Đề án THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC - BS Lê Quang Thuận

THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC Báo cáo viên: BS Lê Quang Thuận Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Dịch tễ học * Số BN Trên giới: VGNĐ thường xuyên thống kê báo cáo Thuốc thường gặp Tác giả (1) (2) (3) Thảo dược TV Ghép gan Thành mạn tính Amoxicillin/Clavu lanate (12%) NSAIDs (12%) Nevirapine (9%) Amoxicillin/Clavu lanate (13%) Ebrotine (5%) INH/rifampin/pyraz inamide (5%) Ibuprofen (4%) 2% 5% 2% (8) 5% (46) N: 300 (Nữ 60%) Sgro cs (Pháp, 2002) Andrade cs (Tây Ban Nha, 2005) Chalasani cs (Mỹ, 2008) Amoxicillin/Clavu lanate (8%) Nitrofurantoin (4%) Isoniazid (4%) 9% 8% 2% (9) 14% N: 371 (Nữ 63%) Suk cs (Hàn Quốc, 2012) Thuốc chống nấm 1% (2) 1% (3) N: 24112 (Nữ 46%) Zhou cs (Trung Quốc, 2013) Thuốc điều trị Lao (31%) CAM (19%) Kháng sinh (10%) 19% 3% N: 96 (Nữ 56%) Bjornsson cs (Iceland, 2013) Amoxicillin/Clavu lanate (22%) Diclofenac (6%) Azathioprine (4%) 16% 1% N: 109 (Nữ 53%) N: 461 (Nữ 49%) 6% 63% 7% (7) + Thường xuyên báo cáo; số lượng n lớn nhất: 24112 BN + Nguyên nhân hay gặp nhất: thuốc KS (8-22%), điều trị Lao (5-31%), thảo dược + Tử vong: 1-8% VGNĐ; ghép gan 1-2%; Thành mạn tính: 1-14% Dịch tễ học * VGNĐ nặng: dẫn tới suy gan cấp + Hoa Kỳ: chiếm 50% SGC TV 50-90 % + Anh: 75% VGNĐ SGC cần ghép gan TV[3] + Việt Nam: - 8,5% (2008-2010) Nấm độc Vi nấm Hóa chất TV 50-67 % [1],[2] Thuốc Dịch tễ học * Tại Việt Nam: nguyên nhân khác biệt đa dạng Nguyên nhân ĐT NC Nhóm LS Nhóm NC SL TL% SL TL% SL TL% Thuốc điều trị Lao 12 10,4 9,3 11,5 Paracetamol 7,0 7,4 6,6 Thuốc Tây 7,0 7,4 6,6 Thuốc YHDT 36 31,3 24 44,4 12 19,7 Thuốc cỏ khác 3,5 0 6,6 Nấm amatoxin 17 14,8 11,1 11 18,0 Orchratoxin A 0,9 0 1,6 Ong đốt 7,8 1,9 13,1 Mật cá 0,9 1,9 0 Không rõ 19 16,5 16,7 10 16,4 54 100 +Tổng Nguyên nhân nguồn gốc:115 thực vật,100 động vật, thuốc YHCT 61 100 Cơ chế gây VGNĐ Gây độc phụ thuộc liều lượng Cơ chế gây VGNĐ Gây độc phụ thuộc liều lượng Bảng Tác động liều tích lũy tăng liều số thuốc [3] Thuốc Acetaminophen Liều tác động Liều tăng: hoại tử tế bào gan, chết tế bào theo c trình Amiodarone Bromfenac Cocaine, phencyclidine Cyclophosphamide Cyclosporine Methotrexate Niacin Thuốc tránh thai (uống) Liều tích lũy: viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitis) Liều tích lũy: hoại tử tế bào gan Liều tăng: hoại tử thiếu máu Liều tăng: hoại tử tế bào gan Liều tăng: tổn thương tắc mật Liều tích lũy tăng: hoại tử tế bào gan, xơ hóa Liều tăng: hoại tử thiếu máu Liều tích lũy: liên quan tới adenoma tế bào gan Cơ chế gây VGNĐ Gây độc: chế dị ứng Hình Vai trị đáp ứng miễn dịch vật chủ VGNĐ [5] Thuốc phân tử nhỏ gắn với protein (hapten hóa) tình trạng sinh lý định, theo sau hoạt hóa chuyển hóa Tế bào trình diện kháng ngun APC thực bào phức hợp thuốc-protein trình diện đến tế bào T-helper thông quan phân tử MHC type II Sự khác genotype kháng nguyên bạch cầu người dẫn tới khác rãnh gắn peptide MHC, dẫn tới hai hệ quả: a – khơng hoạt hóa tế báo T helper – dung nạp thuốc; b – hoạt hóa mạnh tế bào T helper, dẫn tới tổn thương chết tế bào gan APC: antigen presenting cell; MHC: major histocompatibility complex Cơ chế gây VGNĐ Gây độc đặc ứng (Drug Induced Liver Injury - DILI) Cá thể hóa: khơng phụ thuộc liều, đường thời gian dùng Phụ thuộc: thuốc, thể môi trường Gây độc ty thể (Mitochrondrial Toxicity Ức chế tái tổng hợp DNA ty thể: tetracyclin, amiodarone, valproate Ức chế β oxy hóa acid béo ty thể, làm suy chức ty Cơ chế tắc mật (Mechanisms Cholestatic DILI) Tổn thương tế bào đường mật tiết chuyển hóa độc Thuốc ức chế bơm xuất mật: closporin, rifampicin, estradiol Tương tác thuốc: gắn vào protein vận chuyển Tự miễn dịch, chết theo chương trình Vấn đề đặt ra: Phát xử trí sớm Khi có tác dụng gây độc thuốc xử trí ntn? Chẩn đốn, phương pháp điều trị, liều lượng thuốc Tiêu chuẩn để lựa chọn định điều trị Do xét nghiệm đánh giá chức gan khơng đặc hiệu cho loại thuốc hóa chất gây nên ngộ độc, KHÔNG PHẢI LÚC NÀO CŨNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CHẤT GÂY ĐỘC Theo dõi đáp ứng điều trị cách Trong bối cảnh tổn thương gan phức tạp Chẩn đoán VGNĐ + Rất chẩn đốn xác định VGNĐ lâm sàng; trừ số trường hợp: * Ngộ độc paracetamol, cần định lượng nồng độ paracetamol máu; * Một số trường hợp khác như: ngộ độc nấm amatoxin, xác định mẫu nấm chuyên gia, xét nghiệm đặc hiệu; * Định lượng nồng độ ochratoxin A nước tiểu huyết để chẩn đoán xác định + Hầu hết VGNĐ chưa có chuẩn vàng, chẩn đoán với nhiều mức độ tin cậy khác Phương pháp chẩn đoán * Phương pháp chẩn đoán loại trừ (1) Tầm soát phơi nhiễm thuốc, chất độc đánh giá khả gây độc cho gan thuốc này: Hỏi bệnh nhân người nhà tiền sử dùng thuốc (2) Loại trừ nguyên nhân khác gây tổn thương gan: Hỏi bệnh, khám lâm sàng xét nghiệm để loại trừ trường hợp như: viêm gan virus, viêm gan lạm dụng rượu, viêm gan tự miễn, yếu tố nhiễm khuẩn, thiếu máu tiến hành biện pháp chẩn đốn hình ảnh để loại trừ ngun nhân tắc mật Test chẩn đốn loại trừ Test Tình trạng Huyết chẩn đoán virus + Viêm gan virus + HBsAg; IgM anti-HAV; IgM anti-HBc; Anti-HCV; IgM-CMV; IgM-EBV; HSV Huyết chẩn đoán vi khuẩn: + Viêm gan nhiễm khuẩn Salmonella, Campylobacter, Listeria, Coxiella, Rickettsia, Leptospira Huyết chẩn đoán giang mai + Giang mai thứ phát Chú thích + Ít gặp bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt viêm gan A, tìm yếu tố nguy dịch tễ + Nếu có sốt và/hoặc tiêu chảy + Nhiều bạn tình Bệnh tự miễn (ANA, ANCA, AMA, ASMA, + Viêm gan tự miễn, xơ gan + Hay gặp phụ nữ anti-LKM-1) mật tiên phát Tỷ lệ AST/ALT > + Viêm gan rượu + Lạm dụng rượu Tăng men gan vừa dù biểu lâm sàng nặng Ceruloplasmine, Đồng niệu + Bệnh Wilson + Bệnh nhân 40 tuổi Alfa-1 antitrypsin + Bệnh thiếu Alfa-1 + Bệnh phổi phối hợp antitrypsin Men gan tăng cao Viêm gan thiếu máu + Tụt huyết áp, sốc, suy tim Giãn đường mật (siêu âm, CT, MRI, ERCP) + Tắc mật Phát hiện: Thâm nhiễm ác tính + Ung thư vú di + Thâm nhiễm bệnh bạch cầu Đau bụng cơn, thể viêm gan tắc mật hỗn hợp Chẩn đoán dựa vào bảng điểm RUCAM Tiêu chuẩn Đặc điểm enzym gan RUCAM Hoại tử tế bào gan Phơi nhiễm Thời gian từ Dùng thuốc Ngừng thuốc Course Sau ngừng thuốc Yếu tố nguy Tuổi (năm) Thuốc khác Thể tắc mật hỗn hợp Initial exposure Subsequent exposure Điểm Initial exposure Subsequent exposure Điểm 5-90 ng 90 ng ≤ 15 ng 1-15 ng > 15 ng ≤ 15 ng +2 +1 +1 5-90 ng 90 ng ≤ 30 ng 1-90 ng > 90 ng ≤ 30 ng +2 +1 +1 Difference between peak ALT and ULN value Giảm ≥ 50% ng Giảm ≥ 50% 30 ng Giảm ≥ 50% > 30 ng Giảm < 50% > 30 ng Rượu: có Rượu: khơng ≥ 50 < 50 Khơng khơng có thơng tin Drug with suggestive timing Known hepatotoxin w/suggestive Drug with other evidence for a role (vd: + rechallenge) +3 +2 -2 +1 +1 0 -1 -2 All Group Ia and IIb ruled out All of Group I ruled out 4-5 of Group I ruled out < of Group I ruled out Non-drug cause highly probable Phản ứng in nhãn Difference between peak AP (or bili) and ULN value Giảm ≥ 50% 180 ng Giảm < 50% 180 ng Tồn tại, tăng +2 +1 Rượu thai nghén: có Rượu thai nghén: khơng ≥ 50 < 50 Khơng khơng có thơng tin Drug with suggestive timing Known hepatotoxin w/suggestive Drug with other evidence for a role (vd: + rechallenge) +1 +1 0 -1 -2 +2 +1 -2 -3 All Group Ia and IIb ruled out All of Group I ruled out 4-5 of Group I ruled out < of Group I ruled out Non-drug cause highly probable +2 +1 -2 -3 +2 Phản ứng in nhãn +2 -3 -3 Ngun nhân cạnh tranh Thơng tin trước Phản ứng công bố; không in nhãn Phản ứng chưa biết Rechallenge Dương tính Tương hợp (Compatible) Âm tính Not done or not interpretable Phản ứng công bố; không in nhãn Phản ứng chưa biết +3 +1 -2 Dương tính Tương hợp (Compatible) Âm tính Not done or not interpretable +1 +1 +3 +2 -2 Nguyên tắc điều trị VGNĐ Ngừng thuốc gây độc cho gan Dùng thuốc giải độc có định Điều trị hỗ trợ, khắc phục biến chứng chờ hồi phục Ghép gan số hướng Muốn giảm tỷ lệ TV VGNĐ, cần tác động vào nhiều bước, tìm cách điều trị VGNĐ nặng, có suy gan cấp biện pháp giảm tỷ lệ TV quan trọng Liều thuốc giải độc đặc hiệu * Viêm gan paracetamol amatoxin Nguyên nhân Liệu pháp điều trị NAC đường uống: liều ban đầu 140 mg/kg, sau 70 mg/kg ngừng ghép gan NAC đường truyền TM: liều ban đầu 150 mg/kg, sau 50 mg/kg vịng giờ, sau 100 mg/kg vịng 16 truyền liên tục ngừng ghép gan Amanita Than hoạt: qua sonde dày xen kẽ với silymarin Penicillin G: 1g/kg/ngày truyền TM kết hợp NAC (như liều phalloides (Ngộ độc nấm ngộ độc paracetamol) chứa Silymarin: 300 mg uống qua sonde dày 12 Legalon-SIL: mg/kg/ngày truyền TM (chia làm liều) amatoxin) liều ban đầu mg/kg truyền TM sau trì liều 20 mg/kg/ngày truyền liên tục Paracetamol Tài liệu tham khảo Smilkstein MJ cs [6] Buckley NA cs [7] Keays R cs [8] Broussard CN cs [9] Floersheim GL cs [10] Nhiều biện pháp trị liệu, giải độc tiếp tục nghiên cứu Thay huyết tương: hướng mới? Thuật ngữ thay huyết tương “apheresis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “aphairesis” nghĩa “tách ra” “đào thải” Năm 1914, Abel cs sử dụng thuật ngữ thay huyết tương (apheresis) thực hành lâm sàng [12] Tải FULL (34 trang): https://bit.ly/3hM5mO9 Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net Triển vọng thay huyết tương (Plasma Exchange –PEX) * Thay huyết tương: triển vọng điều trị SGC VGNĐ + Hội thay huyết tương Hoa Kỳ (2010) + Việt Nam (TTCĐ): Tỷ lệ TV 67(*) - 50% (**), phấn đấu thấp [1],[2] Cải tiến kỹ thuật, phác đồ 4956342 *: Ngô Đức Ngọc (2010) **: Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn (2012) ... loại trừ Test Tình trạng Huyết chẩn đốn virus + Viêm gan virus + HBsAg; IgM anti-HAV; IgM anti-HBc; Anti-HCV; IgM-CMV; IgM-EBV; HSV Huyết chẩn đoán vi khuẩn: + Viêm gan nhiễm khuẩn Salmonella,... thuốc KS ( 8-2 2%), điều trị Lao ( 5-3 1%), thảo dược + Tử vong: 1-8 % VGNĐ; ghép gan 1-2 %; Thành mạn tính: 1-1 4% Dịch tễ học * VGNĐ nặng: dẫn tới suy gan cấp + Hoa Kỳ: chiếm 50% SGC TV 5 0-9 0 % + Anh:... biết +3 +1 -2 Dương tính Tương hợp (Compatible) Âm tính Not done or not interpretable +1 +1 +3 +2 -2 Nguyên tắc điều trị VGNĐ Ngừng thuốc gây độc cho gan Dùng thuốc giải độc có định Điều trị hỗ trợ,