Tóm Tắt:Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối u tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:Dấu chứng u tinh hoàn (T): Đau âm ỉ tinh hoàn T, không lan. Khối u ở bờ sau cực dưới tinh hoàn (T), không nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau, không lan, bề mặt da bìu bình thường. CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch => U cực dưới tinh hoàn (T).Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ:HBG: 10,4 gdlMCV: 66.2 flMCH: 20.5 pgDấu chứng có giá trị khác: Bệnh nhân không sốt, không sụt cân. Hạch bẹn chưa sờ chạm. Tiểu tiện bình thường. Khám bìu: da bìu không nóng đỏ. Siêu âm bìu: Không tràn dịch màng tinh hoàn, vùng bẹn không phát hiện sự di chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát hiện bất thường. Công thức máu: RDW 18% Bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh lao,XQ phổi không phát hiện bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: U tinh hoàn (T) Bệnh kèm: Thiếu máu nghi do viêm loét dạ dày. Biến chứng: Chưa.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa : Ngoại tiết niệu I HÀNH CHÍNH Họ tên Tuổi Giới tính Dân tộc Nghề nghiệp Địa Ngày vào viên Ngày làm bệnh án : VĨ TẤN P : 32 : Nam : Kinh : thợ điện nước : : 17h46 ngày 12 – 04 – 2021 : 21h ngày 12 – 04 – 2021 Lí vào viên : Khối bất thường tinh hồn (T) Q trình bệnh lí : Cách nhập viện năm BN phát khối cực tinh hồn (T), kích thước khoảng 1x1 cm, mật độ cứng không di động, kèm theo đau âm ỉ tinh hồn (T), khơng lan, đau tăng ấn tinh hồn hay có va chạm, khơng yếu tố giảm đau, da bìu khơng nóng đỏ BN đến khám bv Huyện chẩn đốn viêm mào tinh hồn (T), điều trị thuốc 10 ngày thấy khối có giảm kích thước, đỡ đau Vì khối u khơng đau nên bệnh nhân đến khám Bệnh viện đa khoa ngày 12-04-2021 Trong trình bệnh lý, khối u khơng tăng kích thước, khơng sốt, tiểu bình thường, khơng sụt cân, ăn uống Ghi nhận lúc vào viện (13h30 ngày 12/04/2020) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg - Cân nặng 61 kg, chiều cao 167 cm - Tinh hoàn (T) sưng to, sờ thấy khối bất thường tinh hoàn (T), ấn đau nhẹ tinh hoàn (T), tinh hồn (P) bình thường - Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales - Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bụng mềm, ấn không đau - Các quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: TD u tinh hồn (T) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: 1.Bản thân : -Nội khoa: + Viêm loét dày năm,hiện không điều trị + Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí tinh hồn -Ngoại khoa: chưa điều trị ngoại khoa -Thói quen, lối sống: khơng hút thuốc lá, có uống rượu bia khơng rõ lượng -Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn 2.Gia đình : -Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 20h25 ngày 12-04-2021 ) Toàn thân: Tổng trạng: +Mạch: 80l/ph +HA: 100/60 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Nhịp thở: 20l/ph Cân nặng: 61kg; Chiều cao: 1m67; BMI: 21,8 kg/m2 BN tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng Môi không khô, lưỡi không dơ, thở không hôi Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ Hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan: a.Tiết niệu – Sinh dục - Hai hố thất lưng không đau, tiểu tiện bình thường,nước tiểu vàng trong, lượng 1500ml/ngày - Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng, đỏ, không sẹo mổ cũ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khám vùng bẹn bìu – quan sinh dục: - Đau âm ỉ tinh hồn T - Dương vật khơng sưng nóng đỏ, khơng chảy dịch đầu dương vật - Hai bên tinh hồn khơng cân đối, bên T to bên P, màu sắc da bình thường, khơng lt - Sờ thấy khối u bờ sau cực tinh hồn T, khơng nóng, kích thước 10x10 mm, mât độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau tức không lan - dấu hiệu Chévassu (-), dấu hiệu Sébilean (-) * b Tuần Hồn - Khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bắt động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ Rung bên, gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales Siêu âm doppler bìu: - Tinh hồn – mào tinh hồn bên Phải khơng to - Tinh hoàn mào tinh hoàn bên Trái : Có cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước # 6mm cực dưới, tăng sinh mạch - Khơng tràn dịch tinh hồn hai bên -Vùng bẹn : Không phát di chuyển ruột xuống làm nghiệm pháp gắng sức -Hạch vùng bẹn : Chưa phát bất thường -Phần mềm xung quanh : Chưa phát bất thường => Kết luận : U cực tinh hồn T TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm Tắt: Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện khối u tinh hồn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau: Dấu chứng u tinh hoàn (T): - Đau âm ỉ tinh hồn T, khơng lan - Khối u bờ sau cực tinh hồn (T), khơng nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau, không lan, bề mặt da bìu bình thường - CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm cực dưới, tăng sinh mạch => U cực tinh hoàn (T) Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ: -HBG: 10,4 g/dl -MCV: 66.2 fl -MCH: 20.5 pg Dấu chứng có giá trị khác: - Bệnh nhân không sốt, không sụt cân - Hạch bẹn chưa sờ chạm - Tiểu tiện bình thường Khám bìu: da bìu khơng nóng đỏ - Siêu âm bìu: Khơng tràn dịch màng tinh hồn, vùng bẹn không phát di chuyển ruột xuống làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát bất thường - Công thức máu: RDW 18% - Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh lao,XQ phổi khơng phát bất thường Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: U tinh hồn (T) Bệnh kèm: Thiếu máu nghi viêm loét dày Biến chứng: Chưa BIỆN LUẬN: 2.1 Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện khối tinh hoàn (T),thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng u tinh hoàn với hình ảnh siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm cực tinh hồn (T), tăng sinh mạch em chẩn đốn u tinh hồn T bệnh nhân ... chạm, khơng y? ?u tố giảm đau, da b? ?u khơng nóng đỏ BN đến khám bv Huyện chẩn đoán viêm mào tinh hoàn (T), đi? ?u trị thuốc 10 ngày thấy khối có giảm kích thước, đỡ đau Vì khối u khơng đau nên bệnh... chứng, d? ?u chứng sau: D? ?u chứng u tinh hoàn (T): - Đau âm ỉ tinh hồn T, khơng lan - Khối u bờ sau cực tinh hồn (T), khơng nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, khơng di động, ấn đau,... thấy khối u bờ sau cực tinh hoàn T, khơng nóng, kích thước 10x10 mm, mât độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau tức không lan - d? ?u hi? ?u Chévassu (-), d? ?u hi? ?u Sébilean (-) * b Tuần Hồn -