QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SUY TIM NGOẠI VIỆN TS BS NGUYỄN THỊ HẬU

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SUY TIM NGOẠI VIỆN TS BS NGUYỄN THỊ HẬU Đặc điểm bệnh nhân tim mạch • Ước tính VN có đến 1,6 triệu người bị ST 50% số BN tử vong vòng năm sau chẩn đốn • BN ST bệnh van tim, tim, mạch vành, tim bẩm sinh… sau điều trị nội khoa (thuốc) ngoại khoa (can thiệp mạch, phẫu thuật, điện sinh lý…) người có bệnh tim • Việc quản lý BN ST đến chưa có quy trình, đặc biệt việc phục hồi chức tim để họ phục hồi tốt hơn, nhanh sau phẫu thuật, can thiệp  nâng cao chất lượng sống Vì cần quản lý BN suy tim ngoại viện  theo dõi can thiệp sau xuất viện giúp giảm tái nhập viện NỘI DUNG CHÍNH • MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY TIM  Định nghĩa  Phân loại - Phân độ - Giai đoạn ST  Phác đồ điều trị suy tim mạn • CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ BN SUY TIM NGOẠI VIỆN  Phục hồi chức  Thuốc - Theo dõi đáp ứng với điều trị  Một số điểm cần lưu ý MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY TIM ĐỊNH NGHĨA Theo ESC 2016: “Suy tim (ST) hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi…), kèm với dấu hiệu (TM cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi ) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/stress.” PHÂN LOẠI SUY TIM • Theo diễn tiến: ST cấp – ST mạn • ST cung lượng cao – ST cung lượng thấp • ST trái – ST phải • Theo phân suất tống máu EF (siêu âm tim): o Suy tim EF giảm (HFrEF) < 40% o Suy tim EF khoảng (HFmrEF) 40-49% o Suy tim EF bảo tồn (HFpEF) ≥ 50% PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA NYHA I- không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thơng thường khơng gây khó thở, mệt hồi hộp NYHA II- giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu nghỉ hoạt động thể lực thông thường gây khó thở, mệt hồi hộp NYHA III- giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu nghỉ hoạt động thể lực nhẹ gây khó thở, mệt hồi hộp NYHA IV- làm hoạt động thể lực nào, triệu chứng xảy nghỉ, hoạt động gây khó chịu Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao ST, không bệnh tim thực thể triệu chứng ST THA bệnh XVĐM ĐTĐ béo phì HCCH sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh tim Suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể không triệu chứng ST Bệnh tim thực thể Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng ST Tiến triển đến triệu chứng suy tim BN có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt gắng sức Triệu chứng kháng trị lúc nghæ TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept Giai đoạn D STkháng trị, cần can thiệp đặc biệt BN có triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần) Thuốc đối kháng aldosterone ST tâm thu (Loại I, MCC: B) • Chỉ định (spironolactone, eplerenone) tất bn suy tim sử dụng liều tốt chẹn bêta UCMC mà triệu chứng • Chống định: o K+ > mmol/L o Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) o Dùng chung viên Kali o Phối hợp với UCMC chẹn thụ thể angiotensin II Theo dõi: - tăng Kali máu (đặc biệt BN suy thận) Digoxin ST tâm thu • Loại I, MCC C: Theo dõi ngộ độc:  PXTM ≤ 40%, có triệu chứng - triệu chứng:chán ăn, kèm rung nhĩ • Loại IIa, MCC B:  PXTM ≤ 40%, có triệu chứng năng, nhịp xoang nôn, tiêu chảy - ECG: NTT thất, bloc AV • Có thể dùng sớm BN rung nhĩ kèm với chẹn β Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Lợi tiểu ST tâm thu (Loại I, MCC: B) • Suy tim kèm triệu chứng sung huyết • Liều lượng: thay đổi theo bệnh nhân tình trạng lâm sàng • Lợi tiểu quai: hiệu • Lợi tiểu: hoạt hoá hệ RAA → nên phối hợp với UCMC chẹn thụ thể AG II Theo dõi: - Rối loạn điện giải: giảm natri, kali - Tăng acid uric Ivabradine Suy tim • Ức chế kênh If nút xoang  chậm tần số tim nhịp xoang • Chỉ định: BN nhịp xoang, tần số tim >75/ph (đã dùng không dung nạp chẹn β) - ESC 2012 • Liều lượng: 5mg x  7.5mg x Tác dụng phụ: mờ mắt, chóng mặt, nhiều hình ảnh, hồi hộp… HƯỚNG DẪN DÙNG THUỐC • Tn thủ điều trị: uống thuốc theo đơn Không tự ý ngừng thuốc thay đổi liều lượng dẫn BS Nên uống thuốc vào định tuỳ theo công việc hay hoạt động để tránh qn thuốc • Tái khám có biểu bất thường dấu hiệu ST nặng lên ( mệt, phù, tiểu ) Đối với ST, điều trị sớm dễ dàng hiệu THEO DÕI TÁI KHÁM • Đánh giá lâm sàng khả thực công việc • • • • ngày gắng sức Tình trạng ứ dịch cân nặng Tình trạng dinh dưỡng, ăn mặn, thuốc lá, hóa trị biện pháp điều trị khác Siêu âm tim nhằm khảo sát phân suất tống máu, tình trạng tái cấu trúc tâm thất, bị biến cố lâm sàng có điều trị ảnh hưởng đến chức tim Kiểm soát HA tần số tim, đường huyết, số lipid máu THEO DÕI TÁI KHÁM: yếu tố thúc đẩy suy tim • Khơng tn thủ chế độ ăn, • Thuốc giữ muối NSAIDS, thuốc TMCT NMCT HA tăng cao RL nhịp tim Nhiễm trùng hệ thống Viêm, nhiễm trùng tim: viêm tim, VNTMNT… Độc tố (rượu, hóa trị K) giảm co tim (chẹn β, chẹn calci ) • Thuyên tắc phổi • Tăng cung lượng tim: thai, cường giáp, thiếu máu • Sự tiến triển bệnh kết hợp: thận, phổi, tuyến giáp • • • • • • MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý Những điều BN cần biết uống thuốc kháng đơng • Các loại kháng đơng: • Chỉ định: - Kháng vitamin K: Sintrom - Van tim học (Acenocoumarol) Coumadin (Warfarin) - Kháng đông uống mới: Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban), không dùng cho van học hẹp van - Rung nhĩ - Huyết khối TM chân - Thuyên tắc phổi, tăng áp ĐMP tiên phát Những điều BN cần biết uống thuốc kháng vitamin K • Theo dõi INR (International Normalized Ratio) • INR mục tiêu: - Van ĐMC học: -3 - Van học: 2,5 = 3,5 - Rung nhĩ, HKTM sâu, thuyên tắc phổi: – - Già, nhẹ cân: • Khi ổn định, thử INR 2-4 tuần lần • Tương tác thuốc: - Tăng: ASA, Paracetamol, NSAIDS, Amiodarone, Bactrim, Corticosteroid - Giảm: Girseofulvin, Rifampicin, thuốc ngừa thai • Chế độ ăn: - Nên ổn định, thay đổi - Hạn chế loại có nhiều vit K: rau xanh, bắp cải, rau muống, gan heo, đậu nành, bơ thực vật Hướng dẫn theo dõi sử dụng kháng đơng uống • Tư vấn cho BN tự theo dõi, đặc biệt có dấu hiệu chảy máu (các nốt thâm tím bất thường, ngồi phân đen, tiểu máu, chảy máu cam, chảy máu lợi đánh răng, chảy máu kết mạc, đờm chất nơn có máu),  phải đến gặp BS • Hạn chế hoạt động rủi ro tập thể thao mạnh, làm công việc sửa chữa/ làm vườn mà khơng có phương tiện bảo vệ • Sử dụng thẻ ghi rõ dùng thuốc kháng đơng, xuất trình cho nhân viên y tế xảy tai nạn, tránh tiêm bắp gây vết thâm tím Suy tim mạn người cao tuổi • ST bệnh người cao tuổi, chiếm 20% số NV nhập viện> 65 tuổi Khoảng 85% tử vong ST xảy bệnh nhân 65 tuổi • Tần suất ST PSTM bảo tồn gia tăng người cao tuổi, đến 80%, chẩn đốn xác định dễ bỏ sót (SÂT, BNP) ST mạn người cao tuổi: điều trị • Các thuốc chính: LT, ƯCMC/ƯCTT, chẹn bêta • Lưu ý:  Lợi tiểu: t/d cân nặng, ion đồ Chú ý hạ HA tư thế, tăng a.uric  ƯCMC: cần lựa chọn liều đầu, tránh tụt HA  Digoxin: hạ kali máu làm tăng nguy ngộ độc, BN có dùng LT Cần chỉnh liều theo eGFR BN > 70 tuổi, dù không bệnh thận, liều trì nên 0,0625 mg/ngày  Ức chế calci: hạn chế dùng Diltiazem Verapamil không dùng Kết luận • Quản lý BN suy tim ngoại viện cần thiết để giảm tỷ lệ tái nhập viện đợt ST cấp, cải thiện chất lượng sống BN • Tùy giai đoạn bệnh, mức độ trầm trọng BN mà BS có kế hoạch chăm sóc cụ thể khác • Cần có hợp tác chặt chẽ thầy thuốc - BN – gia đình  kết tốt CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ VỊ