DE CUONG ANH HUYEN 10 - 6 - 2019

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) tình trạng bệnh lý nặng thường gặp, nguyên nhân gây tử vong tàn tật phổ biến khắp nơi giới Theo tài liệu thống kê tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN mười nguyên nhân gây tử vong cao nhiều nước giới Nhìn chung nơi, tỷ lệ tử vong TBMMN đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư [13] Tại Hoa Kỳ ước tính tỷ lệ mắc TBMMN hàng năm 1250 người 100.000 dân, 2/3 bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị tàn tật Pháp, năm 1994 có 50 triệu dân có 65.000 trường hợp bị TBMMN, 40% số người cần có chăm sóc, 10% cần điều trị lâu dài, 50% trở thành tàn phế [13] Châu á, TBMMN có tầm quan trọng đặc biệt: Một mặt số dân châu chiếm nửa số dân giới, mặt khác loại bệnh lý mạch máu phổ biến nhiều nơi (Bonita Beaglehole,1993) Theo tài liệu Tổ chức Y tế Thế giới ( Murray, 1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người bị tử vong TBMMN Tại Châu bao gồm 1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người ấn độ 390.000 người nơi khác trừ Nhật Bản [13] Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Văn Đăng CS (1995) dựa điều tra 1.677.933 người miền Bắc cho thấy tỷ lệ mắc tồn ước tính 115.92/100.000 người tỷ lệ mắc bệnh hàng năm vào khoảng 28,25 cho 100.000 người, tỷ lệ tử vong 161 cho 100.000 người Theo Lê Văn Thành CS (1996) điều tra 52.649 người miền Nam, tỷ lệ tử vong toàn vào khoảng 131/100.000 người [8],[13] TBMMN bệnh lý tổn thương mạch máu não, chia làm hai loại lớn nhồi máu não chảy máu não, tỷ lệ nhồi máu não chiếm khoảng 80%.Tỷ lệ tử vong để lại di chứng chiếm tỷ lệ cao Tại Việt Nam, từ năm 90 kỷ XX ứng dụng nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch mã hoá xoá nền, việc chẩn đốn điều trị TBMMN có nhiều tiến Có nhiều nghiên cứu TBMMN, bao gồm chảy máu não nhồi máu não (NMN), vấn đề nghiên cứu rối loạn ý thức người bệnh NMN cịn tác giả đề cập tới Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu thực trạng số yếu tố liên quan đến rối loạn ý thức bệnh nhân nhồi máu não” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm rối loạn ý thức bệnh nhân nhồi máu não Đánh giá số yếu tố liên quan đến rối loạn ý thức bệnh nhân nhồi máu não CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA: 1.1.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch máu não: [ 4], [13], [29] Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (TCYTTG, 1989): “ Tai biến mạch máu não dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn chức não kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu” Tai biến mạch máu não chia làm loại nhồi máu não chảy máu não Trong nghiên cứu đề cập đến nhồi máu não 1.1.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não: 1.1.2.1 Định nghĩa nhồi máu não Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp liệt nửa người Các thiếu máu não giảm lưu lượng toần hoàn toàn thân (Hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ngất tử vong, gây nhồi máu não thực ngoại trừ nhồi máu não xảy vùng tiếp nối khu vực tưới máu động mạch não 1.1.2.2 Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại: - Phân loại thiếu máu cục não dựa sinh lý bệnh học, chia làm bốn loại Trên sở hệ thống phân loại “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10 172" Hoa Kỳ (TOAST) Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy Loại 1: Nhồi máu não rối loạn từ tim Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến nguyên nhân khác chưa rõ - Phân loại lâm sàng theo Dự án Tai biến mạch máu não Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP) dựa vào mối liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp cắt lớp vi tính não chụp cổng hưởng từ, chia làm bốn loại : Loại 1: Nhồi máu phần tuần hồn phía trước nhồi máu phần hệ động mạch cảnh Loại 2: Nhồi máu tồn tuần hồn phía trước nhồi máu toàn động mạch não Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết Loại 4: Nhồi máu tuần hồn phía sau nhồi máu hệ động mạch sống - 1.2 DỊCH TỄ HỌC Theo MacMahon B Pugh T.F [38], xem xét dịch tễ học TBMMN, cần phải quan tâm đến hai yếu tố: Sự phân bố bệnh (Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc hay tần suất), chiều hướng bệnh xảy lâu dài yếu tố nguy 1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh * Tỷ lệ mắc: Số người mắc tai biến mạch máu não 100.000 dân Trên giới : Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho rằng, có khoảng 500.000 trường hợp TBMMN xảy Hoa Kỳ năm 1986 khoảng 400.000 trường hợp TBMMN xuất viện Hoa Kỳ, 3/4 số họ người mắc bệnh, lại TBMMN tái phát Theo thống kê trung tâm Rochester Minnesota, tỷ lệ mắc Hoa Kỳ 135/100.000 dân (Broderick cộng 1991) Cứ trung bình 53 giây lại có trường hợp TBMMN xảy khu vực Bắc Mỹ [28] Tỷ lệ mắc Pháp theo Giroud 145/100.000 dân.Tính tồn Châu Âu, số người mắc TBMMN lần khoảng 141 - 219/100.000 dân [21] Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành CS, tỷ lệ mắc chung miền Nam 161/100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh 114/100.000 dân, Kiên Giang 241/100.000 dân Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mắc Hà Nội 131/100.000 dân, Thanh Oai - Hà Tây 49/100.000 dân [8] 1.5 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 1.5.1 Lâm sàng: Lâm sàng nhồi máu não biểu thiếu sót thần kinh cấp, xuất đột ngột vòng vài giây, chậm vài giờ, triệu chứng lâm sàng tương ứng với vùng thương tổn não chế mạch máu gây nên Người ta không coi thiếu máu não cục thoảng qua tai biến mạch máu não, biến thể nhồi máu não 1.5.2 Các thể lâm sàng nhồi máu não 1.5.2.1 Vùng động mạch cảnh: - Mù mắt kèm theo yếu chi nửa thân đối bên - Thiếu sót hỗn hợp cảm giác vận động cách đơn lẻ mặt cánh tay, mặt - chi - Thiếu sót túy cảm giác hay vận động mặt tay - Khó khăn nhận biết hiểu lời nói nói từ sai hỏng - Các triệu chứng đối bên với thương tổn não, đầu với triệu chứng kể trên, sau kèm theo rối loạn ý thức phát triển phù não 1.5.2.2 Những hội chứng động mạch não * Hội chứng động mạch não nơng: + Từ yếu sau liệt hẳn nửa thân, kèm rối loạn cảm giác, đặc biệt liệt không đồng + Mất vận ngôn tổn thương bán cầu trái ưu + Những rối loạn thị trường, bán manh bán manh góc bên liệt + Với trường hợp nặng, đầu quay bên não thương tổn + Nếu thương tổn bán cầu phải, có triệu chứng bệnh nhân khơng nhận biết nửa thân liệt * Hội chứng động mạch não sâu: Yếu liệt đồng mặt, tay chân đơn lẻ, khơng rối loạn cảm giác, kèm theo nói khó khơng nói * Hội chứng toàn động mạch não giữa: Bao gồm hai hội chứng kể trên, liệt nửa thân đồng đều, kèm cảm giác, rối loạn thị giác ngôn ngữ * Hội chứng động mạch não trước: Liệt nửa thân không đồng đều, chân nặng tay, thường kèm theo tiểu khơng tự chủ Bàn tay phải có phản xạ nắm (Grasping) 1.5.2.3 Vùng động mạch đốt sống - thân * Hội chứng động mạch não sau: - Bán manh, bán manh góc đối ngược với bên thương tổn - Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm tồn nửa thân, có nhiều loại: đau tự phát, cảm giác đau, cảm giác sâu nửa thân đối ngược với bên thương tổn - Mất khả nhận biết thị giác màu sắc, ý nghĩa tranh, đồ vật, ý nghĩa biểu tượng * Hội chứng động mạch đốt sống - thân hố sau: - Gồm triệu chứng tương ứng với thương tổn tiểu não thân não - Bên thương tổn gồm triệu chứng tiểu não dây sọ - Bên đối diện có rối loạn cảm giác vận động * Hội chứng Wallenberg: - Do nhồi máu động mạch hố bên, bắt nguồn từ động mạch tiểu não sau - Bệnh xảy đột ngột, nhức đầu vùng gáy, rối loạn nuốt, nấc - Bên thương tổn: + Mất cảm giác đau, cảm giác xúc giác nửa mặt + Hội chứng Claude Bernard - Horner + Liệt hầu họng nửa dây + Hội chứng tiền đình với rung giật mắt xoay + Hội chứng tiểu não tĩnh trạng - Bên đối diện: + Mất cảm giác đau, nóng, lạnh nửa thân * Hội chứng động mạch tiểu não bao gồm: - Hội chứng tiểu não - Hội chứng Claude Bernard - Horner - Giảm thính lực, liệt nhẹ dây số IV - Có thể có rung giật nhãn cầu thứ phát * Hội chứng cạnh đường hành não: - Bên thương tổn liệt nửa lưỡi - Bên đối diện liệt nửa thân, không liệt mặt, cảm giác tinh vi * Nhồi máu cạnh đường cầu não: - Bên thương tổn: Liệt dây VI, VII ngoại biên, liệt chức nhìn ngang (Hội chứng Foville) - Bên đối diện: Liệt nửa thân - Nếu tổn thương hai bên cầu não có hội chứng bế tỏa (locked in syndrome): Liệt chức nhìn ngang hai bên, cịn chức nhìn dọc, liệt tứ chi Chức cao cấp vỏ não cịn Bệnh nhân khơng thể giao tiếp được, tỉnh táo * Nhồi máu cạnh não giữa: - Có hội chứng Weber, bên tổn thương liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa người, tổn thương lan xuống gây tổn thương cuống não phần chóp (rostral) thân não, bệnh nhân khả nhìn ngang - Nhồi máu tiểu não: Tiểu não có ba cuống Cuống từ hành não, tổn thương nằm hội chứng Wallenberg Cuống nối với cầu não, liên quan đến triệu chứng tiền đình, loạng choạng 1.5.2.4 Những hội chứng ổ khuyết: - Yếu vận động đơn thuần: Thường nói khó, nói lắp, chi yếu kín đáo đồng - Hội chứng cảm giác đơn thuần: Cảm giác nóng, đau nhức, tê buốt khó chịu nửa thân Thoạt đầu dạng cơn, tiến triển dần, triệu chứng trở nên thường xun Khơng có giảm cảm giác khách quan - Hội chứng giả hành tình trạng ổ khuyết: Thương tổn nhồi máu nhỏ rải rác, chủ yếu tổ chức chất trắng, hạch nền, đồi thị, chân cầu não Thể bệnh chiếm 10 - 20% TBMMN, nguyên nhân tăng huyết áp, tiểu đường, xơ vữa mạch * Lâm sàng: Khí sắc thay đổi, dễ xúc động cười, khóc, nói khó, khó nuốt Nếu nặng hơn, bệnh nhân mặt vô cảm, cử động cứng hạn chế, bước ngắn, suy giảm nhận thức, trường hợp đại tiểu tiện tự điều khiển Đây dạng sa sút trí tuệ nguyên nhân mạch máu 1.5.3 Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm bản: - Vai trị chụp cắt lớp vi tính sọ não: Giúp chẩn đoán phân biệt nhồi máu não chảy máu não, xác định vị trí kích thước vùng tổn thương Trong nhồi máu não chụp CLVT có hình ảnh giảm tỷ trọng khu vực tưới máu động mạch chi phối, tuỳ thuộc thời gian chụp sớm hay muộn mà hình ảnh NMN phim chụp CLVT não có biến đổi khác 24 11 ngày Hình 3: Tiến triển ổ nhồi máu não tháng - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Trong nhồi máu não, chụp CHT có hình ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 có giá trị chẩn đoán cao 10 - Chụp mạch máu não: Cho thấy tổn thương hẹp mạch não, tắc mạch, dị dạng mạch não - Siêu âm Doppler mạch cảnh để phát hẹp tắc xơ vữa động mạch cảnh đoạn sọ - Siêu âm Doppler tim: Phát bệnh van tim, suy tim, huyết khối tim - Điện tim đồ: Phát rối loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu tim… 1.6 RỐI LOẠN Ý THỨC TRÊN BỆNH NHÂN TBMN 1.6.1 Định nghĩa phân loại rối loạn ý thức 1.6.1.1 Định nghĩa rối loạn ý thức Ý thức, đề cập đến nhận thức thân môi trường, phụ thuộc vào mức độ kích thích thức tỉnh, nội dung kích thích [ ] Nhiều bệnh nhân giai đoạn đầu đột quỵ thiếu máu cục cấp tính cho thấy rối loạn cấp tính ý thức, tình trạng gọi rối loạn ý thức sớm (ECD) Trong thực tế, đột quỵ ba nguyên nhân thường gặp rối loạn ý thức phòng cấp cứu, với chấn thương hạ đường huyết [ ] Dữ liệu từ quan đăng ký đột quỵ khác cho thấy 4–38% bệnh nhân đột quỵ gặp phải mức độ giảm ý thức hôn mê, 13–48% kinh nghiệm lẫn lộn mê sảng [ - 11 ] Ít biết tỷ lệ mắc yếu tố nguy ECD bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục cấp tính Đây câu hỏi quan trọng, rối loạn ý thức sớm làm phiền bác sĩ' lịch sử chép thực hành lâm sàng ECD giai đoạn đột quỵ cấp tính dự đoán diễn tiến đột quỵ tăng nguy đột quỵ liên quan đến viêm phổi [ 12 - 14 ] Các nghiên cứu tìm thấy số yếu tố có nguy rối loạn cấp tính ý thức sau đột quỵ: tuổi, giới tính, đột quỵ trước đó, rung nhĩ, đái tháo ... máu mao mạch: 3, 9- 6, 4 mmol/l + Ure 2, 5- 7.5 mol/l, creatinin Nam: 6 2- 120 mol/l Nữ :5 3- 100 mol/l + Lipid máu: Cholesterol 3, 9- 5,2 mmol/l Triglycerit 0,4 6- 1,88 mmol/l HDL- C  0,9 mmol/l... - Bên đối diện: + Mất cảm giác đau, nóng, lạnh nửa thân * Hội chứng động mạch tiểu não bao gồm: - Hội chứng tiểu não - Hội chứng Claude Bernard - Horner - Giảm thính lực, liệt nhẹ dây số IV -. .. TBMMN lần khoảng 141 - 219 /100 .000 dân [21] Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành CS, tỷ lệ mắc chung miền Nam 161 /100 .000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh 114 /100 .000 dân, Kiên Giang 241 /100 .000 dân Theo Nguyễn