SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM●Hệ hô hấp không thể thực hiện đầy đủ chức năng trao đổi khí, làm giảm oxy, có thể kèm theo CO2 tăng hay bình thường●Giảm oxy máu: giảm oxy máu động mạch do hậu quả giảm chức năng trao đổi khí, hay giảm ái lực của hemoglobin với oxy.II Phân loại nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ em theo vị trí giải phẫu●Phân loại chức năng: 2 thành phần bơm và trao đổi khí●Phân loại giải phẫu: 7 thành phần: hệ thần kinh trung ương, hành tủy, hệ thần kinh cơ, xương sườn và màng phổi, đường thở trên, hệ tim mạch (gồm cả hemoglobin), đường thở dưới và phế nang.Bất xứng thông khítưới máu VQ (Ventilation Perfusion)●Hô hấp và tuần hoàn: đảm bảo sự trao đổi khí tốt nhất —> tương hợp giữa Thông khí và tưới máu. Tỉ lệ tốt nhất: VQ 0,8. ●Phụ thuộc tuổi, hoạt động, tư thế…●Bệnh lý bất xứng VQ: phù phổi, viêm phổi, tăng khoảng chết (hen, dị vật), thuyên tắc phổi ●VQ nhỏ hơn bình thường: có 1 lượng máu chảy qua mao mạch phổi không được oxy hóa, máu tới nhưng khí giảmkhông tới → shunt máu → shunt sinh lí●Bình thường shunt máu này sẽ thấp,tỉ lệ lượng máu chảy qua shunt (Qs) so với cung lượng tim (Qt): QsQt < 10 %.●VQ lớn hơn bình thường: có 1 lượng khí không được trao đổi với máu, khí tới nhưng máu không tới hay giảm → khoảng chết sinh lí (khoảng chết giải phẫu + chức năng)

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ EM Ths Đặng Thị Ngọc Diễm Mục tiêu: Hiểu định nghĩa, phân loại sinh lý bệnh liên quan đến tình trạng suy hơ hấp Biết cách tiếp cận chẩn đốn trẻ bị suy hơ hấp Biết cách xử trí trẻ bị suy hô hấp I/ Định nghĩa suy hô hấp trẻ em: Hệ hô hấp thực đầy đủ chức trao đổi khí, làm giảm oxy, kèm theo CO2 tăng hay bình thường ● Giảm oxy máu: giảm oxy máu động mạch hậu giảm chức trao đổi khí, hay giảm lực hemoglobin với oxy ● II/ Phân loại nguyên nhân suy hơ hấp trẻ em theo vị trí giải phẫu ● ● Phân loại chức năng: thành phần bơm trao đổi khí Phân loại giải phẫu: thành phần: hệ thần kinh trung ương, hành tủy, hệ thần kinh cơ, xương sườn màng phổi, đường thở trên, hệ tim mạch (gồm hemoglobin), đường thở phế nang Bảng 1: Phân loại nguyên nhân suy hơ hấp theo giải phẫu VỊ TRÍ NGUN NHÂN Trung tâm hô hấp -Thuốc -Qúa liều thuốc, thuốc an thần, gây mê Ngộ độc thuốc opioid, thuốc ngủ, thuốc động kinh, ngộ độc phospho hữu -Bẩm sinh -Hội chứng giảm thơng khí trung ương -Mắc phải -Xuất huyết/ Nhồi máu não, u não, bệnh lý chuyển hóa Hành tủy - Tổn thương tủy sống cổ Chấn thương, viêm nhiễm, u, dị dạng Thần kinh hơ hấp -Mất myelin viêm mạn tính -Guillain – Barre -Tổn thương thần kinh hoành -Chấn thương, phẫu thuật tim - Cơ hô hấp: thuốc, bẩm sinh, mắc - Thuốc chẹn thần kinh cơ, hạ phospho phải máu, gù lưng, chấn thương Đường thở Viêm nắp môn Dị vật đường thở Viêm khí quản Phì đại amydal hạch Áp xe thành sau họng Bệnh lý màng phổi, xương sườn Đường thở phế nang Hệ tim mạch Rối loạn giao nhận oxy cho mô Nhuyễn quản, dị dạng đường thở Tràn khí, tràn dịch màng phổi, mảng sườn di động,… Xẹp phổi Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp Thuyên tắc phổi, xuất huyết phổi Viêm phổi, Áp xe phổi, viêm phổi hít Hen suyễn Viêm tiểu phế quản Dị vật đường thở Bệnh phổi mô kẽ (do thuốc, vi trùng, siêu vi) Suy tim, sốc tim, phù phổi cấp Tim bẩm sinh Thiếu máu MetHb, COHb, III/ Sinh lý bệnh: A/ chế suy hô hấp: 1/ Bất xứng thông khí/tưới máu V/Q (Ventilation/ Perfusion) ● ● ● ● ● ● Hơ hấp tuần hồn: đảm bảo trao đổi khí tốt —> tương hợp Thơng khí tưới máu Tỉ lệ tốt nhất: V/Q 0,8 Phụ thuộc tuổi, hoạt động, tư thế… Bệnh lý bất xứng V/Q: phù phổi, viêm phổi, tăng khoảng chết (hen, dị vật), thun tắc phổi V/Q nhỏ bình thường: có lượng máu chảy qua mao mạch phổi không oxy hóa, máu tới khí giảm/khơng tới → shunt máu → shunt sinh lí Bình thường shunt máu thấp,tỉ lệ lượng máu chảy qua shunt (Qs) so với cung lượng tim (Qt): Qs/Qt < 10 % V/Q lớn bình thường: có lượng khí khơng trao đổi với máu, khí tới máu khơng tới hay giảm → khoảng chết sinh lí (khoảng chết giải phẫu + chức năng) Hình 1: Tương xứng thơng khí tưới máu Phế nang Mao mạch V/Q < Bình thường V/Q > 2/ Shunt: ● ● ● ● ● ● ● ● Shunt: dòng máu từ tim Phải sang Trái, khơng trao đổi khí Shunt giải phẫu: shunt từ tim P -> T, không qua nhu mơ phổi -> khơng trao đổi khí Shunt thật: shunt qua phế nang khơng thơng khí (xẹp phổi, viêm phổi) qua nối tắt động-tĩnh mạch phế nang, đó, máu khơng trao đổi khí Shunt giả: shunt qua vùng có bất tương hợp V/Q, đó, máu khơng trao đổi khí hồn tồn Phân suất Shunt: tỉ lệ lưu lượng dòng máu qua shunt (Qs) cung lượng tim (Qt) Bình thường, Qs/Qt < 10% Shunt tăng trường hợp: - Tắc nghẽn phế quản nhỏ (hen) - Phế nang bị lấp đầy dịch (phù phổi, viêm phổi) - Phế nang bị xẹp (xẹp phổi) - Tưới máu vượt mức (tại vùng phổi bình thường nhồi máu phổi) Khi phân suất shunt chiếm từ 10 – 50%, tăng FIO2 tạo tăng nhẹ PO2 Nhưng phân suất shunt >50% (ví dụ ARDS), thay đổi PO2 không phụ thuộc vào FIO2 nữa, tăng FiO2 không cải thiện PaO2 3/ Giảm thông khí: ● ● Gây giảm oxy máu tăng CO2 đồng thời nhóm nguyên nhân: - Trung ương: tổn thương trung tâm hô hấp (chấn thương, tai biến, tăng áp lực nội sọ…), ức chế trung tâm hô hấp (do thuốc: midazolam, morphin…) - Ngoại biên: bệnh thần kinh ngoại biên (Guilian – Barre, hội chứng trung gian ngộ độc phospho hữu cơ…), thuốc (dãn cơ, amikacin…), bệnh lý (nhược cơ, hạ kali, phosphat, mỏi tăng công thở kéo dài….) 4/ Bất thường màng phế nang mao mạch: Tốc độ khuếch tán khí phế nang vào mao mạch (Vx) : tỉ lệ thuận với khuynh áp khí phế nang mao mạch (ΔP), diện tích bề mặt trao đổi khí (A), tỉ lệ nghịch với độ dày màng phế nang – mao mạch (Δx), thể qua phương trình Fick: Vx= (D×A×ΔP)/Δx ● D hệ số khuếch tán ● Như vậy, suy giảm khuếch tán dày màng phế nang – mao mạch (như xơ phổi), giảm PAO2 giảm số lượng mao mạch phổi ● 5/ Giảm áp lực oxy khí hít vào : ● PiO2 = FiO2 x (Pbar – Phum) - PiO2 áp lực oxy thờ vào - FiO2 nồng độ oxy - Pbar áp suất khí - Phum áp suất nước (độ ẩm khơng khí) ● Như vậy, nguyên nhân giảm PiO2 bao gồm: - Giảm nồng độ oxy thở vào (do ngạt) - Giảm áp suất khí (theo độ cao) - Tăng độ ẩm khơng khí B/ Chun chở khí máu ● ● Là q trình: đem O2 từ phổi → mơ mang CO2 từ mô → phổi Bao gồm: chuyên chở O2 máu, giao O2 cho mô, lấy CO2 từ mô chuyên chở CO2 máu ● Các dạng chuyên chở oxy máu: - Dạng hòa tan (3%): (0,3 ml/dl máu), dạng sử dụng, tỉ lệ thuận với P02, tương quan tuyến tính - Dạng kết hợp Hb (HbO2: 97%): nhiều (20,8 ml/dl), dạng dự trữ, lượng oxy kết hợp bị giới hạn lượng Hb gắn oxy ● Các yếu tố ảnh hưởng lực Hemoglobin với oxy: - Nhiệt độ: nhiệt độ tăng làm Hb giảm áp lực oxy Hb nhả oxy cho mô dễ dàng hơn, đường cong Barcoft lệch phải, P50 tăng pH: pH giảm làm đường cong Barcroft lệch phải, P50 tăng CO2: carbonic tăng làm đường cong Barcroft lệch phải, P50 tăng Chất 2,3-DPG: 2,3-diphosphogly cérate có nhiều hồng cầu làm tăng lượng oxy nhả từ Hb gắn vào Hb điểm gắn oxy 2,3-DPG hồng cầu tăng lên vùng cao, thiếu oxy, hoạt động 2,3-DPG giảm máu bị trữ ngân hàng Hợp chất phosphat thái mô lúc vận động làm đường cong Barcoft lệch phải, P50 tăng Do vận động, yếu tố kể làm đường cong phân ly oxy-hemoglo- bin lệch phải, P50 tăng, giúp Hb giao oxy cho mô dễ dàng - Ngược lạỉ nhiệt độ giảm, pH tăng, co, giảm, 2,3 – ĐPG giảm, hợp chất phosphat giảm, diện củ Hb F (fetal hemoglo- bin); carboxyhemoglobin (COHb), methemo- globin (metHb) làm đường cong lệch trái – tức tăng lực Hb oxy Hình 2: Đường cong phân ly oxy-hemoglobin (đường cong Barcoft) Lấy CO2 từ mô chuyên chở CO2 máu: Do chênh lệch phân áp CO2, máu từ ĐM qua mao mạch lấy CO2 từ mô, vận chuyển huyết tương hồng cầu, Hồng cầu, phần nhỏ CO2 kết hợp với hemoglobin, phần lớn kết hợp protein muối kiềm huyết tương, sau nhả CO2 phổi Chuyên chở CO2 máu: - Dạng hòa tan - Dạng kết hợp (với protein) - Dạng HCO3- (CO2 → H2CO3 (carbonic anhydra) → H+, HCO3-) ● C/ Điều hồ hơ hấp ● Q trình điều chỉnh hơ hấp: thần kinh, thể dịch thông qua trung tâm hô hấp (hành tủy, cầu não) Hình 3: Điều hịa hơ hấp Trung tâm hơ hấp: nhóm tế bào thần kinh đới xứng bên nằm rải rác hành não, cầu não Mỗi bên có nhóm điều khiển hơ hấp lồng ngực bên - Nhóm tế bào thần kinh hơ hấp lưng gây hít vào: chức tạo nhịp thở - Nhóm tế bào thần kinh bụng gây thở hay hít vào: hoạt động gắng sức - Trung tâm điều chỉnh nằm phần lưng cầu não: truyền xung động đến vùng hít vào ● Các yếu tố thể dịch tham gia điều hịa hơ hấp: CO2, H+, O2 ● Tác động thơng qua vùng cảm ứng hóa học: - Trung tâm: mặt bụng hành não - Ngoại biên: thể cảnh, thể ĐMC Hình 4: Các trung tâm hơ hấp ● ● Các yếu tố thể dịch: CO2: tác động trung ương, ngoại biên - Bình thường: kích thích trì hô hấp - Thấp: ngưng thở - Cao: giai đoạn đầu: tăng thơng khí, cao q → ngộ độc→ ngưng thở - Nồng độ CO2 bình thường máu có tác dụng trì nhịp hơ hấp Nồng độ CO2 tăng lên làm tăng hô hấp Trong trường hợp bệnh nhân hen phế quản COPD suy hô hấp nặng, định thở O2 liều cao, làm giảm nhanh chóng nồng độ CO2 máu gây ức chế trung tâm hô hấp ngưng thở bệnh nhân H+: trung ương, ngoại biên - Ph giảm -> tăng thơng khí phế nang (TKPN); TKPN nhiều -> giảm CO2, tăng O2 -> ức chế trung tâm hô hấp - Ph tăng -> giảm TKPN O2: tác động ngoại biên - Oxy giảm -> kích thích hơ hấp, rõ PaO2 < 60 mmHg - Không quan trọng lúc bình thường (trừ lên vùng núi cao) - Quan trọng khi: bệnh phổi mạn nặng, kích thích C02, H+; trung tâm hô hấp bị ức chế (ngộ độc Barbiturate) oxy máu thấp làm kích thích hơ hấp thơng qua thụ thể hố học ngoại biên ● Cơ chế thần kinh điều hồ hơ hấp: - 4/ Lâm sàng Vỏ não: điều chỉnh hô hấp theo ý muốn Thần kinh cảm giác: cảm thụ quan thể làm tăng hơ hấp vận động, kích thích dây V—> nhẹ thở sâu, mạnh gây ngưng thở Vai trò dây X Vai trò trung khu thần kinh phản xạ 4.1/ Dấu hiệu chung a Suy hô hấp: quan sát nhịp thở, công thở, hiệu thở, màu sắc da, tổng trạng ● Bệnh nhân thở nhanh so với tuổi- dấu hiệu bù trừ suy hô hấp, thở co lõm ngực (đối với trẻ nhỏ), thở co kéo khoảng liên sườn (đối với trẻ lớn), co lõm hõm ức, co kéo ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi Nghe tiếng thở bất thường (thở rít, khị khè, thở rên), thở gật gù, thở nấc Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ sung huyết mũi gây suy hô hấp nặng Trẻ nuốt và/hoặc không xuất tiết đàm dấu hiệu tắc nghẽn khí quản hay vùng hầu họng ● Khi suy hô hấp tiến triển, nhịp thở giảm, sau thở khơng đều, thở nấc, dấu hiệu xấu, nguy hiểm, cần phải xử trí ngay; khơng can thiệp, trẻ ngưng thở ● Quan sát hiệu thở thông qua: ✔ biên độ di động lồng ngực ✔ tổng trạng chung trẻ: kích thích, vật vã, li bì, dấu hiệu thiếu khí hay giảm oxy máu Khi trẻ lơ mơ, dấu hiệu giảm oxy máu hay ứ CO2 máu nặng ✔ màu sắc da trẻ: tím tái, xanh tái, nhợt nhạt, dấu hiệu suy hô hấp nặng hay kèm theo sốc ● Tất đánh giá nên làm vòng phút Bảng 2: Nhịp thở theo tưng độ tuổi Nhóm tuổi Tần số thở Dưới tuổi 30-60 1-2 tuổi 25-35 2-5 tuổi 25-30 >5 -12 tuổi 18-30 >12 tuổi 15-20 Người lớn trẻ lớn 12-15 b Hậu suy hô hấp: rối loạn toan kiềm, điện giải, chức quan (hơ hấp, tuần hồn, thận, tiêu hóa, thần kinh) ● Rối loạn chức quan hậu thiếu oxy máu ● Thần kinh: trẻ kích thích, vật vã, bứt rứt, nặng lơ mơ, hôn mê ● Tuần hồn: ứ CO2, toan hóa máu ứ CO2 gây dãn mạch, hạ huyết áp ● Thận: tiểu ● Tiêu hóa: trẻ nơn ói, sung huyết dày ruột… ● Các rối loạn điện giải, toan kiềm 4.2/ Dấu hiệu gợi ý bệnh nguyên nhân: ● Tắc nghẽn đường thở trên: trẻ thở rít, tư ngồi cúi người trước, ho sặc sụa, thở co kéo hõm ức ● Tắc nghẽn đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo khoảng liên sườn, nghe ran ngáy, ran rít ● Bệnh lí nhu mơ phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, sốt cao, ho đàm vàng xanh, thở co lõm ngực, co kéo liên sườn ● Nguyên nhân thần kinh trung ương hành tủy: trẻ lơ mơ, hôn mê, rối loạn nhịp thở, thở không không tương xứng với mức độ nặng suy hô hấp, yếu liệt chi, rối loạn phản xạ gân xương ● Bệnh lí tim mạch: nghe âm thổi tim, tiếng tim bất thường, tím tái khơng tương xứng với mức độ suy hô hấp gợi ý tim bẩm sinh tím, dấu hiệu gan to, ran ẩm, mạch nhẹ, chi mát, ẩm, huyết áp kẹp, suy dinh dưỡng, chậm phát triển gợi ý nguyên nhân suy tim ● Bệnh lí ngộ độc: thuốc, hóa chất 4.3/ Phân độ suy hô hấp trẻ em: Lâm sàng Hô hấp Tim mạch Tri giác Đáp ứng oxy PaO2 (FiO2: 21%) Đánh giá Bảng 3: Phân độ suy hô hấp Độ Độ Nhịp thở tăng Nhịp thở tăng 30 50% Thở chậm, không đều, ngưng thở Nhịp tim nhanh hay chậm Huyết áp tăng hay giảm Lơ mơ, mê Tím / với oxy < 40% Mất bù 4.4/ Khác biệt triệu chứng trẻ em người lớn: làm trẻ nhỏ dễ suy hô hấp so với trẻ lớn người lớn a/ Đường thở ngực: ● trẻ sơ sinh thở chủ yếu mũi, vậy, sung huyết mũi hay phù nề làm trẻ khó thở nhiều ● đường thở trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ nhỏ so với trẻ tuổi ● nhũ nhi trẻ nhỏ có amydal lớn so với vùng hầu miệng nhỏ ● quản trẻ nhỏ phía trước phía so với người lớn (trẻ nhỏ: C3,4; người lớn: C6,7) ● vùng mơn nhỏ dạng hình nón ● Vùng mơ amydal, lớn trẻ đến trường hay đến trường, góp phần làm tắc nghẽn đường thở, gây ngưng thở lúc ngủ ● ● ● ● ● ● ● ● ● b/ Đường thở lồng ngực: Nhũ nhi trẻ nhỏ có số lượng phế nang hơn, diện tích trao đổi khí nhỏ kích thước phế nang nhỏ Thơng khí bù trừ chưa phát triển, dễ xẹp phổi Các đường thở lồng ngực nhỏ c/ Cơ hô hấp bơm: Trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, thở không đều, nguy ngưng thở Các xương sườn nằm ngang với khoảng gian sườn nhỏ Vùng tiếp xúc hoành lồng ngực nhỏ Các nhóm phát triển Lồng ngực đàn hồi hơn, với xu hướng xẹp, giảm dung tích cặn chức so với người lớn 5/ Cận lâm sàng: 5.1/ Xác định suy hơ hấp ● Khí máu: Lấy khí máu động mạch hay tĩnh mạch để đánh giá thơng khí oxy máu, tương xứng với SpO2 hay EtCO2, xác định suy hô hấp mức độ suy hơ hấp, tham khảo để điều trị, gợi ý tìm nguyên nhân 5.2/ Đánh giá hậu suy hô hấp: đánh giá ảnh hưởng chức quan thiếu oxy / ứ CO2 ● Chức gan thận, troponin I, lactate máu 5.3/ Xác định nguyên nhân hỗ trợ điều trị: ● Công thức máu, CRP, Procalcitonine, cấy, PCR máu bệnh phẩm khác để phân lập tác nhân ● Chọc dò dịch não tủy tìm phân ly đạm tế bào, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ● Đường huyết nhanh, điện giải ● Hình ảnh học: ✔ X quang mơ mềm vùng cổ bên: xác định áp xe lớn sau hầu, viêm khí quản viêm thực quản hay dị vật, lâm sàng croup nặng tắc nghẽn đường thở ✔ X quang ngực thẳng nghiêng bên xác định nguyên nhân bệnh lý tim, phổi trung thất đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng tim, màng phổi, tràn khí, u trung thất ✔ X quang ngực thẳng hít vào sâu để xác định dị vật đường thở ✔ X quang bụng không sửa soạn hay nghiêng bên, tìm ngun nhân suy hơ hấp từ bụng ✔ Siêu âm tim xác định bệnh nhân suy tim bất thường cấu trúc hay chức năng, tràn dịch màng tim, chèn ép tim, hỗ trợ chọc màng ngồi tim giường ✔ Siêu âm phổi chẩn đốn tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, viêm phổi, ✔ ✔ ✔ ● phù phổi, hỗ trợ điều trị nhanh chóng chọc dị màng phổi để giảm áp Siêu âm bụng tìm dịch tự do, u, viêm phúc mạc, tắc ruột, căng chướng bụng gây suy hô hấp CT scan cổ, ngực bụng trường hợp để xác định chẩn đốn ngun nhân ngồi ngực u, bất thường mạch máu hay cấu trúc khác Nội soi hơ hấp chẩn đốn bất thường đường thở, dị vật; số trường hợp kết hợp điều trị bít tắc đường thở chất tiết hô hấp Xét nghiệm gen: xác định bất thường kiểu hình, dị tật liên quan ảnh hưởng hô hấp, tư vấn người nhà 6/ Chẩn đoán: 6.1/ Chẩn đoán xác định: ● Xác định suy hô hấp dựa vào: - Lâm sàng chủ yếu: Nhịp thở, công thở, hiệu thở, màu sắc da - Cận lâm sàng: PaO2 < 60 mmHg, và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg ● Mức độ suy hô hấp (bảng 3) 6.2/ Chẩn đoán nguyên nhân Tiếp cận chẩn đoán tìm nguyên nhân ● Bệnh lý đường thở trên: trẻ thở rít, tư ngồi cúi người trước, ho sặc sụa, thở co kéo hõm ức, gợi ý dị vật đường thở, có sốt nghi ngờ viêm khí quản, áp xe thành sau họng ● Bệnh lý đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo khoảng liên sườn, nghe ran ngáy, ran rít, nghi ngờ viêm phổi, hen suyễn, xẹp phổi,… ● Chấn thương: trẻ chấn thương có suy hơ hấp chấn thương ngực nặng hay tổn thương trung khu hô hấp não hành tủy gây suy hô hấp Siêu âm giường xác định tình trạng nguy hiểm tràn máu màng tim, màng phổi nhiều, trán máu ổ bụng ● Khơng chấn thương: - Khị khè/ ran phổi + sốt: ✔ Viêm phổi: ran nổ khu trú, âm phế bào giảm, gợi ý nguyên nhân vi trùng, ran nổ lan tỏa hay khò khè gợi ý nguyên nhân siêu vi hay vi khuẩn không điển hỉnh Tuy nhiên, phổi khơng nghe ran hay khị khè khơng loại trừ viêm phổi X quang ngực thẳng đánh giá chẩn đoán ✔ Viêm tiểu phế quản: thường trẻ tuổi, thường sốt, chảy mũi, thở co lõm ngực, khò khè ✔ Hen suyễn: kèm sốt, thường có viêm phổi hay xẹp phổi ✔ Dị vật đường thở: phế âm giảm khu trú ✔ U trung thất: u, bướu máu, nang phế quản hay hạch lympho lớn chèn ép đường thở gây khò khè, ho, x quang CT scan xác định chẩn đoán ✔ Suy tim: ran phổi lan tỏa, dấu hiệu bệnh tim (tiếng tim bất thường, phù, gan ✔ ✔ ✔ - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ to), siêu âm, điện tim x quang để chẩn đốn Phù phổi: phù phổi khơng tim gặp trẻ em, thường tổn thương thần kinh nặng hay bệnh cảnh tay chân miệng nặng, ngộ độc salicylate cấp Viêm phổi khơng điển hình: Mycoplasma tuổi học hay Chlamydia tuổi nhỏ tháng bị nhiễm từ mẹ Thường ho khan, ho gắt giọng, sung huyết mũi, viêm kết mạc (nhiễm Chlamydia), thở nơng, đau ngực, khị khè (Mycoplasma), có sốt hay khơng Xẹp phổi: dấu hiệu lâm sàng Thở nhanh + sốt: Những bệnh nhi khơng có khị khè/ ran phổi, thở nhanh dấu hiệu điểm bệnh lý hô hấp, đặc biệt trẻ tháng Nguyên nhân nhiễm trùng phổi hay phổi: Viêm phổi, COVID-19 (hỏi lại dịch tễ, bệnh sử tiếp xúc, thường gây suy hô hấp nặng nhi), xẹp phổi, nhiễm trùng huyết, viêm não màng não, lao phổi Thở nhanh mà khơng sốt: virus hay mycoplasma, hay ngun nhân không nhiễm trùng Do virus hay Mycoplasma: thở nhanh thường kèm ho Sars-CoV-2 gây thở nhanh, khơng sốt, giảm oxy máu, khó thở, đau ngực, và/hoặc ho Chất kích ứng phổi: tác nhân sinh học hay hóa học gây kích thích hay viêm phổi (viêm không nhiễm) làm thở nhanh Tác nhân sinh học, đặc biệt khí độc ảnh hưởng thần kinh, thường nặng khơng khí nên mức thấp ngang tầm trẻ em, trẻ em hít nhanh bị ngộ độc nhanh người lớn Khối phổi: trẻ có u, nang phế quản, vị hồnh bẩm sinh thường thở nhanh mà không kèm triệu chứng khác, kèm tràn dịch màng phổi hay bên Thuyên tắc phổi: gây suy hô hấp, đau ngực, sốt giảm oxy thường gặp Thuyên tắc phổi gặp trẻ em Yếu tố nguy cơ: phẫu thuật, chấn thương, bất động, béo phì, tăng đơng mắc phải hay bẩm sinh, bệnh thận, tim, bệnh lý tự miễn, đông máu nội mạch lan tỏa, bệnh lý ác tính Bệnh tim: thở nhanh, âm thở bình thường, không sốt, tiếng tim bất thường, xét nghiệm x quang, điện tim, siêu âm tim, men tim xác định chẩn đốn Rối loạn giao nhận oxy cho mơ hay tế bào (MetHb, COHb ): lâm sàng bệnh sử (cháy nhà, nằm than, tiếp xúc số thực phẩm, hóa chất có tính oxy hóa củ dền, khoai mì cao sản, cá nóc…), xanh tím, thở nhanh, khơng ghi nhận bất thường phổi, tim mạch, xét nghiệm khí máu động mạch: PaO2 cao, SpO2 thấp, khoảng trống độ bão hòa oxy cao (chênh lệch độ bão hòa oxy máu động mạch mô) > 5% 7/ Điều trị: 7.1/ Điều trị cấp cứu ban đầu: ● Đánh giá nhanh tình trạng chung bệnh nhân, tình trạng tim phổi, gồm phần: - Tổng trạng: vẻ mặt, có tiếp xúc không, trương lực - Hô hấp: nhịp thở, công thở, dấu hiệu khó thở - Màu sắc da, nhiệt độ da ● Đánh giá ban đầu: theo ABCDE ● Đánh giá ABCDE: - A (Airway): thơng thống đường thở, hút đàm, kiểm tra dị vật, làm đường thở, đảm bảo đường thở thơng thống với tư ngửa đầu nâng cằm hay tư nâng cằm có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ - B (Breathing): xem thở có hiệu hay khơng, xem màu sắc da, tri giác, biên độ di động lồng ngực - C (Circulation): tuần hoàn, đánh giá mạch ngoại vi, tưới máu chi, huyết áp, trương lực mạch, màu sắc da (tím tái, nhợt nhạt, lạnh ẩm, ), tri giác (lơ mơ, kích thích hay mê), nước tiểu - D (Disability): đánh giá nhanh thần kinh xem bệnh nhân tỉnh khơng, có đáp ứng với lời nói hay kích thích đau khơng, - E (Exposure): bộc lộ tồn bệnh nhân, xem có tổn thương khác khơng, tránh bỏ sót tổn thương, ý tránh hạ thân nhiệt bệnh nhân ● Đánh giá thứ phát: tập trung vào bệnh sử, khám lâm sàng ● Làm số xét nghiệm ban đầu để chẩn đốn: khí máu, x quang, đường huyết, lactate, chức gan thận ● Nếu bệnh nhân tổng trạng xấu, thở nhanh, thở co kéo, tím tái hay khí máu giảm oxy PaO2 < 60 mmHg, hay tăng CO2 PaCO2 > 50 mmHg, xử trí theo a-b-c, cung cấp liệu pháp oxy (oxy canula, mặt nạ thở lại/ không thở lại, NCPAP ) Sau đó, tái đánh giá - Nếu cải thiện, tiếp tục theo dõi sinh hiệu (tình trạng tim phổi: oxy máu, nhịp tim), hoàn thành bệnh sử tiền khám lâm sàng, bổ sung xét nghiệm tìm nguyên nhân, bổ sung điều trị chuyên biệt tùy nguyên nhân - Nếu bệnh nhân cịn khó thở, co kéo, SpO2 < 90%: sử dụng thơng khí khơng xâm lấn, phương pháp điều trị oxy cao hơn, bắt đầu điều trị nguyên nhân Nếu cải thiện, quay bước Nếu khơng cải thiện, bệnh nhân cịn suy hơ hấp, khó thở, lơ mơ, đặt nội khí quản, tiếp tục tìm điều trị nguyên nhân ● Trong trường hợp bệnh nhân đặt nội khí quản khó hay thất bại, hay bệnh nhân chấn thương hàm mặt nặng, đa chấn thương, chấn thương cột sống cổ, tắc nghẽn đường thở cần chọc màng nhẫn giáp ● Một số trường hợp nghi ngờ dị vật đường thở, bệnh nhân tình trạng nguy - - kịch, cần thực thủ thuật Heimlich Trẻ nhỏ: thực thủ thuật vỗ lưng ấn ngực Trẻ lớn: thực thủ thuật Heimlich Chỉ định trẻ ho, sặc sụa sau tím tái, mà thực thủ thuật lấy dị vật không Chống định trẻ ho sặc sụa, sau hồng hào, khó thở nhẹ, giữ yên trẻ cho nội soi gắp dị vật Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay cấp cứu viên, đầu thấp, người cấp cứu đặt tay dọc lên đùi dùng gót bàn tay lại vỗ nhẹ nhanh lên lưng trẻ vùng hai xương bả vai Nếu dị vật không bật ra, lật ngược trẻ lại, đặt nằm dọc đùi tư đầu thấp Ấn ngực lần vị trí ép tim với tần suất lần/giây Hình 5: Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực - Thủ thuật Heimlich: ✔ Trẻ tỉnh Hình 6: Heimlich với trẻ tỉnh Cấp cứu viên đứng sau lưng trẻ Vòng tay trước, quàng lấy bụng người bệnh Đặt nắm tay vùng thượng vị đầu xương ức, bàn tay đặt chồng lên Giật tay lên thật mạnh đột ngột ấn mạnh nhanh lần theo hướng từ trước sau, từ lên Động tác phải thực dứt khoát khơng đè ép vào lồng ngực có hiệu ✔ Trẻ mê Hình 7: Heimlich với trẻ hôn mê Đặt trẻ nằm ngửa đất ván cứng Cấp cứu viên quỳ gối, hai đầu gối đặt mé gối nạn nhân Đặt bàn tay chồng lên nhau, đặt gót bàn tay lên vùng xương ức trẻ Đột ngột ấn mạnh nhanh lần theo hướng từ trước sau ● Thực tế, bước xảy đồng thời với ● Chỉ định NCPAP - Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (Bệnh màng trong) - Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng - Ngạt nước - Phù phổi, ARDS - Viêm phổi hít phân su - Viêm phổi thất bại với oxy canula - Xẹp phổi tắc đàm - Hậu phẫu ngực: bệnh nhân giảm độ đàn hồi giảm hoạt động liên sườn hoành - Cai máy thở: phương pháp hỗ trợ trung gian ● Chỉ định thở máy: - Cơn ngưng thở, nhịp tự thở không hiệu quả, PaCO2 > 50 mmHg - Thiếu oxygen máu nặng, PaO2 < 60 mmHg với thở oxy, CPAP - Hậu phẫu lồng ngực, bụng đầu - Tăng thơng khí bệnh nhân tăng áp lực nội sọ 7.2/ Điều trị nguyên nhân ● Bệnh lý đường thở trên: - Viêm khí quản, Viêm nắp mơn, Áp xe thành sau họng: khí dung Epinephrine, hay racemic epinephrine, corticoid chỗ hay tồn thân, kháng sinh (có chứng nhiễm trùng), lưu ý cần loại trừ bạch hầu, dẫn lưu ổ mủ (nếu có) Trường hợp tắc nghẽn đường thở thất bại với điều trị nội khoa � chọc màng nhẫn giáp - Dị vật: hóc xương, đồng xu, loại hạt…Cần nội soi lấy dị vật, tránh động tác móc họng gây nơn làm dị vật di chuyển xa gây khó khăn điều trị; - Bất thường đường thở: hỗ trợ hô hấp, phẫu thuật giải phóng chèn ép đường thở, tạo hình đường thở ● Bệnh lý đường thở dưới: Viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản: hỗ trợ hô hấp (Oxy, NCPAP, thở máy), kháng sinh (tùy nguồn gốc nhiễm trùng yếu tố địa), kích thích beta khí dung có co thắt phế quản - Hen suyễn: điều trị cắt (khí dung beta 2, ipratropium; truyền beta 2, Magnesulfate, Theophyline; Corticoid tồn thân), điều trị phịng ngừa - Dị vật đường thở: thủ thuật Heimlich, nội soi lấy dị vật - Thuyên tắc phổi: tùy nguyên nhân, dùng tiêu sợi huyết, lấy huyết khối (nếu có) ● Bệnh lý màng phổi: - Tràn dịch, tràn khí màng phổi: dẫn lưu dịch/khí màng phổi ● Bệnh lý thần kinh trung ương thần kinh cơ: - Chấn thương: giữ thông đường thở, tránh di lệch cột sống cổ (nghi ngờ tổn thương cột sống cổ), giải hiệu ứng choáng chỗ (điều trị tăng áp lực nội sọ) - Viêm não, màng não: kháng sinh, kháng virus, điều trị tăng áp lực nội sọ - Guilain –Barre: theo dõi hỗ trợ diễn tiến suy hô hấp, Immunoglobulin, thay huyết tương - Ngộ độc, uống nhầm thuốc ngủ, chống trầm cảm, động kinh, thuốc opioid, khí hóa chất ức chế hệ thần kinh trung ương, ngộ độc phospho hữu : hỗ trợ hô hấp, dùng chất đối kháng (nếu có, ví dụ naloxone cho ngộ độc opioid, PAM cho ngộ độc phospho hữu cơ…), đào thải độc chất (lọc hấp phụ) - Bệnh lý chuyển hóa: chủ yếu điều trị hỗ trợ, tiên lượng tùy theo nguyên nhân ● Suy tim cấp: tiền tải thích hợp, thuốc tăng co bóp tim, kiểm sốt hậu tải, điều trị nguyên nhân suy tim ● Rối loạn giao nhận oxy cho mô: - MetHb: xanh Methylene tĩnh mạch, thay máu - Ngộ độc CO: oxy cao áp 7.3/ Điều trị hỗ trợ ● Tư thế: đầu cao 30 độ ● Dịch truyền: tùy nguyên nhân suy hô hấp, cần lưu ý: - Tắc nghẽn đàm thiếu dịch: viêm tiểu phế quản, nước không nhận biết thở nhanh - Quá tải dịch: Trường hợp tăng tính thấm màng phế nang mao mạch, Hội chứng tán huyết ure huyết cao nhiễm phế cầu ● Kiểm soát đường huyết ● Dinh dưỡng: cân đạm đường lipid, đảm bảo lượng ● Vật lý trị liệu hô hấp - Hình 8: Lưu đồ điều trị Cải thiện Khơng cải thiện VI/ Dự phòng: Cần hướng dẫn cho thân nhân bệnh nhi biện pháp phòng ngừa yếu tố nguy nhà thực nghiêm túc chế độ theo dõi tái khám bệnh lý mạn tính: ● Bệnh lý nhiễm trùng: trang, rửa tay, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng hợp lý, chủng ngừa đầy đủ, vệ sinh môi trường ● Bệnh lý tai nạn, ngộ độc, chấn thương: tuân thủ an toàn cho trẻ tham gia giao thơng (nón bảo hiểm), giải thích cho trẻ hiểu yếu tố nguy cơ, để xa thuốc khỏi tầm tay trẻ, không chứa dung dịch sát khuẩn, thuốc diệt cỏ vật dụng thơng thường ● Tn thủ điều trị dự phịng bệnh nhân hen suyễn, tránh dị nguyên, tái khám theo hẹn đầy đủ với bệnh mạn tính VII/ CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1/ Nguyên nhân suy hô hấp thường gặp trẻ em: a/ Viêm phổi b/ Viêm tiểu phế quản c/ Lao d/ Dị vật e/ a b 2/ Cơ chế gây suy hô hấp thường gặp: a/ Bất xứng V/Q b/ Shunt c/ Bất thường màng phế nang mao mạch d/ a b e/ a c 3/ Khoảng chết sinh lí, chọn câu sai: a/ Khoảng chết giải phẫu + chức b/ V/Q > 1, tưới máu thơng khí c/ V/Q < 1, tưới máu nhiều thơng khí d/ Gồm phế nang vùng đỉnh phổi 4/ Các yếu tố làm đường cong Barcoft lệch phải, giảm lực Hb với oxy, chọn câu sai: a/ Ph giảm b/ Nhiệt độ tăng c/ CO2 tăng d/ 2,3 DPG/ hồng cầu tăng e/ HBF, MetHb, CO tăng 5/ Khác biệt trẻ em người lớn đường hô hấp: a/ trẻ nhỏ hô hấp mũi, sung huyết mũi làm trẻ khó thở b/ đường thở trẻ nhỏ nhỏ so với trẻ lớn > tuổi, vùng amydal to hơn, quản trước hơn, nắp môn dài nằm ngang, vùng nắp mơn nhỏ có dạng hình nón, hẹp c/ trẻ em có số phế nang hơn, diện tích trao đổi khí hơn, phế nang nhỏ hơn, thơng khí bù trừ chưa phát triển, đường thở ngực nhỏ, sụn chưa phát triển d/ hô hấp chưa phát triển, trung khu hơ hấp chưa hồn chỉnh, khoảng gian sườn hẹp hơn, độ đàn hồi thành ngực nhiều có xu hướng xẹp e/ tất 6/ Phân độ suy hô hấp, chọn câu đúng: a/ ĐỘ 1: bù, nhịp thở, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, tím với khí trời b/ độ 2: cịn bù, co kéo hô hấp phụ, đáp ứng với oxy , trẻ kích thích li bì c/ độ 3: bù, tím với cung cấp oxy, trẻ li bì, lơ mơ, PaO2 từ 40-60 mmHg d/ câu 7/ Khuyến cáo AHA điều trị ban đầu suy hô hấp trẻ em: a/ đánh giá nhanh tổng trạng bệnh nhân, tình trạng tim phổi b/ đánh giá tổng trạng, tri giác, hô hấp, màu sắc da c/ xử trí ban đầu theo ABCDE d/ sau đánh giá lại, đánh giá thứ phát, hỏi bệnh sử, tiền thân gia đình, dị ứng, thức ăn… e/ tất 8/ Bệnh nhi nữ, 20 tháng, bệnh ngày, ngày 1: em sốt cao 39 độ, uống thuốc ko giảm, ngày 2: ho, sổ mũi, sốt, mẹ khám bs tư uống thuốc khơng giảm, ngày 3: em ho nhiều hơn, khị khè, ói sau ho, mẹ đưa khám bv huyện Tình trạng nhập viện: em tỉnh, vẻ mệt, SpO2 90% với khí trời, nhịp thở 35 l/p, thở co kéo liên sườn, nhịp tim 150 l/p, sốt 40 độ C, huyết áp 80/50 mmHg, tim rõ, phổi ran ẩm nổ ngáy phế trường, bụng mềm, không dấu xuất huyết da niêm Tiền căn: khị khè nhiều lần phải phun khí dung, Xử trí phù hợp ban đầu: a/ thở oxy, dịch truyền, kháng sinh tĩnh mạch, hạ sốt, xét nghiệm (cơng thức máu, crp, khí máu, xquang, đường huyết) b/ thở oxy, dịch truyền, kháng sinh tĩnh mạch, hạ sốt, khí dung Ventoline lần cách 20 phút với oxy, xét nghiệm c/ khí dung ventoline lần cách 20 phút với oxy, hạ sốt, xét nghiệm Sau phun khí dung đánh giá lại d/ khí dung ventoline lần cách 20 phút với oxy, kháng sinh uống, hạ sốt, xét nghiệm Sau phun khí dung đánh giá lại 9/ Các yếu tố thể dịch tác động lên thụ cảm thể trung ương: a/ CO2 b/ H+ c/ O2 d/ a b e/ a c 10/ Trung tâm điều hịa hơ hấp nằm đâu: a/ Vỏ não b/ Hành tủy c/ Cầu não d/ b c e/ a,b,c Đáp án: 1e, 2d, 3c, 4e, 5e, 6b, 7e, 8d, 9d, 10d  ... độ suy hô hấp trẻ em: Lâm sàng Hô hấp Tim mạch Tri giác Đáp ứng oxy PaO2 (FiO2: 21%) Đánh giá Bảng 3: Phân độ suy hô hấp Độ Độ Nhịp thở tăng Nhịp thở tăng 30