Tình trạng dinh dưỡng và kết quả tư vấn cho người bệnh gout tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2020

Các nghiên cứu về tình tạng dinh dưỡng cho người bệnh Gout ở ViệtNam cũng đã được đề cập, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về thựctrạng dinh dưỡng và những can thiệp tư vấn dinh dư

Đ T V N Đ ẶT VẤN ĐỀ ẤN ĐỀ Ề

Bệnh Gout là một loại viêm khớp đột ngột gây ra hiện tượng sưng đỏ vàđau ở các khớp Nguyên nhân chính là do lượng acid uric tích tụ trong máugây ra tình trạng viêm ở khớp Đặc trưng nhất của bệnh Gout là những cơnđau đột ngột điển hình là về đêm gây sưng tấy ở khớp bàn ngón chân cái (60-70%), ngoài ra có thể gặp ở các khớp khác ở chân như ở ngón chân, cổ chân,khớp gối, ít khi gặp ở các khớp chi trên [1] Gout được đánh giá là một cănbệnh nguy hiểm nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, tỷ lệ ngườimắc bệnh này ngày càng tăng lên và có xu hướng trẻ hóa trong xã hội hiện đạimột phần do chế độ ăn uống, sinh hoạt chưa hợp lý [2]

Trong 20 năm gần đây tỷ lệ bệnh Gout đã tăng hơn gấp đôi, không còn

là vấn đề của riêng nam giới tuổi trung niên, sự gia tăng này cùng với sự xuấthiện thường xuyên của các bệnh đồng mắc và các yếu tố tim mạch tạo nênmột thách thức lớn cho sức khoẻ ở cộng đồng Các số liệu thống kê ở nhiềunước trên thế giới cho thấy: Bệnh Gout ngày một gia tăng ở các nước Châu Mỹ

và các nước khác như Nhật Bản, Newzeland và Trung Quốc, chiếm 0,02-0,2%dân số, tuổi trung niên 40 -60 tuổi, nhưng hiện nay có nhiều người trẻ ở độ tuổi

30 cũng mắc bệnh này, gặp chủ yếu ở nam giới ( 95%), một số trường hợp mangtính chất gia đình [3], [4]

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng acid uric máu có liên quanchặt chẽ đến sự phát triển của nền kinh tế, đặc biệt là sự thay đổi lối sống vàchế độ ăn Nồng độ acid uric máu có mối liên quan mật thiết với tình trạngthừa cân, béo phì, rối loạn lipd máu và các bệnh lý tim mạch, thần kinh Tỷ lệngười trưởng thành bị tăng acid uric máu có xu hướng gia tăng nhanh tronghai thập kỷ qua ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển Kết quảnghiên cứu ở Mỹ, Úc, Anh, Pháp, Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tăng acid uric máu

trong khoảng 13-25% tùy từng khu vực Tỷ lệ này ở các nước đang phát triểncũng chiếm khoảng từ 10-15% dân số trưởng thành [5], [6]

Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế xã hội phát triển tỷ lệ bệnh Gout đượcphát hiện cao hơn, bệnh đã và đang trở thành một gánh nặng kinh tế cho xã hội.Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Bệnh Gout đứng hàng thứ tưtrong các bệnh khớp nội trú thường gặp chiếm tỷ lệ 1,5% Nghiên cứu của tácgiả Đào Hùng Hạnh cho thấy các yếu tố liên quan ở người bệnh Gout là tuổi,tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, hút thuốc lá, uống rượu, bia, ít hoạt độngthể dục, béo phì, thời gian mắc bệnh, nồng độ acid uric máu [7] Dinh dưỡng,đặc biệt là khẩu phần là một trong những yếu tố nguy cơ có thể dẫn tới khởiphát cơn Gout cấp Purin trong chế độ ăn có ảnh hưởng trực tiếp tới tăng AUmáu và tiến triển bệnh Gout, người bệnh Gout có xu hướng tiêu thụ mộtlượng lớn thịt hoặc hải sản trong nhiều năm và khi sử dụng thực phẩm có hàmlượng purin cao (khoảng 3,48g purin) thì nguy cơ tái phát các cơn Gout cấpcao gấp năm lần so với nhóm tiêu thụ purin thấp (khoảng 0,85g purin)

Các nghiên cứu về tình tạng dinh dưỡng cho người bệnh Gout ở ViệtNam cũng đã được đề cập, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về thựctrạng dinh dưỡng và những can thiệp tư vấn dinh dưỡng góp phần nâng caonhận thức của người bệnh về chế độ dinh dưỡng và luyện tập phù hợp nhằmnâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện Chính vì lý do trên

nên chúng tôi tiến hành nghiên cứ đề tài: “ Tình trạng dinh dưỡng và kết quả tư vấn cho người bệnh Gout tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2020” với hai mục tiêu:

1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc Gout đang điều trị

nội trú tại khoa Lão khoa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2020

2 Đánh giá kết quả tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh Gout đang điều trịnội trú tại khoa Lão khoa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2020

CH ƯƠNG 1 NG 1

T NG QUAN TÀI LI U ỔNG QUAN TÀI LIỆU ỆU 1.1 M t s hi u bi t v b nh Gout ột số hiểu biết về bệnh Gout ố hiểu biết về bệnh Gout ểu biết về bệnh Gout ết về bệnh Gout ề bệnh Gout ệnh Gout

1.1.1 Khái ni m ệm

1.1.1.1 Khái niệm về tăng acid uric máu

Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhânpurin Sản phẩm này được hình thành từ 3 nguồn: Nguồn thoái giáng cácnucleotid từ thức ăn, thoái giáng các nucleoprotein do quá trình hủy tế bàotrong cơ thể hoặc tạo ra từ sự tổng hợp nội sinh các nucleoprotein [1]

Việc tổng hợp và chuyển hóa purin xảy ra ở mọi tổ chức nhưng sự tổnghợp acid uric chỉ diễn ra ở các tổ chức có chứa enzym xanthin oxydase (thựchiện chủ yếu ở gan và ruột non) Bình thường lượng acid uric được tạo rahàng ngày từ tổng hợp nội sinh khoảng 350mg và từ purin của thức ăn khoảng300mg Lượng acid uric đào thải ra khỏi cơ thể hàng ngày cũng tương đương,khoảng 650 mg, chủ yếu qua thận (80%) và một phần thải qua đường tiêuhóa Ở pH 7,4 trong huyết tương, acid uric tồn tại chủ yếu dưới dạngmonosodium urat

Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 50 ± 29mg/l(hay 180-420 µmol/l) và ở nữ là 40 ± 20mg/l (hay 150 -360 µmol/l) Tăngacid uric huyết thanh được xác định khi nồng độ > 420 µmol/l ở nam và >

360 µmol/l ở nữ Ngưỡng xác định này dựa trên các yếu tố vật lý, hóa học,tính đến sự hòa tan của sodium urat ở 370C, với pH khoảng 7,4 trong huyếttương Tăng acid uric có 2 loại nguyên phát, thứ phát và được phân biệt theo

cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán Vì thế tăng acid uric huyết thanh được phânloại theo 3 nhóm tăng acid uric do tăng tổng hợp, do giảm đào thải hoặc phốihợp cả tăng tổng hợp và giảm đào thải [1]

1.1.1.2 Bệnh Gout

Bệnh Gout là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợtviêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô,gây ra do tăng acid uric trong máu Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhânpurin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa [8], [4] Từ khi có tăng acid uricmáu đến cơn Gout đầu tiên có thể kéo dài 20 - 30 năm và khoảng 10 - 40%người bệnh Gout có cơn đau quặn thận cả trước khi viêm khớp [1]

1.1.2 C ch b nh sinh ơ chế bệnh sinh ế bệnh sinh ệm

AU trong huyết thanh dao động trong khoảng 120 - 180µmol/L ở hầu hếtcác loài động vật vì chúng có uricase, enzym phân huỷ AU để hoà tanallantoin AU trong huyết thanh cao hơn ở các loài linh trưởng trong đó cóloài người hoặc các loài vượn lớn do đột biến gen trong gen uricase, xảy ra 10triệu năm trước Tăng AU máu khởi phát do sản xuất quá mức (tăng phân huỷpurin ngoại sinh hoặc nội sinh) hoặc do giảm thải trừ AU qua thận Thận bàitiết khoảng 70% urat và chủ yếu qua ống lượn gần Gần đây, một số chất vậnchuyển đã được xác định trong ống lượn gần, trong ống góp và cũng có cảtrong đường tiêu hoá; sự khác biệt trong hoạt động của các chất vận chuyểnurat dẫn đến tăng AU máu Điều này nâng cao nhận thức về sinh bệnh họccủa tăng AU máu [3]

Hình 1.1 Vận chuyển urat trong thận

A- Cơ chế tái hấp thu AU B- Cơ chế bài tiết AU

Quá trình tích lũy AU ở mô, tạo nên các microtophi Khi các hạt tophi tạisụn khớp vỡ sẽ khởi phát cơn Gout cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp,trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xươngkhớp mạn tính do Gout, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạonên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổchức kẽ của thận (Hình 1.2) Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫnđến sỏi tiết niệu trong bệnh Gout [1].

Hình 1.2 Sự lắng đọng AU tại mô khớp ngón chân cái

1.1.3 Tiêu chu n ch n đoán ẩn chẩn đoán ẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở ViệtNam trong nhiều năm do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệmnhưng hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượttrội so với các tiêu chuẩn trước về độ nhạy (92%) và độ đặc hiệu (89%) [9]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gout theo ACR/EULAR 2015

Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào

1 đợt sưng đau 1 khớpngoại vi hay bao hoạt dịch(bao thanh mạc)

Có/

Không

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Phát hiện tinh thể urat trong 1khớp có triệu chứng hay baohoạt dịch (tức là trong dịchkhớp) hoặc hạt tophi

Có/

Không

Bước 3: Nếu không phát hiện

được tinh thể MSU

- Không chịu được lực ép

hoặc sờ vào khớp viêm

- Khó khăn khi đi lại hay vận

động khớp

+ 1 tính chất+ 2 tính chất+ 3 tính chất

12

3

3 Đặc điểm thời gian (có 2

đợt đau cấp, không sử dụng

thuốc kháng viêm):

- Thời gian đau tối đa < 24h

- Khỏi triệu chứng đau 14

vào thời điểm người bệnh không

được điều trị thuốc hạ urate và cách

4 tuần kể từ lần điều trị trước)

< 4 mg/dl (< 240

mol/l)

-4

4-6mg/dl( 240 - < 360 mol/

l)

0

6–8 mg/dl(360 - < 480 mol/l)

2

8–10 mg/dl(480 - < 600 mol/l)

7 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: dấu hiệu đường viền đôi

- DECT-scanner (dual-energy

computer tomography scanner): bắt

màu urat đặc biệt

Có 1 trong 2 bằng chứng 4

8 X quang có hình ảnh bào mòn

xương ở bàn tay hoặc bàn chân

1.1.4 Phân lo i Gout theo nguyên nhân ại Gout theo nguyên nhân

a Gout nguyên phát

Bệnh Gout nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra Đây làthể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp) Bệnh có liên quan vớicác yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóakhác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…)[1]

- Yếu tố di truyền với tính chất gia đình: 1/3 người bệnh Gout có cha

mẹ bị bệnh Gout, trong gia đình người bệnh Gout có tới 20% trường hợp cótăng AU máu Tổn thương thận có nguồn gốc di truyền làm giảm sự thanhthải urat qua thận (90%), kết quả là gây tăng AU máu Tỷ lệ người bệnh cótăng sản xuất AU chỉ gặp trong khoảng 10%

- Yếu tố thức ăn:

+ Rượu bia: Bia chứa nhiều purin có nguy cơ cao nhất Ethanol tăng sảnxuất AU do đẩy nhanh chu chuyển adenosine triphosphate (ATP) Uống rượuvang số lượng trung bình không làm tăng nguy cơ Gout

+ Thức ăn: Ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ Gout, ăn nhiều thịttăng 40% nguy cơ Gout Dùng các thực phẩm giàu purin như bột kiều mạch,đậu Hà lan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ Gout.Dùng sữa hay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết thanh Chế độ ăn trongGout làm giảm nồng độ AU máu 10 mg/l [10]

b Gout thứ phát

Bệnh Gout thứ phát: Là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác dẫnđến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cảhai Chiếm tỷ lệ 2-5% Hai nguyên nhân chính là bệnh thận mạn và sử dụngthuốc lợi tiểu [1] Một số hiếm do các rối loạn về gen (nguyên nhân ditruyền)

- Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giảm độ thanh lọc acid uric củacầu thận nói chung

- Các bệnh về máu: Bệnh bạch cầu cấp

- Dùng thuốc lợi tiểu như Furosemid, Thiazid, Acetazolamid…

- Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốcchống lao (ethambutol, pyrazinamid)…

Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứngchuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu

1.1.5 Y u t nguy c c a b nh Gout ế bệnh sinh ố nguy cơ của bệnh Gout ơ chế bệnh sinh ủa bệnh Gout ệm

Nhiều nghiên cứu gần đây đã được thực hiện với mục đích là định tính

và định lượng các yếu tố nguy cơ có tác động đến khởi phát và tiến triển bệnhGout Phần lớn hiện nay các yếu tố nguy cơ chia thành hai loại là yếu tố nguy

cơ có thể thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được Trong đóyếu tố nguy cơ không thể thay đổi bao gồm tuổi, giới, di truyền và chủng tộc;còn các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là thay đổi chế độ ăn và lối sống

1.1.5.1 Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được bao gồm giới tính, tuổi,chủng tộc

a Giới tính

Trong số những người dưới 65 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh Goutcao gấp 4 lần so với nữ giới, tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống còn 3:1 với

những người trên 65 tuổi [11] Đối với cả hai giới, nồng độ AU cao làm tăngnguy cơ mắc bệnh Gout Dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy nữ có nồng độ

AU > 5mg/dL có nguy cơ mắc bệnh Gout thấp hơn đáng kể so với nam giới[6]

Tuổi trung bình khởi phát bệnh Gout ở nữ giới muộn hơn 10 tuổi so vớinam giới [12], [13] Tuổi khởi phát muộn này được cho là do sự tăng cườngbài tiết urat ở ống thận do estrogen dẫn đến giảm nguy cơ tăng AU và bệnhGout ở phụ nữ tiền mãn kinh Nguy cơ mắc bệnh Gout cao hơn ở phụ nữ mãnkinh phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng trước khi tắt kinh hoàn toàn và mãn kinhsớm (<45 tuổi) so với những người có tuổi mãn kinh tự nhiên và trung bình Lý

do dẫn tới ở đây là do estrogen và progesteron làm giảm các biểu hiện của hệthống tái hấp thu urat bao gồm chất vận chuyển urat 1 (URAT 1), chất vậnchuyển glucose 9 (GLUT 9), chất vận chuyển monocarboxylate gắn Natri(Smct1), do đó làm giảm tái hấp thu urat thận Một cơ chế thứ hai làm tăngnguy cơ ở phụ nữ sau mãn kinh xuất phát từ sự gia tăng tỷ lệ kháng insulin ởnhững người sau mãn kinh Nồng độ insulin tăng cao làm giảm bài tiết uratthận, tác dụng này rõ rệt hơn ở nữ so với nam giới và có khả năng qua trunggian hormon giới tính [12], [14]

b Tuổi

Tuổi càng cao càng làm tăng nguy cơ tăng AU và mắc bệnh Gout Tỷ lệmắc và lưu hành bệnh Gout tăng dần theo tuổi Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnhGout theo tuổi được thể hiện trong dữ liệu từ nhiều nghiên cứu dịch tễ học

Tỷ lệ các yếu tố khác liên quan đến bệnh Gout như tăng huyết áp, đái tháođường và sử dụng thuốc lợi tiểu cũng tăng theo tuổi [5], [15] Nghiên cứu củatác giả Jasvinder A Singh về các yếu tố nguy cơ đối với bệnh Gout và phòngngừa cũng cho thấy tuổi tác cùng với tăng acid uric máu, BMI, tăng huyết áp,cholesterol và rượu là yếu tố dự báo cho bệnh Gout [16]

c Chủng tộc

Nguy cơ phát triển tăng AU máu và bệnh Gout khác nhau giữa các nhómdân tộc theo chủng tộc và dân tộc Tỷ lệ tăng acid uric máu và bệnh Gout caohơn cũng được ghi nhận ở người Maori ở New Zealand, với một nửa dân sốPolynesia của New Zealand bị tăng acid uric máu dựa trên các tiêu chuẩn củaChâu Âu và Bắc Mỹ Mười phần trăm nam giới Maori ở New Zealand trên 20tuổi bị bệnh Gout Người Maoris cũng có tỷ lệ béo phì, đái tháo đường, tănghuyết áp và rối loạn mạch máu thoái hóa liên quan cao hơn, đây không chỉ lànhững bệnh liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn mà còn là yếu tố nguy cơ củabệnh Gout [17]

Theo một nghiên cứu của Gaffo A.L và cộng sự, trong hơn 20 năm theodõi, nam giới người Mỹ gốc Phi và người da trắng có nguy cơ tăng AU máutương đương nhưng phụ nữ Mỹ gốc Phi có nguy cơ tăng ure máu cao gấp 2,3lần so với phụ nữ da trắng [18]

1.1.5.2 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Hình 1.3 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được tới bệnh gout

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm chế độ ăn và lối sống.Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển tăng hay giảm aciduric huyết thanh bởi vì trên 50% purin của ARN và 20% của ADN có nguồngốc từ thức ăn Một số loại thức ăn có nguồn gốc động vật có chứa nhiều

Bia, rượu Thịt Hải sản Fructose/ đồ uống có đường Rau

Sữa

Cà phê Vitamin C Cherry

purin như gan lợn, gan gà, bầu dục lợn, cá mòi, cá chép…Do đó, nồng độ aciduric có thể bị ảnh hưởng bởi các thành phần trong khẩu phần như thịt, cá vàcác sản phẩm từ sữa Thịt và cá có thể làm tăng nồng độ acid uric trong máu

vì hàm lượng purine động vật cao của các loại thực phẩm Các sản phẩm từsữa có thể làm giảm nồng độ acid uric bằng cách gia tăng sự bài tiết acid uric

và các sản phẩm chuyển hóa trung gian Do đó, việc tiêu thụ hay không tiêuthụ một hoặc nhiều các nhóm thực phẩm có ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độacid uric huyết thanh [19]

Tác giả Nguyễn Thị Lâm so sánh giá trị dinh dưỡng khẩu phần giữangười bình thường, tăng acid uric huyết thanh và người bệnh Gout cho thấymức tiêu thụ cá, hải sản ở nhóm người bệnh tăng acid uric huyết thanh caohơn nhóm bình thường một cách có ý nghĩa thống kê Tổng lượng proteinnguồn gốc động vật ở nhóm tăng acid uric là 42,8g/ngày cao hơn một cách có

ý nghĩa so với nhóm bình thường và nhóm người bệnh Gout Nghiên cứucũng không tìm thấy sự khác nhau về mức độ tiêu thụ gạo, thịt, trứng, đậu đỗ,rau xanh, quả chín giữa các nhóm đối tượng [20]

Lối sống lười vận động có nguy cơ cao gây tích tụ mỡ, thừa cân béo phì.Trọng lượng cơ thể càng lớn càng làm chậm quá trình đào thải acid uric củathận Nồng độ acid uric máu càng tăng cao, người bệnh càng có nguy cơ mắcbệnh Gout Theo các thống kê gần đây, 50% người bệnh Gout có thừa cântrên 20% trọng lượng cơ thể [21] Tỷ lệ bệnh Gout tăng rõ rệt ở những người

có trọng lượng cơ thể tăng trên 10% Uống rượu quá mức (hơn 2 ly/ngày ởnam giới và hơn 1 ly/ngày ở nữ giới) sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh Gout

1.2 nh h Ảnh hưởng của dinh dưỡng đến bệnh Gout ưởng của dinh dưỡng đến bệnh Gout ng c a dinh d ủa dinh dưỡng đến bệnh Gout ưỡng đến bệnh Gout ng đ n b nh Gout ết về bệnh Gout ệnh Gout

Dinh dưỡng không hợp lý là một yếu tố thúc đẩy xuất hiện bệnh và làmtái phát bệnh Nhiều người bệnh xuất hiện đợt Gout cấp sau khi tiêu thụ nhiềucác loại thực phẩm có tác động đến nồng độ AU trong huyết thanh như hải

sản, thịt chó, thịt thú rừng hay dạ dày, lòng lợn tiết canh Vì vậy chế độ ănuống của người bệnh Gout có ý nghĩa rất quan trọng nhằm giúp hạ acid urichuyết bằng hạn chế đưa nhân purin vào cơ thể (acid uric được tạo nên do ôxyhoá nhân purin).

1.2.1 Các lo i th c ph m có nguy c ại Gout theo nguyên nhân ực phẩm có nguy cơ ẩn chẩn đoán ơ chế bệnh sinh

 Rượu, bia

Theo các nghiên cứu mới của các chuyên gia y học thì rượu đặc biệt làbia chính là nguyên nhân số một gây ra bệnh Gout Trong rượu, bia có chứamột lượng acid uric chính vì thế uống càng nhiều rượu bia thì lượng acid urictrong cơ thể càng tăng lên Nếu lượng acid uric cung cấp vào cơ thể hàngngày không được đào thải kịp thời ra khỏi cơ thể thì nguy cơ tích tụ lại rấtcao Nghiên cứu của Tuhina Neogi cho thấy có sự gia tăng nguy cơ bị Gouttái phát khi lượng rượu tiêu thụ ngày càng tăng, với những người tiêu thụ > 2-

4 đơn vị rượu có nguy cơ bị Gout cao hơn 1,67 lần so với không uống [22]

Uống rượu có liên quan chặt chẽ đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh Gout.Nguy cơ này thay đổi đáng kể tùy theo loại đồ uống có cồn: Bia có nguy cơcao hơn rượu mạnh, trong khi uống rượu vừa phải không làm tăng nguy cơ.Nghiên cứu của tác giả Hyon K Choi trên 730 trường hợp bệnh Gout, kết quảcho thấy so với nam giới không uống rượu, nguy cơ tương đối đa biến (RR)của bệnh Gout là 1,32 (KTC 95% 0,99-1,75) khi uống rượu 10,0-14,9 g/ngày,1,49 (1,14-1,94) khi uống rượu 15,0-29,9 g/ngày, 1,96 (1,48-2,60) khi uốngrượu 30,0-49,9g/ngày và 2,53 (1,73-3,70) khi uống rượu > 50g/ngày (p

<0,0001) Tiêu thụ bia cho thấy mối liên hệ độc lập mạnh nhất với nguy cơmắc bệnh Gout Tiêu thụ rượu mạnh cũng có liên quan đáng kể với bệnh Gout(RR =1,15; KTC 95% 1,04-1,28); tuy nhiên, tiêu thụ rượu vang thì không(RR=1,04; KTC 95% 0,88-1,22) [23]

 Thực phẩm giàu purin

Các loại thực phẩm giàu purin bao gồm thịt, hải sản, một số loại rau vàprotein động vật Kết quả nghiên cứu của tác giả Yuqing Zhang cho thấylượng purine cấp tính tiêu thụ từ các thực phẩm giàu purin làm tăng nguy cơ

bị các cơn Gout tái phát gấp gần 5 lần ở những người bệnh bị Gout Tác động

từ nguồn purin động vật về cơ bản lớn hơn đáng kể so với tác động từ nguồnpurin thực vật Tránh hoặc giảm lượng thức ăn giàu purin, đặc biệt là nguồngốc động vật, có thể giúp giảm nguy cơ tái phát cơn Gout [24]

 Tiêu thụ nhiều đường

Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc tiêu thụ đồ uống có đường cóthể gây ra tăng AU Nghiên cứu của tác giả Martin Underwood cho thấy cómối liên hệ chặt chẽ giữa nước ngọt có đường, thường chứa đường fructose

và bệnh Gout Tiêu thụ hai phần nước ngọt có đường mỗi ngày làm tăng nguy

cơ phát triển bệnh Gout lên 85% (nguy cơ tương đối 1,85, CI 95% 1,08 đến3,16) Việc hấp thụ nhiều đường fructose tự nhiên cũng làm tăng nguy cơ pháttriển bệnh Gout; uống hai ly nước ép trái cây trở lên mỗi ngày làm tăng 81%nguy cơ (1,81, 1,12 đến 2,93) và ăn một quả táo hoặc cam mỗi ngày làm tăngnguy cơ lên 64% (1,64, 1,05 đến 2,56) Những dữ liệu dịch tễ học này cungcấp thông tin hữu ích để đưa ra lời khuyên về chế độ ăn uống thích hợp có thểlàm giảm bệnh Gout tái phát [25]

 Sữa

Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa sữa và sữa chua với bệnhGout Tác giả Choi và cộng sự đã nghiên cứu mối quan hệ giữa bệnh Gout vàcác sản phẩm từ sữa, bao gồm sữa và sữa chua Nghiên cứu này cho thấy mốiquan hệ nghịch đảo đáng kể giữa những người uống sữa một hoặc nhiều lầnmỗi ngày và mức acid uric trong huyết thanh so với những người không uốngsữa Nó cũng cho thấy mức acid uric trong huyết thanh thấp hơn đáng kể ởnhững người ăn sữa chua ít nhất một lần mỗi ngày so với những người không

ăn sữa chua [26] Tương tự tác giả Zgaga cho thấy rằng sữa tách béo và sữachua ít calo có mối liên hệ nghịch đảo và đáng kể với nồng độ acid uric tronghuyết thanh Đối với mối liên hệ giữa sữa chua và sữa với nguy cơ mắc bệnhGout ở nam giới, nghiên cứu cũng cho thấy rằng đối với những người đàn ônguống hai hoặc nhiều ly sữa tách béo mỗi ngày so với những người đàn ônguống ít hơn một ly mỗi tháng, RR đa biến là 0,54 (KTC 95%, 0,40–0,73; Pcho xu hướng <0,001) [27]

Phân tích đa yếu tố có thể giải thích mối liên quan giữa sữa và nồng độacid uric trong huyết thanh và giảm tái phát bệnh Gout Đầu tiên, acid orotictrong sữa thúc đẩy quá trình bài tiết urat qua thận Thứ hai, sữa có chứa casein

và lactalbumin, cả hai đều đã được chứng minh là làm giảm acid uric tronghuyết thanh Thứ ba, cả glycomacropeptide, đoạn 64 ‐ acid amin carboxyt của

к ‐ casein, và chiết xuất chất béo sữa G600, một phần lipid phức tạp trong đóphospholipid và ganglioside, đặc biệt là disialo ganglioside 3, có tác dụngchống viêm trong bệnh Gout cấp tính và có thể làm giảm các đợt bùng phátbệnh Gout thông qua việc ức chế phản ứng viêm đối với các tinh thể uratmonosodium trong khớp Cuối cùng, vitamin D được tìm thấy trong sữa, vàmột nghiên cứu cho thấy rằng người bệnh Gout có thể có mức 1,25‐ (OH) 2 ‐vitamin D3 thấp hơn đáng kể Sau khi sử dụng thuốc hạ urat trong nghiên cứunày, đã có sự giảm acid uric trong huyết thanh có liên quan đến sự gia tăngđáng kể mức 1,25‐ (OH) 2 ‐ vitamin D3 [28]

 Vitamin C

Lượng vitamin C cao có liên quan độc lập với việc giảm nguy cơ mắcbệnh Gout Bổ sung vitamin C có thể có lợi trong việc ngăn ngừa bệnh Gout.Nghiên cứu của tác giả Hyon K Choi cho thấy so với nam giới có lượngvitamin C hấp thụ <250mg/ngày, nguy cơ tương đối đa biến (RR) của bệnhGout là 0,83 (95% [CI], 0,71 đến 0,97) đối với tổng lượng vitamin C 500–999

mg/ngày, 0,66 ( 0,52 đến 0,86) cho 1.000–1,499 mg / ngày, và 0,55 (0,38 đến0,80) cho ≥ 1500 mg / ngày (p <0,001) RR đa biến trên mỗi 500mg tăng tổnglượng vitamin C hàng ngày là 0,83 (KTC 95%, 0,77 đến 0,90) So với namgiới không sử dụng vitamin C bổ sung, RR đa biến của bệnh Gout là 0,66 đốivới lượng vitamin C bổ sung 1.000–1.499 mg / ngày và 0,55 đối với ≥ 1500mg/ngày (p <0,001) [29].

1.2.2 Ph ươ chế bệnh sinh ng pháp ch bi n ế bệnh sinh ế bệnh sinh

Bên cạnh các yếu tố nguy cơ về thực phẩm thì phương pháp chế biến,đặc biệt là ở các thực phẩm giàu purin, cũng có ảnh hưởng đến khởi phát vàtiến triển bệnh Việc chế biến thực phẩm đối với người bệnh Gout làm giảmmột phần hàm lượng purine trong thực phẩm Sau khi rửa trong 2 đến 5 phút,tổng hàm lượng purine của thịt bò xay loại có 7% béo giảm từ 7,8 mg/1gProtein xuống 5,07-5,59 mg/1g Protein Sau khi rửa và nấu, mức giảm cònlớn hơn từ 4,38- 5,52mg/1g Protein Nghiên cứu này cho thấy việc rửa vớinước có hiệu quả làm giảm tổng hàm lượng purine và tiếp tục nấu thì hàmlượng giảm nhiều hơn [30]

1.3 M t s nghiên c u v th c tr ng m c và tình tr ng dinh d ột số hiểu biết về bệnh Gout ố hiểu biết về bệnh Gout ứu về thực trạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ề bệnh Gout ực trạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ắc và tình trạng dinh dưỡng ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ưỡng đến bệnh Gout ng

c a ng ủa dinh dưỡng đến bệnh Gout ười bệnh Gout trên thế giới và tại Việt Nam ệnh Gout i b nh Gout trên th gi i và t i Vi t Nam ết về bệnh Gout ới và tại Việt Nam ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ệnh Gout

1.3.1 Trên th gi i ế bệnh sinh ới

Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện tại khoa y tế và phẫu thuậtcủa Bệnh viện Sir Ganga Ram và Bệnh viện Đại học Lahore, Lahore từ tháng

12 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018 Kết quả cho thấy có 50% người bệnhthừa cân và 33% thuộc khu vực nông thôn Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tiêuthụ nhiều thịt, các loại đậu, đồ tráng miệng, đồ uống có ga và nước ngọt sẽdẫn đến nguy cơ mắc bệnh Gout cao hơn [31]

Nghiên cứu của tác giả Desmawati Desmawat trên 138 người bệnh chothấy tỷ lệ đối tượng thừa cân, béo phì là 65,7% 7,3% đối tượng bị thiếu năng

lượng trường diễn Kết quả kiểm tra thống kê cho thấy có mối quan hệ có ýnghĩa giữa tình trạng dinh dưỡng và nồng độ acid uric huyết thanh của đốitượng nghiên cứu (p <0,05) Người bệnh có tình trạng dinh dưỡng thừa cân,béo phì có nồng độ acid uric cao hơn tình trạng dinh dưỡng bình thường [32].Tác giả Stephen P Juraschek khi khảo sát mối liên quan và tỷ lệ mắcGout dân số Hoa Kỳ cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh Gout là 1–2% ở những người

có BMI bình thường (18,5–24,9), 3% ở những người thừa cân, 4–5% vớingười béo phì loại I và 5–7% với béo phì loại II hoặc III Đối với một người

Mỹ trưởng thành trung bình cao 1,76m (5 feet, 9 inch), chỉ số BMI cao hơn 1đơn vị, tương ứng với trọng lượng lớn hơn 3,1 kg (~ 6,8 lbs), có nguy cơ mắcbệnh Gout cao hơn 5%, ngay cả sau khi điều chỉnh acid uric huyết thanh (p

<0,001) [33] Nghiên cứu của tác giả Nurshad Ali trên người lớn Bangladeshcho thấy tuổi trung bình và BMI của những người tham gia lần lượt là 32,5 ±13,3 tuổi và 24,9 ± 3,8 kg/m2 Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình là

294 ± 90 šmol/L với sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (p<0,001) Nhìnchung, tỷ lệ tăng acid uric máu ước tính là 9,3% với 8,4% ở nam và 10,2% ở

nữ Có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ béo phì (lần lượt là 17,4%, 22,2%, 28,6%

và 31,8%, p <0,01 đối với xu hướng) trên những đối tượng có mức acid urichuyết thanh cao [26]

Nghiên cứu của tác giả Takako Shirasawa phân tích dữ liệu thu được từ96.863 người tham gia (69.241 nam và 27.622 nữ) Tỷ lệ tăng acid uric máu ởnam và nữ lần lượt là 21,4% và 11,0% và ở những người béo phì lần lượt là15,6 và 30,0% [27]

Tác giả Natalie McCormick cũng cho thấy yếu tố nguy cơ của bệnh Goutvới BMI, với RR là 1,29 (KTC 95%, 1,06-1,57), 1,9 (KTC 95%; 1,59-2,25)

và 2,65 (KTC 95%, 2,18-3,22) đối với nam giới với chỉ số BMI lần lượt là 24,9 (cao hơn mức bình thường), 25-29,9 (thừa cân) và 30 trở lên (béo phì)

23-Trong số những người tham gia, 31% (KTC 95%, 26-35) các trường hợp bệnhGout xảy ra là do thừa cân hoặc béo phì Uống rượu, chế độ ăn giàu purin và

sử dụng thuốc lợi tiểu cũng đều có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triểnbệnh Gout Nhóm nghiên cứu nhận thấy 22% (95% CI, 11-32) các trường hợpbệnh Gout biến chứng về mặt lý thuyết có thể được ngăn ngừa thông qua việctuân thủ chế độ ăn [28]

1.3.2 T i Vi t Nam ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ệnh Gout

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Huệ trên người bệnh có chẩn đoánGout, điều trị nội trú tại khoa Nội CXK, BV Thống Nhất cho thấy có 78,4%người bệnh có tuổi từ 60 trở lên, 97,3% là nam 75,7% có học vấn từ cấp 3 trởlên, 97,3% có mức sống trung bình khá 86,5% có bệnh lý rối loạn chuyểnhóa, tim mạch, bệnh thận mạn đi kèm 86,5% người bệnh có hiểu biết về bệnhGout nhưng chỉ 29,7% điều trị bệnh liên tục Ăn nhiều đạm, uống nhiều rượubia là những yếu tố thúc đẩy được người bệnh biết đến nhiều nhất (94,6% và83,3%) 83,8% có nồng độ acid uric máu trên 360µmol/L [34]

Nghiên cứu của tác giả Doãn Thị Tường Vi tiến hành trên 711 ngườibệnh tuổi từ 30-60 tại bệnh viện 19.8 Hà Nội thấy tỷ lệ tăng acid uric máu vàbệnh Gout là 4,9%, trong đó nam là 6,0%, nữ là 2,5% (P<0,05) Trong sốnhững người tăng acid uric máu có 2,2% bị mắc bệnh Gout và đều là namgiới Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid uric máu đã được xác địnhlà: Tần suất tiêu thụ thực phẩm giàu đạm và có nhiều purin như thịt lợn, tôm,cua, hải sản, cá nục, cá chép, đậu đỗ, phủ tạng và rượu, bia cao (p<0,001).Những người uống rượu, bia hàng tuần và hàng ngày có nguy cơ tăng aciduric máu gấp 4,07 lần so với những người không sử dụng rượu, bia Cân nặng

và BMI càng cao thì nguy cơ tăng acid uric máu càng tăng Những người tăngacid uric máu có nguy cơ bị tăng huyết áp cao gấp 2,0 lần, nguy cơ tăng

cholesterol máu gấp 4,5 lần và nguy cơ tăng Triglycerit máu gấp 3,7 lần sovới những người không tăng acid uric (p<0,05) [35].

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm đánh giá thực trạng khẩuphần, thói quen ăn uống của người tăng acid uric máu và người bệnh Gout.Kết quả cho thấy: Nhóm bệnh Gout có tần suất tiêu thụ trên 3 lần/ tuần cácthực phẩm giàu purin như thịt nạc các loại, phủ tạng, cá và hải sản, đậu đỗ,đậu phụ, bia/ rượu nhiều hơn nhóm không bị bệnh (p<0,05, p<0,01, p<0,001)

Ở nhóm bệnh Gout mức tiêu thụ trung bình/ ngày về gạo, thịt, dầu/ mỡ thấphơn nhóm không bị bệnh và mức tiêu thụ quả chín nhiều hơn nhóm không bịbệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Mức tiêu thụ các thực phẩmnhư cá, hải sản, đậu phụ, rau, đường mật ở nhóm bệnh nhiều hơn nhóm không

bị bệnh, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Mức tiêu thụ đậu đỗ,trứng sữa, vừng/ lạc, bia/ rượu ở nhóm bệnh Gout thấp hơn nhóm không bịbệnh, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [36]

Tác giả Đào Hùng Hạnh tìm hiểu các yếu tố liên quan ở người bệnhGout nguyên phát Tuổi trung bình của nhóm người bệnh Gout trong nghiêncứu là 49,3 ± 15,6, thời gian mắc bệnh 2,5 ± 1,6 năm So với nhóm chứng,người bệnh Gout có các thông số huyết áp cao hơn (p <0,001) như: huyết áptâm thu (124,7± 17,9 so với 118,7 ± 16,7 mmHg), huyết áp tâm trương (77,6

± 9,7 so với 74,3 ± 8,7 mmHg), tỷ lệ THA (40,9 so với 31,5%) Các yếu tốliên quan ở người bệnh Gout là tuổi, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, hútthuốc lá, uống rượu, bia, ít hoạt động thể dục, béo phì, thời gian mắc bệnh,nồng độ acid uric trong máu [7]

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Quốc Nam trên 62 người bệnh, trong đónam 59 (95,1%), nữ 3 (4,9%) Tỷ lệ bệnh Gout ở nam giới 95,1 % cao hơnnhiều so với bệnh Gout ở nữ giới 4,9% Trong các đối tượng nghiên cứu tỷ lệnhóm đối tượng có HA TT ≥ 130; TTR ≥ 85 mmHg cao nhất chiếm 83,9%,

thấp nhất là nhóm đối tượng có Glucose ≥ 6,1mmol/L chiếm 33,9% 37,1% sốđối tượng có vòng eo cao Nhóm người bệnh Gout có tăng acid uric có HCCHchiếm 75,9% cao hơn nhóm người bệnh Gout tăng acid uric không có HCCH24,2% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 [37]

Nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Thanh Tâm trên 44 người bệnh, gồmnam 42 (95,5%), nữ 2 (4,5%) Tỷ lệ nam/nữ: 21/1 Tuổi trung bình 72,5 ± 7,9tuổi; đa số người bệnh ở giai đoạn Gout mạn (86,3%) Nồng độ acid uric máutrung bình 499,8 ± 97,0µmol/L; 11,8% đợt cấp Gout mạn không tăng aciduric máu Bệnh lý kèm theo: thường gặp tăng huyết áp 70,5%; thiếu máu cơtim 40,9%; rối loạn lipid máu 34,1% và đái tháo đường type 2 29,5% [38]

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Dung tiến hành trên 70 người bệnhchẩn đoán Gout tại 2 xã huyện Vũ Thư cho thấy đối tượng mắc bệnh chủ yếu

là nam giới chiếm 97,1% Chỉ có 32,9% người bệnh tuân thủ chế độ ăn kiêng.48,6% người bệnh thừa cân hoặc bị thiếu năng lượng trường diễn kém trong

đó thừa cân béo phì chiếm 40,0% [39]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Liễu xác định tỷ lệ tăng aciduric máu và mô tả một số yếu tố liên quan tới tăng acid uric máu của cán bộnhân viên trường Đại học Y Hà Nội, kết quả cho thấy tuổi trung bình của đốitượng nghiên cứu là 39,2± 10,2 Tỷ lệ nam là 33,7% và nữ là 66,3% Tỷ lệtăng acid uric máu là 23,3% (45,5% đối với nam và 12,1% đối với nữ) Theonhóm tuổi, tỷ lệ tăng acid uric máu có xu hướng tăng dần Các yếu tố liênquan có ý nghĩa thống kê với tăng acid uric máu là: giới nam, tuổi từ 40 trởlên, thừa cân béo phì, béo bụng, chỉ số vòng eo/ vòng mông cao, tăngcholesterol, tăng triglycerid, tần suất sử dụng thịt đỏ thường xuyên và tần suất

sử dụng bia thường xuyên (p<0,05) [40]

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Xuân Thảo cho thấy có mối liên quangiữa các phân độ BMI với tăng acid uric máu (p<0,001): những người có chỉ

số khối cơ thể là bình thường thì tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 0,59 lần sovới người có chỉ số khối cơ thể là béo phì, với khoảng tin cậy 95% từ 0,47đến 0,74 Tương tự, có mối liên quan giữa các phân độ tăng huyết áp với tăngacid uric máu (p<0,001): những người tăng huyết áp độ 1 thì tỷ lệ tăng aciduric huyết thanh là 0,31 lần so với người tăng huyết áp độ 3, với khoảng tincậy 95% từ 0,22 đến 0,45 Những thay đổi có tính khuynh hướng giữa độ tănghuyết áp với nồng độ acid uric huyết thanh được thể hiện rõ hơn ở bảng 3 vàbiểu đồ 1 cho thấy nồng độ trung bình của acid uric huyết thanh ngày cànggia tăng theo phân độ tăng huyết áp [41] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn LêLiêm cho thấy trong số 206 người bệnh Gout có 20,4% người bệnh có thừacân béo phì [42].

1.4 Các bi n pháp đi u tr không dùng thu c đ i v i b nh Gout ệnh Gout ề bệnh Gout ị không dùng thuốc đối với bệnh Gout ố hiểu biết về bệnh Gout ố hiểu biết về bệnh Gout ới và tại Việt Nam ệnh Gout

1.4.1 Ch đ ăn ế bệnh sinh ộ ăn

Mặc dù hiện nay đã có nhiều thuốc dùng để điều trị cho người bệnhGout nhưng việc ăn uống điều độ và đúng mực không chỉ rất quan trọng màcòn là cơ sở cho việc điều trị bệnh Gout bởi vì chế độ ăn hợp lý cũng gópphần đáng kể vào việc giảm acid uric máu Có thể phòng tránh được bệnhGout bằng việc thực hiện một chế độ ăn uống sinh hoạt lành mạnh và khoahọc Ăn kiêng một cách có hiệu quả nhất là sử dụng những thực phẩm ít purin

để hàng ngày cơ thể phải tiếp nhận ít hơn Tuy nhiên, việc tuân thủ nghiêmngặt việc ăn kiêng nhất là kiêng sử dụng những thực phẩm giàu protein(thường đồng nghĩa với thực phẩm giàu lượng purin) là một thách thức lớnđối với người bệnh Vì vậy cần phải có sự dung hoà giữa một chế độ ăn kiênghiệu quả và nhu cầu chính đáng của người bệnh là xác định được khẩu phần

ăn hợp lý, ngon miệng và hợp khẩu vị Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống đốivới người bệnh Gout là chế độ ăn giảm đạm, giảm mỡ, giảm cân (nếu béo

phì) và uống nhiều nước (khoảng 2-3 lít nước/ngày), đặc biệt là nước khoángkiềm (để tăng cường thải tiết acid uric qua nước tiểu).

Hình 1.5 Yếu tố nguy cơ và chế độ ăn cho người bệnh Gout [43]

 Nguyên tắc ăn điều trị bệnh Gout

- Chế độ ăn cho người mắc bệnh Gout cần cung cấp đủ năng lượng, cânđối các chất dinh dưỡng cần thiết theo nhu cầu dinh dưỡng của họ

- Người bị Gout nên bổ sung thêm 500 – 1000mg vitamin C hàng ngày

- Uống nhiều nước để tăng đào thải acid uric, khuyến nghị khoảng 1,5 –

 Phân chia nhóm thực phẩm ăn theo mức độ

Bảng 1.2 Hàm lượng Purin trong một số loại thực phẩm

(tính theo mg trong 100 mg thực phẩm)

Nhóm I (0-15mg) Nhóm II

(50-150 mg)

Nhóm III (trên 150mg) Nhóm IV

Đỗ đậu

ÓcGanBầu dụcNước luộc thịt

Cá sardinNấmMăng tây

Rượu, thức uống

có rượuBia

Cà phê, chè

Để điều trị bệnh Gout có hiệu quả, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa chế

độ ăn theo bệnh và sử dụng thuốc chữa bệnh hợp lý theo chỉ dẫn của bác sĩđiều trị

Bảng 1.3 Thực phẩm nên ăn và thực phẩm hạn chế ăn

Nên ăn

- Uống nhiều nước

- Ăn các thực phẩm giàu vitamin C từ nguồn quả chín (lựu,cam, bưởi ), rau xanh và ngũ cốc nguyên hạt

- Các loại đậu, sản phẩm của đậu (đậu phụ và sữa đậu nành)

- Trứng và các sản phẩm sữa

Hạn chế ăn

- Rượu bia, đồ uống có cồn, đồ uống ngọt, đồ uống có ga

- Thức ăn nhiều purin như thịt đỏ, nội tạng động vật và một

số loại hải sản như cá cơm, cá trích, cá mòi và cá ngừ

 Khẩu phần ăn cho người bệnh Gout

Nên lựa chọn thực phẩm có hàm lượng purin thấp và chế biến nên ởdạng luộc hoặc hầm và bỏ nước luộc đi

- Năng lượng: 30-35 Kcalo/kg cân nặng lý tưởng/ ngày

- Protein: 12-15% tổng nhu cầu năng lượng

- Chọn thực phẩm nhóm purin thứ 1 và 2 ( < 150mg/ ngày)

- Không dùng thực phẩm gây Gout cấp: Rượu, bia, chè, cà phê

- Nếu người bệnh có suy thận độ 1-2: thì tổng lượng Proten hàng ngày:12-14% tổng nhu cầu năng lượng, và cũng chọn thực phẩm thấp purin.

- Lipid: 18-25% tổng năng lượng Tỷ lệ lipid động vật/ thực vật khôngquá 60% acid béo no ≤ 10% tổng chất béo Acid béo không no: 11-15% tổngnăng lượng

- Glucid: 63-67% tổng nhu cầu năng lượng Glucid phức hợp trên 70%

- Vitamin C: 500 - 1000 mg/ ngày

Nước: 2 - 3 lít / ngày Nên uống nước khoáng kiềm

- Cung cấp đủ vitamin và chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị

- Số bữa ăn: 4 - 6 bữa/ ngày

1.4.2 Thay đ i hành vi, l i s ng ổi hành vi, lối sống ố nguy cơ của bệnh Gout ố nguy cơ của bệnh Gout

Các nghiên cứu đã xem xét vai trò của hoạt động thể chất và trọnglượng cơ thể đối với nguy cơ mắc Gout Những người đàn ông chạy hơn 4km/ngày hoặc nhanh hơn 4 mét/giây có tỷ lệ mắc bệnh Gout thấp hơn, mặc dùđiều này một phần là do BMI của họ thấp hơn [44]

“Lối sống là một yếu tố góp phần quan trọng trong sự tiến triển củatăng AU máu và bệnh Gout” Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiêncứu để chứng minh sự tác động của lối sống đến sự phát triển của bệnh Béophì làm tăng AU và tăng cân làm tăng nguy cơ mắc bệnh Gout, giảm cânbằng cách tập thể dục hằng ngày và hạn chế lượng calo dư thừa được khuyếnkhích Tuy nhiên, tập thể dục gắng sức, gây suy thoái adenine nucleotide; tếbào bị đói, làm giảm bài tiết acid uric; và mất nước có thể làm tăng mức độacid uric trong huyết thanh và kích hoạt cơn Gout cấp [45]

- Giữ mức cân nặng hợp lý, tránh béo phì

- Vận động nhẹ nhàng, vừa sức Tập luyện nhẹ nhưng thường xuyên

- Tránh làm việc nặng, quá sức hoặc luyện tập thể thao cường độ mạnh,tránh những nguy cơ dễ xảy ra chấn thương

- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh

- Giữ tinh thần luôn thoải mái, tránh căng thẳng (stress là một trong cácyếu tố gây khởi phát cơn Gout cấp) [46]

1.5 Th c tr ng ho t đ ng chăm sóc dinh d ực trạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ột số hiểu biết về bệnh Gout ưỡng đến bệnh Gout ng t i các b nh vi n ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ệnh Gout ệnh Gout

Báo cáo tại Hội nghị đánh giá 3 năm thực hiện thông tư BYT của Bộ Y tế cho thấy tại một số bệnh viện chưa được đầu tư đầy đủ nhânlực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, chưa có chỉ đạo… Tổ chức dinh dưỡng, tiếtchế chưa được hoàn thiện ở nhiều bệnh viện (thiếu bộ phận dinh dưỡng điều trịhoặc thiếu bộ phận tiết chế, chưa thành lập mạng lưới dinh dưỡng) Một số lãnhđạo khoa Dinh dưỡng có chuyên môn chưa phù hợp với công tác dinh dưỡng,tồn tại hiện tượng cử cán bộ từ khoa khác kiêm nhiệm công tác dinh dưỡng nênhạn chế trong triển khai các hoạt động chuyên môn về chăm sóc dinh dưỡng.Cán bộ làm công tác dinh dưỡng còn thiếu nên chưa thực hiện đầy đủ, công tác

08/2011/TT-tư vấn cho người bệnh thực hiện chế độ ăn bệnh lý, chưa bàn giao suất ăn chongười bệnh tại khoa Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ dinh dưỡng chưađầy đủ: không có phòng ăn ở tại khoa, thiếu xe chuyên dụng để chở thức ăn tớicác khoa Công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe về dinh dưỡng bị hạn chế donhiều bệnh viện không có phòng tư vấn dinh dưỡng riêng, chưa có góc tư vấn

về dinh dưỡng ở các khoa và thiếu dụng cụ, mô hình để tư vấn cho người bệnh.Nhiều nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc về dinh dưỡng như đánh giá tình trạngdinh dưỡng, hội chẩn dinh dưỡng, xây dựng và cung cấp chế độ ăn bệnh lýchưa được thực hiện đầy đủ theo quy định [47]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng Vân, mô tả cắt ngang trên

213 điều dưỡng ở 13 khoa lâm sàng tại bệnh viện Phổi Trung ương, kết quảcho thấy tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đạt về hiểu biết nhiệm vụ chăm sócdinh dưỡng cho người bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 72,8%, tiếp đó là kiếnthức đạt về dinh dưỡng và suy dinh dưỡng là 69,5%, kiến thức đạt về chế độ

ăn thường dùng tại bệnh viện là 60,1%; kiến thức đạt về đánh giá tình trạngdinh dưỡng là 58,2%, thấp nhất là kiến thức về hỗ trợ dinh dưỡng cho ngườibệnh 51,2% Kiến thức chung về chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh củađiều dưỡng tại Bệnh viện Phổi Trung ương có tỷ lệ đạt là 57,3% [48].

Nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương mô tả cắt ngang có phân tích đượcthực hiện trên 150 điều dưỡng viên tại 22 khoa Lâm sàng và phỏng vấn sâu

10 lãnh đạo - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ nhằm đánh giá thực trạng việcthực hành chăm sóc dinh dưỡng của các khoa Lâm sàng và xác định một sốyếu tố liên quan tại BVĐK tỉnh Phú Thọ Nghiên cứu cho thấy có 82% ĐDVcoi rằng chăm sóc dinh dưỡng là nhiệm vụ của họ, khoảng (70%) ĐDV đãtừng xây dựng chế độ ăn cho người bệnh, trong đó chủ yếu tập trung cho đốitượng người bệnh nặng (58.2%) Tỷ lệ ĐDV được tập huấn về chăm sóc dinhdưỡng chiếm 75.3%, trong đó có sự quan tâm, giám sát thường xuyên củalãnh đạo (95.3%) cũng như sự phối hợp thường xuyên với cán bộ khoa Dinhdưỡng (100%) Nhân lực bị hạn chế, cộng với trình độ chuyên môn và tìnhtrạng công việc quá tải của điều dưỡng là những khó khăn ảnh hưởng tới hoạtđộng chăm sóc dinh dưỡng người bệnh một cách toàn diện [49]

Trong 114 người bệnh COPD, 99,1% người bệnh có biểu hiện chán ănmệt mỏi, 65,8% người bệnh có khó thở khi ăn, 95,6% người bệnh được cân

đo khi nhập viện nhưng chỉ có 26,3% người bệnh được tư vấn chế độ ăn trongthời gian nằm viện Tỷ lệ người bệnh COPD ăn theo suất ăn của bệnh viện là69,3%, trong đó 63,3% hài lòng với suất ăn dinh dưỡng tại bệnh viện Tỷ lệbác sỹ và điều dưỡng có đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh khivào viện rất cao (98,2%), và 100% bác sỹ và điều dưỡng có chỉ định can thiệpdinh dưỡng cho người bệnh khi vào viện 90,9% bác sỹ và điều dưỡng có tưvấn dinh dưỡng cho người bệnh khi vào viện, hình thức tư vấn chủ yếu là trao

đổi cá nhân, trao đổi nhóm nhỏ, qua ti vi/ báo/ tờ rơi 96,4% bác sỹ và điềudưỡng đề nghị khoa dinh dưỡng là nơi cung cấp thức ăn cho người bệnh [50]

Qua nghiên cứu mô tả dịch tễ học cắt ngang của tác giả Hoàng KhắcTuấn Anh trên 127 người bệnh lao phổi tại bệnh viện Phổi Thái Bình về thựctrạng chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh cho thấy: có 100% người bệnhđược thăm khám cân đo về chiều cao, cân nặng khi nhập viện nhưng sau raviện công tác này chưa được chú trọng Đa số người bệnh ăn trên 3 bữa / ngàyvới nguồn cung cấp bữa ăn chủ yếu tại căng tin bệnh viện Hầu hết ngườibệnh (94,5%) hài lòng với hoạt động tư vấn dinh dưỡng, trên 85% mongmuốn xây dựng khoa dinh dưỡng với nhân lực làm trong Khoa dinh dưỡng cóchuyên môn về dinh dưỡng, ý thức đạo đức, sức khoẻ, cơ sở của khoa đầy đủtiện nghi, phong cách phục vụ tận tình, chu đáo Các nhân viên y tế đã thựchiện nhiều hình thức nuôi dưỡng khác nhau phù hợp cho từng người bệnh,thời gian báo ăn muộn nhất của người bệnh sau vào viện là 1 giờ đảm bảo chotất cả người bệnh đều được phục suất ăn tại căng tin bệnh viện; có 91,7%người bệnh được tư vấn dinh dưỡng khi vào viện và điều dưỡng là đối tượngchính giám sát chế độ ăn của người bệnh[51]

Theo qui định của các bệnh viện, người bệnh sau một thời gian nằmviện đều được đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng kiểm tra cân nặng và làmcác xét nghiệm máu liên quan Tuy nhiên, kết quả điều tra của tác giả PhanHồng Vân về nhu cầu chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh và đáp ứng củamột số bệnh viện tuyến Trung ương cho thấy có đến 50% người bệnh trả lời

họ chưa được kiểm tra cân nặng lần nào trong quá trình nằm điều trị Ngườibệnh được kiểm tra cân nặng hàng ngày là 12%; người bệnh được kiểm tracân nặng khi có vấn đề là 24%; người bệnh được kiểm tra cân nặng hàng tuần

là 12% Hiện nay tại các bệnh viện, việc tư vấn và chăm sóc dinh dưỡng chongười bệnh là trách nhiệm của bác sĩ điều trị Bác sĩ dinh dưỡng chỉ được mời

tham gia tư vấn hoặc hội chẩn khi người bệnh có vấn đề đặc biệt Kết quảkhảo sát người bệnh cho thấy 66% người bệnh nhận tư vấn dinh dưỡng từ bác

sĩ điều trị; 14% từ điều dưỡng viên; chỉ có 1% từ bác sĩ dinh dưỡng; cókhoảng 4% từ người thân Về chất lượng tư vấn dinh dưỡng của các bác sĩđiều trị: 89% đánh giá là rất tốt/tốt Về chất lượng tư vấn của các điều dưỡngviên: 78% người bệnh đánh giá là rất tốt/tốt Về tư vấn của thầy thuốc dinhdưỡng: 100% đánh giá là rất tốt/tốt Về cách thức tư vấn dinh dưỡng: 44%đưa ra các định mức cho người bệnh tự tính chế độ ăn; 22% cung cấp thựcđơn ; 26% người bệnh được cung cấp suất ăn theo bệnh; có 2% người bệnhchỉ được tư vấn chung về các loại thức ăn phù hợp với bệnh lý [52]

CH ƯƠNG 1 NG 2

Đ I T ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG VÀ PH ƯƠNG 1 NG PHÁP NGHIÊN C U ỨU 2.1 Đ i t ố hiểu biết về bệnh Gout ượng nghiên cứu ng nghiên c u ứu về thực trạng mắc và tình trạng dinh dưỡng

2.1.1 Đ a đi m nghiên c u ị không dùng thuốc đối với bệnh Gout ểu biết về bệnh Gout ứu về thực trạng mắc và tình trạng dinh dưỡng

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Lão khoa và khoa Dinh dưỡngBệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

- Đặc điểm bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương là bệnh viện đa khoa hạng I, vớiquy mô 850 giường bệnh kế hoạch nhưng trên thực tế đã có tới 1181 giườngbệnh thực kê, công suất giường thường xuyên vượt 100%, nhưng vẫn đảmbảo đủ các tiêu chí của bảo hiểm Y tế

Bệnh viện có 52 khoa phòng, bộ phận, trong đó có 26 khoa lâm sàng,10khoa cận lâm sàng, 10 phòng ban chức năng và các bộ phận liên quan khác Cơ

sở vật chất khang trang, hệ thống trang thiết bị phục vụ chẩn đoán, điều trị hiệnđại Tổng số lượt khám bệnh luôn vượt so với kế hoạch Công tác khám chữabệnh trong giai đoạn từ 2015-2020 đã có nhiều đổi mới, những tiến bộ vượt bậc.Bệnh viện đã liên tục hoàn thành và hoàn thành vượt mức các chỉ tiêu kế hoạch

Khoa Lão khoa của bệnh viện được thành lập năm 2014, giường kếhoạch của khoa là 40 giường nhưng số giường thực kê là 50 giường bệnh.Hiện tại khoa đang điều trị các mặt bệnh về Khớp, Gout, Tai biến mạch máunão, Sa sút trí tuệ, Đái tháo đường, Tăng huyết áp

Khoa dinh dưỡng tiết chế của Bệnh viện được thành lập từ năm1975hoạt động nấu ăn phục vụ người bệnh và nhân viên tại bếp ăn của bệnh việnđến năm 2016 thì chuyển sang dịch vụ đấu thầu cho thuê đơn vị bên ngoàiđấu thầu dưới sự giám sát của khoa Dinh dưỡng - tiết chế và ban điều hànhdịch vụ bệnh viện

Hiện tại ngoài việc giám sát tại nhà ăn Khoa Dinh dưỡng - Tiết chế kếthợp cùng với các khoa lâm sàng tổ chức các buổi truyền thông giáo dục dinhdưỡng theo hình thức tập trung và cá thể từng người bệnh, tư vấn dinh dưỡngtại phòng tư vấn của khoa, tham gia hội chẩn với các khoa lâm sàng khi có ýkiến của các bác sĩ khoa lâm sàng về vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh,cung cấp suất ăn sonde cho người bệnh tại 2 khoa HSTCCĐ, HSNK và nhữngngười bệnh hội chẩn có chỉ định ăn qua sonde Ngoài thực hiện công tácchuyên môn thì khoa còn tham gia vào thành viên của các hội đồng trongbệnh viện.

Về nhân lực: Hiện tại khoa có 04 nhân lực, 01 trưởng khoa, 01 điềudưỡng trưởng và 02 nhân viên

Hoạt động dinh dưỡng: Hiện tại khoa có 01 buồng tư vấn dinh dưỡng côngtác giáo dục sức khỏe dinh dưỡng và tư vấn dinh dưỡng cá thể tại các khoa vẫnđược đảm bảo duy trì đều đặn vào các buổi chiều theo lịch Các cán bộ của khoathường xuyên được đi tập huấn nâng cao kiến thức về dinh dưỡng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh nam được chẩn đoán là bị bệnh Gout theo ACR/EULAR

2015 điều trị nội trú tại khoa Lão khoa, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người bệnh nhập viện lần 2 trong thời gian nghiên cứu

- Những người bệnh xuất viện trước 7 ngày

- Những người trạng thái thần kinh không bình thường

- Những người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8 năm 2020 Mỗi người bệnh được thăm khám, tư vấn, theodõi và đánh giá kết quả tư vấn tại 2 thời điểm vào ngày thứ nhất (D0) và ngàythứ 7 (D7)

2.2 Ph ương pháp nghiên cứu ng pháp nghiên c u ứu về thực trạng mắc và tình trạng dinh dưỡng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là một nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua theo dõi dọc trên cùng mộtnhóm người bệnh tại 2 thời điểm ngay trong ngày đầu người bệnh nhập viện(D0) và sau 7 ngày nằm viện (D7)

- Giai đoạn 1 trước can thiệp: Tại thời điểm D0 là thiết kế nghiên cứu

mô tả với cuộc điều tra cắt ngang ngay trong ngày đầu người bệnh nhập việnnhằm mô tả tình trạng dinh dưỡng và kiến thức về thực hành chăm sóc dinhdưỡng của người bệnh Gout điều trị nội trú tại khoa:

- Giai đoạn 2: Áp dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàngkhông đối chứng trong thời gian 7 ngày với biện pháp tư vấn trực tiếp về dinhdưỡng điều trị mà người bệnh Gout cần tuân thủ ngay từ ngày đầu nhập viện,sau 7 ngày theo dõi dọc, điều tra cắt ngang đánh giá lại để so sánh trước canthiệp (Trước CT) với sau can thiệp (Sau CT)

+ Tùy từng người bệnh cụ thể để tư vấn trực tiếp về dinh dưỡng điều trịcho phù hợp

+ Người bệnh được tư vấn ngay khi nhập viện (D0), sau đó đến ngày thứ 7(D7) sẽ đánh giá lại kết quả tư vấn bằng bộ câu hỏi phỏng vấn và khám lâm sàng,xét nghiệm Có so sánh trước can thiệp (Trước CT) với sau can thiệp (Sau CT) + Tư vấn về chế độ dinh dưỡng điều trị cho người bệnh bằng tài liệu pháttay, tư vấn nhóm, tư vấn khi đi thăm khám dinh dưỡng Người bệnh sau khi tưvấn trực tiếp, Mỗi người bệnh được phát một bảng hướng dẫn chi tiết nhữngđiều cần thực hiện Sau đó đánh giá lại kết quả tư vấn bằng bộ câu hỏi phỏngvấn và bệnh án nghiên cứu

Nội dung tư vấn:

Chế độ ăn cho người bệnh Gout cần cung cấp đủ năng lượng, cácvitamin và khoáng chất, ít natri, giàu kali, giàu chất xơ, giảm lượng acid béobão hòa, hạn chế chất kích thích, tuân thủ sử dụng thuốc theo đơn của Bác sỹ

- Khuyến khích sử dụng nhóm thực phẩm có hàm lượng purin thấp: 15mg purin/100g thực phẩm như các loại rau củ quả

0 Khuyên hạn chế sử dụng nhóm có hàm lượng purin trung bình: 500

- Đến buồng bệnh thăm khám và mời tới phòng khám dinh dưỡng để

tư vấn cũng như tư vấn trực tiếp tại giường, buồng bệnh

- Theo dõi cân nặng, giảm cân nặng với những người béo phì

- Luyện tập hợp lý

- Không nên dùng thức ăn giàu Cholesterol

- Uống thuốc đầy đủ theo đơn của bác sỹ

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích.Chọn toàn bộ được 76 người bệnh nhập viện điều trị tại khoa Lão khoa thuộcbệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 8/2020 đến tháng 4/2021 đượcchẩn đoán mắc bệnh Gout cấp và mãn đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu Như

vậy, một người bệnh sau khi được tiếp nhận điều trị đủ tiêu chuẩn lựa chọn,

sẽ được lập bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) và phỏng vấn theo mẫu phiếuphỏng vấn cá nhân (phụ lục 2) và tư vấn dinh dưỡng điều trị từ khi vào việntiếp theo là theo dõi trong 7 ngày

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Phân bố người bệnh tham gia nghiên cứu theo giới, tuổi, nghề nghiệp,trình độ học vấn

- Tiền sử mắc bệnh Gout của người bệnh

- Giá trị trung bình các chỉ số nhân trắc, huyết áp

- Phân loại huyết áp của người bệnh theo tuổi và yếu tố nguy cơ

- Phân loại tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo tuổi, huyết áp, theoyếu tố nguy cơ, theo tiền sử mắc các bệnh mạn tính,theo cường độ lao động

- Giá trị trung bình các chỉ số cận lâm sàng của người bệnh

- Phân loại các chỉ số cận lâm sàng của người bệnh theo tuổi, tình trạngdinh dưỡng

- Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng của người bệnh trước can thiệp và sau canthiệp

- Sự thay đổi kiến thức của người bệnh trước can thiệp và sau can thiệp

- Sự thay đổi về tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh trước canthiệp và sau khi can thiệp

- Sự thay đổi về tuân thủ uống thuốc của người bệnh trước và sau khi can thiệp

- Sự thay đổi về chế độ luyện tập của người bệnh trước và sau khi canthiệp

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Kỹ thuật cân.

Dùng cân SMIC của Trung Quốc có khắc vạch trên bàn cân, mỗi vạchtương ứng 0,1kg, sai số không quá 0,2 kg Đặt cân ở vị trí ổn định, chỉnh kim

về vạch 0, người bệnh bỏ mũ, giầy, quần áo nặng và bất kỳ vật gì trong túi.Bệnh nhân đứng lên cân, nhìn về phía trước, hai tay để dọc thân mình Đọckết quả trên bàn cân, ghi số đo chính xác đến 0,1 kg.

2.2.4.2 Kỹ thuật đo

- Đo chiều cao đứng: Bằng thước gỗ ba mảnh của Mỹ

* Yêu cầu người bệnh bỏ mũ, búi tóc…

* Người bệnh đứng bằng bàn chân, hai gót chân áp sát vào nhau và sátvào bệ sau của thước, mắt nhìn thẳng, các mốc chẩm, vai, mông, gót áp sátvào mặt thước đo, hai tay thả lỏng tự nhiên

* Đọc số đo trên thước thẳng, ghi số đo chính xác đến 0,5cm

- Đo vòng eo và vòng mông: Đo bằng thước dây không co giãn.

Tỷ số vòng eo/vòng mông ( VE/VM) được coi là cao khi giá trị này >0,8 đối với nữ và > 0,9 đối với nam

2.2.4.3 Khám lâm sàng và khai thác tiền sử bệnh tật (Phụ lục 1)

Khám lâm sàng được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa và phânloại bệnh tật theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Gout

- Khai thác các triệu chứng

- Thông tin chung: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Khai thác về tiền sử

+ Bản thân: Thói quen uống rượu, bia (số lượng, thời gian, loại)

+ Bệnh tật: Lưu ý người bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, ĐTĐ, rốiloạn chuyển hóa mỡ

- Tiền sử dùng thuốc: Thuốc điều trị lao, thuốc lợi tiểu, Colchicin,Allopurinol, thuốc chống viêm non – Steroid, Corticoid, thuốc đông y.

+ Gia đình: Khai thác tiền sử gia đình mắc bệnh Gout, các bệnh lýchuyển hóa khác kèm theo như THA, rối loạn mỡ máu, ĐTĐ

- Chẩn đoán bệnh tật tại thời điểm nghiên cứu:

Khám: Khớp sưng, nóng, đỏ, đau và có thể kèm theo tràn dịch

+ Đợt cấp Gout mạn: Biểu hiện lâm sàng, XQuang là biểu hiện của sự

tích lũy urat ở các mô, viêm đa khớp với các đặc điểm:

Vị trí: Viêm nhiều khớp nhỏ và nhỡ, chủ yếu là chi dưới

Tính chất: Biểu hiên viêm bán cấp hoặc mạn tính, diễn biến khá chậm,dần dần sưng đau và biến dạng các khớp với những đợt tiến triển nặng thêm

Có tính chất đối xứng

Hạt tophi: Vị trí, số lượng, kích thước hạt tophi tại khớp cổ chân, tìnhtrạng hạt tophi (không viêm, viêm, vỡ chảy dịch)

Các biểu hiện của bệnh thận do Gout

- Tuyến y tế cơ sở chẩn đoán đúng bệnh: BV tuyến Trung ương, BVtuyến tỉnh, BV tuyến huyện, phòng khám tư nhân

- Thời gian mắc bệnh: Là thời gian được tính từ cơn Gout cấp đầu tiênđến thời điểm nghiên cứu

2.2.4.4 Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp người bệnh (phụ lục 2)

Phiếu phỏng vấn người bệnh là những người bệnh đến khám sau khi đã đủtiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu (mỗi người bệnh được phỏng vấn hai lần cùng

các thông tin trong bộ phiếu điều tra) Phiếu được thiết kế bởi các chuyên gia.Nội dung phỏng vấn nhằm đánh giá kiến thức về thực hành, về tuân thủ chămsóc dinh dưỡng của người bệnh Gout về chế độ ăn, luyện tập, uống thuốc.

Phiếu điều tra sau khi thiết kế được điều tra thử, chỉnh sửa cho phù hợpvới những vấn đề nghiên cứu và được sử dụng làm bộ phiếu chính thức phục

vụ công tác nghiên cứu của đề tài

2.2.4.5 Các xét nghiệm sinh hóa:

- Phương pháp lấy mẫu máu: Thực hiện phương pháp, kỹ thuật lấy máu

thường quy tại bệnh viện

- Định lượng Acid uric, Cholesterol toàn phần, Triglycerit: được tiến

hành định lượng bằng máy sinh hóa AU5800 tự động

Nồng độ acid uric máu toàn phần bình thường khoảng 4,5mg/dl hoặc

270 µmol/l; Nồng độ acid uric máu tăng khi > 420 µmol/l (7 mg/dl), và > 360µmol/l (6mg/dl) ở nữ

Cholesterol toàn phần: bình thường 3,9 - 5,2 mmol/l, tăng Cholesteroltoàn phần khi > 5,2 mmol/l

Triglycerid: bình thường 0,46 - 1,88 mmol/l, tăng Triglycerid máu khi

> 1,88 mmol/l

2.2.4.6 Truyền thông dinh dưỡng tại bệnh viện:

- Phối hợp các Bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa Lão khoa: Cung cấp một sốthông tin về yếu tố nguy cơ của bệnh Gout cho người bệnh, thực hiện theo dõiviệc dùng thuốc, ăn uống sinh hoạt, tâm lý của người bệnh Tiếp cận người bệnh

để khám, chẩn đoán dinh dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và tư vấndinh dưỡng ngay khi người bệnh nhập viện theo dõi điều trị trước khi ra viện

- Mở các lớp nhỏ: Mời người nhà chăm sóc người bệnh, người bệnhGout đến để truyền thông, một lớp từ 7-15 người

- Thông qua các buổi hội thảo của Khoa

- Đến buồng bệnh thăm khám và mời tới phòng khám dinh dưỡng để tưvấn cũng như tư vấn trực tiếp tại giường, buồng bệnh.

- Tư vấn qua điện thoại

- Thảo luận, tranh luận các thông tin

2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin

- Bước 1: Thu dung người bệnh Những người bệnh đủ tiêu chuẩn đồng

ý tham gia nghiên cứu sẽ được chọn vào danh sách

+ Hành chính: Làm các thủ tục hành chính như: Ghi tên, giới, tuổi,nghề nghiệp, địa chỉ

+ Kiểm tra một số thông số nhân trắc: Cân nặng, đo chiều cao đứng + Khám lâm sàng: Để phát hiện các triệu chứng và di chứng của Gout.+ Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa máu các chỉ số acid Uric,Cholesterol toàn phần và Triglycerid

Bước 2: Lập hồ sơ quản lý

+ Phỏng vấn theo bộ phiếu chuẩn bị trước dành cho đối tượng nghiên cứu.+ Tư vấn trực tiếp: Tại thời điểm D0 và D7 chế độ ăn, chế độ làmviệc/luyện tập Sau khi kết thúc tư vấn phát phiếu ghi các vấn đề lưu ý cho ngườibệnh mang về theo dõi thực hiện

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá.

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

- Dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index)

Cách tính BMI:

W

H 2

Với BMI: Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

W: Cân nặng của đối tượng (kg)H: Chiều cao của đối tượng (m)

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 1998) tình trạng dinh dưỡng đượcđánh giá theo chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) như sau:

Thiếu năng lượng trường diễn (CED

- Chronic Energy Deficiency)

+ VE/VM > 0,8 có nguy cơ béo bụng đối với nữ

+ VE /VM > 0,9 có nguy cơ béo bụng đối với nam

* Chỉ số huyết áp: Dựa vào sự phân độ THA (QĐ số 3192/QĐ-BYT

31/08/2010 của bộ trưởng Bộ y tế), chia thành các mức độ sau:

+ Huyết áp tối ưu: HATT < 120 mmHg và HATTr < 80mmHg

+ Huyết áp bình thường: HATT 120-129 mmHg và HATT 80-84 mmHg.+ Tiền THA: HATT 130 - 139 mmHg và hoặc HATTr 85- 89 mmHg+ Tăng HA độ I: HATT 140 – 150 mmHg và hoặc HATTr 90 - 99 mmHg.+ Tăng HA độ II: HATT 160 – 179mmHg và hoặc HATTr 100 -109mmHg

+ Tăng HA độ III: HATT ≥ 180mmHg và hoặc HATTr ≥ 110 mmHg.+ Tăng HA tâm thu đơn độc: HATT ≥ 140 mmHg và HATTr ≤90mmHg

+ Tăng HA tâm trương đơn độc :HATT ≤ 140 mmHg và HATTr ≥90mmHg

* Đánh giá các xét nghiệm sinh hóa (tính theo hằng số sinh lý bình

thường của người Việt Nam năm 2000)

+ Triglycerid máu: 0,46 - 1,88 mmol/l

+ Cholesterol TP: 3,9 - 5,2 mmol/l.

+ Tiêu chuẩn đánh giá tăng acid uric

- Nam có Acid uric > 420 mol/l (> 7mg%) là cao, < 180 mol/l là thấp

- Nữ có Acid uric > 360 mol/l là cao, < 150 mol/l là thấp

* Tuân thủ uống thuốc: Uống đều, đủ thực hiện đúng theo y lệnh của

bác sỹ

2.2.7 Phương pháp khống chế sai số

2.2.7.1 Các sai số có thể gặp phải

- Sai số do thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

- Sai số nhớ lại: Do người bệnh là người cao tuổi hoặc người uống rượuthường xuyên, người sa sút trí tuệ… không nhớ chính xác thông tin khi được hỏi

- Sai số do công cụ đo lường

- Sai số trong quá trình nhập liệu

2.2.7.2 Cách khắc phục

Xin ý kiến chuyên gia để chuẩn hóa bộ công cụ thu thập số liệu

Đối với sai số nhớ lại: Trực tiếp hỏi thông tin người bệnh, gợi mở đểđối tượng nhớ lại, kiểm tra chéo thông tin bằng cách lập lại câu hỏi, hỏi ngườinhà ĐTNC, gắn các thời điểm với các sự kiện hoặc mốc thời gian tránh trả lờiqua loa cho xong

Hướng dẫn người bệnh ước lượng đơn vị thực phẩm thông qua nhữnggợi ý về dụng cụ ăn uống dễ nhớ và đã có nghiên cứu trước hoặc bộ ảnh hỗtrợ trong điều tra khẩu phần

Kiểm tra độ chính xác của cân, thước đo chiều cao trước khi đưa vàonghiên cứu Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn, đưa ra những câu hỏichéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin

Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do đo lường: Tất cả ĐTNC được

đo trên cùng một loại dụng cụ và vào các thời điểm trong ngày tương tự nhau

Làm sạch số liệu, bổ sung các số liệu bị thiếu, loại trừ các giá trị ngoạilai trước khi phân tích.

2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập về ta phải làm sạch số liệu trước sau đó mớitiến hành nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 để nhập số liệu.Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS stastics 20

2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng đề cương, Trường Đại học Y Dược TháiBình theo quyết định số ………cho phép triển khai, sự đồng ý của Ban lãnhđạo Bệnh viện

Người bệnh được giải thích rõ mục đích nghiên cứu, động viên thamgia nghiên cứu một cách tự nguyện Người bệnh có quyền từ chối không thamgia, có quyền không trả lời, có thể yêu cầu dừng phỏng vấn bất cứ khi nào

Các thông tin về người bệnh, số liệu nghiên cứu được bảo quản chặtchẽ, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, và

có chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh, tập huấn được cho cán bộ nhân viên

về phương pháp truyền thông giáo dục dinh dưỡng phù hợp, hiệu quả đối vớingười bệnh Đề xuất được các giải pháp

CH ƯƠNG 1 NG 3

K T QU NGHIÊN C U ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ảnh hưởng của dinh dưỡng đến bệnh Gout ỨU 3.1 Mô t tình tr ng dinh d ả tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc Gout ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ưỡng đến bệnh Gout ng c a ng ủa dinh dưỡng đến bệnh Gout ười bệnh Gout trên thế giới và tại Việt Nam i b nh m c Gout ệnh Gout ắc và tình trạng dinh dưỡng đang đi u tr n i trú t i khoa Lão khoa B nh vi n Đa khoa t nh H i ề bệnh Gout ị không dùng thuốc đối với bệnh Gout ột số hiểu biết về bệnh Gout ạng mắc và tình trạng dinh dưỡng ệnh Gout ệnh Gout ỉnh Hải ả tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc Gout

D ương pháp nghiên cứu ng năm 2020.

Bảng 3 1 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo tuổi và nghề

nghiệp

Nhóm tuổi

<60 tuổi (n=17)

≥ 60 tuổi (n=59)

Chung (n=76)

Bảng 3 2 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu theo trình độ học vấn