, bệnh nhánh mạch vành thân chung, đau thắt ngực không ổn định, chức TT giảm, thời gian kẹp ĐMC kéo dài thủ thuật bóc nội mạc ĐMV Biến chứng nhiễm khuẩn gặp 1,5% viêm phổi thấp tác giả Mack M.J có tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi 19%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4%, nhiễm khuẩn huyết 6% Các yếu tố có liên quan đến biến chứng bao gồm độ tuổi, thời gian thở máy, thời gian ăn sonde dày, khả chăm sóc vết mổ 4.2.3 Kết theo dõi trung hạn Tăng NYHA 2, giảm NYHA sau mổ chủ yếu sớm tháng đầu sau mổ với p < 0,005 Sự thay đổi độ NYHA theo hướng có lợi yếu tố đánh giá thành công phẫu thuật Các nghiên cứu giới cho ECG có ý nghĩa đánh giá bệnh HC nghiên cứu chúng tơi nhận thấy điều Tuy nhiên với giảm áp lực đường TT, thành tim có xu hướng co lại nên thay đổi số Sokolow Lyon diễn chậm theo thời gian Kết siêu âm giới hạn bình thường từ tháng thứ với LVEDd, LVEDs Mean PG giảm ổn định EF 22 % cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật thay van (p < 0,05), nhóm EF < 50% cải thiện rõ trì với ngưỡng > 50% Gaudino M sau năm theo dõi EF trung bình tăng từ 55 ± 21% lên 57 ± 16% Van nhân tạo hoạt động tốt với IEOA phù hợp khoảng 1,5 cm²/BSA, Mean PG < 20 mmHg tình trạng hở cạnh van khơng xuất sau tháng Mean PG tháng thứ giảm rõ rệt (p < 0,001), thời điểm theo dõi sau có xu hướng ổn định < 20 mmHg (p > 0,05), nghiên cứu PARTNER (2015) cho thấy, sau phẫu thuật - năm thay đổi khơng có ý nghĩa 4.2.4 LVM yếu tố liên quan Kết số LVMI sau tháng phẫu thuật giảm rõ rệt với p = 0,001 Kết khơng có thay đổi thời điểm theo dõi Nghiên cứu PARTNER, sau thay van ĐMC có LVMI trung bình 140 ± 36,0 g/m2, tác giả Gaudino M 190 ± 43 g/m2, sau tháng 162 ± 69 g/m2, sau 36 tháng 158 ± 70 g/m2 Thối triển TT có mối tương quan tuyến tính với mức độ tương quan yếu: r = 0,44 p < 0,001, tương tự tác giả Roscitano A R2 = 0,24, ngồi PPM khơng ảnh hưởng đến thoái triển khối TT bệnh nhân > 65 tuổi, tác giả cho người cao tuổi nhu cầu cung lượng tim thấp lỗ van ĐMC thay đổi Tăng huyết áp tình trạng PPM có ảnh hưởng đến LVMI, thơng qua phân tích hiệp biến với LVMI trước phẫu thuật theo phương trình LVMI = 130,1 + 7,0*THA + 7,4*PPM (g/m2), giúp giải thích 24,4% biến thiên LVMI sau năm phẫu thuật thay van tăng huyết áp có tỷ lệ LVMI trở bình thường chậm nhóm khơng tăng huyết áp với tỷ lệ 3,62 (95%CI: 1,2 – 6,7) Cỡ van ≥ 21 không ảnh hưởng tới LVMI sau năm phẫu thuật, điều cho thấy lựa chọn cỡ van phù hợp với bệnh nhân giúp cải thiện tình trạng phì đại tim Tác giả Lund O (2003) theo dõi LVMI bệnh nhân HC sau 10 năm kết cho thấy, đa số bệnh nhân có LVMI cải thiện sau thay van, LVMI nhóm tăng huyết áp có xu hướng tăng trở lại sau 1,5 - 10 năm Nghiên cứu Gaudino M 23 cộng cho thấy rằng, tăng huyết áp có liên quan đến LVMI bệnh nhân HC Tác giả Muta E.M thấy LVMI cao sau mổ liên quan giới nữ, tăng huyết áp Những rủi ro đáng kể (tử vong, bệnh tim phải nhập viện) theo dõi năm nhóm LVMI cao không cao khác biệt rõ rệt (95%CI: 1,26 - 1,85, p < 0,001) 4.2.5 PPM yếu tố liên quan Chủ yếu xuất thời điểm trung hạn làm gia tăng biến cố bất lợi sau thay van với tỷ lệ khoảng 1,5 - 20%, thấp nghiên cứu khác nước với tỷ lệ PPM nặng - 10%, PPM nhẹ 10 - 80% Sự khác biệt kết nguyên nhân gây HC nên tỷ lệ sử dụng nhiều VSH nghiên cứu Mean PG có mối tương quan chặt chẽ với số IEOA theo phương trình Y = 115 - 178x + 76,6x2 (R² = 0,631, p < 0,001), tương tự kết nghiên cứu Pibarot P Dumesnil J.G (r = 0,79) Bên cạnh kết PPM liên quan đến mức độ suy tim lâm sàng, tác giả Ryomoto M thấy có 33,6% PPM khơng ảnh hưởng đến mức độ suy tim PPM có liên quan đến tỷ lệ tử vong, báo cáo cho thấy bệnh nhân PPM nặng có tỷ lệ sống đáng kể so với người khơng có tượng nên PPM mà EF% < 40%, tỷ lệ tử vong cao 77 lần so với bệnh nhân có EF bình thường Các yếu tố dự báo theo tác giả Bilkhu R gồm: nữ giới, tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường suy thận Tác giả nhận thấy PPM dấu hiệu bệnh kèm yếu tố nguy kết bất lợi PPM nên nghi ngờ bệnh nhân với triệu chứng tim mạch dai dẳng sau phẫu thuật thay van ĐMC PPM tăng độ NYHA chậm thoái triển LVMI (p < 0,05) Nhóm PPM có tỷ lệ LVMI trở bình thường 3,39 (95%CI: 0,12 – 9,62) Như vậy, PPM mức độ nhẹ phần ảnh hưởng đến đảo ngược trình suy tim sau thay van KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân phẫu thuật thay van điều trị hẹp van ĐMC Bệnh viên TƯQĐ 108, số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 Bệnh nhân hẹp chủ đến viện giai đoạn muộn triệu chứng thực thể xuất với tỷ lệ cao khó thở tiếng thổi tâm thu 3/6 vùng van động mạch chủ 100%, NYHA chiếm 100% Siêu âm tim thấy tim trái dãn với LVEDd: 49,5 ± 8,8 mm, LVEDs: 33,3 ± 7,6 mm EF% bảo tồn: 60,9 ± 12,4% Hẹp nặng khít với AVA: 0,71 ± 0,1 cm2 Mean PG: 57,5 ± 12 mmHg Tăng khối thất trái: 194 ± 19,5 g/m² Kết giải phẫu bệnh lí khơng điển hình nhóm thấp không thấp, nhiên tỷ lệ cao nhóm thấp với đặc điểm phá hủy cấu trúc van, thâm nhiễm canxi tân mạch Tăng lympho B, T nhóm khơng thấp Kết phẫu thuật thay van động mạch chủ VCH sử dụng chủ yếu, cỡ van 21 chiếm 59,7% IEOA > 0,85 cm²/m²) Tai biến phẫu thuật thấp (1,5%) Kết sớm sau mổ cải thiện rõ rệt có ý nghĩa (p < 0,05) so sánh với trước mổ: NYHA chuyển 2, Mean PG < 20 mmHg trì ổn định EF% bảo tồn có xu hướng tăng nhẹ nhóm < 50% trước mổ 100% bệnh nhân sau phẫu thuật có van nhân tạo hoạt động tốt biến chứng phẫu thuật thấp ≤ 3% Kết trung hạn thấy NHYA chiếm chủ yếu (85,1%), số siêu âm tim giới hạn bình thường Van ĐMC nhân tạo hoạt động tốt với chênh áp < 20 mmHg biến chứng sau mổ thấp (≤ 3,8%), gặp thời điểm LVM thoái triển chậm sau mổ với số Sokolow – Lyon giảm rõ rệt so với trước mổ trì ổn định < 35 mm LVMI 12 tháng sau mổ có mối tương quan tuyến tính với LVMI 12 tháng (r = 0,44, p < 0,01) tăng huyết áp, PPM ảnh hưởng rõ rệt đến thoái triển (p = 0,001 p = 0,005) PPM sau phẫu thuật chủ yếu từ năm thứ sau mổ với tỷ lệ 1,5 - 20%, có xu hướng tăng theo thời gian theo dõi với yếu tố nguy cơ: nữ giới (p = 0,005), đái tháo đường (p = 0,009) PPM ảnh hưởng đến mức độ chênh áp suy tim sau mổ KIẾN NGHI 25 Cần theo dõi kết dài hạn sau mổ thay van động mạch chủ thay đổi khối thất trái, yếu tố tác động đến PPM hậu PPM để có khuyến cáo phù hợp với bệnh nhân ... trang, chương - Bàn luận 38 trang, Kết luận kiến nghị trang Luận án có 44 bảng, 32 biểu đồ, 14 hình ảnh minh họa, sơ đồ, 148 tài liệu tham khảo có 17 tài liệu Tiếng Việt 131 tài liệu Tiếng Anh CHƯƠNG... thay van, đặc biệt biến đổi thất trái PPM yếu tố liên quan thông qua so sánh cặp Bệnh viện TƯQĐ 108 CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 141 trang (chưa kể phần phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính:... > 20 mmHg) - Các tiêu nghiên cứu theo dõi định kỳ sau phẫu thuật (tính từ tháng thứ sau mổ): tháng tháng sau 12 tháng năm Về lâm sàng: NYHA; Tiêu chuẩn tốt, trung bình, khơng tốt lâm sàng Cận