THAY ĐỔI NỀN TẢNG TRONG QUẢN LÝ HEN XU HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Hơ hấp

THAY ĐỔI NỀN TẢNG TRONG QUẢN LÝ HEN XU HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Hơ hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ NỘI DUNG TRÌNH BÀY • NHỮNG NGHỊCH LÝ TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN • BUDESONIDE-FORMOTEROL, MỘT ICS-LABA TIỀM NĂNG • THAY ĐỔI TRONG GINA 2019 • XU HƯỚNG MỚI: THUỐC CẮT TRIỆU CHỨNG KÈM KHÁNG VIÊM GÁNH NẶNG HEN TỬ VONG DO HEN ❑ Trên giới có 300 triệu người bị hen ❑ Hen xếp thứ 16 nguyên nhân dẫn đầu gây tàn phế thứ 28 nguyên nhân dẫn đầu gánh nặng bệnh tật THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN VỚI ACT 60 50,7% 50 40 28,8% 30 20,5% 20 10 CHƯA KIỂM SOÁT (=20) L.S Gold et al Respiratory Medicine (2014) 108, 271e277 Nghiên cứu ENHANCE Hội Phổi VN TCHH số 17/2018 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỂ KIỂM SOÁT HEN CONTROLLER Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation RELIEVER GINA 2018 It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation Kiểm soát triệu chứng: để đạt kiểm sốt tốt triệu chứng trì mức hoạt động bình thường Giảm nguy cơ: tới mức thấp Tử vong hen nguy tương lai xảy đợt kịch phát, hạn chế luồng khí cố định, tác dụng phụ thuốc, Dùng SABA cần đơn độc từ bậc Hen bệnh lý viêm đường hô hấp mạn tính Eur Respir J 2017; 50: 1701103 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ SABA Ở BƯỚC Eur Respir J 2017; 50: 1701103 DỊCH TỄ HEN NHẸ Khoảng 334 triệu người HEN NHẸ mắc hen1 Nghiên cứu Credes (France) 20002 AIRIAP 20033 (Asia Pacific) AIRE Study (International) 20044 Institute for Health Metrics and Evaluation Global burden of disease,2011; Available from: http://www.healthdata.org/search-gbd-data?s=Asthma; Com-Ruelle L, Crestin B, Dumesnil S.[Lasthme en France selon les stades de se´ve´ rite´ ] (in French) Paris: CREDES, 2000 rapport no 1290; Asthma control in the Asia-Pacificregion: The Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific Study, Allergy Clin Immunol 2003;111:263-8; Rabe KF, Adachi M, Lai CK, Soriano JB, Vermeire PA, Weiss KB et al Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys.J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–47; M Sadatsafavi, L Lynd, C Marra, et al Direct health care costsassociated with asthma in British Columbia Can Respir J 2010;17(2):74-80; Price D et al NPJ Prim Care Respir Med 2014; Price D et al Journal of Asthma and Allergy 2015; Dusser D, Montani D, Chanez P, et al; Allergy 2007; 62:591-604 Dịch tễ Hen nhẹ ngắt quãng (Step 1) Hen nhẹ dai dẳng (Step 2) Hen trung bình (Step 3) Hen nặng (Step +5) 49% 29% 11% 10% 53.2% 19.8% 15.7% 11.3% 22–54% 12 – 20% 16 – 27% 11-32% Canada 20105 67.1% 25.5% 7.4% REALISE châu ÂU 20146 77.2% 17.4% 5.4% REALISE châu Á 20157 38.4% 19.3% 42.3% • 50% - 75% dân số hen8 • Chiếm tỉ lệ lớn số bệnh nhân hen chẩn đoán BN HEN Ở BẤT CỨ LỨA TUỔI HAY TÌNH TRẠNG BỆNH NÀO CŨNG ĐỀU CÓ NGUY CƠ XUẤT HIỆN ĐỢT KỊCH PHÁT HEN Thời gian xảy đợt kịch phát theo nhóm tuổi mức độ nặng hen1 Tuổi: 18–54 (n=210,724) Tỉ lệ đợt kịch phát Tuổi: 5–17(n=82707) BTS bậc Năm BTS bậc BTS bậc Tuổi ≥55 (n=113,575) 1.00 1.00 1.00 0.75 0.75 0.75 0.50 0.50 0.50 0.25 0.25 0.25 0.00 0.00 BTS bậc Năm BTS bậc BTS bậc 0.00 Năm Trung vị thời gian xảy kịch phát bệnh nhân mức BTS bậc Nguy đợt kịch phát bệnh nhân hen nhẹ toàn giới1–6: 12–36% Nghiên cứu đoàn hệ quan sát từ 4/2007 đến 9/2015, dựa hồ sơ bệnh án điện tử 424,326 BN hen; > 60% BN chẩn đoán hen nhẹ.(BTS Step 1/2) BTS = Hội lồng ngực Anh Bloom CI, et al Thorax 2018;73:313-320; O’Byrne PM, et al Am J Resp Crit Care Med 2001;164:1392-1397; Price D, et al NPJ Prim Care Resp Med 2014;24:14009; Suruki RY, et al BMC Pulm Med 2017;17:74; O’Byrne PM, et al N Engl J Med 2018;378:1865-1876; Bateman ED, et al N Engl J Med 2018;378:1877-1887 NGUY CƠ CƠN KỊCH PHÁT Ở BỆNH NHÂN HEN NHẸ REALISE 2015 (Châu Á)2 REALISE 2014 (Châu Âu)1 100 89,6 Tỉ lệ kịch phát (%) 100 80 73 68,3 65,8 80 63,2 60 60 29,2 26,1 12,4 3,5 14,2 4,2 29,9 18,6 17,1 GINA bậc (n = 1923) Sử dụng Steroid uống 29,7 35,4 25,7 20 7,7 0 GINA bậc (n = 1419) 34 31,8 40 39,7 40 20 49,8 48,1 44,7 GINA bậc (n = 754) GINA bậc +5 (n = 234) Nhập cấp cứu 26% - 29% BN hen nhẹ có đợt kịch phát nặng Price D et al NPJ Prim Care Respir Med 2014; Price D et al Journal of Asthma and Allergy 2015:8 GINA bậc (n = 415) GINA bậc (n = 74) GINA bậc (n = 246) GINA bậc +5 (n = 538) Nhập viện 66% - 73% BN hen nhẹ có đợt kịch phát nặng LƯỢNG ICS CẦN DÙNG GIỮA SMART SO VỚI FLU/SAL (AHEAD) Flu/Sal Bud/For SMART Không điều chỉnh (Flu vs Bud) 1000 792 BDP tương đương # 2000 1238 Mức độ sử dụng Liều ICS trung bình (µg/ngày) 38% Sử dụng corticosteroid uống Ngày sử dụng 990 764 23% Bousquet J et al Respir Med 2007;101:2437-2446 TÓM TẮT LOẠI BỎ NGUY CƠ DÙNG SABA ĐƠN THUẦN HƠN HẲN ICS LIỀU CAO Budesonide/Formoterol trì cần Vs ICS liều cao +SABA cần ICS liều-LABA + SABA cần ICS liều cao-LABA + SABA cần Single maintenance and reliever therapy (SMART) KIỂM SOÁT HEN TƯƠNG ĐƯƠNG GIẢM ĐỢT KỊCH PHÁT TỐT HƠN SỬ DỤNG ÍT ICS HƠN NỘI DUNG TRÌNH BÀY • NHỮNG NGHỊCH LÝ TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN • BUDESONIDE-FORMOTEROL, MỘT ICS-LABA TIỀM NĂNG • THAY ĐỔI TRONG GINA 2019 • XU HƯỚNG MỚI: THUỐC CẮT TRIỆU CHỨNG KÈM KHÁNG VIÊM GINA 2019 – THAY ĐỔI NỀN TẢNG TRONG ĐIỀU TRỊ HEN • For safety, GINA no longer recommends SABA-only treatment for Step • This decision was based on evidence that SABA-only treatment increases the risk of severe exacerbations, and that adding any ICS significantly reduces the risk • GINA now recommends that all adults and adolescents with asthma should receive symptom-driven or regular low dose ICS-containing controller treatment, to reduce the risk of serious exacerbations • This is a population-level risk reduction strategy, e.g statins, anti-hypertensives KHÁC BIỆT TRONG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ BƯỚC & TRONG GINA 2018 & 2019 Muneswarao et al Respiratory Research (2019) 20:183 ĐIỂM MỚI TRONG GINA 2019: THUỐC RELIEVER ƯU TIÊN CHỌN: ICS-FORMOTEROL KHI CẦN Thay đổi Lựa chọn thuốc Thuốc điều trị trì ưu tiên Thuốc điều trị trì khác Thuốc giảm triệu chứng ưu tiên GINA 2019 GINA 2018 Bậc Bậc ICS/LABA** Liều thấp ICS/LABA Liều trung bình/cao ICS liều TB/cao; ICS liều thấp+LTRA (hoặc + theoph*) Thêm tiotropium*  ICS liều Tblcao + LTRA (or + theoph*) Bậc Ưu tiên phối hợp thêm tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5/5R* Thêm OCS liều thấp SABA cần ICS/formoterol liều thấp cần # Thuốc giảm triệu chứng khác *Không dùng cho trẻ em 70% so với dự đoán Sơ đồ 3.2 Phác đồ điều trị HPQ theo bước để kiểm soát triệu chứng giảm thiểu nguy theo GINA 2019 NỘI DUNG TRÌNH BÀY • NHỮNG NGHỊCH LÝ TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN • BUDESONIDE-FORMOTEROL, MỘT ICS-LABA TIỀM NĂNG • THAY ĐỔI TRONG GINA 2019 • XU HƯỚNG MỚI: THUỐC CẮT TRIỆU CHỨNG KÈM KHÁNG VIÊM CHIẾN THUẬT DÙNG RELIEVERS • Cổ điển: SABA đơn • Mới: Thuốc giãn phế quản kèm kháng viêm: • ICS/SABA • ICS/FORMOTEROL Khái niệm cắt triệu chứng kèm kháng viêm The Anti-inflammatory Reliever (AIR) concept ❑ Tránh sử dụng SABA đơn trị giảm sử dụng mức SABA ❑ Cung cấp kháng viêm với liều thuốc cần ❑ Phù hợp với hành vi thông thường BN, cải thiện tuân thủ điều trị ❑ Cung cấp cho bệnh nhân (và BS) thông điệp quán TĨM TẮT ❑ Hen nhẹ có nguy bị đợt cấp nhập viện ❑ Nghịch lý từ hướng dẫn đến nhận thức bệnh nhân dẫn đén sử dụng SABA mức giảm sử dụng ICS ❑ Sử dụng mức SABA tăng nguy tử vong ❑ Budesonide/Formoterol – ICS/LABA tác dụng nhanh kháng viêm, chứng minh hiệu giảm triệu chứng đợt cấp ❑ GINA 2019 thay đổi khuyến cáo cho hen nhẹ (bước 1,2), ưu tiên chọn thuốc cắt ICS/Formoterol bước 3-5 ❑ Xu hướng điều trị dùng thuốc cắt kèm kháng viêm ... NGHỊCH LÝ TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN • BUDESONIDE-FORMOTEROL, MỘT ICS-LABA TIỀM NĂNG • THAY ĐỔI TRONG GINA 2019 • XU HƯỚNG MỚI: THUỐC CẮT TRIỆU CHỨNG KÈM KHÁNG VIÊM GÁNH NẶNG HEN TỬ VONG DO HEN. .. PHÁT TỐT HƠN SỬ DỤNG ÍT ICS HƠN NỘI DUNG TRÌNH BÀY • NHỮNG NGHỊCH LÝ TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN • BUDESONIDE-FORMOTEROL, MỘT ICS-LABA TIỀM NĂNG • THAY ĐỔI TRONG GINA 2019 • XU HƯỚNG MỚI: THUỐC... soát hen GIẢI PHÁP GIẢI QUYẾT NGHỊCH LÝ Eur Respir J 2017; 50: 1701103 NỘI DUNG TRÌNH BÀY • NHỮNG NGHỊCH LÝ TRONG CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN • BUDESONIDE-FORMOTEROL, MỘT ICS-LABA TIỀM NĂNG • THAY