Phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả tại trung tâm y tế huyện hữu lũng, tỉnh lạng sơn năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THỊ BÍCH HỒNG PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU LŨNG, TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGƠ THỊ BÍCH HỒNG PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU LŨNG, TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, quên công ơn thầy cô, quan nơi công tác, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, cơng tác làm luận văn Với tất lịng kính trọng, trước hết tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội, người truyền thụ cho tơi có nguồn kiến thức Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cô, PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ với dẫn khoa học quý báu suốt trình triển khai, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn giúp đỡ đồng chí lãnh đạo quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn, phòng Giám định Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn, toàn thể công nhân viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn bạn bè, gia đình tạo điều kiện tốt kiến thức, tài liệu hiểu biết ý kiến quý báu cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi chân thành cảm ơn tới anh chị lớp CKI K22 Lạng Sơn, người có đóng góp ý kiến, ủng hộ động viên suốt trình học tập làm luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất người! Lạng Sơn, ngày tháng năm 2020 Học viên Ngơ Thị Bích Hồng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Bảo hiểm y tế .3 1.1.1 Khái niệm BHYT 1.1.2 Đặc điểm BHYT 1.1.3 Nguyên tắc bảo hiểm y tế 1.1.4 Mức hưởng quyền lợi hưởng tham gia KCB BHYT .5 1.2 Chi phí phân loại chi phí 1.2.1 Khái niệm chi phí .6 1.2.2 Phân loại chi phí 1.3 Mơ hình bệnh tật .9 1.3.1 Khái niệm 1.3.2 Mơ hình bệnh tật TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 12 1.4 Cơ cấu chi phí KCB từ quỹ BHYT .14 1.4.1 Cơ cấu chi phí KCB BHYT Việt Nam 14 1.4.2 Cơ cấu chi phí KCB BHYT sở KCB địa bàn tỉnh Lạng Sơn 16 1.4.3 Cơ cấu chi phí KCB BHYT Trung tâm y tế huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn 18 1.5 Một vài nét Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn 19 1.5.1 Chức năng, nhiệm vụ 19 1.5.2 Cơ cấu tổ chức 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu .23 2.1.1 Đối tượng 23 2.1.2 Địa điểm 23 2.1.3 Thời gian 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Biến số nghiên cứu 23 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 30 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo thời gian 30 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo đối tượng .31 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo độ tuổi 32 3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo giới tính 34 3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo mức hưởng 34 3.2 Phân tích cấu chi phí KCB BHYT chi trả TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 .35 3.2.1 Cơ cấu chi phí KCB TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 35 3.2.2 Chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT theo số bệnh mắc phải 37 3.2.3 Mười chương bệnh có chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT cao 39 3.2.4 Chi phí tiền thuốc chi trả TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 40 3.2.5 Chi phí phẫu thuật thủ thuật chi trả TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 .42 3.2.6 Chi phí tiền giường chi trả TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 44 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh .48 4.1.1 Đặc điểm mơ hình bệnh tật 48 4.1.2 Đặc điểm thời gian khám năm 49 4.1.3 Đặc điểm đối tượng KCB BHYT .49 4.1.4 Đặc điểm nhóm tuổi 50 4.1.5 Đặc điểm giới tính .51 4.1.6 Đặc điểm theo mức hưởng thẻ BHYT .51 4.2 Về cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả sở khám chữa bệnh 52 4.2.1 Cơ cấu chi phí KCB BHYT .52 4.2.2 Chi phí điều trị trung bình/01 lượt KCB BHYT 53 4.2.3 Mười chương bệnh có chi phí KCB BHYT cao .54 4.2.4 Chi phí thuốc KCB BHYT .54 4.2.5 Chi phí tiền phẫu thuật thủ thuật 55 4.2.6 Chi phí tiền giường 55 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ASXH : An sinh xã hội BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế KCB : Khám chữa bệnh CĐHA, TDCN : Chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức PTTT : Phẫu thuật thủ thuật YHCT : Y học cổ truyền CSKCB : Cơ sở khám chữa bệnh DVKT : Dịch vụ kỹ thuật trđ : Triệu đồng DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Tên bảng TT Trang Bảng 1.1 Các cách phân loại chi phí Bảng 1.2 Các chương bệnh ICD - 10 11 Bảng 1.3 Mơ hình bệnh tật TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 Bảng 1.4 Chi phí KCB BHYT Việt Nam năm 2017-2019 Bảng 1.5 Chi phí KCB BHYT Lạng Sơn năm 2017-2019 Bảng 1.6 Chi phí KCB BHYT TTYT huyện Hữu Lũng năm 2017-2018 13 15 17 18 Bảng 2.7 Các biến số nghiên cứu 23 Bảng 2.8 Các số nghiên cứu 27 Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo tháng 30 10 Bảng 3.10 Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo đối tượng 32 11 Bảng 3.11 Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo độ tuổi 33 12 Bảng 3.12 Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo giới tính 34 13 Bảng 3.13 Cơ cấu bệnh nhân đến KCB BHYT theo mức hưởng 35 14 Bảng 3.14 Tỷ lệ khoản mục chi phí KCB 36 Bảng 3.15 Chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT theo số bệnh 15 mắc phải 37 16 Bảng 3.16 Mười chương bệnh có chi phí 39 17 Bảng 3.17 Chi phí bình qn tiền thuốc/01 lượt KCB BHYT 40 Bảng 3.18 Mười chương bệnh có chi phí trung bình tiền 18 thuốc/01 lượt KCB cao 19 Bảng 3.19 Chi phí bình qn phẫu thuật thủ thuật/01 lượt KCB 41 42 Tên bảng TT Trang BHYT Bảng 3.20 Mười chương bệnh có chi phí phẫu thuật thủ 20 thuật/01 lượt KCB BHYT cao 21 Bảng 3.21 Chi phí bình qn tiền giường nội trú/01 đợt điều trị Bảng 3.22 Mười chương bệnh có chi phí trung bình tiền giường 22 nội trú/01 đợt điều trị cao 43 45 46 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ TT Tên hình Hình 1.1 Cơ cấu chi phí KCB BHYT Việt Nam năm 2017-2019 Hình 1.2 Cơ cấu chi phí KCB BHYT Lạng Sơn năm 2017-2019 Hình 1.3 Cơ cấu chi phí KCB BHYT TTYT huyện Hữu Lũng năm 2017-2018 Hình 1.4 Sơ đồ tổ chức BHXH tỉnh Lạng Sơn Hình 3.5 Đặc điểm bệnh nhân đến KCB BHYT theo thời gian Trang 16 17 19 22 31 bình cao như: dị tật bẩm sinh, biến dạng bất thường nhiễm sắc thể; bướu tân sinh; bệnh hệ cơ-xương-khớp mơ liên kết… chương bệnh có thời gian điều trị kéo dài nhiều đợt, dẫn đến chi phí tiền giường điều trị chương bệnh cao so với chương bệnh lại 47 Chương BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh 4.1.1 Đặc điểm mơ hình bệnh tật Mơ hình bệnh tật TTYT huyện Hữu Lũng theo chương bệnh bệnh thuộc hệ hơ hấp mắc nhiều nhất, thứ bệnh hệ tuần hoàn thứ bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa Tuy nhiên khảo sát cụ thể mặt bệnh mắc phải TTYT khám điều trị nhiều bệnh tăng huyết áp ngun phát (vơ căn) lại bệnh có tần suất KCB nhiều nhất, chiếm 22,64%, thứ đến bệnh viêm họng cấp (18,31%) thứ bệnh đái tháo đường khơng phụ thuộc insulin (6,95%) Có thể thấy 2/3 bệnh mắc nhiều TTYT huyện Hữu Lũng bệnh lý không lây nhiễm phổ biến Bệnh không lây nhiễm chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, chiếm tới 77% tổng số tử vong toàn quốc.[36] Cũng nghiên cứu “Tăng cường quản lý Bảo hiểm y tế khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội huyện Lộc Bình” tác giả Lý Thị Liên năm 2019 [28] nhận thấy, mô hình bệnh tật TTYT huyện Lộc Bình (là TTYT tuyến huyện hạng) có bệnh mắc nhiều bệnh viêm họng cấp (chiếm 17,45%), thứ bệnh tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) với tỷ lệ 11,07% thứ bệnh viêm phế quản cấp (chiếm 5,35%) Như vậy, đặc điểm chung mơ hình bệnh tật 02 TTYT có bệnh viêm họng cấp tăng huyết áp bệnh có tần suất KCB lớn Xác định mơ hình bệnh tật sở khám chữa bệnh trên, địi hỏi TTYT cần có định hướng chiến lược kỹ thuật điều trị, cung ứng sử dụng thuốc khoa học, đảm bảo người dân điều trị bệnh cách tốt sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT cách hiệu 48 4.1.2 Đặc điểm thời gian khám năm So sánh tần suất KCB tháng năm với CSKCB biện pháp giám sát tần suất KCB có hợp lý hay khơng Theo kết nghiên cứu, tháng thời điểm có tần suất chi phí KCB BHYT cao năm 2019, số lượt đến KCB nội trú ngoại trú cao so với tháng khác năm Tháng thời điểm có tổng số lượt KCB thấp năm, nhiên giảm số lượt KCB ngoại trú so với tháng khác năm tháng tháng có số ngày tháng năm, đồng thời lại trùng với thời gian nghỉ lễ tết, số ngày làm việc tháng so với tháng cịn lại Đồng thời đơn vị khơng ký hợp đồng KCB BHYT khám ngày nghỉ ngày lễ nên thời gian có trường hợp hợp cấp cứu khám chữa bệnh BHYT Tuy nhiên, tỷ lệ định vào điều trị nội trú tháng giảm không đáng kể so với tháng liền kề, chí cịn cao so với nhiều tháng khác năm phí KCB BHYT tháng thấp năm 4.1.3 Đặc điểm đối tượng KCB BHYT Số lượt KCB BHYT phát sinh TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 129.435 lượt chủ yếu phát sinh thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu TTYT huyện Hữu Lũng (thẻ đăng ký ban đầu), chiếm tới 92,22% Theo nghiên cứu tác giả Lý Thị Liên, số lượt KCB BHYT phát sinh TTYT huyện Lộc Bình năm 2018 90.548 lượt, số lượt phát sinh thẻ đăng ký ban đầu CSKCB 85.563, chiếm 94,5% Như thấy, CSKCB tuyến huyện địa bàn tỉnh có đặc điểm chung số lượt phát sinh chiếm tỷ lệ chủ yếu (trên 90%) thẻ BHYT đăng ký ban đầu CSKCB đó, số thẻ nội tỉnh ngoại tỉnh Do số lượt KCB BHYT đối tượng KCB ban đầu TTYT huyện Hữu Lũng lớn so với 49 đối tượng cịn lại phí KCB BHYT chi trả cho đối tượng lớn so với đối tượng lại Số lượt KCB BHYT TTYT huyện Hữu Lũng lớn so với TTYT huyện Lộc Bình lý giải số dân địa bàn huyện Hữu Lũng lớn tất huyện thuộc tỉnh Lạng Sơn, TTYT huyện Hữu Lũng ln có số người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu TTYT lớn so với TTYT tuyến huyện hạng Theo thống kê BHXH tỉnh Lạng Sơn, năm 2019 số lượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB TTYT huyện Hữu Lũng 106.943 người, TTYT huyện Chi Lăng 71.017 người, TTYT huyện Lộc Bình 77.698 người, TTYT huyện Bình Gia 51.004 người TTYT huyện Bắc Sơn 63.337 người 4.1.4 Đặc điểm nhóm tuổi Trong cấu bệnh nhân đến khám chữa bệnh BHYT theo 06 nhóm tuổi nêu nghiên cứu này, tổng số 43.610 bệnh nhân đến khám chữa bệnh TTYT, nhóm từ 25 tuổi đến đủ 59 tuổi tỷ lệ bệnh nhân KCB BHYT năm lớn so với nhóm tuổi cịn lại Tuy nhiên, nhóm tuổi 60 lại phát sinh số lượt khám năm có tỷ lệ lớn nhất, đứng thứ nhóm có độ tuổi từ 25 tuổi đến đủ 49 tuổi Căn theo mơ hình bệnh tật TTYT huyện Hữu Lũng theo Bảng 1.3 Mơ hình bệnh tật TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019, bệnh thuộc chương bệnh hệ hô hấp, chương bệnh hệ tuần hoàn chương bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa có tần suất KCB BHYT cao so với chương bệnh lại phù hợp với đặc điểm nhóm tuổi đến khám điều trị TTYT Chi phí KCB BHYT chi trả cho 02 nhóm tuổi từ 25 tuổi đến đủ 49 tuổi nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao tổng chi phí KCB BHYT chi trả TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 (mỗi nhóm 30%) Khi tính số lượt khám trung bình/người/năm thấy số lớn nhóm từ 60 tuổi trở lên, thứ nhóm có độ 50 tuổi từ 50 tuổi đến đủ 59 tuổi Như kết cho thấy độ tuổi từ 50 tuổi trở lên việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều đối tượng khác Nguyên nhân độ tuổi này, sức đề kháng suy giảm, dễ mắc bệnh so với nhóm tuổi khác Nhưng mặt khác, vấn đề đặt cơng tác giám định BHYT kiểm sốt lại việc KCB BHYT đối tượng có thực hợp lý hay chưa? Liệu việc khám chữa bệnh cần thiết để phục vụ chăm sóc sức khỏe hay số nguyên nhân chủ quan từ phía người bệnh sở khám chữa bệnh 4.1.5 Đặc điểm giới tính Tỷ lệ số người bệnh nữ giới chiếm tỷ lệ nhiều nam giới tổng số bệnh nhân đến KCB BHYT TTYT, số lượt phát sinh chi phí KCB BHYT nữ giới cao nam giới Tuy nhiên tính số lần khám trung bình/người thấy số lần khám lại xấp xỉ giới, tức người có số lần khám trung bình năm lần Kết mang tính chất thống kê 4.1.6 Đặc điểm theo mức hưởng thẻ BHYT Kết nghiên cứu cho thấy, đối tượng có thẻ BHYT hưởng 100% chi phí KCB BHYT khám điều trị TTYT năm 2019 có số người, số lượt chi phí KCB BHYT chi trả chiếm tỷ lệ lớn so với đối tượng hưởng 95% 80% Điều giải thích Lạng Sơn tỉnh miền núi phía Bắc, Theo Quyết định 582/QĐ-TTg ngày 28/04/2017 Thủ tướng Chính phủ phê duyệt danh sách thơn đặc biệt khó khăn, xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng dân tộc thiểu số miền núi giai đoạn 2016 – 2020 huyện Hữu Lũng có 26 xã thuộc vùng khó khăn đặc biệt khó khăn Phần lớn người dân cấp thẻ dân tộc (DT) hộ nghèo (HN), đối tượng hưởng 100% quyền lợi BHYT Tuy nhiên tính số lượt khám trung bình/người đối tượng hưởng 95% lại có số lượt khám trung bình cao Nghiên cứu số liệu cho 51 thấy, đối tượng hưởng 95% khám điều trị TTYT huyện Hữu Lũng đối tượng hưu trí (HT), cận nghèo (CN), Thân nhân người có cơng với cách mạng (TC) Trong đối tượng hưu trí chiếm tỷ lệ cao (80%) Như phân tích độ tuổi, nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên có số lần KCB trung bình/người lớn so với nhóm tuổi cịn lại mã đối tượng hưu trí (HT) Đây đối tượng có trình độ hiểu biết ý thức việc chăm sóc sức khỏe thân đối tượng khác nhóm Ở độ tuổi này, lợi ích sức khỏe đặt lên hàng đầu, việc khám chữa bệnh thường xuyên, dẫn đến trung bình số lượt KCB BHYT/01 người cao 4.2 Về cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả sở khám chữa bệnh 4.2.1 Cơ cấu chi phí KCB BHYT Cơ cấu chi phí KCB BHYT TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm có tỷ lệ DVKT chiếm 67,96%, thuốc chiếm 28,78% chi phí khác 3,26% Cơ cấu có xu hướng giảm tỷ trọng tiền thuốc, tăng tỷ trọng tiền DVKT chi phí khác so với năm trước So với cấu chi phí bình qn chung nước chi phí tiền thuốc sử dụng TTYT chiếm (cả nước 34,69%) Mặt khác, cấu chi phí trên, tiền thuốc, tiền giường phẫu thuật thủ thuật chi phí chiếm tỷ lệ lớn cấu chi phí KCB BHYT TTYT với tỷ lệ tương ứng 28,78%, 23,63%, 24,89% Xét cấu chi phí chung nhận thấy TTYT có cân đối cấu chi phí, khơng q tập chung tiền thuốc tiền giường Chứng tỏ, TTYT có quan tâm đến danh mục thuốc sử dụng đơn vị, lựa chọn loại thuốc đáp ứng yêu cầu về: Chất lượng, giá, hiệu quả, đáp ứng mô hình bệnh tật đơn vị; đồng thời khơng kéo dài ngày điều trị bệnh; quan tâm đến chất lượng tay nghề chuyên môn Do vậy, cân đối 52 nguồn quỹ KCB BHYT đơn vị Việc thể số liệu toán năm 2019, TTYT huyện Hữu Lũng sử dụng nguồn quỹ BHYT không vượt dự toán giao BHXH tỉnh Lạng Sơn 4.2.2 Chi phí điều trị trung bình/01 lượt KCB BHYT Trong KCB ngoại trú, chi phí bình qn 01 lượt KCB trường hợp mắc đa bệnh nhiều chi phí bình qn trường hợp mắc đơn bệnh Càng mắc nhiều bệnh chi phí bình quân cao Điều lý giải KCB ngoại trú, chi phí tập trung chủ yếu tiền thuốc, có nhiều bệnh mắc kèm việc định cho thuốc nhiều lên Chi phí bình qn chung 01 lượt KCB ngoại trú TTYT huyện Hữu Lũng 191.227 đồng Trong KCB nội trú, chi phí bình qn 01 lượt KCB trường hợp mắc đơn bệnh hay đa bệnh lại khơng có thay đổi tăng lên theo số bệnh mắc phải, chi phí bình qn điều trị nội trú không phụ thuộc vào số bệnh mắc kèm Nguyên nhân chi phí điều trị nội trú chủ yếu tập chung tiền giường, vào điều trị nội trú tập chung điều trị cho bệnh mắc phải, việc có hay nhiều bệnh mắc kèm không ảnh hưởng tới thời gian ngày giường điều trị So với kết nghiên cứu tác giả Lý Thị Liên TTYT huyện Lộc Bình năm 2018 148.735 đồng/lượt KCB ngoại trú 1.480.903 đồng/lượt điều trị nội trú thấy chi phí điều trị bình qn chung TTYT huyện Hữu Lũng cao hơn, điều thay đổi đơn giá mặt hàng thuốc trúng thầu, sử dụng năm khác thay đổi giá DVKT thay thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 cho thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 quy định mức giá KCB BHYT năm 2018, làm cho chi phí thuốc DVKT năm không tương đồng 53 4.2.3 Mười chương bệnh có chi phí KCB BHYT cao Hầu hết chương bệnh 10 chương bệnh có chi phí bình qn/01 lượt KCB BHYT cao chương bệnh không nằm chương bệnh có tần suất KCB BHYT nhiều TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 Theo cấu chi phí KCB BHYT TTYT huyện Hữu Lũng, chi phí tập chung khoản mục: tiền thuốc, tiền phẫu thuật thủ thuật tiền giường Do vậy, chương bệnh có chi phí bình qn/01 lượt KCB BHYT cao bệnh chương bệnh có phát sinh chi phí tiền thuốc, phẫu thuật thủ thuật tiền giường cao so với chương bệnh khác Việc xác định chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT theo chương bệnh có tính đánh giá tương đối, dùng để so sánh chi phí bình qn BHYT chi trả cho điều trị nhóm bệnh so với chi phí bình qn chung chi phí bình qn BHYT chi trả cho điều trị nhóm bệnh khác để đưa nhận xét sơ tính hợp lý chi phí, để từ phân tích sâu khoản mục chi phí 4.2.4 Chi phí thuốc KCB BHYT Như phân tích trên, TTYT có điều chỉnh, cân đối chi phí thuốc, DVKT chi phí khác Đối với nhóm bệnh có chi phí bình qn/01 lượt KCB BHYT cao phân tích sâu khoản mục chi phí dẫn đến chi phí bình qn chung nhóm bệnh cao so với nhóm bệnh khác Nhóm bệnh hệ sinh dục – tiết niệu có chi phí trung bình/01 lượt KCB BHYT cao nhất, chi phí bình qn tiền thuốc nhóm bệnh cao Nguyên nhân: chi phí tiền thuốc phục vụ cho việc chạy thận nhân tạo cao, đơn giá thuốc Hemax 2000UI (Erythropoiten) 189.000đ/lọ, sử dụng nhiều việc chạy thận thường xuyên liên tục 54 4.2.5 Chi phí tiền phẫu thuật thủ thuật Chương bệnh hệ sinh dục – tiết niệu vừa có chi phí bình qn tiền thuốc cao vừa có chi phí bình quân tiền phẫu thuật thủ thuật cao so với chương bệnh lại Do tổng chi phí DVKT thuộc nhóm phẫu thuật thủ thuật chi phí DVKT chạy thận nhân tạo chiếm tỷ lệ cao (có chi phí 3.348 triệu đồng tổng số 12.155 triệu đồng phẫu thuật thủ thuật, chiếm tỷ lệ 28%) Có thể kết luận chi phí bình quân chung chương bệnh hệ sinh dục – tiết niệu cao 22 chương bệnh có chi phí tiền thuốc tiền phẫu thuật thủ thuật cao so với chương bệnh lại 4.2.6 Chi phí tiền giường Trong cấu chi phí KCB BHYT chung TTYT, chi phí tiền giường chiếm tỷ lệ 23,63% Tuy nhiên điều trị nội trú chi phí tiền giường lại chiếm tỷ lệ lớn nhất, sau chi phí tiền phẫu thuật thủ thuật, thứ chi phí tiền thuốc Các chương bệnh Dị tật bẩm sinh, biến dạng bất thường nhiễm sắc thể; bướu tân sinh bệnh hệ – xương – khớp mô liên kết bệnh có tần suất mắc nhiều TTYT lại có số ngày điều trị bình qn cao nhất, dẫn đến làm tăng chi phí bình quân tiền giường lại chương bệnh Mặc dù có bệnh cần nằm viện dài ngày tiền thuốc dịch truyền cao nhất, Bệnh hệ hô hấp; Các hệ da mô da có chi phí tiền giường trung bình cao khơng thuộc 10 chương bệnh có chi phí bình qn tiền thuốc/01 lượt KCB cao nhất, điều cho thấy bệnh viện ý đến việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân cách hợp lý, hiệu Việc định thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh TTYT huyện Hữu Lũng có hợp lý, chỉ định DVKT thuốc thực cần thiết, phản ánh sát quản lý cẩn trọng bác sĩ định yêu cầu Do chi phí khác quản lý chặt chẽ giảm tỷ trọng phí dẫn đến tăng chi phí tiền giường tất yếu 55 KẾT LUẬN Đặc điểm bệnh nhân đến khám chữa bệnh TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 ➢ Số bệnh nhân đến khám TTYT năm 2019 43.610 người, phát sinh 129.435 lượt, chủ yếu bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu TTYT Số lượt khám nhiều vào tháng vào tháng 2, chi phí KCB BHYT cao vào tháng thấp vào tháng cuối năm ➢ Bệnh nhân 50 tuổi, đặc biệt đối tượng hưu trí có tần suất KCB BHYT/01 người lớn Chi phí BHYT chi trả cho đối tượng nhóm tuổi từ 25 tuổi đến đủ 49 tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao so với nhóm tuổi cịn lại ➢ Tỷ lệ nam giới nữ giới KCB TTYT khơng có khác biệt lớn Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 ➢ Cơ cấu chi phí KCB BHYT cân đối, tập chung chủ yếu 03 khoản mục: tiền thuốc (28,78%), tiền phẫu thuật thủ thuật (24,89%) tiền giường (23,63%) Mức tương quan chi phí chẩn đốn điều trị 19,4% 80,6% Chi phí điều trị lớn gấp lần chi phí chẩn đốn ➢ Chi phí bình quân tiền thuốc cao tập chung chương bệnh có sử dụng thuốc thường xuyên, số lượng nhiều, đơn giá cao ➢ Chi phí bình qn tiền giường cao tập chung chủ yếu chương bệnh điều trị dài ngày ➢ Chi phí bình qn phẫu thuật thủ thuật cao chương bệnh có sử dụng DVKT với đơn giá cao số lượng nhiều 56 KIẾN NGHỊ Đối với TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn: Cân đối sử dụng hợp lý nguồn quỹ KCB BHYT giao Quan tâm công tác định sử dụng thuốc DVKT: cần thiết, hợp lý, an toàn hiệu Đối với quan BHXH tỉnh Lạng Sơn: - Cân đối giao dự toán chi KCB BHYT cho CSKCB địa bàn hợp lý - Thường xuyên giám sát chi phí chi trả BHYT đơn vị KCB BHYT địa bàn tỉnh, xây dựng chuyên đề giám định, phát kịp thời hạn chế trường hợp lạm dụng hay trục lợi quỹ BHYT 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2015), Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn, 20 năm xây dựng – đổi – phát triển, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2016), Quyết định số 244/QĐ-BHXH việc thành lập tổ giám định BHYT thuộc văn phòng BHXH tỉnh, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2016), Quyết định số 57/QĐ-BHXH ngày 17/02/2017 v/v thành lập nhóm giám định viên BHYT thuộc BHXH huyện, thành phố, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn (2019), Báo cáo Đánh giá kết cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT năm 2019, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2019), Công văn số 502/BHXH-GĐBHYT việc áp dụng đề cương nội dung thực cơng tác giám định, tốn chi phí KCB BHYT, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2019), Kế hoạch kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2019, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn (2020), Báo cáo tổng kết năm 2019, phương hướng nhiệm vụ năm 2020, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế, Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017), Báo cáo đánh giá công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh giám định BHYT tháng đầu năm 2017, Hà Nội 10 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), Báo cáo kết công tác năm 2019, phương hướng nhiệm vụ năm 2020, Hà Nội 11 Bộ Y tế (2005), Thông tư số 23/2005/TT-BYT hướng dẫn xếp hạng đơn vị nghiệp, Hà Nội 12 Bộ Y tế (2008), Kinh tế y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, Hà Nội 14 Bộ Y tế (2013), Thông tư số 43/2013/TT-BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội 15.Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2014), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2013, Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân, Hà Nội 16 Bộ Y tế (2015), Thơng tư số 05/2015/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế, Hà Nội 17.Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2016), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015, Hà Nội 18 Bộ Y tế (2018), Quyết định số 6062/QĐ-BYT ban hành tiêu chí chuyên môn kỹ thuật xếp hạng tương đương sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, Hà nội 19 Bộ Y tế (2018), Thông tư số 30/2018/TT-BYT ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế, Hà Nội 20 Bộ Y tế (2018), Quyết định số 7034/QĐ-BYT việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành sinh hóa, Hà nội 21 Bộ Y tế (2018), Thông tư 39/2018/TT-BYT việc quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng tồn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp, Hà Nội 22 Bộ Y tế (2018), Thông tư 13/2019/TT-BYT việc sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư 39/2018/TT-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp, Hà Nội 23 Bộ Y tế (2020), Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2020, việc ban hành “Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10” “Hướng dẫn mã hoá bệnh tật theo ICD-10” sở khám bệnh, chữa bệnh”, Hà Nội 24 Bộ Y tế, Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật ICD-10, Nhà xuất y học 25 Hội đồng Quốc gia (1995), Từ điển Bách khoa Việt Nam 1, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam 26.Nguyễn Thị Khánh Huyền (2017), Phân tích chi phí trực tiếp điều trị cho bệnh nhân nội trú khoa ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 27 Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án tiến sĩ, Trường đại học kinh tế Quốc dân, Hà Nội 28 Lý Thị Liên (2019), “Tăng cường quản lý Bảo hiểm y tế khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội huyện Lộc Bình”, Trường Đại học Mỏ địa chất, Hà Nội 29 Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, Hà Nội 30 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, Hà Nội 31 Phạm Lương Sơn, Dương Tuấn Đức, Nguyễn Thanh Bình (2011), “Phân tích thực trạng tốn thuốc bảo hiểm y tế”, Tạp chí Dược học, số 428 - Tháng 12/2011 Trang 12-16 32 Tạp chí Bảo hiểm xã hội (2016), Phương thức tốn chi phí DVKT khám, chữa bệnh BHYT, Hà Nội 33 Thủ tướng Chỉnh phủ (2016), Quyết định số 1167/QĐ-TTg Về việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 – 2020, Hà Nội 34.Phan Tơ Đình Trung (2019), “Phân tích chi phí điều trị bệnh suy thận mạn Bệnh viện Bạch Mai”, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường đại học Dược Hà Nội 35 Trường đại học Y tế công cộng (2002), Những vấn đề kinh tế Y tế, Nhà xuất Y học 36.http://baochinhphu.vn/Suc-khoe/Viet-Nam-dang-phai-doi-mat-voi-mohinh-benh-tat-kep/368470.vgp ... hiểm y tế TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 Phân tích cấu chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế chi trả TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Bảo hiểm. .. tích cấu chi phí KCB BHYT chi trả TTYT huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn năm 2019 3.2.1 Cơ cấu chi phí KCB TTYT huyện Hữu Lũng năm 2019 Chi phí KCB BHYT TTYT huyện Hữu Lũng cao 05 TTYT tuyến huyện. .. Cơ cấu chi phí KCB BHYT Lạng Sơn năm 2017 -2019 17 1.4.3 Cơ cấu chi phí KCB BHYT Trung tâm y tế huyện Hữu Lũng, tỉnh Lạng Sơn Theo số liệu thống kê Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn, Trung tâm y tế