Trẻ sơ sinh non tháng được nuôi ăn đường tiêu hóa

Trẻ sơ sinh non tháng được nuôi ăn đường tiêu hóa

TRẺ SƠ SINH NON THÁNG ĐƯỢC NUÔI ĂN ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng nhóm trẻ sơ sinh non tháng có

cân nặng rất thấp lúc sanh được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện nhi đồng 1

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008 có 56 trẻ được chọn vào

nghiên cứu: Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh là 28,6 ± 2tuần và 1231,2 ± 211,8 gam Trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu: bệnh màng trong có tỷ lệ 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5% Tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày và 1178,3 ± 198,3gam Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh 13,6 ± 8ngày Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 1818,4 ± 406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ± 8,2ngày.Tử vong 10 ca chiếm tỷ lệ 17,8% (bệnh màng trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử 1) Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78%

ABSTRACT

Objective: to determine the clinical characteristic of very low birth weight infant

received minimal enteral feeding

Study design: Descriptive study in a great number of cases

Result: from april 2007 to april 2008, there were 56 cases chose to sample The mean

birth weight and gestation age were 28.6 ± 2 weeks and 1231.2 ± 211.8 gam Before received minimal enteral feeding, hyaline memrane disease rate 78.5%, sepsis 18%, another 3.5% Mean age and mean weight when receved minimal enteral feeding were 3.9 ± 2.2 days and 1178.3 ± 198.3 gam Time to regain birth weight was 13.6 ± 8 days Mean hospital length of stay: 44.8 ± 15.3 days, mean weight discharge: 1818.4 ± 406.9 gam and length of parenteral nutritinal: 16.4 ± 8.2 days Death rate 17.8%, Necrostizing entrocolitis 1.78%

MỞ ĐẦU

Nhằm giúp trẻ sơ sinh non tháng sống sót và tồn tại, ngoài việc chống suy hô hấp, hạ

thân hiệt, chống nhiễm trùng thì vấn đề dinh dưỡng cho trẻ cũng có ảnh hưởng quan trọng Nuôi ăn đường tiêu hoá có nhược điểm lớn nhất cho nhóm trẻ này là nguy cơ viêm ruột hoại tử, nhưng nhịn đói lại làm teo niên mạc ruột, giảm tiết Hormon ruột, giảm sự trưởng thành về mặt giải phẫu cũng như sinh lí của ruột Nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu hạn chế được những nhược điểm trên, đã dược nhiều trung tâm sơ sinh trên thế giới áp dụng Bệnh Viện Nhi Đồng 1 bước đầu đã áp dụng phương pháp nuôi ăn này trên trẻ sơ sinh non tháng từ năm 2005 cho kết quả tốt hơn so với trước đây: Giảm thời gian nằmtại khoa, giảmthời gian truyền dịch, không tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử… nhưng chưa được nghiên cứu và tổng kết đầy đủ Đó là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tương nghiên cứu

56 trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng lúc sanh < 1500gam, được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện Nhi Đồng I từtháng 4 năm 2007 – tháng 4 năm 2008 (loại

trừ những trường hợp được nuôi ăn đường tiêu hoá tuyến trước hoặc có bệnh lí ngoại khoa cần phải mổ)

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Kết quả nghiên cứu

Trong thời gian 1 năm kể từ 1/4/2007 đến 1/4/2008 tại khoa HSSS và khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi thu thập được 56 trẻ đủ tiêu chuẩn đưa vào lô nghiên cứu, chúng có những đặc điểm nhưsau:

Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh (n=56)

Tuổi thai: 28,6 ± 2 tuần Cân nặng: 1231,2 ± 211,8 gam

Trong số 56 ca nghiên cứu, trẻ có tuổi thai thấp nhất là 24 tuần, cao nhất là 36 tuần,.

Trẻ có cân nặng thấp nhất là 750 gam Số trẻ có cân nặng <1000 gam là 7 ca

Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu (n=56)

Trẻ bắt đầu được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu sớm nhấtngay ngày đầu sau sanh và trễ nhất là 14 ngày sau sanh.Cân nặng thấp nhất lúc bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 750 gam, cân nặng cao nhất là 1530 gam Trong quá trình nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu, có 30 trẻ phải ngưng ăn tạm thời vì không dung nạp sữa, sau đó cho ăn lại

Tuổi trung bìnhtrẻ đạt cân nặng bằng lúc sanh (n=52): 13,6 ± 8 ngày

Có 4 trẻ tử vong trước khi đạt cân nặng bằng lúc sanh, tuổi trẻ đạt cân nặng bằng sanh lớn nhất là 27 ngày tuổi

Cân nặng, thời gian truyền dịch và nằm viện trung bình khi trẻ được xuất viện (n=46)

Thời gian nằm viện:

44,8 ± 15,3 ngày

Cân nặng lúc xuất viện:

1818,4 ± 406,9 gam

Thời gian truyền dịch:

16,4 ± 8,2 ngày

Trẻ có thời thời gian nằm viện ít nhất 15 ngày, nhiều nhất 83 ngày, (trẻ này xuất viện tại khoa hô hấp vì viêm phổi kéo dài) 7 trẻ xuất viện trước 30 ngày, còn lại sau 30 ngày

Trẻ có cân nặng thấp nhất lúc xuất viện là 1000 gam cao nhất 2800 gam Có 6 ca cân nặng lúc xuất viện dưới 1500 gam

Trẻ có thời gian truyền dịch thấp nhất là 6 ngày, cao nhất 39 ngày Ngưng tuyền dịch khi trẻ dung nạp được lượng sữa trung bình 116,8ml/kg/ngày

Đặc điểmTử vong n= 10

Trẻ sống n= 46

Tuổi thai 27,8 ± 2,6 tuần

28,7 ± 1,9 tuần

Cân nặng lúc sanh

1090 ± 246,9 g

1261,9 ± 192,1 g

Tuổi nhập viện 1,7 ± 1 ngày 1,5 ± 1 ngày

Tuổi nuôi ăn đường tiêu hoá

3,9 ±1,8 ngày

3,8 ± 2,3 ngày

Cân nặng trung bình lúc sanh nhóm trẻ tử vong (1090 gam) thấp hơn nhóm trẻ sống được xuất viện (1261,9 gam), nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05)

BÀN LUẬN

Bàn về tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh

Với tuổi thai trung bình 28,6 tuần và cân nặng lúc sanh 1231,2 gam So với biểu đồ cân nặng đối với tuổi thai của trẻ sơ sinh thì cân nặng như vậy là phù hợp với tuổi thai(Error! Reference source not found.) Theo hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới thì phương pháp nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu áp dụng cho trẻ có tuổi thai < 32 tuần(Error!

Reference source not found.)

Theo hướng dẫn của tác giả John Baier thuộc trường đại học Manitoba (Canada), nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500 gam Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã áp dụng cho nhóm đối tượng này là phù hợp về cân nặng lẫn tuổi thai

Bàn luận về tỷ lệ bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu

Với 56 ca được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh cao nhất ngay khi nuôi ăn đường tiêu hoá là bệnh màng trong (78,5%), kế đến là nhiễm trùng huyết (18%) Bệnh viện Nhi Đồng I là bệnh viện tuyến cuối, nhận trẻ sơ sinh từ các nơi khác chuyển đến phần lớn là quá

khả năng điều trị Mặt khác tại bệnh viện Nhi Đồng sử dụng Surfartan để điều trị bệnh màng trong, trong khi đó ở tuyến trước chưa nơi nào sử dụng, do vậy trẻ non tháng bị bệnh này trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao cũng là điều tất yếu Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận tương tự chúng tôi.Tác giả Shaul Dollberg(Israel, 1997) tỷ lệ bệnh màng trong khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 75%(Error! Reference source not found.). Tác giả Paula M.Sik và cộng sự tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 89%(Error! Reference source not found.)

Bàn luận về tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu

Tuổi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 3,9 ngày Thời điểm nuôi ăn trong nghiên cứu của chúng tôi gọi là ăn sớm (<4 ngày tuổi)(Error! Reference source not found.) Dinerstein và cộng sự nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu ngay ngày đầu sau sanh (sớm hơn so với chúng tôi) nhưng thấy thấy tỷ lệ viêm ruột hoại tử2,3%.(Error! Reference source not found.) Tác giả Paula M.Sik nuôi ăn khi tuổi trung bình của trẻ 3,4 – 3,5 ngày. Kết quả tỷ lệ viêm ruột hoại tử 5,5% Với quan điểm ngày nay, nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu thực hiện sớm khi có thể, không tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử, đạt ăn đủ sớm hơn so với ăn trễ

Bàn luận về tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh

Trẻ sơ sinh nhìn chung sẽ sụt cân trong vòng 1 tuần sau sanh, sau đó tăng cân và đạt cân nặng bằng lúc sanh khi trẻ được 17 – 24 ngày tuổi(Error! Reference source not found.)

Trong nghiên cứu chúng tôi thời gian này là 13,6 ngày Tác giả Paula M.Sik: 10,5 ngày nếu lượng sữa mẹ nuôi ăn dưới 50% tổng lượng sữa, 11 ngày nếu lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(Error! Reference source not found.) Tác giả Vaidya: 14,2 ngày tuổi(Error!

Reference source not found.)

, kết quả này tương tự với kết quả của chúng tôi Tác giả A.Salhotra và S Ramji: 23 ngày (cho ăn tốc độ 15/ml/kg/ngày, sau mỗi ngày tăng thêm 15ml/kg đến khi đạt 180ml/kg/ngày thì ngưng tăng)(Error! Reference source not found.) Tác giả Shaul Dollberg, Jacob Kuint (Israel): 19,4 ngày tuổi(Error! Reference source not found.) Các tác giả trên có thời gian để trẻ đạt cân nặng bằng sanh đều lớn hơn chúng tôi Tại sao có sự khác biệt,chúng tôi nghĩ có lẽ cân nặng lúc sanh của chúng tôi không chính xác vì trẻ được sanh từ nhiều nơi khác nhau, việc cân trẻ sau sanh cũng không đồng bộ

Bàn luận về tuổi, cân nặng và thời gian truyền dịch trung bình khi trẻ ổn định xuất viện

Theo tác giả nước ngoài, tiêu chuẩn xuất viện trẻ sơ sinh non tháng như sau: Bú và nuốt bình thường, duy trì thân nhiệt ổn định ở môi trường 24 -25 độ C, thở đều, không ngưng thở hay nhịp tim chậm(Error! Reference source not found.) Tác giả Richard J Schanler tuổi xuất viện: 73 ngày(Error! Reference source not found.), cao hơn so với chúng tôi Tuy nhiên các tác giả này không đưa ra tiêu chuẩn xuất viện của mình Tác giả Paula M Sisk có kết quả là 63 ngày ở nhóm trẻ nuôi ăn lượng sữa mẹ < 50% tổng lượng sữa, 59 ngày ở nhóm trẻ nuôi ăn lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(Error! Reference

source not found.)

, tiêu chuẩn xuất viện của tác giả này ít nhất trẻ dung nạp được

150ml/kg/ngày Tác giả Carol Lynn Berseth: 76 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 2541 gam Tuổi xuất viện của tác giả Carol Lynn Berseth cao hơn chúng tôi, có thể tiêu chuẩn mà trẻ phải đạt được trước khi xuất viện phải cao Nhìn chung so với một số tác giả, tuổi trung bình khi xuất viện của chúng tôi thấp hơn, vì chúng tôi chưa có tiêu chuẩn xuất viện rõ ràng, mặt khác bệnh viện trong tình trạng quá tải cho nên các bác sĩ cảm thấy khi trẻ bú được, không phải dùng thuốc sẽ cho xuất viện, hẹn tái khám nhằm giảm tải cho bệnh viện, chính những điều này làm cho tuổi trung bình khi xuất viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số tác giả trên

Thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ngày, khi đó trẻ đã dung nạp được lượng sữa trung bình 116,8 ml/kg/ngày Tác giả A Dinerstein và cộng sự: 10 ngày(Error! Reference

source not found.)

, thấp hơn so với chúng tôi Carol Lynn Berseth: 38 ngày (cho trẻ ăn sữa 20ml sữa/kg/ngày liên tục 10 ngày kết hợp với truyền dịch không tính lượng sữa nuôi ăn Sau đó tăng lượng sữa và giảm dần lượng dịch truyền, khi trẻ ăn được 140ml sữa/kg/ngày thì ngưng dịch)(Error! Reference source not found.) Paula M Sisk: 18 ngày nếu sữa mẹ chiếm tỷ lệ > 50%và 19 ngày nết sữa mẹ < 50%(Error! Reference source not found.) Kết quả này cao hơn chúng tôi không nhiều

Bàn luận về tử vong

Tác giả Vaidya: tỷ lệ này là 42,9%(Error! Reference source not found.) cao hơn tỷ lệ tử vong của chúng tôi có ý nghĩa (2, p > 0,05) Cũng theo tác giả Vaidya nghiên cứu 43 trẻ cân nặng lúc sanh < 1500 gam đượcnuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn trong 16 ngày sau sanh,

tử vong 21 ca chiếm tỷ lệ48,9%(Error! Reference source not found.), tỷ lệ này cao hơn so với chính tác giả nghiên cứu ở nhóm trẻ nuôi ăn đường tiêu hoá sớm, và cao hơn cả tỷ lệ tử vong của chúng tôi (p > 0,05) Tác giả A Disnertein: 4,6%(Error! Reference source not

Vấn đề tử vong sơ sinh non tháng phụ thuộc vào nền y học và điều kiện kinh tế mỗi nước Những nơi có điều kiện chăm sóc và điều trị sơ sinh tốt sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong Bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cuối, nhận những trẻ sơ sinh ở những nơi khác chuyển về, vốn dĩ bệnh đã nặng cho nên tỷ lệ tử vong cao.

Bàn luận về viêm ruột hoại tử

Nghiên cứu của chúng tôi sau khi nuôi ăn chỉ có 1 ca bị viêm ruột hoại tử và tử vong, chiếm tỷ lệ 1,78% trong tổng số trẻ nghiên cứu, con số này rất thấp Biến chứng đáng sợ nhất của việc nuôi ăn đường tiêu hoá là viêm ruột hoại tử Tác giả A Disnertein tỷ lệ này 2,3%(Error! Reference source not found.), tỷ lệ này không khác so với chúng tôi

Tác giả Vaidya: 4,7%(Error! Reference source not found.), tỷ lệ này tương đồng so với chúng tôi Qua nghiên cứu của 2 tác giả A Disnertein và Vaidya nêu trên, một lần nữacho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, việc nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tỏ ra an toàn, chỉ duy nhất 1 trường hợp bị VRHT, tỷ lệ này không khác so với nghiên cứu của 2 tác giả nêu trên về mặt thống kê Oflidel-Rimon: 9%, cao hơn chúng tôi (p < 0,05) Tác giả Judith Caple: 2,4% (khởi đầu ăn 20ml/kg/ngày, tăng thêm20ml/kg sau mỗi ngày)(Error! Reference source not found.) Kết quả này cũng thấptương tự chúng tôi, khác nhau không có ý nghĩa Tại sao tỷ lệ này của chúng tôi lại thấp so với một số tác giả nêu

trên Có thể chẩn đoán của chúng tôi thực sự chưa rõ ràng, trong khi đó trong quá trình nuôi ăn có 30 trẻ phải ngưng ăn tạm thời

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 56 trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sanh < 1500 gam, được điều trị và nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1 Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh là 28,6 ± 2tuần và 1231,2 ± 211,8gam

2 Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu: bệnh màng trong 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5%

3 Tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày và 1178,3 ± 198,3gam

4 Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh 13,6 ± 8ngày

5 Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 1818,4 ± 406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ± 8,2ngày

6 Tử vong 10 ca chiếm 17,8% (bệnh màng trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử 1)

7 Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78%

8 Không có sự khác biệt về tuổi thai và cân nặng lúc sanh giữa nhóm trẻ tử vong và nhóm trẻ sống (p > 0,05) tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ