MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN DO CĂN NGUYÊN TIM MẠCH PGs.TS NGUYỄN ĐẠT ANH KHOA

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN DO CĂN NGUYÊN TIM MẠCH PGs.TS NGUYỄN ĐẠT ANH KHOA CẤP CỨU A9- BỆNH VIỆN BẠCH MAI Đại cƣơng Sudden cardiac arrest (SCA) sudden cardiac death (SCD): Tình trạng ngừng đột ngột hoạt động học tim kèm với hemodynamic collapse, điển hình loạn nhịp nhanh thất (pVT/VF)  Thường gặp BN có bệnh tim thực thể (có thể trước chưa phát hiện), bệnh mạch vành  Biến cố điều trị thành công (hồi phục lại tuần hồn tự nhiên BN sống sót  SCA; vs biến cố dẫn tới tử vong SCD American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS ), Buxton AE, Ca lkins H, et al ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology) Circulation 2006 Dịch tễ học  SCD: ~ 15% toàn TV Mỹ nước công nghiệp phát triển1  Tần suất bị SCA Mỹ ước tính 180,000 - > 450,000 2,3 Mỗi năm tồn giới có ~ triệu ca tử vong SCA, thường có liên quan với bệnh mạch vành Tần suất mắc toàn cầu OHCA ~ 82.9/100 000 dân thuộc nhóm tuổi, 213.1/100 000 dân nhóm tuổi người lớn Số liệu châu Á nói chung khoảng 40 ca/100.000 dân Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998 Circulation 2001 Kong MH, et al Systematic review of the incidence of sudden cardiac death in the United States J Am Coll Cardiol 2011 Rea TD, et al Incidence of out-of-hospital cardiac arrest Am J Cardiol 2004 Circ J 2013;77(10):2419-31 Epub 2013 Sep 20 Bệnh  Thường xẩy BN bị bệnh tim cấu trúc (cả bệnh tim trước chưa chẩn đoán), CHD (>70%)  SCD xẩy BN có tim “ hồn tồn bình thường” khơng thường xuyên gặp giải thích ~ 10 -15% SCD  Yếu tố “acute triggers”  Commotio cordis (agitation of the heart): Ngừng tim thứ phát sau tác động lên thành ngực “relatively innocent”, thường VF BN khơng có bệnh lý tim mạch nền, khơng có tổn thương cấu trúc thành ngực, khoang ngực, tim VF is precipitated by direct trauma over precordium Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, et al Increasing survival rate from commotio cordis Heart Rhythm 2013 Bệnh Các ng/n gây đột tử Ischemic heart diseaase (65-70%) No structural heart disease (5-10%) Coronary artery disease with MI or angina Primary electrical disease (idiopathic ventricular fibrillation) Coronary artery embolism Brugada syndrome (right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 to V3) Nonatherogenic coronary artery disease (arteritis, dissection, congenital coronary artery anomalies) Coronary artery spasm Long QT syndrome Preexcitation syndrome Complete heart block Familial sudden cardiac death Chest wall trauma (commotio cordis) Nonischemic heart disease (10%) Noncardiac disease (15-25%) Hypertrophic cardiomyopathy Dilated cardiomyopathy Valvular heart disease Congenital heart disease Arrhythmogenic right ventricular dysplasia Myocarditis Acute pericardial tamponade Acute myocardial rupture Aortic dissection Pulmonary embolism Intracranial hemorrhage Drowning Pickwickian syndrome Drug-induced Central airway obstruction Sudden infant death syndrome Sinh lý bệnh Bệnh tim TMCB (bệnh thường gặp nhất)  gây xuất loạn nhịp thất “lethal” (pVT/VF)  hemodynamic collapse  SCA  Thường khơng thể xác định xác chế gây đột trụy huyết động hoạt động điện học tim không theo dõi thời điểm bị đột trụy  BN thường bị bất tỉnh vòng vài sec tới vài phút sau loạn nhịp hậu  dòng máu não  Thường khơng có tr/c báo hiệu  Nếu có, tr/c khơng đặc hiệu (đau ngực, trống ngực, thở đoản, mệt )  Đối tượng sống sót sau SCA thường có tổn thương não TMCB-giảm oxy mô mức thay đổi Cơ chế gây đột tử tim mạch* ANATOMIC/ FUNCTIONAL SUBSTRATE Coronary artery disease Cardiomyopathy Right ventricular dysplasia Valvular Congenital Primary electrophysiology Neurohumoral Developmental Inflammatory, infiltrative neoplastic, degenerative, toxic Neuro/endocrine Drugs Electrolytes, pH, PC02 Ischemia/Reperfusion Hemodynamic Stretch Arising/Stress/Sleep TRANSIENT INITIATING EVENTS EMD Asystole VT VF Reentry Automaticity Triggered activity Block/cell-to-cell uncoupling ARRYTHMIAS MECHANISM * Zipes DP, Wellens HJJ Sudden cardiac death Circulation 1998; 98: 2334-2351 Mơ hình pha HSTP Có pha tách biệt xẩy ngừng tim1:  Electrical phase: Từ lúc ngừng tim tới 45 đầu (VF/pVT):  Hemodynamic or circulatory phase:  10 phút sau ngừng tim (VF)  Metabolic phase: sau ngừng tim 10 phút: BN thường tử vong Time After the Onset of Attack Survival Chances With every minute Chances are reduced by 7-10% Within 4-6 minutes Brain damage and permanent death start to occur After 10 minutes Few attempts at resuscitation succeed Weisfeldt ML, Becker LB Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model JAMA 2002 Kết cục sau SCA  Dù có nhiều tiến điều trị bệnh TM+ kỹ thuật HSTP, tỷ lệ sống sót sau cố SCA dù có cải thiện song thấp: Tỷ lệ sống sót báo cáo 1- 6% 1,2  70,027 BN Mỹ (trong Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival [CARES] BN OH-SCA [2005-2012]), tỷ lệ sống sót tới xuất viện cải thiện từ 5.7 % (2005) lên 8.3 % (2012)  Phân tích báo cáo đa quốc gia OH-SCA cho biết tỷ lệ survival to discharge 17 % song nhiều BN số lại di chứng thần kinh lâu dài ReaTD, et al Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services perspective Circulation 2003 Engdahl J, Holmberg M, et al The epidemiology of out-of-hospital 'sudden' cardiac arrest Resuscitation 2002 Chan PS, et al Recent trends in survival from out-of-hospital cardiac arrest in the United States Circulation 2014 Herlitz J, et al Experiences from treatment of out-of-hospital cardiac arrest during 17 years in Göteborg Eur Heart J 2000 Kết cục sau SCA Có nhiều lý giải thích cho kết cục xấu BN sau SCA:  Chậm trễ tiến hành CPR  Chậm trễ sốc điện khử rung   tỷ lệ BN bị VF có biểu cố tiếp cận với nhân viên y tế  BN cao tuổi  Các yếu tố có liên quan với  Thời gian bắt đầu tiến hành HS (T/g đáp ứng với biến cố) Nguồn nhân lực tiến hành cấp cứu Type of Care for SCA Victims after Collapse No care after collapse Chance of Survival 0% No CPR and delayed defibrillation (after 10 minutes) 0-2% CPR from a non-medical person (such as a bystander or family member) begun within minutes, but delayed defibrillation 2-8% CPR and defibrillation within minutes 20% CPR and defibrillation within minutes; paramedic help within minutes 43% TRONG TƢƠNG LAI GẦN  Intra-arrest hypothermia hứa hẹn can thiệp tương lai dựa ng/c động vật thực nghiệm cho thấy TH mang lại lợi ích lớn thân nhiệt hạ thấp trước thời điểm vừa hồi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) Vai trò ECMO cấp cứu ngừng tuần hoàn (Emergency ECMO[eCPR]) Trong 98 BN … Cardiogenic shock (34), VF/p VT (23), asystole/ pulseless electrical activity (41) •96% emergency revascularization (2 received CABG) với tỷ lệ angioplasty thành công đạt 71% (TIMI flow) •55% bỏ thành cơng ECLS … •Các biến chứng liên quan với ECLS xẩy 36% (chảy máu vị trí đặt cannun chạy tim-phổi máy •Tỷ lệ tử vong nằm viện tất ng/n 67.3%, tỷ lệ sống sót tới xuất viện 32.7% THỬ NGHIỆM CHEER 2015 (Australia) BN ngừng tuần hoàn: viện ngoại viện Thời gian > 30 phút Can thiệp : • Mechanical CPR: ép tim máy • Hạ thân nhiệt • ECMO • Tái tưới máu sớm PCI Kết BN sống sót viện với kết cục thần kinh tốt 54% Use of ECMO during CPR (eECMO hay E-CPR) improves outcomes Mặc dù có nhiều tín hiệu tích cực CPR Mặc dù có vài ng/c mơ tả eCPR có kết tốt, chưa có nghiên cứu RCT đánh giá hiệu phương pháp KHUYẾN CÁO EHA 2015 Thank you