Về lâm sàng, u hỗn hợp tuyến mang tai có đặt điểm lâm sàng khá phong phú, đa dạng.bệnh thường sung gồ vùng trước tai, âm thầm không đau to chậm, có khi không ảnh hưởng đến chức năng làm cho bệnh nhân không đến khám, làm cho u có kích thước khá to.Ngoài ra những biểu hiện bệnh lý thường trùng lắp với những bejnh lý khác như phì đại tuyến, viêm mạn tính…Để chẩn đoán bệnh cần có những xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị.Trong u hỗn hợp tuyến mang tai, siêu âm có thể cho thấy những đặc điểm về tính phản âm của mô u.Bên cạnh đó CT-scanner có thể cho thấy các đặc điểm về bản chất cản tia của u, ranh giới u, mối liên hệ của u với các cấu trúc xung quanh.FNA được xem là xét nghiệm có giá trị nhất định hỗ trợ trong chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai.Sinh thiết là thủ thuật có gía trị nhất đối với các bệnh về ung bướu nói chung.Tuy nhiên trong u hỗn hợp tuyến mang tai thủ thuật này không cần thiết, có thể gây liệt VII ngoại biên, tạo sẹo làm cho thủ thuật về sau khó khăn hơn…do đó việc chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai, đặc biệt về bản chất của nó là vấn đề cần bàn[1-21]. Về vấn đề điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai có nhiều quan điểm khác nhau khoét u trong bao ngoài bào, cắt u với lề an toàn, cắt toàn bộ thùy nông, hay cắt toàn bộ tuyến có bảo tồn dây VII…tuy nhiên việc điều trị bệnh lý sẽ gây ra nhiều biến chứng như liệt mặt, sẹo xấu, nhiễm trùng, mất cảm giác vành tai, hội chứng Frey’s.Hiện tại, ở bệnh viện Răng Hàm Mặt Tw thường sử dụng phương pháp cắt bỏ thùy nông và bảo tồn dây thần kinh VII. 2 Do đó, trong phạm vi chuyên đề này sẽ đề cập đến các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phương pháp điều trị cắt thùy nông tuyến mang tai trong u hỗn hợp tuyến mang tai. Mục tiêu: 1-Biết được các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của u hỗn hợp tuyến mang tai 2-Nắm được kỹ thuật cắt u và lấy thùy nông trong u hỗn hợp tuyến mang tai
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT ********** CHUYÊN ĐỀ PHẪU THUẬT HÀM MẶT ĐIỀU TRỊ U HỖN HỢP TUYẾN MANG TAI BẰNG PHƢƠNG PHÁP CẮT U VÀ THÙY NÔNG TUYẾN MANG TAI Thực : HV NGUYỄN MINH HIỂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2018 i MỤC LỤC CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ 1.2 Đặc điểm lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học 1.4 Chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai .6 CHƢƠNG 2: Điều trị phẫu thuật 2.1 Lịch sử điều trị 2.2 Giải phẫu học .8 2.2.1 Vùng mang tai 2.2.2 Tuyến mang tai 2.2.3 Thần kinh mặt 11 2.2.4 Thần kinh khác 12 2.3 Phƣơng pháp phẫu tuật 14 2.3.1 Chuẩn bị bênh nhân: 14 2.3.2 Phương pháp vô cảm 15 2.3.3 Tư bệnh nhân 15 2.3.4 Kỹ thuật mổ 15 2.4 Biến chứng 20 2.4.1 Liệt thần kinh mặt: .20 2.4.2 Chảy máu sau mổ .22 2.4.3 Nhiễm trùng vết mổ .22 2.4.4 Thẩm mỹ sau phẫu thuật vùng mang tai 22 2.4.5 Hội chứng Frey 22 2.4.6 Giảm cảm giác vùng dái tai 23 2.4.7 Vấn đề u tái phát 24 2.5 Quan điểm 24 CHƢƠNG 3: KẾT LUẬN 26 Tài liệu tham khảo ii DANH MỤC HÌNH Hình U hỗn hợp to nhiều năm Hình U hỗn hợp tuyến mang tai trái .4 Hình CT-Scanner u hỗn hợp tuyến mang tai trái .4 Hình Đại thể u hỗn hợp tuyến Hình Đại thể chẻ đơi u hỗn hợp mang tai .5 Hình Cấu trúc đa dạng u (Pa)- mô u ( T)- Vỏ bao ( C) .6 Hình Cấu trúc vỏ bao mỏng phân cách với mô u Hình Tuyến mang tai ( Osborne Head and Neck, http://www.ohniww.org/) 10 Hình Ống tuyến mang tai (http://stevegallik.org/ ) 10 Hình 10 Dây VII (https://www.medicalartlibrary.com/facial-nerve/ ) .12 Hình 11 Dây thần kinh tai lớn ( Surgery of parotid gland-1965) .13 Hình 12 Thần kinh tai thái dương (Surgery of the parotid gland-1965) 13 Hình 13 Bóc tách mơ tuyến khỏi ức đòn chũm 16 Hình 14 Bóc tách mơ tuyến khỏi sụn ống tai bụng sau hai thân 17 Hình 15 Xác đinh thần kinh mặt .18 Hình 16 Xác định thần kinh mặtvà chỗ chia đôi màu trắng 18 Hình 17 Lấy thùy nông tuyến mang tai 19 Hình 18 Tạo hình vạt ức đòn chủm .20 Hình 19 Yếu liệt dây thần kinh VII 21 Hình 20 Vạt SMAS 25 ĐẶT VẤN ĐỀ U hỗn hợp tuyến mang tai tổn thương lành tính thường hay gặp u tuyến nước bọt.Theo tổ chức y tế giới, bệnh định nghĩa tổn thương có đặc trung nhiều loại tế bào có hình dạng nguồn gốc khác tế bào biểu mơ, biểu mơ cơ, nhày, có có tổ chức sụn[1].Theo y văn bệnh có tỉ lệ cao từ 60% đến 80% u tuyến nớc bọt[1], [14], [18] Về lâm sàng, u hỗn hợp tuyến mang tai có đặt điểm lâm sàng phong phú, đa dạng.bệnh thường sung gồ vùng trước tai, âm thầm không đau to chậm, có khơng ảnh hưởng đến chức làm cho bệnh nhân không đến khám, làm cho u có kích thước to.Ngồi biểu bệnh lý thường trùng lắp với bejnh lý khác phì đại tuyến, viêm mạn tính…Để chẩn đốn bệnh cần có xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị.Trong u hỗn hợp tuyến mang tai, siêu âm cho thấy đặc điểm tính phản âm mơ u.Bên cạnh CT-scanner cho thấy đặc điểm chất cản tia u, ranh giới u, mối liên hệ u với cấu trúc xung quanh.FNA xem xét nghiệm có giá trị định hỗ trợ chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai.Sinh thiết thủ thuật có gía trị bệnh ung bướu nói chung.Tuy nhiên u hỗn hợp tuyến mang tai thủ thuật khơng cần thiết, gây liệt VII ngoại biên, tạo sẹo làm cho thủ thuật sau khó khăn hơn…do việc chẩn đốn u hỗn hợp tuyến mang tai, đặc biệt chất vấn đề cần bàn[1-21] Về vấn đề điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai có nhiều quan điểm khác khoét u bao bào, cắt u với lề an tồn, cắt tồn thùy nơng, hay cắt tồn tuyến có bảo tồn dây VII…tuy nhiên việc điều trị bệnh lý gây nhiều biến chứng liệt mặt, sẹo xấu, nhiễm trùng, cảm giác vành tai, hội chứng Frey’s.Hiện tại, bệnh viện Răng Hàm Mặt Tw thường sử dụng phương pháp cắt bỏ thùy nông bảo tồn dây thần kinh VII Do đó, phạm vi chuyên đề đề cập đến đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh phương pháp điều trị cắt thùy nông tuyến mang tai u hỗn hợp tuyến mang tai Mục tiêu: 1-Biết đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u hỗn hợp tuyến mang tai 2-Nắm kỹ thuật cắt u lấy thùy nông u hỗn hợp tuyến mang tai CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ Dịch tễ u hỗn hợp tuyến mang tai nghiên cứu báo cáo y văn, kết nghiên cứu tùy theo địa lý, dân cư tác giả khác nhau.Nhìn chung, tỷ lệ xuất bệnh tổng số u 60%-80% tuyến mang tai.Như với tổn thương dạng sung gồ vùng trước dái tai, vùng tuyến mang tai to chậm không đau loại trừ viêm nhiễm khả u hỗn hợp cao nhất.Bệnh nhân gặp tuổi nào, nhiên tuổi trung niên hay gặp.U hỗn hợp tuyến mang tai thường có yếu tố gia đình.Dịch tễ học di truyền u hỗn hợp tuyến mang tai ngày nghiên cứu 1.2 Đặc điểm lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai U hỗn hợp tuyến mang tai bệnh lý lành tính, có biểu dạng sung gồ trước hay dái tai, to chậm không đau.Bệnh lý thương không gây ảnh hưởng đến chức nên bệnh thường không đến khám điều trị.U to gây thẩm mỹ nguyên nhân bệnh nhân đến điều trị.Theo y văn đặc điểm lâm sàng u bờ tròn đều, giới hạn tương đối rõ, da phủ tương ứng bình thường.Khi khơng có thối hóa ác tính, hay dạng ác tính u khơng có xâm lấn cấu trúc xung quanh Tuyến mang tai, 90% trường hợp xuất phát thùy nông 10% thùy sâu.Điều khối lượng mơ tuyến thùy nơng nhiều tùy sâu.Bệnh không xâm lấn thần kinh nên không gây liệt mặt, nhiên số trường u to gây nhồi máu chỗ, hay nhiễm trùng ảnh hưởng đến thần kinh gây liệt mặt[6] Hình U hỗn hợp to nhiều năm Hình U hỗn hợp tuyến mang tai trái Hình CT-Scanner u hỗn hợp tuyến mang tai trái 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học Hình ảnh đại thể tuyến mang tai khối u hình trịn hay hình trứng, bờ rõ.Đối với u có kích thước lớn u hình ảnh đại thể có dạng gồ ghề, có nhiều nhánh nhỏ tràn vào nhu mơ lành tính.Đa số trường hợp có vỏ bao rõ, nhiên vỏ bao thay đổi độ dày.Một vài vị trí khơng xác định vỏ u, lúc thấy số chất dạng nhày u nhu mơ tuyến Hình Đại thể u hỗn hợp tuyến Hình Đại thể chẻ đơi u hỗn hợp mang tai Ngồi ra, q trình phẫu thuật dung kẹp giữ u dễ dàng làm tách rời vỏ thành phần u, có vỏ bao khơng rõ rang gây khó phân tách mô bệnh mô xung quanh[14], [16] Đối với u to, thường tồn nhánh u hay cánh tay u dài xâm nhập vào mơ lành tính xung quanh, tạo nên nhiều đảo u nhỏ.Khi cắt đôi u thấy số trung tâm hoại tử, tạo nang trunng tâm, ngồi cịn có cấu trúc khác tồn mơ sụn, sụn xương Hình ảnh vi thể tổn thương đa dạng có nhiều cấu trúc, hình thái khác vị trí mẫu bệnh phẩm.Tuy nhiên nhìn chung có ba thành phần bản[6], [14], [16], [18]: -Bao hay vỏ u -Biểu mô tế bào dạng biểu mô -Trung mô hay thành phần mô đệm Đã có chứng cấp độ phân tử cho thấy tế bào biểu mơ trung mơ có nguồn gốc Tỉ lệ thành phần biểu mô trung mơ thay đổi nhiều, bệnh gọi u tuyến đa hình Hình Cấu trúc đa dạng u (Pa)- mô u ( T)- Vỏ bao ( C) Hình Cấu trúc vỏ bao mỏng phân cách với mơ u 1.4 Chẩn đốn u hỗn hợp tuyến mang tai Chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai cần dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, đặc điểm lâm sàng thương tổn dạng sung gồ, to chậm khơng đau, di động thường nằm thùy nông tuyến mang tai ( 80%-87%)[13], khoảng 80% u nằm thùy nơng tuyến có biểu đuôi tuyến cận lâm sàng.Phẫu thuật viên hỏi bệnh nhân thật cẩn thận, tìm dấu hiệu biểu bệnh, tiến hành siêu âm, chọc hút kim nhỏ ( FNA), CT-Scanner…Từ thu thập liệu, đưa chẩn đoán, giúp việc điều trị đạt kết quả.Giá trị siêu âm nghiên cứu chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai.Với u hỗn hợp tuyến mang tai độ nhạy 80%, độ xác 84%[20].FNA giúp phẫu thuật viên chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ác tính nhằm tránh trường hợp can thiệp chưa đủ mức.Với u hỗn hợp tuyến mang tai, FNA giúp lập kế hoạch can thiệp tối thiểu.Khi làm FNA định hướng siêu âm giá trị chẩn đoán bệnh tăng thêm, độ nhạy 97%, độ chuyên biệt 98%.Như vậy, FNA phương tiện có giá trị đáng tin cậy giúp chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai 14 Thần kinh tai thái dương nhánh thần kinh hàm dưới, xuất phát từ dây V.Đi từ hố thái dương qua phía sau chân bướm đến phần cổ lồi cầu xương hàm lên vào tuyến mang tai lỗ thính giác, phía sau tĩnh mạch thái dương nơng.Thần kinh quan trọng bị tổn thương hay rối loạn chức gây hội chứng tai thái dương, bắt chéo bất thường xung động thần kinh đối giao cảm chi phối tiết tuyến mang tai sợi giao cảm chi phối tiết mồ hôi da 2.3 Phƣơng pháp phẫu tuật Ngày nay, trường hợp mổ u tuyến mang tai dạng hỗn hợp có kích thước nhỏ, nằm thùy nơng phần lớn tác giả ủng hộ phẫu thuật lấy u thùy nông tuyến mang tai đủ 2.3.1 Chuẩn bị bênh nhân: Do việc tổn thương dây thần kinh VII tạm thời phẫu thuật tuyến mang tai thường gặp phẫu thuật viên khơng đánh giá xác loại giải phẫu bệnh u lành hay u ác trước phẫu thuật.Vì vậy, phẫu thuật viên cần phải giải thích cho bệnh nhân trước mổ hiểu liệt mặt tạm thời hay việc cắt bỏ dây thần kinh cần thiết lúc mổ phát u xâm lấn thần kinh u ác.Việc cắt bỏ dây thần kinh VII gây liệt mặt có khả phục hồi cách ghép thần kinh Phẫu thuật viên giải thích cho bệnh nhân hiểu nguy nói chung lúc gây mê, chảy máu.Sau hậu phẫu có khả nhiễm trùng, cảm giác vùng vành tai, có sẹo vùng trước sau tai, vùng hàm, cân xứng vùng mang tai thiếu hổng thùy nông Chuẩn bị bệnh nhân giống ca phẫu thuật hàm mặt mê thông thường 15 2.3.2 Phương pháp vơ cảm Gây mê nội khí quản lựa chọn, hạn chế thuốc giãn kéo dài làm khó xác định thần kinh 2.3.3 Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm tư đầu cao tim, mặt bệnh nhân xoay phía đối diện ( bên lành ).Đầu cổ ưỡn nhẹ, cần kê vai Vùng mổ cách ly cho thấy toàn bên mặt, phẫu thuật viên đứng bên với u tuyến mang tai 2.3.4 Kỹ thuật mổ 2.3.4.1 Rạch da Đường rạch da phổ biến đường tiếp cận Blair cải tiến hình chữ S.Đường rạch gồm ba đoạn : đoạn trước tai, đoạn vòng dái tai, đoạn trùng nếp nhăn cổ (vùng hàm).Đầu tiên rạch da theo nếp nhắn trước tai, vịng qua dái tái phía nếp sau tai cung đến mỏm chủm, cách góc hàm khoảng 3cm vòng xuống theo nếp nhăn cổ.Do trình phẫu thuật, cần để bệnh nhân tư ưỡn xoay đầu phía đối diện nên vùng da cổ kéo lên trên, đó, đường rạch da nên đủ thấp, để đầu bệnh nhân tư bình thường, đường rạch cổ khơng bị cao (nằm dọc theo bờ xương hàm dưới) 2.3.4.2 Bóc tách vạt da Vạt da vùng trước tai nâng móc đơi bóc tách kéo hay dao điện thấy lớp cân tuyến mang tai phủ lên cắn.Khi vượt qua giới hạn làm tổn thương nhánh tận thần kinh VII trước nhánh nằm nơng hơn.Vạt da phía sau bóc tách theo hướng sau duowsicho đén bờ sau ức đòn chủm sát thành ống tai ngồi 16 Có hai kiểu bóc tách vạt da: tách phía cân tuyến mang tai, chảy máu bộc lộ phẫu trường rõ rang; tách lớp cân tuyến mang tai, vạt da bao gồm mô da, nông mạc cổ phần mô tuyến, lớp có tác dụng rào cản sợi thần kinh đối giao cảm chi phối cho tuyến mang tai mồ hôi nên giảm hội chứng Frey Khi bóc tách đến bờ sau ức địn chủm, cần ý bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn nhằm giảm biến chứng cảm giác vùng loa tai sau mổ.Nhánh trước dây tai lớn vào mô tuyến mang tai cắt bỏ Hình 13 Bóc tách mơ tuyến khỏi ức địn chũm 2.3.4.3 Xác định dây thần kinh VII Vùng dái tai vạt da trước tai đính mối để bộc lộ rõ vùng mổ.Tiến hành bóc tách mơ tuyến mang tai khỏi ức địn chủm.Kẹp Kocher giữ phần mô tuyến đối diện sụn ống tai, dung kéo bóc tách song song 17 theo sụn đên mô tuyến tách khỏi sụn ống tai, gặp sụn điểm ( pointer finger).Xác định bụng sau nhị thân mơ tuyến tách khỏi Hình 14 Bóc tách mơ tuyến khỏi sụn ống tai ngồi bụng sau hai thân Tiến hành bộc lộ mỏm chủm, dung Kelly nâng tách phần mô tuyến lại khỏi mỏm chủm, sụn ống tai bụng sau nhị thân.Các mạch máu vùng cột hay đốt dao điện lưỡng cực.Động mạch tram chủm xuất phát từ nhánh tai sau- nhánh động mạch cảnh ngồi, thường vị trí nơng nằm kế thần kinh VII.Thân dây VII khỏi sọ lỗ trâm chum sau mỏm tram.Thần kinh có khoảng cách trung bình cách mỏm chủm 9,13-9,35 mm.Thần kinh bắt đầu vào tuyến mang tai bờ trước bụng sau nhị thân nơi bám vào mỏm chủm.Trong q trình bóc tách nên dung Kelly cong nhỏ để không gây tổn thương cấu trúc xác định thần kinh.Dây VII nhận diện vị trí rời khỏi lỗ tram chum 1cm.Đó sợi màu trắng, rộng khoảng 2mm-3mm.Thần kinh bật, nên sau thấy khó lẫn với cấu trúc chung quanh 18 Hình 15 Xác đinh thần kinh mặt Hình 16 Xác định thần kinh mặtvà chỗ chia đôi màu trắng Để chắn đoạn thần kinh tìm thân khơng phải hai nhánh chính, cần dung Kelly cong nhỏ phẫu tích dọc thần kinh chỗ chia đơi 2.3.4.4 Cắt thùy nơng Bóc tách tiến hành từ sau trước từ lên trên.Dùng Kelly hay kéo để tách mô tuyến khỏi nhánh thần kinh, phần ngoại vi tuyến.Phẫu thuật viên dung Kelly nhỏ phẫu tích mơ tuyến dọc theo nhánh 19 thần kinh, sau đó, dùng kéo cắt mô tuyến sau kẹp Kelly tư mở.Dùng máy đốt lưỡng cực qua s trình bóc tách mơ tuyến Hình 17 Lấy thùy nơng tuyến mang tai Phẫu tích tiến hành trước dọc theo nhánh hay đồng thời nhiều nhánh tùy theo vị trí u.Phần lớn u hỗn hợp nằm cực nên phần tuyến giải phóng trước.Khi cầm máu tốt, phẫu trường giúp nhận biết rõ đường thần kinh mặt.Khi u tách khỏi thần kinh mặt thấy ống stenon trước-giữa tuyến.Thông thường đa số trường hợp thần kinh mặt nằm ống tuyến, nên việc bảo tồn ống tuyến Stenon dễ dàng.Nhờ tiết tuyến theo ống đổ vào miệng chức tuyến bảo tồn.Rửa phẫu trường nước muối sinh lý, tiến hành cầm amsu máy đốt lưỡng cực hay cột Về vấn đề tạo hình phần khuyết hổng sau lấy thùy nơng, đa số đề nghị sử dụng vạt ức đòn chủm, nhằm hạn chế hội chứng Frey sau phẫu thuật.Phương pháp dẫn lưu dẫn lưu kín, áp lực âm, lưu 48h.Tiến hành khâu đóng lớp, cắt sau tuần 20 Hình 18 Tạo hình vạt ức địn chủm 2.4 Biến chứng Gồm có biến chứng sớm : Yếu hay liệt dây thần kinh mặt, cháy máu-tụ máu, nhiễm trùng, hoại tử vạt da, dò nước bọt, cảm giác vùng vành tai…Biến chứng muộn như: hội chứng Frey, sẹo xấu, khuyết hổng mô mềm 2.4.1 Liệt thần kinh mặt: Biến chứng yếu liệt dây thần kinh mặt gần tránh khỏi phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai, nhiên có nhiều cấp độ khác nhau.Tỷ lệ liệt mặt khoảng 10-30%, liệt mặt kéo dài chiếm 1% trường hợp cắt thùy nơng.Nhánh thần kinh mặt có nguy tổn thương cao trình phẫu thuật nhánh bờ hàm khơng có nhánh nối Cơ chế gây tổn thương thần kinh mặt chưa biết rõ, kéo căng hay can thiệp phẫu thuật thô bạo, kẹp nhầm thần kinh hay kích thích điện mức.Đối với trường hợp bướu tái phát phẫu thuật lần hai khó 21 khan tăng nguy liệt dây thần kinh, xáo trộn vị trí giải phẫu.Liệt tạm thời giảm sau vài tuần vài tháng sau phẫu thuật Hình 19 Yếu liệt dây thần kinh VII Trong q trình phẫu thuật, có nhiều điểm cần lưu ý để phòng tránh tổn thương dây thần kinh VII.Chúng ta cần tơn trọng bước phẫu thuật, hiểu biết xác mốc giải phẫu thần kinh đường nó.Nhận dạng xác định thần kinh dựa vào cấu trúc giải phẫu thần kinh tuyến mang tai, kích thước màu sắc riêng biệt.Quá trình thao tác tỉ mỉ, cẩn thận lúc phẫu thuật vận động mặt sau bệnh nhân phục hồi sau gây mê có vai trò quan trọng Cầm máu cẩn thận dao điện hay kẹp cột cầm máu cách xác, vị trí gần thần kinh để tránh tổn thương.Bóc tách thần kinh mặt phía thần kinh quan sát rõ rang, hạn chế bộc lộ vỏ bao thần kinh để tránh tổn thương sợi thần kinh.Chảy máu từ mao mạch nên cầm máu áp lực gạc ướt.Nhận diện phân biệt thần kinh VII ống tuyến, thần kinh trắng sang, ơng tuyến xám tối 22 2.4.2 Chảy máu sau mổ Chảy máu hay tụ máu sau phẫu thuật tuyến mang tai xảy ra, thường liên quan tới việc cầm máu lúc mổ.Việc xử trí cầm máu thứ cấp hay bang ép 2.4.3 Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng vết mổ gặp, ngăn ngừa cách tuân thủ ngun tác vơ trùng.Dẫn lưu, chăm sóc vết mổ tốt kháng sinh phòng ngừa sau mổ 2.4.4 Thẩm mỹ sau phẫu thuật vùng mang tai Khi so sánh với đối bên, phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật có khuyết hổng lành sẹo kéo da lõm xuống cho hình ảnh vùng trũng.Để khắc phục tình trạng này, vạt chỗ ức địn chủm đề nghị.Cơ ức địn chủm ni động mạch chẩm nhánh giáp nhánh cổ trên.Nhánh động mạch chẩm ni dưỡng bị cắt trình chuyển cơ, nhiên cịn lại hai nhánh để ni dưỡng cơ.Theo nghiên cứu nhận thấy cắt đầu cở ức đòn chủm đủ lấp đầy khoảng trống.Việc chuyển nên thực sau phẫu thuật cắt u hỗn hợp lấy thùy nơng tuyến mang tai khả tái phát thấp thời gian thực chuyển không nhiều 2.4.5 Hội chứng Frey Hội chứng ghi nhận lần vào năm 1923, nhà thần kinh học người pháp Lucy Frey, hội chứng thần kinh tai thái dương, sau gọi đổ mồ hôi vị giác Một số chế để giải thích tượng đưa gần đây, dựa nguyên lý xung động thần kinh phó giao cảm tác động lên tuyến nước bọt 23 dẫn truyền sai đến thần kinh tác động lên tuyến mồ hôi da.Garner Mc Cubbin cho điều xảy nối tắt thần kinh tai thái dương.Đó nối tắt sợi thần kinh phó giao cảm từ hạch tai ( hạch vận động cho chức chế tiết tuyến mang tai) sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ ( hạch chi phối tuyến mồ hôi da).Tổn thương trực tiếp hay thứ phát sẹo, dẫn đến nối tắt xung động sợi giao cảm phó giao cảm Như vậy, có hai thần kinh cung cấp cho tuyến mồ hôi, cách thức chế tiết nước bọt bình thường hoạt động phó giao cảm tuyến mang tai sản xuất nước bọt, kích thích đổ mồ hôi da vùng trán má chi phối thần kinh tai thái dương.Hội chứng gồm ba triệu chứng : +Đổ mồ hôi vùng trán má có kích thích chế tiết nước bọt +Đỏ mặt +cảm giác nóng vùng trước tai thái dương Phần lớn bệnh nhân mắc phải hội chứng Frey không cần phải ddiiefu trị.Họ nên giải thích chế sinh bệnh học an tâm hậu thường xuyên phẫu thuật cắt thùy nông điều trị u hỗn hợp.Việc điều trị nội khoa triệu chứng thường kháng tiết mồ hôi chỗ, sử dụng anticholinergic Glycopyrolate 1% tiêm botilium toxin, thuốc làm khô chỗ nhanh acopolamin 2.4.6 Giảm cảm giác vùng dái tai Khi dây thần kinhh tai lớn bị cắt lúc phẫu thuật, biểu lâm sàng gồm triệu chứng đau, giảm cảm giác dái tai, nóng rát, châm chích khó chịu vùng mang tai.Trong giảm cảm giác triệu chứng hay gặp 24 2.4.7 Vấn đề u tái phát Thành phần u hỗn hợp tuyến mang tai ln có nhiều trung tâm, u có nhiều trung tâm thi dễ tái phát.Giả thiết giải thích tượng tái phát u đa trung tâm, đặc điểm vỏ bao u, cắt vỏ bao trình phẫu thuật phương pháp phẫu thuật.Trong trình phẫu thuật, vệ tinh u cịn sót lại mà nhận ra, cắt vỡ u nguyên nhân gây tái phát.U tái phát cần phải tiến hành phẫu thuật triệt để, nhiên có nhiều biến chứng so với lần đầu.Vì vậy, cần phải lựa chọn phương pháp hợp lý từ đầu ( cắt u lấy thùy nông ) để tránh biến chứng không đáng cho bệnh nhân 2.5 Quan điểm Phẫu thuật lấy thùy nông thường định cho u hỗn hợp, nhiên, trường hợp u ác tính có vỏ bao rõ, grad mơ học thấp thùy nơng điều trị phẫu thuật này.Hiếm hơn, định cho trường hợp phì đại tuyến mang tai hai bên lý thẩm mỹ Hiệu việc tạo hình vạt ức địn chum sau cắt thùy nơng cịn bàn cãi, tùy theo nhận định phẫu thuật viên.Hiện nay, việc sử dụng hệ thống cân nông mạc cổ (SMAS) để tạo hình nhiều nghiên cứu đánh giá.Hệ thống cân liên tục với bám da cổ dưới, với cân nông thái dương trên, phủ phía ngồi trân cân tuyến mang tai.Bước đầu cho thấy kết tốt thẫm mỹ, tỷ lệ ngăn ngừa hội chứng frey cao hơn, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.Một số nghiên cứu đề nghị sử dụng vạt cân thái dương nông, ghép mỡ da, nhiên kết nhiều bất lợi, tổn thương chân tóc, hoại tử phần mỡ ghép 25 Hình 20 Vạt SMAS 26 CHƢƠNG 3: KẾT LUẬN U hỗn hợp tuyến mang tai loại u thường gặp loại u tuyến nước bọt mang tai.Việc chẩn đoán bệnh cần hỏi cách cẩn thận, nhằm thu thập thông tin trình khởi phát bệnh,diễn tiến triệu chứng liên quan.Thám sát đặc điểm lâm sàng điều vô quan trọng q trình chẩn đốn bệnh.U hỗn hợp tuyến mang tai thường có dạng sưng gồ, khơng đau, diễn tiến chậm kéo dài nhiều năm.Tuy nhiên hóa ác u to nhanh, xâm lấn đau nhiều.Chẩn đốn xác định cận lâm sàng khơng thể thiếu siêu âm FNA.Điều trị phẫu thuật cắt u lấy thùy nông tuyến mang tai lựa chọn hang đầu bệnh lý TÀI LIỆU THAM KHẢO 1] Barnes Leon (2005), Pathology and genetics of head and neck tumours, IARC 2] Boynton James F et al (2006), "Rhytidectomy and parotidectomy combined in the same patient", Aesthetic plastic surgery 30 (1), pp 125-131 3] Brown JS et al (1989), "Preserving the great auricular nerve in parotid surgery", British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27 (6), pp 459466 4] De la Torre Jorge et al (2009), "Facelift Anatomy", Medscape from WebMD, pp 5] Flint Paul W et al (2014), Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery E-Book, Elsevier Health Sciences 6] Gnepp Douglas R (2009), Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck E-Book, Elsevier Health Sciences 7] Guntinas‐Lichius Orlando et al (2006), "Parotidectomy for benign parotid disease at a university teaching hospital: outcome of 963 operations", The Laryngoscope 116 (4), pp 534-540 8] Gurung Narendra Vikram et al (2017), "Superficial Parotidectomy by Retrograde Facial Nerve Dissection", Journal of Gandaki Medical CollegeNepal 10 (1), pp 25-27 9] Hönig Johannes Franz (2004), "Facelift approach with a hybrid SMAS rotation advancement flap in parotidectomy for prevention of scars and contour deficiency affecting the neck and sweat secretion of the cheek", Journal of Craniofacial Surgery 15 (5), pp 797-803 10] Hui Yau et al (2003), "A prospective controlled double-blind trial of great auricular nerve preservation at parotidectomy", The American Journal of Surgery 185 (6), pp 574-579 11] Meningaud Jean-Paul et al (2006), "Parotidectomy: assessment of a surgical technique including facelift incision and SMAS advancement", Journal of cranio-maxillo-facial surgery 34 (1), pp 34-37 12] Moody BR et al (2004), "Face-lifting: an overview", Skin Ther Lett 9, pp 6-9 13] Myers Eugene N et al (2007), Salivary gland disorders, Springer Science & Business Media 14] Neville Brad W et al (2015), Oral and maxillofacial pathology, Elsevier Health Sciences 15] O'Brien Christopher J (2003), "Current management of benign parotid tumors—the role of limited superficial parotidectomy", Head & neck 25 (11), pp 946-952 16] Odell Edward W (2017), Cawson's essentials of oral pathology and oral medicine e-book, Elsevier Health Sciences 17] Papadogeorgakis Nikolaos et al (2004), "Superficial parotidectomy: technical modifications based on tumour characteristics", Journal of craniomaxillo-facial surgery 32 (6), pp 350-353 18] Sapp J Philip et al (1997), "Contemporary oral and maxillofacial pathology", Implant Dentistry (3), pp 238-239 19] Sood S et al (1998), "Frey’s syndrome and parotid surgery", Clinical Otolaryngology 23 (4), pp 291-301 20] Zbären Peter et al (2013), "Pleomorphic adenoma of the parotid: formal parotidectomy or limited surgery?", The American Journal of Surgery 205 (1), pp 109-118 21] Zumeng Ya et al (2006), "Modified superficial parotidectomy: preserving both the great auricular nerve and the parotid gland fascia", Otolaryngology—Head and Neck Surgery 135 (3), pp 458-462 ... hợp tuyến mang tai Mục ti? ?u: 1- Biết đặc điểm lâm sàng, giải ph? ?u bệnh u hỗn hợp tuyến mang tai 2-Nắm kỹ thuật cắt u lấy thùy nông u hỗn hợp tuyến mang tai CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LI? ?U 1. 1 Dịch tễ... có y? ?u tố gia đình.Dịch tễ học di truyền u hỗn hợp tuyến mang tai ngày nghiên c? ?u 1. 2 Đặc điểm lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai U hỗn hợp tuyến mang tai bệnh lý lành tính, có bi? ?u dạng sung gồ... trường hợp u tuyến mang tai, đánh d? ?u bước thay đổi.Năm 18 41, Auguste Berand xuất quyên sach mô tả việc đi? ?u trị u tuyến mang tai Năm 19 07, Carwardine tiến hành cắt bỏ u tuyến mang tai có xác