THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC - BS Lê Quang Thuận

THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC Báo cáo viên: BS Lê Quang Thuận Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Dịch tễ học * Số BN Trên giới: VGNĐ thường xuyên thống kê báo cáo Thuốc thường gặp Tác giả (1) (2) (3) Thảo dược TV Ghép gan Thành mạn tính Amoxicillin/Clavu lanate (12%) NSAIDs (12%) Nevirapine (9%) Amoxicillin/Clavu lanate (13%) Ebrotine (5%) INH/rifampin/pyraz inamide (5%) Ibuprofen (4%) 2% 5% 2% (8) 5% (46) N: 300 (Nữ 60%) Sgro cs (Pháp, 2002) Andrade cs (Tây Ban Nha, 2005) Chalasani cs (Mỹ, 2008) Amoxicillin/Clavu lanate (8%) Nitrofurantoin (4%) Isoniazid (4%) 9% 8% 2% (9) 14% N: 371 (Nữ 63%) Suk cs (Hàn Quốc, 2012) Thuốc chống nấm 1% (2) 1% (3) N: 24112 (Nữ 46%) Zhou cs (Trung Quốc, 2013) Thuốc điều trị Lao (31%) CAM (19%) Kháng sinh (10%) 19% 3% N: 96 (Nữ 56%) Bjornsson cs (Iceland, 2013) Amoxicillin/Clavu lanate (22%) Diclofenac (6%) Azathioprine (4%) 16% 1% N: 109 (Nữ 53%) N: 461 (Nữ 49%) 6% 63% 7% (7) + Thường xuyên báo cáo; số lượng n lớn nhất: 24112 BN + Nguyên nhân hay gặp nhất: thuốc KS (8-22%), điều trị Lao (5-31%), thảo dược + Tử vong: 1-8% VGNĐ; ghép gan 1-2%; Thành mạn tính: 1-14% Dịch tễ học * VGNĐ nặng: dẫn tới suy gan cấp + Hoa Kỳ: chiếm 50% SGC TV 50-90 % + Anh: 75% VGNĐ SGC cần ghép gan TV[3] + Việt Nam: - 8,5% (2008-2010) Nấm độc Vi nấm Hóa chất TV 50-67 % [1],[2] Thuốc Dịch tễ học * Tại Việt Nam: nguyên nhân khác biệt đa dạng Nguyên nhân ĐT NC Nhóm LS Nhóm NC SL TL% SL TL% SL TL% Thuốc điều trị Lao 12 10,4 9,3 11,5 Paracetamol 7,0 7,4 6,6 Thuốc Tây 7,0 7,4 6,6 Thuốc YHDT 36 31,3 24 44,4 12 19,7 Thuốc cỏ khác 3,5 0 6,6 Nấm amatoxin 17 14,8 11,1 11 18,0 Orchratoxin A 0,9 0 1,6 Ong đốt 7,8 1,9 13,1 Mật cá 0,9 1,9 0 Không rõ 19 16,5 16,7 10 16,4 54 100 +Tổng Nguyên nhân nguồn gốc:115 thực vật,100 động vật, thuốc YHCT 61 100 Cơ chế gây VGNĐ Gây độc phụ thuộc liều lượng Cơ chế gây VGNĐ Gây độc phụ thuộc liều lượng Bảng Tác động liều tích lũy tăng liều số thuốc [3] Thuốc Acetaminophen Liều tác động Liều tăng: hoại tử tế bào gan, chết tế bào theo c trình Amiodarone Bromfenac Cocaine, phencyclidine Cyclophosphamide Cyclosporine Methotrexate Niacin Thuốc tránh thai (uống) Liều tích lũy: viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitis) Liều tích lũy: hoại tử tế bào gan Liều tăng: hoại tử thiếu máu Liều tăng: hoại tử tế bào gan Liều tăng: tổn thương tắc mật Liều tích lũy tăng: hoại tử tế bào gan, xơ hóa Liều tăng: hoại tử thiếu máu Liều tích lũy: liên quan tới adenoma tế bào gan Cơ chế gây VGNĐ Gây độc: chế dị ứng Hình Vai trò đáp ứng miễn dịch vật chủ VGNĐ [5] Thuốc phân tử nhỏ gắn với protein (hapten hóa) tình trạng sinh lý định, theo sau hoạt hóa chuyển hóa Tế bào trình diện kháng ngun APC thực bào phức hợp thuốc-protein trình diện đến tế bào T-helper thông quan phân tử MHC type II Sự khác genotype kháng nguyên bạch cầu người dẫn tới khác rãnh gắn peptide MHC, dẫn tới hai hệ quả: a – khơng hoạt hóa tế báo T helper – dung nạp thuốc; b – hoạt hóa mạnh tế bào T helper, dẫn tới tổn thương chết tế bào gan APC: antigen presenting cell; MHC: major histocompatibility complex Cơ chế gây VGNĐ Gây độc đặc ứng (Drug Induced Liver Injury - DILI) Cá thể hóa: khơng phụ thuộc liều, đường thời gian dùng Phụ thuộc: thuốc, thể môi trường Gây độc ty thể (Mitochrondrial Toxicity Ức chế tái tổng hợp DNA ty thể: tetracyclin, amiodarone, valproate Ức chế β oxy hóa acid béo ty thể, làm suy chức ty Cơ chế tắc mật (Mechanisms Cholestatic DILI) Tổn thương tế bào đường mật tiết chuyển hóa độc Thuốc ức chế bơm xuất mật: closporin, rifampicin, estradiol Tương tác thuốc: gắn vào protein vận chuyển Tự miễn dịch, chết theo chương trình Vấn đề đặt ra: Phát xử trí sớm Khi có tác dụng gây độc thuốc xử trí ntn? Chẩn đoán, phương pháp điều trị, liều lượng thuốc Tiêu chuẩn để lựa chọn định điều trị Do xét nghiệm đánh giá chức gan không đặc hiệu cho loại thuốc hóa chất gây nên ngộ độc, KHƠNG PHẢI LÚC NÀO CŨNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CHẤT GÂY ĐỘC Theo dõi đáp ứng điều trị cách Trong bối cảnh tổn thương gan phức tạp Chẩn đoán VGNĐ + Rất chẩn đốn xác định VGNĐ lâm sàng; trừ số trường hợp: * Ngộ độc paracetamol, cần định lượng nồng độ paracetamol máu; * Một số trường hợp khác như: ngộ độc nấm amatoxin, xác định mẫu nấm chuyên gia, xét nghiệm đặc hiệu; * Định lượng nồng độ ochratoxin A nước tiểu huyết để chẩn đốn xác định + Hầu hết VGNĐ chưa có chuẩn vàng, chẩn đoán với nhiều mức độ tin cậy khác Chất độc gây viêm gan nhiễm độc điều trị PEX Chất độc Số ca LS Ong mật Châu Phi Nấm amanita 252 Kava Kava Levothyroxine Ochratoxin A Mô tả > 2000 nốt Chỉ định theo phân loại II ASFA Suy gan tối cấp TLTK [84] [45, 85, 86, 87, 88] [89] [90, 91] [4] Thực tiễn điều trị VN ĐỀ TÀI NCKH CẤP BỘ Y TẾ 2012[1] VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC NẶNG CÓ SUY GAN CẤP, CHỈ ĐỊNH PEX PROTHROMBIN < 40% HOẶC BILIRUBIN TP > 250 µmol/L Thơng số Trung bình Cơ sở Thời gian hiệu PEX (giờ) 18,3 ± 23,7 Theo PT% bilirubin Thời gian BN lọc thực tế khoảng cách PEX (giờ) 46,7 ± 36,9 Muộn quá!!! Andrew cs [82] Trần Duy Anh cs > 100 với SGC; > 255 với đợt cấp SGM [7] Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn: PEX bilirubin > 250 PT < 40% [2] Ngô Duy Đông: INR < 1,5 nhẹ; 1,5-5: vừa: > nặng [4] Suy gan cấp theo tiêu chuẩn O’Grady (2005) * Đề tài NCKH cấp Bộ Y tế (2012): “Nghiên cứu ứng dụng KT lọc máu ngồi thể điều trị ngộ độc cấp nặng có biến chứng” Cải tiến Kỹ thuật CHỦ ĐỘNG THAY HUYẾT TƯƠNG THEO KẾ HOẠCH Ý TƯỞNG MỤC TIÊU Lọc sớm Loại bỏ chất độc nhanh Tăng số lần lọc hợp lý Thải trừ chất độc nhiều Đúng + Phù hợp Mở rộng ứng dụng Tránh: biến chứng, TD phụ Cứu sống nhiều loại BN nặng KẾ HOẠCH CHO TỪNG BN CỤ THỂ Kỹ thuật * Các bước chuẩn bị (1) Chuẩn bị BN (2) Chuẩn bị Kíp kỹ thuật Kỹ thuật * Theo dõi có kế hoạch THỜI ĐIỂM THEO DÕI theo thời gian: Sau PEX 0, 4, 6, 12, 24 (linh hoạt: TH đặc biệt) (1) TD LÂM SÀNG (2) TD XÉT NGHIỆM Bệnh nhân: biến chứng, td phụ Máy lọc: cố kỹ thuật Tiên lượng Đề kế hoạch Ca lâm sàng điển * [4] hình Cứu sống ca suy gan tối cấp nhất: vụ ngộ độc 5/7 TV Ca lâm sàng điển * [4] hình Con đường dẫn tới ngộ độc: suy gan tối cấp Độc tố ochratoxin A tìm thấy! Ca lâm sàng điển * [4] hình Độ nặng lâm sàng tương đường trường hợp TV trước Ca lâm sàng điển * NGÀY Giờ Thời gian lần PEX trì đảm bảo hiệu 3-4/5 04/5 04/5 04/5 04/5 04/5 05/5 05/5 05/5 05/5 05/5 05/5 08/5 12/5 4:00 PEX [4] hình 5:40 PEX CVVH KC PEX (g) 10 Glasgow 12 14 PT% 7,4 44 Bil TP GPT 6:05 13:15 15:00 19:00 1:30 CVVH PEX 14 15 CVVH 4:30 PEX 11 15 15 15 4:45 11:00 12:30 12:40 CVVH PEX CVVH 15 15 15 15 15 15 15 15 21,8 36,6 35,8 52 96,5 58,5 85,5 54,5 80,3 63,2 78,3 51,9 19,2 8010 2256 2281 1236 1360 699 823 473 215 87 42,1 52,4 53,7 66,5 Nhận xét: + Khoảng cách lần PEX: 10h30 – 8h – 12h – 10h (ngắn nhiều) + Đòi hỏi nỗ lực theo dõi sát BN phối hợp khoa liên quan Ca lâm sàng điển * [4] hình Bệnh nhân khỏi bệnh viện: thành tựu lớn + Nguyên nhân gây suy gan cấp xác định, độc tố ochratoxin A + BN cứu sống giúp giải quyết: “Bệnh lạ” tỉnh miền núi Phía Bắc + Các biện pháp can thiệp kịp thời giúp triệt để giải nguyên + Thành công phương pháp điều trị PEX - CVVH suy gan cấp 115 ca tổng kết * Thống kê NC TTCĐ Bạch Mai (2014) Nghiên cứu 115 BN viêm gan nhiễm độc nặng (có SGC), 54 nhóm LS, 61 nhóm NC Hai nhóm tương đồng: tuổi, giới, độ nặng Chỉ tiêu ĐT NC Nhóm LS Nhóm NC P Tuổi TB 42,8±16,80 44,7±15,77 41,1±17,62 0,253 ALT 1195,3±1549,79 [11-8010] 1312,8±1436,24 [30-5375] 1117,0±1628,21 [11-8010] 0,086 3,0±2,20 [0,86-10] 35,6±26,55 [4,3-118] 1,8±1,08 [0,35-5,18] 3,3±2,12 [2,1-8,5] 30,9±24,41 [4,3-113] 1,9±1,07 [0,49-5,18] 2,8±2,24 [0,86-10] 38,7±27,61 [7-118] 1,8±1,09 [0,35-4,55] 0,116 Bilirubin TP 411,1±256,53 [13-1652] 409,3±232,81 [13-1004] 412,3±273,39 [25-1652] 0,878 Creatinin 149,4±143,45 [38-802] 191,3±177,30 [48-802] 121,9±109,22 0,210 INR Prothrombin Fibrinogen 0,121 0,400 115 ca tổng kết * Thống kê NC TTCĐ Bạch Mai (2014) Nghiên cứu 115 BN viêm gan nhiễm độc nặng (có SGC), 54 nhóm LS, 61 nhóm NC Hai nhóm tương đồng: tuổi, giới, độ nặng Chỉ số NC Số lần PEX Tỷ lệ TV Tg VV-PEX Khoảng cách PEX ĐT NC 3,3±2,89 [1-15] 52/115 45,2% 40,4±52,09 [2-336] 41,2±46,48 [3-336] Nhóm LS 2,2±1,66 [1-10] 33/54 (61,1%) 34,4±45,55 [2-245] 59,6±57,28 [5,5-330] Nhóm NC 4,3±3,39 [1-15] 19/61 (31,1%) 46,1±57,43 [5-336] 35,2±40,78 [3-336] p