SỔ TAY CHẤT LƯỢNG.BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI SỔ TAY CHẤT LƢỢNG STCL Ngƣời viết/sửa Ngƣời kiểm tra Ngƣời phê duyệt Họ tên ThS Nguyễn Thị Hương Giang GS.TS Ngô Quý Châu PGS TS Nguyễn Quốc Anh Ký (đã ký) (đã ký) (đã ký) Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai BỆNH VIỆN BẠCH MAI STCL Mã số: STCL SỔ TAY CHẤT LƢỢNG Ngày ban hành: 01/09/2015 Lần ban hành: 03 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký ISO để có đóng dấu kiểm sốt Cán công chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh)     Giám đốc  Các đơn vị cận lâm sàng Phó giám đốc Các phịng chức Các đơn vị lâm sàng □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang Hạng mục sửa đổi logo Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi Thay logo bệnh viện 9, 10 Giới thiệu BV Cơ cấu tổ chức nhân Sửa đổi phù hợp với thay đổi BV Sửa đổi phù hợp với thay đổi BV 12, 13 Phạm vi áp dụng Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Sửa đổi phù hợp với thay đổi BV Bổ sung Khoa Khám bệnh, TT Đào tạo Chỉ đạo tuyến, phòng NCKH CNTT, Phòng ĐN HTQT Bổ sung thêm đơn vị Trang 2/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL MỤC LỤC Mục tài liệu Chƣơng 1: Giới thiệu chung 1.1 Mục đích 1.2 Tài liệu viện dẫn 1.3 Định nghĩa từ viết tắt 1.4 Phạm vi phân phối 1.5 Duy trì kiểm soát Trang 5 6 Chƣơng 2: Giới thiệu Bệnh viện 2.1 Giới thiệu chung 2.2 Chức năng, nhiệm vụ đơn vị Bệnh viện 2.3 Trách nhiệm quyền hạn cán chủ chốt Bệnh viện 2.4 Sơ đồ trình khám, chữa bệnh dịch vụ y tế khác Chƣơng 3: Phạm vi áp dụng 3.1 Phạm vi áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng 3.2 Những nội dung loại trừ không áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng Chƣơng 4: Hệ thống quản lý chất lƣợng 4.1 Yêu cầu chung 4.2 Yêu cầu tài liệu 4.2.1 Cấu trúc tài liệu Hệ thống quản lý chất lượng 4.2.2 Kiểm soát tài liệu 4.2.3 Kiểm soát hồ sơ Chƣơng 5: Trách nhiệm lãnh đạo 5.1 Cam kết lãnh đạo 5.2 Hướng vào khách hàng 5.3 Thiết lập sách chất lượng 5.4 Hoạch định chất lượng 5.4.1 Xây dựng mục tiêu chất lượng 5.4.2 Hoạch định Hệ thống quản lý chất lượng 5.5 Trách nhiệm, quyền hạn trao đổi thông tin 5.5.1 Trách nhiệm quyền hạn 5.5.2 Đại diện lãnh đạo chất lượng (QMR) 5.5.3 Trao đổi thông tin nội 5.6 Xem xét lãnh đạo Chƣơng 6: Quản lý nguồn lực 6.1 Cung cấp nguồn lực 6.2 Nguồn nhân lực 6.3 Cơ sở hạ tầng 6.4 Môi trường làm việc Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 3/31 10 10 11 12 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 17 18 18 18 19 19 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL Mục tài liệu Chƣơng 7: Thực dịch vụ khám chữa bệnh, đào tạo , đạo tuyến, nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế 7.1 Hoạch định trình tạo dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ khác 7.2 Các trình liên quan tới Bệnh nhân/khách hàng 7.2.1 Xác định yêu cầu liên quan đến Bệnh nhân/khách hàng Trang 7.2.2 Xem xét yêu cầu Bệnh nhân/khách hàng 7.2.3 Trao đổi thông tin với Bệnh nhân/khách hàng 7.3 Quản lý nhà cung ứng 7.3.1 Quá trình mua hàng 7.3.2 Thơng tin mua hàng 7.3.3 Kiểm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào 7.4 Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ khác 7.4.1 Kiểm sốt q trình 7.4.2 Xác định giá trị sử dụng trình khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ 7.4.3 Nhận dạng truy tìm nguồn gốc bệnh, chữa bệnh, hồ sơ bệnh án 7.4.4 Kiểm soát tài sản khách hàng cung cấp 7.5 Bảo toàn thuốc, thiết bị y tế Bệnh nhân/khách hàng 7.6 Kiểm soát dụng cụ đo Chƣơng 8: Đo lƣờng, phân tích cải tiến 8.1 Khái quát 8.1.1 Các hoạt động đo lường giám sát 8.1.2 Tính hiệu lực Hệ thống quản lý chất lượng 8.1.3 Kỹ thuật thống kê 8.2 Theo dõi đo lường 8.2.1 Đo lường thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng 8.2.2 Đánh giá chất lượng nội 8.2.3 Theo dõi đo lường trình 8.2.4 Theo dõi đo lường sản phẩm 8.3 Kiểm soát sản phẩm khơng phù hợp 8.4 Phân tích liệu 8.5 Cải tiến 8.5.1 Cải tiến liên tục 8.5.2 Hành động khắc phục 8.5.3 Hành động phòng ngừa Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 4/31 20 20 20 20 20 21 21 21 22 22 22 22 23 23 24 25 25 25 25 26 26 26 27 27 28 28 29 30 30 30 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai Giới thiệu chung 1.1 Mục đích STCL Sổ tay chất lượng tài liệu mô tả hệ thống chất lượng Bệnh viện Bạch Mai (sau gọi tắt Bệnh viện) theo yêu cầu tiêu chuẩn TCVN ISO 9001 : 2008 việc quản lý hoạt động khám chữa bệnh, hoạt động đào tạo, đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế dịch vụ y tế khác nhằm thỏa mãn yêu cầu khách hàng bên có liên quan 1.2 Tài liệu viện dẫn TCVN ISO 9001:2008- Hệ thống quản lý chất lượng - Các yêu cầu 1.3 Định nghĩa từ viết tắt 1.3.1 Từ viết tắt  STCL Sổ tay chất lượng  HTQLCL Hệ thống quản lý chất lượng  QĐ Quy định  HD Hướng dẫn  BM Biểu mẫu  QMR Đại diện lãnh đạo chất lượng 1.3.2 Định nghĩa  Lãnh đạo cao nhất: Giám đốc Bệnh viện trực tiếp thực chức quản lý cao Hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2008  Ban đạo ISO: Ban chức kiêm nhiệm, bao gồm Phó giám đốc, Trưởng khoa, phịng số nhân viên giúp việc khác tham gia đạo thực Hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2008  Đại diện lãnh đạo chất lƣợng: Người định để bảo đảm hệ thống chất lượng thiết lập, thực trì phù hợp với tiêu chuẩn ISO 9001:2008 báo cáo tiến độ thực cho Giám đốc phê duyệt làm sở cải tiến hệ thống chất lượng  Tài liệu kiểm soát: Tài liệu cấp thẩm quyền phê duyệt có hiệu lực  Hồ sơ: Tài liệu cung cấp chứng việc thực kết đạt Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 5/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL  Khách hàng: Cá nhân tổ chức sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh Bệnh viện  Quá trình: Tập hợp hoạt động có liên quan lẫn tương tác để biến đổi đầu vào thành đầu  Chính sách: Tồn văn tun bố định hướng cam kết lãnh đạo cao bệnh viện chất lượng  Quy trình/Thủ tục: Cách thức cụ thể để tiến hành hoạt động hay trình 1.4 Phạm vi phân phối STCL phân phối tới Giám đốc, Phó giám đốc trưởng đơn vị Bệnh viện Ngồi ra, STCL cịn cung cấp cho khách hàng, quan, đơn vị bên Giám đốc phê duyệt 1.5 Duy trì kiểm sốt  STCL Giám đốc phê duyệt ban hành  STCL thư ký ISO lưu giữ, phân phối cập nhật có thay đổi Giới thiệu Bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai thành lập từ năm 1911, trải qua 100 năm xây dựng trưởng thành, Bệnh viện Bạch Mai trở thành bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt nước Bệnh viện có 03 viện, 08 trung tâm, 23 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng 11 phòng chức Bệnh viện nhà nước tặng thưởng danh hiệu Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân năm 2000, danh hiệu Anh hùng lao động thời kỳ đổi năm 2002, huân chương Hồ Chí Minh năm 2006, nhiều danh hiệu cao quý khác Đảng Bệnh viện Bạch Mai liên tục đạt danh hiệu "Đơn vị vững mạnh" từ năm 1983 Nhiều cá nhân bệnh viện đạt thành tích xuất sắc tặng thưởng Huân chương lao động hạng nhì, hạng ba, danh hiệu Anh hùng lao động, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú Năm 2006, Bệnh viện đơn vị nước công nhận Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt 2.1 Giới thiệu chung 2.1.1 Quá trình hình thành Bệnh viện Bạch Mai thành lập năm 1911, với tên ban đầu Bệnh viện Lây Cống Vọng (Hôpital des contagieux Cống Vọng) Năm 1929, Bệnh viện mở rộng mang tên Bệnh viện Robin Ngày 9-3-1945, sau Nhật đảo Pháp, Bệnh viện thức mang tên: Bệnh viện Bạch Mai Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 6/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL Ngày 25 tháng 01 năm 2006, Bệnh viện công nhận Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt Việt Nam theo định số 156/QĐ-BNV 2.1.2 Cơ sở hạ tầng Bệnh viện có 23 khu nhà với tổng diện tích mặt đất 11,4 Các khu nhà Bệnh viện bao gồm:  Khu nhà Hành chính: 01 tồ nhà 03 tầng có diện tích mặt sàn: 2.925 m2  Khu nhà P + Q: gồm có 03 tịa nhà (1 tịa nhà tầng, tòa nhà tầng tịa nhà tầng) Tổng diện tích mặt sàn 28.417 m2  Khu nhà Khoa Khám bệnh: 01 tòa nhà tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 10.808m2  Khu nhà Khoa Vi sinh – Trung tâm Giải phẫu bệnh: 01 tịa nhà tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 1.705m2  Khu nhà A: gồm dãy nhà, với tổng diện tích mặt sàn: 3.041 m2  Khu nhà C: gồm 04 dãy nhà, dãy có tầng, với tổng diện tích mặt sàn; 7.930 m2 Khu cải tạo để mở rộng Viện Tim mạch Việt Nam  Khu nhà trung tâm Y học Hạt nhân Điều trị Ung bướu: 01 tịa nhà tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 2.427 m2  Khu nhà Trung tâm Đào tạo: 01 tịa nhà tầng, với tổng diện tích mặt đất 569m2, diện tích mặt sàn 1911 m2  Khu nhà Cấp cứu – Chống độc – Thận nhân tạo: 01 tịa nhà tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 4.804 m2  Khu nhà Phục hồi chức năng: diện tích mặt sàn: 2.407 m2  Khu nhà Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn: diện tích mặt sàn: 2.420 m2  Khu nhà khoa Truyền nhiễm: diện tích mặt sàn: 1.617 m2  Khu nhà khoa Thần kinh: diện tích mặt sàn: 7.507 m2  Khu nhà Dinh Dưỡng: diện tích mặt sàn: 4.273 m2  Khu nhà để xe: diện tích mặt sàn: 5.206 m2  Khu nhà Tang lễ: diện tích mặt sàn: 1.443m2  Khu nhà y học thực nghiệm, chỗ nội trú cho học viên người nhà bệnh nhân, kho xưởng: diện tích mặt sàn: 4.000 m2  Khu nhà trọ cho người nhà bệnh nhân nghèo  Các khu khác: + 01 khu nhà thuộc đội xe 01 phịng thu viện phí Diện tích mặt sàn: 100 m2 Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 7/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL + 01 khu nhà tầng cạnh khu nhà Hành (thuộc Khoa Mắt) Diện tích mặt sàn: 300 m2 + 01 nhà tầng thuộc khoa Da liễu: 60 m2 + 01 nhà thi đấu thể thao giáp ranh 02 tồ nhà thuộc viện Lão khoa Diện tích mặt sàn: 100 m2 + 04 khu nhà cao tầng viện khác sử dụng gồm: Viện Huyết học Truyền máu 01 tồ nhà 03 tầng, diện tích mặt sàn: 750 m2, Bệnh viện Lão khoa 01 nhà 03 tầng, 01 nhà 01 tầng 01 nhà 05 tầng, diện tích mặt sàn: 5.320 m2, Bệnh viện Nhiệt đới trung ương 01 nhà 06 tầng, Viện Da liễu Quốc gia gồm 01 nhà 03 tầng 02 tồ nhà 05 tầng, diện tích mặt sàn: 5.524 m2 Cả 04 Viện/ Bệnh viện thuộc quy hoạch tổng thể mặt Bệnh viện Bạch Mai Chính phủ phê duyệt Chính phủ ký định tách năm 2006 thành Viện độc lập, chờ dự án xây dựng để chuyển sang địa điểm Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 8/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL 2.1.3 Cơ cấu tổ chức nhân 2.1.3.1 Cơ cấu tổ chức Ban lãnh đạo Bệnh viện Tổ chức cán Tài kế tốn Hành quản trị Quản lý chất lƣợng Kế hoạch tổng hợp Điều dƣỡng Vật tƣ thiết bị y tế Đối ngoại HTQT NCKH & CNTT Bảo vệ an ninh trật tự Công tác xã hội Cao đẳng y tế Khối phòng chức (gồm 11 đơn vị trƣờng CĐYT) Khoa Khám bệnh Khoa KB TYC Khoa Cấp cứu Khoa HSTC Khoa Nhi Khoa Huyết học- TM Khoa Tiêu hóa Khoa Cơ Xƣơng Khớp Khoa Truyền nhiễm… Khối khoa lâm sàng ( gồm 23 khoa) Khoa Dƣợc Khoa CĐHA Khoa TDCN Khoa KSNK Khoa Hóa sinh Khoa Vi sinh Trung tâm GPB Khối khoa cận lâm sàng (gồm khoa Trung tâm) Viện Tim mạch Viện SKTT Viện GĐYK TT Đào tạo CĐT TT Dinh dƣỡng LS TT Chống độc TT Hô hấp TT PHCN TT Dị ứng MDLS TT YHHN & UB Khối Viện, Trung tâm (gồm Viện Trung tâm) 2.1.3.2 Nhân Với cấu tổ chức hoàn thiện đồng nay: Bệnh viện có 11 Phòng chức năng, Viện, Trung tâm, 23 Khoa Lâm sàng, Khoa Cận lâm sàng, Trường Cao đẳng Y tế Đơn vị Dịch vụ với 1.909 cán viên chức:  Giáo sư, phó giáo sư : 17 người  Tiến sĩ Y học : 43người  Bác sĩ chuyên khoa II : 57 người  Thạc sĩ y học : 228 người  Bác sĩ chuyên khoa I : 69 người  Bác sĩ : 79 người  Tiến sĩ dược học : người Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 9/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL  Dược sĩ chuyên khoa II : người  Dược sĩ chuyên khoa I : người  Dược sĩ : 16 người  Dược sĩ trung học : 30 người  Cử nhân điều dưỡng KTV cao cấp y : 140 người  Đại học khác : 123 người  Cao đẳng điều dưỡng : 27 người  Trung học Y, Dược : 630 người  Trung học khác : 30 người  Cán viên chức khác : 415 người Hiện có nhiều Bác sĩ nghiên cứu sinh, Điều dưỡng học cử nhân nước nước 2.1.4 Trang thiết bị kỹ thuật cao triển khai Bệnh viện Bệnh viện triển khai hầu hết thiết bị chẩn đoán điều trị kỹ thuật cao, chuyên sâu tất chuyên ngành: máy chụp Cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, chụp X quang kỹ thuật số, máy chụp mạch, xạ trị gia tốc, xạ trị mô phỏng, máy xạ phẫu gamma knife, PET-CT, siêu âm màu 4D, chụp cắt lớp vi tính 256 dãy, triển khai kỹ thuật nội soi chẩn đoán điều trị hầu hết chuyên ngành, lĩnh vực; điều trị tim mạch can thiệp: kỹ thuật chụp, nong đặt giá đỡ mạch vành qua da, bít lỗ thông liên nhĩ, liên thất, điện tim gắng sức, Sinh hóa máu tự động, Máy huyết học tự động, siêu lọc máu nhân tạo…v.v Địa : BỆNH VIỆN BẠCH MAI, SỐ 78, ĐƢỜNG GIẢI PHÓNG, HÀ NỘI TEL: (+84) 438693731 2.2 Chức nhiệm vụ đơn vị Bệnh viện Chức nhiệm vụ đơn vị Bệnh viện: Chi tiết xem: Quy định chức nhiệm vụ khoa phòng: QĐ:CNNV 2.3 Trách nhiệm, quyền hạn cán chủ chốt Bệnh viện Trách nhiệm, quyền hạn cán chủ chốt Bệnh viện: Chi tiết xem: Quy định trách nhiệm quyền hạn vị trí chủ chốt Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 10/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL BỆNH VIỆN BẠCH MAI CHÍNH SÁCH CHẤT LƢỢNG AN TỒN - HIỆU QUẢ - CẢI TIẾN LIÊN TỤC PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG AN TỒN An tồn vấn đề tảng chất lượng bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai cam kết cung cấp dịch vụ y tế với mức độ an toàn cao nhất, hạn chế tối đa nguy rủi ro cho người bệnh cán y tế HIỆU QUẢ Sử dụng phát huy tối ưu nguồn lực có đảm bảo quản lý hoạt động bệnh viên đạt hiệu cao chuyên môn, kinh tế xã hội CẢI TIẾN LIÊN TỤC Chủ động, tích cực triển khai ứng dụng sáng tạo kỹ thuật mới, phát huy tính sáng tạo hoạt động; không ngừng phấn đấu cải tiến liên tục chất lượng Bệnh viện nhằm tiến tới đạt tiêu chuẩn nước tiên tiến khu vực PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG Xây dựng đội ngũ cán nhân viên động, sáng tạo, tinh thông nghiệp vụ tận tâm công việc Tăng cường hợp tác quốc tế; nâng cấp sở hạ tầng; trang thiết bị, phát triển kỹ thuật cao, kỹ thuật mũi nhọn chuyên sâu Hà nội, ngày 01 tháng năm 2010 Giám đốc TS Nguyễn Quốc Anh Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 17/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai 5.4 STCL Hoạch định chất lƣợng 5.4.1 Xây dựng Mục tiêu chất lƣợng Giám đốc cam kết thiết lập mục tiêu chất lượng năm cấp, vị trí liên quan Bệnh viện Mục tiêu chất lượng cụ thể, lượng hố qn với Chính sách chất lượng 5.4.2 Hoạch định HTQLCL Giám đốc cam kết hoạch định HTQLCL thông qua việc xây dựng, lập văn bản, thực hiện, trì thường xuyên nâng cao hiệu lực hiệu HTQLCL theo yêu cầu tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 Bệnh viện đảm bảo tính quán HTQLCL hoạch định thực theo thay đổi cần thiết để phù hợp 5.5 Trách nhiệm, quyền hạn trao đổi thông tin nội 5.5.1 Trách nhiệm quyền hạn Giám đốc Bệnh viện đảm bảo xác định rõ ràng trách nhiệm mối quan hệ tương tác trình Cán bộ, nhân viên Bệnh viện nhận thức rõ vị trí, vai trị trách nhiệm công việc qua kết thực theo nhiệm vụ giao Chi tiết xem: Quy định chức năng, nhiệm vụ đơn vị, trách nhiệm quyền hạn phân cơng cơng việc vị trí 5.5.2 Đại diện lãnh đạo chất lƣợng (QMR) Giám đốc bổ nhiệm Đại diện lãnh đạo chất lượng (QMR) QMR có trách nhiệm quyền hạn sau:  Đảm bảo cho trình cần thiết HTQLCL thiết lập, thực hiện, trì cải tiến liên tục;  Báo cáo Giám đốc kết hoạt động HTQLCL nhu cầu cải tiến;  Đảm bảo người Bệnh viện nhận thức yêu cầu nhằm thoả mãn khách hàng;  Là đại diện Bệnh viện hoạt động liên quan đến HTQLCL, phụ trách hoạt động đánh giá nội bộ, phản ánh khách hàng, tổ chức họp xem xét lãnh đạo nhằm trì việc áp dụng cải tiến liên tục HTQLCL Bệnh viện Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 18/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL 5.5.3 Trao đổi thông tin nội Bệnh viện thiết lập trì kênh trao đổi thông tin nhiều chiều nội nhằm cung cấp thông tin đầy đủ, kịp thời, đối tượng phương hướng tình hình hoạt động, kết đạt được, việc thực cải tiến HTQLCL Các hình thức truyền đạt thơng tin thực nhiều dạng: họp, giao ban, văn bản, báo cáo, bảng thông báo, thông tin trực tiếp 5.6 Xem xét lãnh đạo 5.6.1 Yêu cầu chung Giám đốc Bệnh viện cam kết thực xem xét HTQLCL hàng năm, định kỳ đột xuất Theo yêu cầu mục 5.6.2 5.6.3 TCVN ISO 9001:2008 Các họp xem xét đảm bảo việc trì liên tục, đầy đủ hiệu HTQLCL Chi tiết xem: Quy trình đánh giá nội hệ thống quản lý chất lượng xem xét lãnh đạo bệnh viện: QT.03.HT Quản lý nguồn lực 6.1 Cung cấp nguồn lực Bệnh viện đảm bảo nguồn lực bố trí hợp lý nguồn lực để thực hiện, trì, thường xuyên nâng cao hiệu lực hiệu HTQLCL tăng mức độ thoả mãn khách hàng Các yêu cầu nguồn lực xác định tất trình hoạt động Bệnh viện 6.2 Nguồn nhân lực Tuyển dụng nhân lực: Bệnh viện đảm bảo tuyển dụng nguồn nhân lực có chuyên môn, nghiệp vụ, đủ điều kiện sức khoẻ, đào tạo ngành nghề đáp ứng yêu cầu công việc Bệnh viện Phân công công việc: Bệnh viện đảm bảo người phân công trách nhiệm HTQLCL có lực sở giáo dục, đào tạo, kỹ kinh nghiệm thích hợp Đào tạo, nhận thức lực: Bệnh viện đảm bảo cán bộ, nhân viên Bệnh viện đào tạo thích hợp, cung cấp tài liệu liên quan đến công việc giao, đáp ứng cách thoả đáng nguyện vọng đào tạo, nâng cao trình độ, kiến thức để phục vụ cho công việc tốt Việc tuyển dụng đào tạo Bệnh viện thực tuân thủ theo qui định hành nhà nước nhu cầu cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 19/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL Chi tiết xem:  Quy trình đào tạo cán bộ, viên chức Bệnh viện Bạch Mai: QT.01.TCCB  Quy trình đào tạo lại cho cán nhân viên bệnh viện: QT.10.HT  Quy trình tuyển dụng lao động: QT.09.HT Cơ sở hạ tầng 6.3 Bệnh viện cam kết cung cấp trì sở hạ tầng cần thiết bao gồm không gian tiện nghi làm việc, trang thiết bị, phần cứng, phần mềm dịch vụ hỗ trợ cần thiết để phù hợp với yêu cầu quy định cho việc chuyển giao dịch vụ Ban giám đốc Bệnh viện xác định, cung cấp bảo dưỡng sở hạ tầng cần thiết để đạt phù hợp yêu cầu dịch vụ/khám chữa bệnh Cơ sở hạ tầng bao gồm: - Phòng làm việc, phòng khám, khu điều trị, phịng mổ, khu chẩn đốn, - Các thiết bị, dụng cụ phục vụ/cung ứng dịch vụ, - Các dịch vụ hỗ trợ hệ thống điện, nước.v.v Chi tiết xem:  Quy trình sửa chữa khắc phục cố: QT.28.HT  Quy trình quản lý vật tư tiêu hao y tế: QT.29.HT  Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra định kỳ: QĐ.02.VT Môi trƣờng làm việc 6.3 Bệnh viện cam kết cung cấp trì mơi trường làm việc cần thiết bao gồm: người yếu tố tự nhiên môi trường làm việc xác định thực nhằm bảo đảm phù hợp với việc chuyển giao dịch vụ chăm sóc sức khoẻ/khám chữa bệnh Bệnh viện xác định quản lý môi trường làm việc cần thiết để đạt phù hợp yêu cầu dịch vụ/khám chữa bệnh Các yếu tố môi trường làm việc gồm: - Đảm bảo điện, nước, ánh sáng đầy đủ để thực công việc - Khu vực làm việc, điều trị, dưỡng bệnh sẽ, thoáng mát, quản lý tốt nguồn lây nhiễm Thực dịch vụ khám chữa bệnh – đào tạo – đạo tuyến – nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế 7.1 Hoạch định trình tạo dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ khác Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 20/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL Trong việc hoạch định trình tạo sản phẩm dịch vụ, Bệnh viện đảm bảo xác định vấn đề sau:  Các mục tiêu chất lượng yêu cầu dịch vụ thể rõ kế hoạch thực yêu cầu cụ thể;  Các tài liệu cần thiết cho trình thực hiện;  Xác định cung cấp nguồn lực cần thiết cho trình;  Các hoạt động kiểm tra, xác nhận, theo dõi cần thiết, chuẩn mực chấp nhận dịch vụ cung cấp cho khách hàng;  Lưu trữ hồ sơ cần thiết để cung cấp chứng việc thực kết trình 7.2 Các trình liên quan tới Bệnh nhân/khách hàng 7.2.1 Xác định yêu cầu liên quan đến Bệnh nhân/khách hàng Nhận biết yêu cầu bệnh nhân/khách hàng: Bệnh viện xác định lập thành văn yêu cầu bệnh nhân/khách hàng, bao gồm:  Các yêu cầu dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ khác bệnh nhân/khách hàng;  Những yêu cầu khác không khách hàng nêu cần thiết cho việc đáp ứng yêu cầu này;  Các yêu cầu ràng buộc pháp luật (nếu có) 7.2.2 Xem xét yêu cầu liên quan đến Bệnh nhân/khách hàng Xem xét yêu cầu: Bệnh viện tổ chức việc xem xét yêu cầu khách hàng cụ thể với yêu cầu liên quan khác Việc xem xét tiến hành trước thực 7.2.3 Trao đổi thông tin với Bệnh nhân/khách hàng Giao dịch với khách hàng: Bệnh viện cam kết xác định giải vấn đề liên quan đến khách hàng về:  Thông tin sản phẩm dịch vụ;  Các thắc mắc, hợp đồng, thay đổi liên quan ;  Phản hồi khách hàng, kể khiếu nại Chi tiết xem: danh mục quy trình phụ lục kèm theo 7.3 Quản lý nhà cung ứng Bệnh viện bảo đảm yêu cầu dịch vụ cần mua xác định rõ ràng, trao đổi thông hiểu nhà cung ứng Các tài liệu Lãnh đạo xem xét thông qua Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 21/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL 7.3.1 Quá trình mua hàng Bệnh viện thực thủ tục nhằm bảo đảm tất dịch vụ/sản phẩm y tế, nguồn cung cấp, dịch vụ mua hàng phù hợp với yêu cầu quy định Mức độ kiểm soát dịch vụ sản phẩm mua dựa vào tác động dịch vụ/sản phẩm vào chất lượng khám chữa bệnh/dịch vụ Bệnh viện bệnh nhân/khách hàng Các nhà cung cấp đánh giá tuyển chọn dựa khả cung cấp dịch vụ/sản phẩm họ phù hợp với yêu cầu Bệnh viện Các nhà cung cấp lựa chọn theo số tiêu sau (tuỳ vào nhà cung cấp):  Uy tín,  Khả cung cấp,  Chất lượng dịch vụ/sản phẩm dịch vụ phù hợp với quy định,  Giá cạnh tranh,  Phẩm chất chuyên nghiệp và/hoặc chứng bảo đảm dịch vụ thực phần hay giấy chứng nhận  Có tư cách pháp nhân,  Hạn sử dụng.v.v Việc đánh giá định năm lần, nhà cung cấp đạt yêu cầu cập nhật vào danh sách nhà cung cấp phê duyệt Các kết đánh giá hành động theo dõi không phù hợp lưu vào hồ sơ lưu trữ 7.3.2 Thông tin mua hàng Tài liệu mua hàng phải mô tả rõ ràng dịch vụ/sản phẩm đặt hàng, bao gồm yêu cầu liên quan Các yêu cầu cần phải phê duyệt đặc tính sản phẩm, thủ tục, trình, thiết bị yêu cầu riêng định rõ Các tài liệu mua hàng phải xem xét phê duyệt trước thông báo cho nhà cung cấp Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 22/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL 7.3.3 Kiểm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào Bệnh viện lập thực thủ tục dạng văn để kiểm tra dịch vụ/sản phẩm mua vào đáp ứng yêu cầu quy định Hiện Bệnh viện Bệnh nhân/khách hàng Bệnh viện chưa có yêu cầu thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào sở bên cung cấp Nếu có yêu cầu vấn đề này, đại diện lãnh đạo biên soạn tài liệu/quy định hợp đồng triển khai việc thực Chi tiết xem: Quy trình kiểm kê TSCĐ, hàng hóa, vốn tiền: QT.06.TCKT 7.4 Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ khác 7.4.1 Kiểm sốt q trình Bệnh viện đảm bảo trình hoạt động phạm vi áp dụng thực điều kiện kiểm soát Các đơn vị liên quan trực tiếp gián tiếp đến hoạt động thấu hiểu thực Các đơn vị tiến hành hoạt động theo tài liệu Bệnh viện xây dựng ban hành Chi tiết xem: Các quy trình tác nghiệp đơn vị 7.4.2 Xác định giá trị sử dụng trình khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ Các trình khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ kiểm tra xác nhận kết đầu mà phải tiến hành theo dõi đo lường kết cuối trình chẩn đoán, chữa bệnh sau chuyển giao xong dịch vụ Bệnh viện bảo đảm người có đủ lực, phẩm chất thực dịch vụ Khi thích hợp, dịch vụ tiếp tục giám sát nhằm bảo đảm yêu cầu đáp ứng Phê chuẩn trình cho thấy khả Bệnh viện đạt kết hoạch định Các hoạt động để đảm bảo phù hợp trình Bệnh viện xác nhận thơng qua hình thức sau:  Các quy trình tiếp đón, khám, chẩn đoán, chữa bệnh.v.v  Các thiết bị chuyên dụng, Bác sỹ, điều dưỡng chuyên khoa  Sử dụng quy trình, thủ tục, hướng dẫn cơng việc tiêu chuẩn kỹ thuật, kỹ thuật Bệnh viện, phác đồ điều trị thích hợp  Các yêu cầu hồ sơ để khám, chẩn đoán, thực để cung cấp cho việc chữa bệnh/dịch vụ/pháp lý  Theo dõi, kiểm tra yêu cầu để bảo đảm việc khám, chẩn đoán, chữa bệnh đạt yêu cầu Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 23/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL 7.4.3 Nhận dạng truy tìm nguồn gốc bệnh, chữa bệnh, hồ sơ bệnh án Bệnh viện quy định thống phương pháp, cách nhận biết truy tìm nguồn gốc dịch vụ để đảm bảo xác định rõ nguồn gốc chúng có u cầu từ phía khách hàng từ quan quản lý Bệnh nhân/khách hàng nhận biết theo dõi suốt trình khám chữa bệnh Việc theo dõi nhận biết việc khám chữa bệnh/dịch vụ tái khám thể hồ sơ bệnh án/sổ khám bệnh Việc nhận biết nguồn gốc thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ bên tuân thủ theo thủ tục mua hàng đánh giá lựa chọn nhà cung cấp ghi nhận theo hồ sơ trình Việc nhận biết cụ thể thực phương pháp sau:  Họ, tên, tuổi, địa chỉ, giới tính,  Dấu theo khoa,  Làm dấu hiệu cho mẹ trẻ sơ sinh sau sinh,  Nhận biết dấu hiệu riêng phim,  Cho mã ID bệnh nhân để nhận biết Bệnh nhân số lưu trữ hồ sơ bệnh án để dễ truy tìm hồ sơ Bệnh nhân,  Phân loại hồ sơ, xếp lưu trữ theo quy định.v.v 7.4.4 Kiểm soát tài sản khách hàng cung cấp Trong trình triển khai giai đoạn dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ y tế Bệnh viện thực hiện, việc sử dụng, tham khảo tài liệu, khách hàng cung cấp liên quan tới hoạt động Bệnh viện xây dựng Bệnh viện cam kết lưu giữ, bảo mật thông tin tài liệu Tài sản Bệnh nhân/khách hàng kiểm soát theo quy định tất thứ thuộc sở hữu Bệnh nhân/khách hàng (cả hữu hình vơ hình) mang theo để phục vụ cho sinh hoạt cá nhân cho khám chữa bệnh Bệnh viện Tài sản Bệnh nhân/khách hàng, họ giữ, đặt kiểm sốt khách hàng/Bệnh nhân, khơng thuộc trách nhiệm Bệnh viện Tất tài sản Bệnh nhân/khách hàng kiểm soát Bệnh viện phải kiểm nhận, bảo quản cất giữ phù hợp với quy định Bệnh viện Bệnh viện dành khu vực riêng để lưu trữ tạm thời vật dụng cá nhân mà Bệnh nhân không kiểm soát Việc kiểm soát Điều dưỡng trưởng khoa quản lý Bệnh nhân/khách hàng đảm trách Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 24/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL Mọi tài sản bị hư hỏng, mát không phù hợp với với yêu cầu sử dụng để riêng, ghi hồ sơ thông báo cho Bệnh nhân/khác hàng Việc xử lý thực theo định Bệnh nhân/khách hàng Các hồ sơ phải bảo quản 7.5 Bảo toàn thuốc, thiết bị Y tế Bệnh nhân/khách hàng Bệnh viện cam kết bảo đảm trách nhiệm:  Bảo toàn thuốc thiết bị y tế: Thuốc thiết bị y tế Bệnh viện kiểm soát Bệnh viện bảo quản theo tiêu chuẩn nhà sản xuất quy định Bệnh viện  Bảo toàn cho khách hàng/Bệnh nhân: Bệnh nhân/khách hàng phân loại để di chuyển phù hợp với mục đích khám chữa bệnh Các nhân viên đào tạo kỹ thuật thích hợp cho việc quản lý chăm sóc Bệnh nhân/khách hàng Việc chăm sóc thực theo qui định Bệnh viện/yêu cầu hợp lý Bệnh nhân/khách hàng  Bảo quản chuyển giao mẫu phẩm: Trường hợp đặc biệt, Bệnh viện chịu trách nhiệm đóng gói bảo quản mẫu phẩm suốt trình vận chuyển giao nhận đến nơi cần chuyển giao  Vận chuyển Bệnh nhân: Trường hợp đặc biệt theo luật định hợp đồng, Bệnh viện có trách nhiệm chăm sóc Bệnh nhân chuyển giao trách nhiệm 7.6 Kiểm soát dụng cụ đo Việc kiểm soát thiết lập để trì xác thiết bị dụng cụ đo dùng đo lường kiểm tra Bệnh viện Người quản lý điều hành máy móc thiết bị (hay người quản lý thích hợp khác đựơc định) lập thời biểu, hiệu chuẩn trì kiểm tra, việc đo lường kiểm tra thiết bị nhằm bảo đảm phù hợp với đặc điểm kỹ thuật Việc kiểm tra/hiệu chuẩn liên kết với chuẩn quốc gia/quốc tế Bệnh viện  Bảo quản hồ sơ hiệu chuẩn tất thiết bị dùng đo lường kiểm tra  Thiết bị sử dụng kiểm tra đo lường phải xác định hiệu chuẩn theo định kỳ  Các nhân viên sử dụng thiết bị đào tạo  Các nhãn hiệu chuẩn hồ sơ hiệu chuẩn xác nhận tình trạng hiệu chuẩn  Khi phát thiết bị, dụng cụ đo lường không phù hợp, thiết bị, dụng cụ đo lường kiểm tra, hiệu chuẩn lại, kết kiểm tra trước kiểm tra xác nhận lại Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 25/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL  Các thiết bị, dụng cụ đo kiểm tra, hiệu chuẩn môi trường thích hợp  Các thiết bị, dụng cụ đo lường bảo vệ tránh hư hỏng suy giảm chất lượng hồ sơ hiệu chuẩn/kiểm tra thiết bị đo lưu giữ theo “thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng” Chi tiết xem: Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra định kỳ: QĐ.02.VT Đo lƣờng, phân tích cải tiến 8.1 Khái quát Bệnh viện cam kết tiến hành theo dõi, đo lường, phân tích cải tiến trình nhằm bảo đảm phù hợp cải tiến liên tục HTQLCL, phù hợp dịch vụ với yêu cầu khách hàng 8.1.1 Các hoạt động đo lƣờng giám sát Bệnh viện hoạch định triển khai đo lường, giám sát thẩm tra xác nhận phù hợp dịch vụ thông qua phác đồ điều trị, kế hoạch chăm sóc, thủ tục đo lường giám sát, quy định, quy trình kỹ thuật điều trị.v.v Các hoạt động giải thích rõ phần đo lường-giám sát sổ tay chất lượng thủ tục có liên quan liệt kê phần tài liệu tham khảo 8.1.2 Tính hiệu lực hệ thống quản lý chất lƣợng Tính hiệu lực hệ thống quản lý chất lượng giám sát qua hoạt động đánh giá chất lượng nội bộ, đo lường kết hoạt động thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng Kết hoạt động báo cáo cho Ban giám đốc xem xét nhằm xác định hội cải tiến 8.1.3 Kỹ thuật thống kê Bệnh viện cam kết sử dụng kỹ thuật thống kê thích hợp đánh giá chất lượng nội thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng Đại diện lãnh đạo định đơn vị sử dụng kỹ thuật thống kê thích hợp với khoa phịng cần Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 26/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai 8.2 STCL Theo dõi đo lƣờng 8.2.1 Đo lƣờng thoả mãn khách hàng Bệnh viện cam kết tiếp nhận, thu thập xem xét thông tin phản hồi, ý kiến, góp ý từ phía khách hàng bên liên quan khác Việc phân tích, xác định nguyên nhân, đề biện pháp khắc phục phòng ngừa cải tiến để đảm bảo ngày đáp ứng tốt hơn, nâng cao chất lượng công tác điều hành, quản lý hoạt động Coi thước đo mức độ thực HTQLCL - Sự thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng mục tiêu chủ yếu hệ thống quản lý chất lượng, mức độ thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng số quan trọng tính hiệu lực hệ thống - Sự thỏa mãn Bệnh nhân/khách hàng đo lường cách thu thập phân tích thơng tin sau: + Các phàn, nàn khiếu nại Bệnh nhân /khách hàng + Các biểu lộ tự phát thoả mãn dạng thông tin phản hồi khác Bệnh nhân/khách hàng + Các giải thưởng công nhận từ quan chủ quản + Khảo sát thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng (qua bảng câu hỏi) + Chỉ số Bệnh nhân/khách hàng trở lại - Ban giám đốc sử dụng liệu thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng để xác định hội cải tiến Chi tiết xem:  Quy trình tiếp nhận xử lý khiếu nại bệnh nhân: QT.07.HT  Quy trình đánh giá hài lịng người bệnh: QT.08.HT 8.2.2 Đánh giá chất lƣợng nội Bệnh viện cam kết xác lập trì thủ tục để hoạch định thực việc định kỳ đánh giá chất lượng nội bộ, xác nhận phù hợp của:  Các hoạt động chất lượng kết có liên quan đến vấn đề hoạch định;  Các yêu cầu HTQLCL thiết lập;  Xác định hiệu hiệu lực HTQLCL Chi tiết xem: Quy trình đánh giá nội hệ thống quản lý chất lượng: QT.03.HT Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 27/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL 8.2.3 Theo dõi đo lƣờng trình Bệnh viện cam kết xác định phương pháp thích hợp để theo dõi đo lường lực trình HTQLCL Việc theo dõi xác định rõ q trình nhằm thu thập thơng tin đầy đủ xác để thực kịp thời biện pháp khắc phục, phòng ngừa cải tiến Giám sát đo lường trình: Các trình Hệ thống quản lý chất lượng giám sát đo lường phương pháp kỹ thuật khác nhau, bao gồm:  Thực đánh giá chất lượng nội hệ thống quản lý chất lượng  Giám sát xu hướng báo cáo dịch vụ/sản phẩm không phù hợp yêu cầu hành động khắc phục/phịng ngừa  Phân tích liệu tỷ lệ sai hỏng, chậm trễ giai đoạn cung cấp dịch vụ xu hướng chúng  Đo lường giám sát thoả mãn bệnh nhân/khách hàng  Đo lường giám sát trình chữa bệnh theo phác đồ điều trị Hành động điều chỉnh: Khi trình Hệ thống quản lý chất lượng không phù hợp với yêu cầu, Giám đốc/đại diện lãnh đạo yêu cầu trưởng phận chịu trách nhiệm q trình nhân viên định thực hành động khắc phục/phòng ngừa theo quy định 8.2.4 Theo dõi đo lƣờng dịch vụ Bệnh viện xác lập trì tài liệu hồ sơ hoạt động kiểm tra, đánh giá dịch vụ cung cấp để xác nhận yêu cầu khách hàng đáp ứng, thông qua hoạt động đánh giá kết đưa bên thứ nhất, bên thứ hai, bên thứ ba Thẩm tra xác nhận sản phẩm/dịch vụ: - Việc kiểm tra thực dịch vụ xác định nhiều loại tài liệu như: Quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, tài liệu mua hàng.v.v - Thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào: tất sản phẩm/dịch vụ mua vào nhân viên có liên quan kiểm tra theo văn quy định tương ứng - Kiểm tra trình kiểm tra cuối - Tất dịch vụ/sản phẩm giai đoạn xác nhận chuyển giao dịch vụ cuối Trưởng khoa, phòng chức thích hợp xem xét phù hợp theo văn quy định tương ứng Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 28/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL - Chỉ có dịch vụ/sản phẩm đạt yêu cầu kiểm tra trình kiểm tra cuối chuyển giao Chuyển giao dịch vụ: - Các dịch vụ chuyển giao sau hoạt động kiểm tra, đo lường thực - Chỉ có cá nhân có thẩm quyền có quyền cho phép chuyển giao dịch vụ cho phận khác cho bệnh nhân/khách hàng Các hồ sơ kiểm tra tiếp nhận, trình khám, chẩn đoán điều trị, việc kiểm tra hiệu việc khám, chẩn đoán điều trị Khoa phịng thích hợp xem xét, phê duyệt lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng quy định 8.3 Kiểm soát sản phẩm không phù hợp Bệnh viện xây dựng trì thủ tục văn để kiểm sốt sản phẩm dịch vụ không phù hợp nhằm đảm bảo sản phẩm dịch vụ khơng ảnh hưởng đến lợi ích khách hàng Hồ sơ sản phẩm không phù hợp lưu giữ theo qui định Chi tiết xem:  Quy trình tổ chức hội chẩn chun mơn: QT.16.HT  Quy trình kiểm tra cơng tác bệnh viện tháng/1 năm: QT.05.KHTH  Quy trình bình bệnh án: QT.15.HT  Quy trình kiểm tra đánh giá công tác điều dưỡng đơn vị: QT.01.ĐD  Quy trình bình phiếu chăm sóc: QT.27.HT  Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra định kỳ: QĐ.02.VT 8.4 Phân tích liệu Bệnh viện cam kết liệu liên quan đến hoạt động thu thập phân tích nhằm xác định phù hợp tính hiệu quả, hiệu lực HTQLCL để đánh giá có yêu cầu cải tiến Các liệu Bệnh viện xem xét bao gồm:  Sự thoả mãn khách hàng;  Sự phù hợp với yêu cầu sản phẩm dịch vụ;  Đặc tính xu hướng trình, sản phẩm dịch vụ, môi trường, bao gồm hội cho hoạt động phịng ngừa  Nhà cung ứng;  Chính sách chất lượng Mục tiêu chất lượng Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 29/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai 8.5 STCL Cải tiến 8.5.1 Cải tiến liên tục Cải tiến liên tục để nâng cao hiệu hiệu lực hoạt động HTQLCL nội dung quan trọng Bệnh viện Việc cải tiến liên tục thể thông qua việc:  Sự phù hợp với yêu cầu sản phẩm dịch vụ;  Thiết lập, thực xem xét Chính sách chất lượng Mục tiêu chất luợng;  Đánh giá chất lượng nội bộ;  Thu thập phân tích liệu;  Thực hành động khắc phục, phòng ngừa cải tiến; 8.5.2 Hành động khắc phục Bệnh viện cam kết xác lập trì thủ tục văn để thực hành động khắc phục nhằm loại bỏ nguyên nhân gây không phù hợp, nhằm đáp ứng điều 8.5.2 TCVN ISO 9001:2008 phù hợp với thực tế hoạt động Bệnh viện 8.5.3 Hành động phòng ngừa Bệnh viện cam kết xác lập trì thủ tục văn để thực hành động phòng ngừa nhằm loại bỏ nguyên nhân tiềm ẩn có nguy gây khơng phù hợp nhằm đáp ứng điều 8.5.3 TCVN ISO 9001:2008 phù hợp với thực tế hoạt động Bệnh viện Chi tiết xem:  Quy trình xử lý cố chuyên mơn: QT.17.HT  Quy trình tiếp nhận xử lý khiếu nại bệnh nhân: QT.07.HT  Quy trình kiểm thảo tử vong: QT.18.HT Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 30/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL DANH MỤC QUY TRÌNH Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 31/31 ... lý chất lượng ISO 9001:2008  Ban đạo ISO: Ban chức kiêm nhiệm, bao gồm Phó giám đốc, Trưởng khoa, phịng số nhân viên giúp việc khác tham gia đạo thực Hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2008... hoạt động theo yêu cầu tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 Ngày ban hành: Ngày 01/09/2015 Trang 14/31 Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL Tầng 1: Sổ tay chất lượng, Chính sách chất lượng Mục... kiểm so? ?t Bệnh viện phải kiểm nhận, bảo quản cất giữ phù hợp với quy định Bệnh viện Bệnh viện dành khu vực riêng để lưu trữ tạm thời vật dụng cá nhân mà Bệnh nhân không kiểm so? ?t Việc kiểm so? ?t