TÀI LIỆU huấn luyện thở máy. VIÊM PHỔI THỞ MÁY (Ventilator-associated pneumonia) CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ & PHÒNG NGỪA

Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 VIÊM PHỔI THỞ MÁY (Ventilator-associated pneumonia) CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ & PHỊNG NGỪA ĐẠI CƯƠNG ĐỊNH NGHĨA TẦN SUẤT HẬU QUẢ YẾU TỐ NGUY CƠ BS ĐẶNG THANH TUẤN BV NHI ĐỒNG ĐỊNH NGHĨA TẦN SUẤT VÀ HẬU QUẢ Viêm phổi thở máy: viêm phổi xảy sau 48 thở máy qua nội khí quản/mở khí quản VPTM đứng hàng thứ hai NKBV = 15% Tần suất = 9% - 70% bệnh nhân thở máy Tăng thời gian nằm ICU Tăng thời gian nằm viện trung bình - tuần Tỉ lệ tử vong = 13% - 55% Tăng chi phí $40,000 - $50,000/ca bệnh Centers for Disease Control and Prevention, 2003 Rumbak, M J (2000) Strategies for prevention and treatment Journal of Respiratory Disease, 21 (5), p 321; Tần suất VPTM so với NKBV khác VPTM xảy nào? NTH/1000 VP/1000 ngày NT ểu/1000 ngày TTTM thở máy ngày thông ểu ICU người lớn Mạch vành 5.0 Nội khoa Ngoại khoa Phỏng ICU trẻ em 9.8 8.6 6.7 9.6 9.3 5.5 15.4 6.0 15.6 22.2 7.6 8.0 6.0 5.6 NNIS, Am J Infect Control., 377-385, 1995 Chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa VPBV Nghiên cứu Cook et al: tần suất VPTM theo ngày thở máy  40.1% xảy trước ngày  41.2% xảy từ ngày - 10  11.3% xảy từ ngày 11 - 15  2.8% xảy từ ngày 16 - 20  Chỉ 4.5% xảy sau ngày 21 Cook et al Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 YẾU TỐ NGUY CƠ Bệnh nhân Điều trị SINH BỆNH HỌC  Người già, sơ sinh  Nội khí quản  Hơn mê  Thở máy kéo dài  Phẫu thuật ngực, bụng  Thuốc  pH dịch vị  Bệnh tim phổi mãn  KS dự phòng SO SÁNH QUAN ĐIỂM CŨ VÀ QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI QUAN NIỆM CỦ QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI 10 Trước 1972: đường Do hít VK gây bệnh từ vùng thở BN thở máy nhanh chóng bị nhiễm VK Gram âm Nguồn gốc VK từ dụng cụ máy thở hầu họng đường tiêu hóa đường gây VPTM Yếu tố nguy lớn VPTM đặt NKQ thời gian thở máy SƠ ĐỒ SINH BỆNH HỌC 11 Nội sinh: Dịch hầu họng Dịch DD trào ngược Ngoại sinh: Dụng cụ, Bàn tay NVYT TÁC NHÂN GÂY BỆNH 12 Kết tập niêm mạc hầu họng Hít vào khí phế quản ĐẶT NKQ MỞ KQ VI KHUẨN VIRUS NẤM Tăng sinh khí phế quản VIÊM PHỔI Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT & TÁC NHÂN TÁC NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 13 VPTM sớm (< 96 giờ) Tác nhân Mức nhạy kháng sinh GĐ trung bình GĐ sớm VPTM muộn (> 96 giờ) Chủ yếu VK Gram (-) S Pneumonia Staph aureus (kháng H Influenzae Methicillin) Staph aureus (nhạy Methicillin) VK Gram (-) khác Còn nhạy cảm tốt Thường đa kháng (VK cộng đồng) (MDR, PDR) GĐ muộn S pneumoniae H influenzae MSSA or MRSA 14 K pneumoniae, E coli Enterobacter spp P aeruginosa Acinetobacter S maltophilia Ngày nằm viện Candida spp.? 10 15 20 ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 Verhamme KM et al Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97 TÁC NHÂN Tỷ lệ kháng KS Acinetobacter 15 16  Chủ yếu Gram âm  Hiếm tụ cầu E coli S taphylococcus aureus K lebsiella pneumonia A cinetobacter baumanii P seudomonas aeruginosa E nterobacter ESKAPE - Kháng cao với ceftazidime ciprofloxacin (75%) - Colistin: chưa bị kháng Kháng Trung gian Nhạy 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 75 75 66.7 66.7 30% 58.3 58.3 58.3 41.7 20% 10% 16.7 0% *BVBM 2011 Chẩn đốn VPTM CHẨN ĐỐN 17 TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG X QUANG XÉT NGHIỆM VI SINH 18 Lâm sàng + X quang + Vi sinh  Sốt  Mạch nhanh   BC  Tăng nhu cầu O2 (FiO2)  Đàm đục, Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 CHẨN ĐOÁN VPTM Ở TRẺ EM CHẨN ĐOÁN VPTM Ở TRẺ EM 19 20 Lâm sàng Sốt, tăng giảm bạch cầu Dịch hút nội khí quản có mủ Ho, khó thở, thở nhanh, ran ẩm xuất xấu q trình theo dõi Khí máu xấu Venkatachalam V, Hendley JO, Willson DF The diagnostic dilemma of ventilator-associated pneumonia in critically ill children Pediatr Crit Care Med 2011 May;12(3):286-96 CÁC LOẠI MẪU THỬ VI SINH 21  Hút dịch khí quản XN định lượng:  Có thể thực giường KQ phù hợp với dịch PQ lấy pp xâm nhập  Cho  Rửa phế quản phế nang:  Nhiều nguy  Độ hút dịch khí quản nhạy 73%, đặc hiệu 82%  Lấy bệnh phẩm hệ thống kín dùng bàn chải:  Tốn  Độ cần có kinh nghiệm nhạy 89%, đặc hiệu 94% X quang - Hình ảnh thâm nhiễm phổi xuất xấu … so với phim X quang trước Vi khuẩn - Cấy xác định vi khuẩn giúp chẩn đoán - Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị Venkatachalam V, Hendley JO, Willson DF The diagnostic dilemma of ventilator-associated pneumonia in critically ill children Pediatr Crit Care Med 2011 May;12(3):286-96 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 22 Cấy định lượng dịch KQ 105 CFUs (ETA = endotracheal aspirate) 104 CFUs Rửa phế quản phế nang (BAL = Bronchoalveolar lavage) Bệnh phẩm lấy hệ thống 103 CFUs kín dùng bàn chải (PSB = Protected specimen brush) SO SÁNH DỊCH ETA VÀ BAL 23 24 Sanchez-Nieto et al, AJRCCM 1998  Rất phù hợp với không khác tỷ lệ tử vong Ruiz, AJRCCM 2000  Dịch PQ-PN không lợi ích dịch KQ CCCTG, NEJM 2006  Tương tự việc dùng kháng sinh, thời gian nằm ICU kết điều trị cuối Chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa VPBV Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 DỤNG CỤ HÚT DỊCH ETA KẾT QUẢ HÚT NTA 25 26 Găng vô trùng  Soi: Ống hút đàm vô trùng cỡ Bộ hút dịch phế quản  TB trụ có lơng chuyển: mẫu thử từ dịch PQ ( TB biểu mô lát: mẫu dịch hầu họng)  Bạch cầu: có nhiễm trùng ( colonization)  Soi: cầu trùng, trực trùng trực cầu trùng  Cấy: tác nhân tác nhân chiếm ưu  Cấy định lượng (> 105 cfu/ml) độ đặc hiệu  KẾT QUẢ HÚT NTA 27 ĐIỀU TRỊ 28 ĐIỀU TRỊ Chiến lược điều trị 30 Nghi ngờ bị HAP, VAP, HCAP Điều trị sớm, trước có kết XN vi sinh:  Điều Lấy mẫu dịch đường hô hấp để soi tươi cấy (định lượng / bán định lượng) Điều trị KS theo kinh nghiệm trị chậm làm tăng tỷ lệ tử vong (tử vong 69.7% trì hỗn 16h, so với 28.4% điều trị ngay) Iregui Chest 2002, 122, 262-8 Bắt đầu điều trị với phác đồ thích hợp:  Phác đồ ban đầu khơng thích hợp làm tăng tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện Kolleff Clin Infect Dis 2000, 31, S131-8 29 Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV Tài liệu huấn luyện thở máy 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 27/6/2020 ĐIỀU TRỊ KS KHÔNG THÍCH HỢP ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 31 32 KS khơng thích hợp 74% Kháng sinh theo phân lập vi khuẩn, KS đồ, 84% KS thích hợp Kháng sinh ban đầu: 67% 33% 26% 16% Tổng cộng E.coli hay Klebsiella  Liệu pháp xuống thang  Kháng sinh theo kinh nghiệm  Kháng sinh theo đặc điểm dịch tễ học vi khuẩn phân lập BV Acinetobacter hay Pseudomonas Nghiên cứu Cục QLKCB năm 2009-2010 19 bệnh viện HN, HCM, HP Chiến lược điều trị VPTM khởi phát muộn (>5 ngày) có yếu tố nguy nhiễm VK đa kháng thuốc (MDR): - Tiền có nhập viện trước vịng 90 ngày - Nằm viện > ngày - Có điều trị kháng sinh trước - Bệnh lý suy giảm miễn dịch - Khoa ICU có cấy VK đa kháng thuốc trước Khơng Có ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416 Dùng KS phổ hẹp Dùng KS phổ rộng để điều trị VK đa kháng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BVNĐ1 34  VPBV muộn, nặng, nguy nhiễm VK đa kháng: Cephalosporin kháng Pseudomonas (Ceftazidim/Cefepim) Betalactam/ức chế betalactamase (Ticarcillin/clavulanate)  Cephalosporin 3/ức chế betalactamase (Cefoperazon/sulbactam)  Carbapenem kháng Pseudomonas (Imipenem/cilastatin Meropenem), phối hợp với  Aminoglycoside Quinolon và/hoặc  Vancomycin có nghi tụ cầu   33 nguyên tắc điều trị VPTM nguyên tắc điều trị VPTM 35 36  D dùng thuốc KS: Nguyên tắc 1: Điều trị KS ban đầu  DRUG: Đúng thuốc  Điều  DOSE: Đúng liều  Điều  DE-ESCALATION: (Xuống thang) Đúng cách trị sớm, sau lấy XN vi sinh trị theo kinh nghiệm dựa vào: dịch tể học VK khoa tình hình đề kháng KS  Trị liệu phối hợp nhiều loại KS  DURATION: Đúng thời gian Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV Tài liệu huấn luyện thở máy nguyên tắc điều trị VPTM pK/pD 37 38  Nguyên tắc 2: Dùng KS liều nguyên tắc dược động học/dược lực học (pK/pD)  27/6/2020 BN thường có tải dịch, giảm protein/máu, rối loạn chức gan – thận: ảnh hưởng đến phân bố, tiết thuốc  Tương tác thuốc – thuốc: BN thường có dùng nhiều loại  Tác động điều trị: lọc màng bụng, lọc máu, chạy thận  Loại thuốc KS: pK/pD tùy thuộc nồng độ hay thời gian  Dược động (pharmacokinetic = pK) thay đổi nồng độ KS thể theo thời gian  Dược lực (pharmacodynamic = pD) mối quan hệ nồng độ với hiệu KS vi khuẩn gây bệnh có mặt thể Phân nhóm KS theo hoạt tính diệt khuẩn pK/pD 39 40 nguyên tắc điều trị VPTM nguyên tắc điều trị VPTM 41 42  Nguyên tắc 3: Liệu pháp xuống thang cách  Thực có kết vi sinh  Dùng KS phổ hẹp giúp ngăn ngừa sinh dòng VK đa kháng thuốc  Giảm bớt số lượng KS đổi sang KS phổ hẹp Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV  Nguyên tắc 4: ngưng KS  Khó biết chắn thời gian dùng đủ KS ngày trở lên, ngày sau ổn định tất dấu hiệu LS XN  Ngoại trừ: 14 ngày Pseudomonas, 14-28 ngày nấm, tụ mủ quan tụ cầu đến tuần  Thường Tài liệu huấn luyện thở máy CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA VPTM THEO Y HỌC CHỨNG CỚ 43 CÁC BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT PHÒNG NGỪA VI KHUẨN CƯ TRÚ VÙNG HẦU HỌNG PHỊNG NGỪA HÍT VÀO PHỔI 27/6/2020 NHẮC LẠI CƠ CHẾ BỆNH SINH VPTM 44 Bacterial Colonization (Aerodigestive tract, ETT, Ventilator tubings) Micro-aspiration (Secretions, Vent Condensate, Aerosols) Bacteremia Gut translocation Bacterial inhalation Contamination Ventilator Associated Pneumonia CÁC BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT RỬA TAY 45 46  Rửa tay  Đảm bảo đầy đủ tỉ lệ Bệnh nhân/Điều dưỡng  Giáo dục nhân viên NKBV  Cách ly bệnh nhân nhiễm VK đa kháng thuốc  Theo dõi tần suất tác nhân gây bệnh VPTM  Rút ngắn thời gian thở máy  Sử dụng thông khí khơng xâm lấn  Khơng sử dụng KS dự phòng 47 Reduction in ventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program Results: A total of 1, 262 and 1,331 patients were evaluated during consecutive 12 month periods VAP per 1000 vent days were significantly reduced after introduction of the program [3.7 vs 6.9] P < 01 Observed hand hygiene increased during the study period There was no significant difference in mortality Dung dịch sát khuẩn tay nhanh hiệu so với nước xà phịng làm tăng mức độ dung nhận Biện pháp quan trọng dễ thực Tránh VK ICU cư trú BN, xung quanh BN lây sang NVYT BN khác TỈ LỆ BỆNH NHÂN/ĐIỀU DƯỠNG 48 •Phân bố tỷ lệ BN/ĐD •Giáo dục nhân viên ĐD có xu hướng rửa tay BN nhiều + chăm sóc BN kỹ Giáo dục NV KSNK giúp phòng tránh VPTM Koff MD, Corwin HL, Beach ML, Surgenor SD, Loftus RW J Crit Care 2011 Oct;26(5):489-95 doi: 10.1016/j.jcrc.2010.12.013 Epub 2011 Mar 24 Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 GIÁO DỤC NHÂN VIÊN 49  Conclusions: Educational interventions can be associated with decreased rates of ventilator-associated pneumonia in the ICU setting The involvement of respiratory therapy staff in addition to ICU nurses is important for the success of educational programs aimed at the prevention of ventilator-associated pneumonia (CHEST 2004; 125:2224–2231) 50 Ventilator-associated pneumonia developed in 393 of the 1658 patients (23.7%) in the secondary cohort In units with patient to nurse ratios of to 1, to 1, 2.5 to 1, and to 1, rates were 9.3%, 25.7%, 18.7%, and 24.2%, respectively (P = 003) Rates were significantly lower (P = 002) in units with a ratio of to (9.3%) than in units with a ratio of more than patient to nurse (24.4%) Patient to nurse ratio and risk of ventilatorassociated pneumonia in critically ill patients Blot SI, et al Am J Crit Care 2011 Jan;20(1):e1-9 doi: 10.4037/ajcc2011555 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CẦN THAY ĐỔI DÂY MÁY THỞ ? 51 52  Không có định dùng KS dự phịng nguy VPTM muộn khả sinh dòng VK kháng thuốc  Khơng có chứng sử dụng KS ngắn hạn (< 24 giờ) cho BN nguy cao (chấn thương, hôn mê …) sau đặt NKQ làm giảm nguy VPTM  Tránh sử dụng KS không cần thiết   Hoth JJ, et al Prophylactic Antibiotics Adversely Affect Nosocomial Pneumonia in Trauma Patients The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2003;55(2):249 Sirvent JM, et al Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma AJRCCM 1997;155(5):1729-34 •Tránh thay đổi dây máy thở • Sử dụng dây máy thở ngày dơ • Thay đổi dây thở khơng phịng tránh VPTM • Dịch ứ đọng dây thở gây viêm phổi chảy vào phổi, cần tháo • Chỉ thay dây thở có chất nơn, máu, mủ Tần suất thay dây máy thở Chăm sóc dây máy thở 53 54 Care of the Ventilator Circuit and Its Relation to Ventilator-Associated Pneumonia [Respir Care 2003;48(9):869–879 Ventilator circuits should not be changed routinely for infection control purposes The available evidence suggests no patient harm and considerable cost savings associated with extended ventilator circuit change intervals The maximum duration of time that circuits can be used safely is unknown (Grade A) Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV  Tránh để đọng nước ngưng tụ dây, bẫy nước  Tránh để nước đọng dây/bẫy nước đổ vào đường thở BN  Tránh lây nhiễm vào dây thực thủ thuật dây thở đổ nước ngưng tụ  Tránh làm hở dây thở, nguyên nhân lây VK từ vào dây thở (Grade D) Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 HUMIDIFICATION LOẠI LÀM ẨM: HME HAY HUMIDIFIER 55 56 Active Humidification Although the available evidence suggests a lower VAP rate with passive humidification than with active humidification, other issues related to the use of passive humidifiers (resistance, dead space volume, airway occlusion risk) preclude a recommendation for the general use of these devices The decision to use a passive humidifier should not be based solely on infection control considerations (Grade A) Passive Humidification Cần thay HME thường xuyên ? HẠN CHẾ DÙNG THUỐC AN THẦN 57 58  Passive humidifiers not need to be changed daily for reasons of infection control or technical performance They can be safely used for at least 48 hours, and with some patient populations some devices may be able to be used for up to week (Grade A) - Giữ PX ho đủ tốt để làm đường hô hấp - Phác đồ cai thuốc an thần vào ban ngày Hạn chế dùng an thần wake up and breathe’ protocol NGƯNG TRUYỀN AN THẦN BAN NGÀY RÚT NGẮN THỜI GIAN THỞ MÁY 59 60 Rút ngắn thời gian thở máy Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV • Rút ngắn thời gian thở máy = VPTM • Các quy trình cai máy hạn chế dùng an thần 10 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 SỬ DỤNG THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM LẤN PHỊNG NGỪA VI KHUẨN CƯ TRÚ 61 62 PHÒNG NGỪA VI KHUẨN CƯ TRÚ PHỊNG NGỪA VI KHUẨN CƯ TRÚ 63 64 • Dự phịng lt dày stress • Đặt NKQ: đường miệng • Vệ sinh miệng • Hút đàm kín hay hở • Nhỏ nước muối sinh lý hút đàm DỰ PHỊNG LT DD DO STRESS 65 •Tránh dự phịng stress ulcer khơng cần thiết • Chỉ dùng cho BN nặng có nguy XHTH • pH cao giúp VK phát triển • Thuốc kháng H2, PPI thuốc trung hòa acid làm tăng nguy VPTM • Sucralfate tốt cho dự phòng VPTM kết nghiên cứu cịn mâu thuẫn Chẩn đốn, điều trị, phòng ngừa VPBV 66 Effect of histamine-2receptor antagonists versus sucralfate on stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: a metaanalysis of 10 randomized controlled trials Prophylaxis with sucralfate decreased the incidence of gastric colonization (OR = 2.03, 95% CI: 1.29 to 3.19) and ventilatorassociated pneumonia (OR = 1.32, 95% CI: 1.07 to 1.64) Subgroup analysis showed H2RA was not superior to sucralfate in reducing early-onset pneumonia (OR = 0.62, 95%CI: 0.36 to 1.07) but had a higher lateonset pneumonia rate (OR = 4.36, 95%CI: 2.09 to 9.09) relative to sucralfate Jiahao Huang, Yunfei Cao, Cun Liao, Liucheng Wu, and Feng Gao Crit Care 2010; 14(5): R194 11 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 ĐẶT NKQ ĐƯỜNG MIỆNG/MŨI ? Đặt NKQ qua đường miệng/mũi ? 67 68 NKQ đường mũi cản trở lưu thông dịch xoang Viêm xoang nguồn nhiễm khuẩn gây viêm phổi Nhanh chóng chuyển NKQ mũi sang đường miệng Đặt NKQ: chọn đường miệng  Orotracheal intubation is associated with a lower incidence of VAP compared with nasotracheal intubation  Holzapfel et al Crit Care Med 1993; 21:1132-1138  Orotracheal intubation is associated with a decreased incidence of sinusitis  Rouby et al Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776-83  Incidence of VAP is lower in patients who not develop sinusitis  Holzapfel et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:695-701  Đặt NKQ qua đường miệng khuyến cáo (không đặt NKQ đường mũi) VỆ SINH RĂNG MIỆNG 69  Conclusions: Oral decontamination of mechanically ventilated adults using antiseptics is associated with a lower risk of ventilator associated pneumonia Neither antiseptic nor antibiotic oral decontamination reduced mortality or duration of mechanical ventilation or stay in the intensive care unit 70 HÚT ĐÀM KÍN (CLOSED SUCTION) 71  Giảm lây nhiễm cho BN môi trường xung quanh  Giảm lây nhiễm cho bàn tay NVYT VK đa kháng thuốc  Tránh PEEP (xẹp phổi, giảm oxy máu)  Giá đắt There was no difference in the incidence of VAP between patients managed with closed and open TSS [odds ratio (OR)¼ 0.96, 95% confidence intervals (CI) 0.72– 1.28] The available evidence suggests that closed as opposed to open TSS usage did not provide any benefit on VAP incidence, mortality, or ICU stay of MV patients 72 Chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa VPBV 12 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 NHỎ NƯỚC MUỐI KHI HÚT ĐÀM ? 74 Phản đối Ủng hộ  Đẩy khúm VK từ ống  Tăng số lượng đàm nhày NKQ xuống đường hơ hấp   VPTM  Góp phần làm tăng mức độ giảm oxy máu hút  Kích thích ho tống đàm ngồi  Có thể giảm biofilm ống NKQ Mỗi tháo BN khỏi máy thở, chất tiết dạng khí dung lan truyền xung quanh bệnh nhân với khoảng cách 1-2m Leonardo Lorente, Stijn Blot, and Jordi Rello.New Issues and Controversies in the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia AJRCCM Vol 182 – 2010 73 PHỊNG NGỪA HÍT VÀO PHỔI PHỊNG NGỪA HÍT VÀO PHỔI 75 76 • BN tư 30 – 45o • Bơm bóng chèn • Hút đàm • Tránh căng dày mơn • Tránh tự rút ống • Khơng thay dây thở • Dẫn lưu dịch • Hạn chế dùng an thần NÂNG CAO ĐẦU GIƯỜNG NÂNG CAO ĐẦU GIƯỜNG 77 78 BN tư đầu cao Nằm ngữa dẫn tới sặc (đặc biệt cho BN ăn) Để đầu-vai cao 45° giảm nguy viêm phổi lần Cịn cải thiện thơng khí BN Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV 13 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 TRÁNH TỰ RÚT ỐNG 79 • Đặt NKQ lại tăng đáng kể nguy VPTM • 30% BN tự rút ống bị VPTM so với 13.8% nhóm chứng Tránh tự rút ống de Lassence Anesthesiology 2002, 97, 148-56 80 Does Reintubation Increased Risk of VentilatorAssociated Pneumonia (VAP) in Pediatric Intensive Care Unit Patients? HÚT ĐÀM DƯỚI THANH MÔN HÚT ĐÀM DƯỚI THANH MƠN 81 82 • Ống NKQ đặc biệt thiết kế Hút đàm môn Bilan Nemat, Parinaz Habibi Int J Pediatr, Vol.3, N.1-1, Serial No.13, January 2015 riêng cho việc hút đàm mơn • Cho thấy giảm tỉ lệ VPTM • Chi phí cao ống NKQ thường •Khuyến cáo sử dụng cho BN thở máy > 72  Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis  Crit Care Med 2011 Aug;39(8):1985-91  MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: We identified 13 randomized clinical trials that met the inclusion criteria with a total of 2442 randomized patients Of the 13 studies, 12 reported a reduction in ventilatorassociated pneumonia rates in the subglottic secretion drainage arm; in meta-analysis, the overall risk ratio for ventilator-associated pneumonia was 0.55 (95% confidence interval, 0.46-0.66; p < 00001) with no heterogeneity (I = 0%) DUY TRÌ ÁP LỰC CUFF ĐẦY ĐỦ DUY TRÌ ÁP LỰC CUFF ĐẦY ĐỦ 83 84 Duy trì áp lực cuff đủ Duy trì 20 - 30 cm H2O để tránh dịch, chất nôn chảy xuống phổi Conclusions: The use of a continuous endotracheal cuff pressure control system and/or an endotracheal tube with a lumen for SSD could help to prevent VAP in patients requiring more than 48 hours of mechanical ventilation Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV 14 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 TRÁNH CĂNG DẠ DÀY QUÁ MỨC GIẢI PHÁP TRỌN GÓI (PACKAGE SOLUTION) 85 86  Kiểm tra tồn dư thức ăn dày  Dùng thuốc điều hòa nhu động metoclopramide  Cho ăn sonde nhỏ đặt sâu (qua môn vị)  Trì hỗn cho ăn BN nguy cao  Hạn chế thuốc gây liệt ruột Tránh căng dày mức BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA THỰC HIỆN TẠI BV NHI ĐỒNG 1 Rút ống NKQ, mở khí quản, cai máy thở sớm tốt, dùng biện pháp không xâm lấn Rửa tay trước sau tiếp xúc BN dụng cụ hô hấp sử dụng cho BN Nằm đầu cao 30o không chống định Sử dụng dụng cụ hô hấp dùng lần khử khuẩn mức độ cao tiệt khuẩn dụng cụ sử dụng lại Chăm sóc miệng thường xuyên Thường qui kiểm tra tình trạng ứ đọng dày trước cho ăn qua ống Giám sát phản hồi ca VPBV RỬA TAY 88 RỬA TAY 87 GIÁM SÁT DỤNG CỤ PHÒNG NGỪA VPBV GIÁO DỤC NVYT KỸ THUẬT CHĂM SĨC CƠ ĐỊA BỆNH NHÂN MƠI TRƯỜNG RỬA TAY TRANG BỊ CHO RỬA TAY 89 90  Ít tốn kém, hiệu  Rửa tay: Trước/sau chăm sóc BN  Sát trùng tay nhanh: cần làm thao tác cấp cứu Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV giường bệnh bồn rửa tay 15 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 DỤNG CỤ DỤNG CỤ 91 92  Vô trùng, sử dụng lần:  Nhân viên chuyên nghiệp khử trùng dụng cụ sử  Ống NKQ, ống hút đàm  Khử khuẩn dùng lại: Biện pháp Hấp ẩm Dụng cụ 121oC Hấp plasma Sấy ozon Dây máy thở, bình ẩm máy thở, lọc khuẩn máy thở, bình thơng phổi Lưỡi đèn NKQ Dây CPAP (nhựa), bình ẩm oxy, khí dung, bóng giúp thở, ống T oxygen cannula, nối hút đàm … dụng lại khoa ICU,  Phòng khử trùng dụng cụ (rửa, sấy) đủ điều kiện  Bảo quản dụng cụ, máy móc khoa Khử trùng bóng giúp thở Khử khuẩn đèn đặt NKQ 93 94 Trước ngâm: tháo rời phận Sau sấy ozon Bảo quản dụng cụ Bộ dây máy thở 95 96  Bộ dây máy thở  Mỗi BN ẩm 121oC, 15 phút  Thay tuần lần, dơ (chất nôn, máu)  Nước cất vô trùng đổ bình làm ẩm, truyền = dây truyền dịch  Nhớ đổ nước tích tụ bẫy nước đầy ½ bẫy nước  Hấp Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV 16 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 Nước đổ bình làm ẩm Đổ nước ứ đọng 97 98 Khử trùng dây máy thở 72h Kỹ thuật chăm sóc 99 100  Đặt NKQ  Hút đàm qua NKQ  Vệ sinh miệng  Cho ăn qua sonde  Vật lý trị liệu hô hấp  Tư BN Nâng đầu cao 30 độ Hút đàm qua NKQ 101 102 Có cần thường quy nhỏ nước muối sinh lý làm loãng đàm ?  Bơm nước muối 0,9% làm lỗng đàm tăng nguy nhiễm trùng thiếu oxy máu hút đàm qua NKQ  Khuyến cáo tại: Không dùng nước muối hút đàm Nếu đàm đặc: thay ống hút đàm khác Nhỏ nước muối đàm đặc Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV 17 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 Vệ sinh miệng Vật lý trị liệu 103 104 Bao gồm: Thực hiện: NV VLTL ĐD chăm sóc  Chải lần/ngày  Hút dịch miệng  Lau miệng nước chín  Các loại dung dịch Chlorhexidine oral care, nước súc miệng tác dụng tốt dùng nước muối sinh lý Phối hợp VLTL hô hấp Kỹ thuật VLTL hơ hấp:  KT rung giảm thơng khí  Hút đàm: lấy chất tiết VLTL vận động ngừa biến chứng bất động Xoay trở giờ: ngừa loét  KT Dinh dưỡng qua sonde dày 105 106  Kiểm tra sonde DD: vị trí, lượng thức ăn dư  Thức ăn sữa, bột XLM, nhỏ giọt chậm 1-2  Nằm đầu cao 15-300C & sau ăn 1-2  Tráng ống = nước chín  Theo dõi tình trạng dung nạp: ói ọc, bụng chướng, tiêu chảy …  Thay sonde DD ngày Môi trường Vệ sinh khoa phịng 107 108 Nước Khơng khí Diện tích mặt Số nhân viên + BN + thân nhân + thực tập sinh Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV 18 Tài liệu huấn luyện thở máy 27/6/2020 Huấn luyện – giáo dục NVYT Giám sát dịch tễ học ca VPBV 109 110  Dịch tễ học VPBV  Biện pháp phòng ngừa hiệu quả:  Phòng ngừa chuẩn  Phòng ngừa bổ sung  Giám sát tần suất mắc  Tác nhân gây VPBV  Sự kháng thuốc  Kiểm tra giám sát việc thực NVYT Chẩn đốn, điều trị, phịng ngừa VPBV 19