Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa APTT Nghiên cứu nhằm mục đích so sánh các yếu tố đông máu giữa ba nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng khác nhau so với tuổi thai của Abdolahiil, trê

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU

Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Trang 2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADP: Adenosine diphosphate

APTT: Activated Partitial Thromboplastin Time

RLĐCM: Rối loạn đông cầm máu

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,

mọi số liệu trong luận văn chưa được ai công bố dưới bất cứ hình thức nào khác

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 4 năm 2015

Học viên

Đỗ Thái Sơn

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô, bạn

bè, đồng nghiệp và người thân Tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo- Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi

trong quá trình học tập

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Trung tâm Nhi khoa -

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Phạm Trung Kiên, các Thầy

Cô đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu về phương pháp nghiên cứu cũng như kiến thức chuyên ngành

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng thông qua đề cương đã định hướng nghiên cứu cho đề tài của luận văn, các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu, đã đánh giá và ghi nhận sự nỗ lực của tôi trong học tập

Để hoàn thành luận văn này có sự đóng góp, động viên khích lệ, giúp đỡ rất lớn, sự chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn

bè, đồng nghiệp

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 4 năm 2015

Học viên

BS Đỗ Thái Sơn

Trang 5

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Trẻ sơ sinh non tháng 3

1.2 Cơ chế đông cầm máu 4

1.3 Đặc điểm đông cầm máu ở trẻ sơ sinh 15

1.4 Nghiên cứu về nguy cơ rối loạn đông cầm máu sơ sinh và các yếu tố liên quan 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm v th i gian nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Rối loạn đông cầm máu trẻ sinh non 32

3.2 Một số yếu tố liên quan đến RLĐCM của trẻ sinh non 39

Chương 4: BÀN LUẬN 44

Trang 6

4.1 Rối loạn đông cầm máu trẻ sinh non 44

4.2 Một số yếu tố liên quan đến RLĐCM của trẻ sinh non 54

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi thai v giới của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Tuổi v o viện v cân nặng khi sinh 32

Bảng 3.3 Tuổi thai v tình trạng ngạt lúc sinh 33

Bảng 3.4 Tỉ lệ tiểu cầu giảm theo tuổi thai 33

Bảng 3.5 Th i gian prothrombin theo tuổi thai của trẻ 33

Bảng 3.6 Tỉ lệ prothrombin theo tuổi thai của trẻ 34

Bảng 3.7 Th i gian prothrombin theo ng y tuổi của trẻ 35

Bảng 3.8 Tỉ lệ prothrombin giảm theo ng y tuổi của trẻ 35

Bảng 3.9 Tỉ lệ fibrinogen và tuổi thai của trẻ 36

Bảng 3.10 Th i gian thromboplastin từng phần hoạt hóa theo tuổi thai của trẻ 37

Bảng 3.11 Gía trị trung bình một số chỉ số đông cầm máu theo tuổi thai của trẻ 37

Bảng 3.12 Gía trị trung bình một số chỉ số đông cầm máu theo ng y tuổi của trẻ 38

Bảng 3.13 Gía trị trung bình một số chỉ số đông cầm máu với ngạt sau đẻ 38

Bảng 3.14 Yếu tố liên quan với số lượng tiểu cầu 39

Bảng 3.15 Yếu tố liên quan với th i gian prothrombin 40

Bảng 3.16 Liên quan giữa các yếu tố v tỉ lệ prothrombin 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa các yếu tố v fibrinogen 42

Bảng 3.18 Yếu tố liên quan với th i gian thromboplastin từng phần hoạt hóa 43

Trang 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Th i gian prothrombin kéo dài v tỉ lệ prothrombin giảm theo

tuổi thai 34

Biểu đồ 3.2 Th i Th i gian prothrombin kéo dài v tỉ lệ prothrombin giảm

theo ng y tuổi của trẻ 36

Trang 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ sơ sinh non tháng l trẻ ra đ i trước th i hạn, có khả năng sống được sau khi sinh, tuổi thai từ 22 tuần hoặc cân nặng ít nhất l 500 gram[9] Trên thế giới, ước tính cứ 10 trẻ sinh ra thì có hơn 1 trẻ sinh non, mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non, trong số đó có hơn 1 triệu trẻ tử vong v cứ mỗi

30 giây có một trẻ sinh non tử vong Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y

tế, trẻ sơ sinh non tháng/nhẹ cân chiếm tỉ lệ 19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh Nghiên cứu của Đinh Văn Thức tại Hải Phòng, tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng là 14,7%[17] Nghiên cứu của Tăng Chí Thượng cho thấy tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng rất cao, tử vong sơ sinh non tháng v biến chứng của sinh non tại một số tỉnh khu vực phía nam l 46,7%[18] Ở trẻ sơ sinh non tháng, bên cạnh những bệnh thư ng gặp như suy hô hấp, các rối loạn chuyển hóa, hạ thân nhiệt, các bệnh lý do rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) như xuất huyết não - m ng não, xuất huyết tiêu hóa… cũng có tỉ lệ khá cao Nghiên cứu của Vũ Tề Đăng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỉ lệ xuất huyết não - m ng não trẻ sơ sinh non tháng l 39%[2] Theo Phạm Xuân Tú,

tỉ lệ trẻ sơ sinh non tử vong do xuất huyết não tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương là 37,9%[22] Trẻ sinh non hay gặp các bệnh lý liên quan đến đông cầm máu một phần do hệ thống đông cầm máu chưa ho n chỉnh, cấu tạo

th nh mạch mỏng, đám rối quanh não thất được tăng tưới máu… Ngoài ra tình trạng thiếu vitamin K sau đẻ gây giảm prothrombin l m cho trẻ dễ bị

RLĐCM, gây tình trạng xuất huyết v chảy máu l m tăng nguy cơ tử vong

cho trẻ sinh non[8]

Có rất nhiều nghiên cứu về RLĐCM ở trẻ em nói chung v trẻ sơ sinh nói riêng, như nghiên cứu RLĐCM trên bệnh nhân hội chứng thận hư, bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng[13], bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống[4], nghiên cứu

Trang 10

sự thay đổi một số yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K ở trẻ 1-3 tháng tuổi[16], RLĐCM ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết[1] Tuy nhiên, RLĐCM ở trẻ sinh non chưa được quan tâm đúng mức, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn

đề n y tại Việt Nam

Tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,

h ng năm trẻ sơ sinh chiếm 23,5% số bệnh nhân v o viện điều trị, trong đó 53,9% l trẻ sơ sinh non tháng[5] Trong quá trình điều trị v chăm sóc trẻ bệnh, chúng tôi thấy trẻ sơ sinh non tháng v o điều trị tại trung tâm Nhi khoa thư ng có biến đổi một số yếu tố đông cầm máu như PT, APTT, fibrinogen, tiểu cầu những biến đổi n y có thể gây xuất huyết não, xuất huyết nội tạng 5,9%[5] Vậy RLĐCM ở trẻ sơ sinh non tháng v o điều trị tại trung tâm Nhi khoa có đặc điểm gì? Yếu tố n o có liên quan đến tình trạng RLĐCM ở trẻ sơ sinh non tháng? Để hiểu rõ hơn vấn đề n y chúng tôi tiến h nh thực hiện đề

tài “Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm:

1 Mô tả rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2014

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Trang 11

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Trẻ sơ sinh non tháng

1.1.1 Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng

- Trẻ sơ sinh non tháng: l trẻ ra đ i trước th i hạn bình thư ng trong tử cung, có tuổi thai 22- 37 tuần hoặc cân nặng ít nhất l 500 gram v có khả năng sống được [9]

Phân loại trẻ sinh non

1.1.2 Đánh giá trẻ sơ sinh non tháng

Đánh giá cần thiết cho chỉ định chăm sóc, nuôi dưỡng v tiên lượng

- Dựa v o tuổi thai theo kỳ kinh cuối (tuổi thai được tính từ ng y đầu của

kỳ kinh cuối cho tới lúc đẻ[9]

- Dựa v o bảng đánh giá tuổi thai (của Finstrom), khi không xác định được kỳ kinh cuối

1.1.3 Tỉ lệ và nguy cơ sinh non

Tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng có sự khác nhau giữa các quốc gia, trong một quốc gia nó cũng thay đổi từ vùng n y sang vùng khác Tại Mỹ có khoảng 440.000 trẻ sơ sinh non tháng được sinh ra mỗi năm, các nước đang phát triển

l khoảng 12%[9] Việt Nam theo ước tính cứ 1,2 triệu trẻ ra đ i thì khoảng 100.000 trẻ sinh non

Tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng cũng rất cao, theo Tăng Chí Thượng tử vong sơ sinh sinh non v biến chứng của sinh non tại một số tỉnh

Trang 12

khu vực phía nam l 46,7%[18], tại Thái Nguyên tỉ lệ n y l 46,29%, trong đó tần suất các bệnh thư ng gặp ở trẻ sinh non l viêm phổi chiếm tỉ lệ 23,52%, vàng da tỉ lệ 23,3%, xuất huyết tỉ lệ l 5,85%[5] Theo Phạm Trung Kiên năm

2005 tại Thái Nguyên, tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 76,5% trong tổng số tử vong trẻ em tại bệnh viện, trong đó tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 68,5%, xuất huyết não 2,8%[12]

1.2 Cơ chế đông cầm máu

1.2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu đông cầm máu [6], [15]

Bình thư ng máu lưu thông trong cơ thể luôn ở dạng lỏng Khi tổ chức

bị thương tổn máu sẽ đông th nh cục ở vết thương v l m cho máu ngừng chảy, máu có thể đông rải rác ở các mạch máu trong một số bệnh về máu[30] Những công trình nghiên cứu về hiện tượng n y trong suốt nhiều thập kỷ cho thấy rằng đông cầm máu l một quá trình diễn biến rất phức tạp Y học đã tập trung nghiên cứu v đạt được những th nh tựu to lớn v khẳng định mối liên quan chặt chẽ giữa đông máu v cầm máu

Sự hình th nh cục máu để ngăn chặn máu chảy ra từ th nh mạch được Petit nêu ra từ những năm 1731 Tác giả cho rằng máu ngừng chảy l do tác dụng của cục máu Khác với Petit, theo Morand (1736) cầm máu l do sự biến đổi chức năng của chính bản thân mạch máu bởi phản xạ co mạch, nhiều tác giả khác sau n y như Kutner v CS (1920) cũng có ý kiến tương tự Năm

1805, Joner đưa ra cách giải thích về hiện tượng cầm máu như sau: cầm máu không thể coi như một hiệu ứng cơ học đơn giản, m l một hiện tượng do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó có sự co hẹp lòng mạch, có sự hình th nh cục máu v sự tác động của yếu tố thuộc hệ bạch huyết chỗ mạch máu bị tổn thương

Trải qua hơn 100 năm sau, Magnus (1923) cho rằng: cầm máu có thể được xem như một đặc tính của chính mạch máu v cục máu đông, không phải

Trang 13

l yếu tố chủ yếu có tác dụng cầm máu, tác giả cho rằng mạch máu có thể co mạnh đến mức l m bít lòng mạch v không cho máu thoát ra Moravitz (1924) cho rằng đông máu không phải l yếu tố duy nhất trong việc kiểm soát cầm máu, trong việc cầm máu thì máu v mạch máu luôn có sự tác động qua lại lẫn nhau Nhiều tác giả cũng có cùng quan điểm n y (Stegemann 1922, Tannenberg, Hermann 1927…) còn phát hiện được vai trò của tiểu cầu trong cầm máu

Ng y nay các tác giả cho rằng đông cầm máu có 3 yếu tố: ngoại mạch, nội mạch, v yếu tố mạch

1.2.2 Sự phối hợp các thành phần trong cơ chế cầm máu [7],[8]

Ba th nh phần chính của quá trình đông máu l mạch máu, tiểu cầu v các yếu tố đông máu huyết tương, không hoạt động độc lập riêng biệt m phối hợp tác động với nhau

- Tế b o nội mô phóng thích nhiều chất: tác động bởi tiểu cầu (như prostaglandin I2, adenosin diphotphat, khởi động đông máu (collagen, fibrinectin, yếu tố Von Willebrand) hòa tan fibrin, xúc tác ức chế thrombin,

và ức chế khởi động hòa tan fibrin

- Tiểu cầu l th nh phần cơ bản tham gia v o quá trình sinh lý cầm máu bằng cách phóng thích ADP, serotonin v calcium từ các hạt đặc, phóng thích fibrinogen, yếu tố V, kininogen trọng lượng phân tử cao, fibrinectin, yếu tố 4 tiểu cầu Bề mặt tiểu cầu cung cấp th nh phần phospholipid để hội tụ các yếu

tố đông máu, tiểu cầu kết tụ l m tăng khối nút cầm máu Tiểu cầu cũng góp phần l m co mạch (bằng cách giải phóng serotonin) v trung hòa heparin

- Các yếu tố đông máu v phân hủy fibrin huyết tương được khởi động bởi các chất tiết v giải phóng từ tế b o nội mô Thrombin tiêu fibrinogen để hình thành fibrin đơn phân (fibrinmonomer), các fibrin đơn phân trùng hợp hóa v hình th nh mạng lưới fibrin, các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K được hoạt hóa trên bề mặt phospholipid tiểu cầu bằng cách hợp th nh trong

Trang 14

nút cầm máu, thrombin trở nên bất hoạt Các chất antithrobin III v đồng yếu

tố heparin II cũng l m bất hoạt thrombin

- Thrombin cũng đóng vai trò như một chất điều hòa sinh học trung tâm, tăng cư ng sự kết tụ tiểu cầu, xúc tiến phản ứng phóng thích tiểu cầu v sinh

ra một phản hồi sinh học để hình th nh thrombin nhiều hơn, nhanh hơn Thrombin hoạt hóa yếu tố VIII v l m lưới fibrin không hòa tan

1.2.3 Cơ chế đông cầm máu[6], [15], [21]

- Sơ đồ cơ chế đông cầm máu (theo Hofbrand A.V J.E Pettit, Essential haematology, 3rd edition, 1993[40])

Thành mạch tổn thương

Bộc lộ collagen

Yếu tố tổ chức Angiotensin

Dính, phóng thích các yếu tố tiểu cầu

Phospholipis tiểu cầu Serotonin

Ngưng tập tiểu cầu

Đinh cầm máu ban đầu

Đinh cầm máu ổn định Fibrin

Dòng thác đông máu

Trang 15

1.2.3.1 Giai đoạn cầm máu tức thời [8]

- Sự co thắt mạch máu:

Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương (cắt đứt, vỡ, dập nát…) thì th nh mạch sẽ co thắt lại, sự co thắt n y kéo d i v mạnh ở các động mạch v tĩnh mạch lớn Nh sự co thắt n y sẽ l m giảm bớt lượng máu bị mất khi máu chảy qua mạch máu tổn thương

- Sự th nh lập nút tiểu cầu:

Khi mạch máu bị tổn thương để lộ ra lớp mô liên kết có nhiều phân tử collagen Tiểu cầu bám dính v o lớp collagen, sau đó biến dạng v phóng thích những hạt nhỏ, b i tiết nhiều chất khác nhau, đặc biệt l ADP (adenozin diphosphat) Chất ADP l m gia tăng tính bám dính của tiểu cầu, l m cho các tiểu cầu khác di chuyển ngang qua nơi mạch máu bị tổn thương dính chùm

v o nhau, tạo th nh nút chặn tiểu cầu theo cơ chế tự duy trì

- Các hạt trong tiểu cầu

+ Các hạt trong tiểu cầu chứa nhiều chất sẽ được phóng thích ra khi tiểu cầu ngưng tập hoặc tham gia v o quá trình ngưng tập

+ Các hạt có nhiều ADP, calci v serotonin được phóng thích khi tiểu cầu bị kích thích

+ Các hạt anpha chứa nhiều protein như yếu tố 4 tiểu cầu, yếu tố V, fibrinogen… được tiết ra khi tiểu cầu bị kích thích

Sự ngưng tập tiểu cầu: l sự gắn của tiểu cầu n y với các tiểu cầu khác

nh thụ thể (receptor) GP IIb/IIIa

1.2.3.2 Giai đoạn cầm máu duy trì

Đông máu:

- Giai đoạn 1: th nh lập phức hợp men Prothrombinaz Đây l giai đoạn

phức tạp v kéo d i nhất trong dây chuyền phản ứng gây đông máu

Prothrombinaz được th nh lập theo hai cơ chế nội sinh v ngoại sinh

Trang 16

+ Cơ chế ngoại sinh: mô tổn thương giải phóng ra yếu tố III v phospholipid của mô

Dưới tác dụng của yếu tố III, phospholipid của mô v sự có mặt của Ca++

yếu tố VII được hoạt hóa Yếu tố VII hoạt hóa, yếu tố III v sự có mặt của

Ca++ sẽ l m hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X được hoạt hóa với sự có mặt của

Ca++, phospholipid của mô v yếu tố V, được hoạt hóa do throbin sẽ tạo th nh men Prothrombinaza ngoại sinh

+ Cơ chế nội sinh: khi mạch máu tổn thương để lộ ra lớp collagen, sự

tiếp xúc của yếu tố XII với lớp collagen l m hoạt hoá yếu tố XII, yếu tố XII hoạt hóa l m hoạt họa yếu tố XI Yếu tố XI hoạt hóa, với sự có mặt của Ca++

,

sẽ l m hoạt hóa yếu tố IX Khi yếu tố IX hoạt hóa v yếu tố VIII được hoạt hóa nh thrombin, cộng thêm sự có mặt của Ca++

và phosphlipid, sẽ l m hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X hoạt hóa, với sự có mặt của Ca++

, phosphlipid của tiểu cầu v yếu tố V được hoạt hóa nh thrombinaza nội sinh

- Giai đoạn 2: th nh lập thrombin

- Giai đoạn 3: th nh lập fibrin

Thrombin thủy phân phân tử fibrinogen để tạo th nh các monomer của fibrin và các fibrinopeptid (A và B), các monomer của fibrin tự trùng hợp tạo

th nh những phân tử fibrin S (fibrin ho tan) Cuối cùng yếu tố XIII hoạt hóa

Trang 17

l m cho mạng lưới polymer của fibrin S thành fibrin I ổn định (fibrin không hòa tan)

- Giai đọan sau đông máu:

Sự co cục máu:

Sau khi máu đông một th i gian (3-4h), dưới tác dụng của men retractozym, các sợi huyết co lại, huyết thanh thoát ra, do đó thể tích cục máu đông giảm dần Huyết thanh l huyết tương đã lấy hầu hết các yếu tố đông máu, cho nên huyết thanh không đông được Khi cục máu co lại, các b của

th nh mạch bị tổn thương được kéo sát lại với nhau, ngăn chặn sự chảy máu

Số lượng v chất lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen ảnh đến tốc độ v khả năng

co cục máu

Sự tan cục máu đông:

Sau khi cục máu co một th i gian (36-48h) cục máu sẽ tan dần Đó l hiện tượng phân ly fibrin dưới tác dụng của plasmin, m tiền chất của nó l plasminogen Sau khi sợi huyết tiêu ho n to n thì th nh mạch trở lại l nh mạnh, máu lưu thông trở lại bình thư ng

1.2.4 Một số chỉ số đông cầm máu

Theo Tea Jung Sung đông cầm máu l quá trình điều tiết sự hình th nh

v giải thể các cục máu đông, fibrin để bảo tồn to n vẹn mạch máu Khi thấy trẻ sơ sinh bị xuất huyết m không do bị chấn thương cần phải nghĩ ngay đến RLĐCM, v nghi ng RLĐCM cần phải tiếp cận từng bước bao gồm l m các xét nghiệm s ng lọc ban đầu như th i gian prothrombin, th i gian thromboplastin từng phần hoạt hóa, tiểu cầu v fibrinogen[62]

1.2.4.1 Tiểu cầu

Sona-visler chỉ ra rằng giảm tiểu cầu l một vấn đề phổ biến ở trẻ sơ sinh bị bệnh khi đưa v o các đơn vị chăm sóc sơ sinh Ông đã chỉ ra đặc điểm

Trang 18

xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu v chức năng tiểu cầu, v những ảnh hưởng cũng như phản ứng của trẻ sơ sinh non tháng v đủ tháng[61]

Wasiluk so sánh chỉ số tiểu cầu ở trẻ sơ sinh non tháng v trẻ sơ sinh đủ tháng

v chứng minh cho chúng ta thấy rằng tiểu cầu giảm ở những trẻ sơ sinh non tháng [66] Cũng như các tế b o khác, mẫu tiểu cầu được tạo ra từ các tế b o gốc dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) th nh nguyên mẫu tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu phát triển nhanh về kích thước trong v i ng y với một nhân chứa nhiều DNA B o tương tăng nhanh số lượng hình th nh nhiều phần tử tế b o l các tiểu cầu Cuối cùng b o tương của mẫu tiểu cầu giải phóng nhiều tiểu cầu Erythropoietin (EPO), IL-6 v IL 11 có vai trò l tác nhân cảm ứng hình th nh tiểu cầu Thrombopoietin (TPO) l một protein có 353 acid amin có một số tương đồng với EPO v interferon alpha, beta kích thích tăng sinh mẫu tiểu cầu từ tế b o nguồn đầu dòng, kích thích mẫu tiểu cầu trưởng th nh tăng sinh tiểu cầu [15], [21]

Ở trẻ sơ sinh có tiểu cầu chứa các kháng nguyên, khác với kháng nguyên tiểu cầu ở mẹ, hiện tượng đồng miễn xảy ra trong th i gian có thai, qua tuần ho n thai- mẹ, cơ thể mẹ sản sinh kháng thể chống kháng nguyên tiểu cầu con, kháng nguyên n y qua tuần ho n thai- mẹ, gây đồng miễn dịch với tiểu cầu của thai, cơ chế bệnh sinh tương tự như bất đồng nhóm máu Rh

mẹ con

Số lượng tiểu cầu nói chung ít thay đổi

Trẻ sơ sinh số lượng tiểu cầu 150 - 400 x 109

/L Ngo i tuổi sơ sinh, số lượng tiểu cầu 150 -300 x 109

/L[11]

1.2.4.2 Thời gian thrombin (PT)

Test PT l test của đư ng đông máu ngoại sinh Huyết tương có citrat được phục hồi calci v thêm yếu tố của mô (thromboplastin) trong cùng một

th i gian v đo th i gian đông, sự nhạy cảm của test n y phụ thuộc v o nguồn gốc thromboplastin Thromboplastin từ não ngư i nhậy cảm nhất v chuẩn

Trang 19

rộng PT kéo d i do giảm yếu tố VII - giảm Vitamin K hoặc điều trị uống chất kháng đông PT kéo d i với APTT bình thư ng l do giảm riêng biệt yếu tố VII Điều n y có thể l do thiếu hụt bẩm sinh nhưng thư ng l do điều trị kháng đông, trước khi những yếu tố khác giảm xuống

- Giảm con đư ng chung: APTT v PT cùng kéo d i do yếu tố X, V, II Test không nhậy cảm với sự chuyển hóa fibrinogen vì khối lượng lớn thrombin được sinh ra

- Có thể bị kéo d i trong điều trị bằng heparin

- Trong hội chứng thận hư (do bị mất các yếu tố đông máu qua đư ng tiết niệu)

- Bệnh thiếu fibrinogen

- Tình trạng kém hấp thu

Cung Thị Thu Thủy nghiên cứu trên 449 trẻ sơ sinh sinh ra tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, thấy rằng trẻ mới sinh ng y đầu tỉ lệ prothrombin trung bình là 62,1% v 48% dưới mức bình thư ng, tỉ lệ Prothrombin thấp hơn ở trẻ sơ sinh non tháng v cân nặng lúc sinh thấp[19]

Seguin cho thấy giá trị trung bình PT là 14,5s khi lập bảng giá trị đông máu cho trẻ sơ sinh thiếu tháng, khi nghiên cứu 52 trẻ sơ sinh có tuổi thai 24-29 tuần [59]

1.2.4.3 Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT)

Nghiên cứu nhằm mục đích so sánh các yếu tố đông máu giữa ba nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng khác nhau so với tuổi thai của Abdolahiil, trên 74 trẻ sinh non khỏe mạnh cho thấy tất cả các nhóm trẻ được nghiên cứu có giảm APTT, có ảnh hưởng bởi protein S v cân nặng lúc sinh[24]

APTT l test của đông máu nội sinh m trong đó giai đoạn tiếp xúc của đông máu được hoạt hóa trước khi mẫu máu được phục hồi calci trong sự có mặt của chất thay thế tiểu cầu[21]

Trang 20

APTT kéo dài do

- Thiếu hụt giai đoạn tiếp xúc, nếu thiếu hụt pha n y (yếu tố XI, XI) thư ng kéo d i APTT nhưng sự kéo d i n y không thực sự liên quan đến chảy máu

- Giảm yếu tố VIII hoặc IX- kéo d i APTT nhẹ hoặc vừa với PT bình thư ng nghĩa l giảm hoặc ức chế yếu tố hemophilia

- Thiếu hụt con đư ng chung: PT v APTT kéo d i do giảm X, V, II

- Yếu tố ức chế: yếu tố ức chế đông máu mắc phải (ức chế XIII, kháng đông lupus) Test nhạy cảm với hoạt động của heparin l test đơn giản để theo dõi

1.2.4.4 Fibrinogen

Fibrinogen l một protein huyết tương nồng độ cao trong máu, kích thước lớn dạng lỏng, có thể phân chia được, từ đó có thể tạo nên mạng lưới lớn của nút cầm máu[7]

Amato nghiên cứu trên 54 trẻ sơ sinh non tháng dưới 35 tuần tuổi thai, được theo dõi các chỉ số fibrinogen, th i gian prothrombin, th i gian thrombin, cho thấy fibrinogen ở mức thấp ở những trẻ dưới 30 tuần tuổi, v các trẻ n y

có nguy cơ xuất huyết não rất cao[25]

Sentilhes L Nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi thai lên hủy fibrin lên trẻ sơ sinh từ khi sinh ra đến 10 ngày sau sinh Nghiên cứu thực hiện ở trẻ sơ sinh với nhiều lứa tuổi khác nhau, từ khi sinh ra cho đến 10 ngày sau sinh, kết luận

sự phát triển của hủy fibrin đ n áp ở trẻ rất non trong vòng 10 ng y sau khi sinh có thể góp phần l m tăng nguy cơ xuất huyết não thất nhồi máu ở những trẻ sơ sinh[60]

1.2.4.5 Vitamin K [49],[64]

Nghiên cứu của Liu J trên trẻ sơ sinh non 35 tuần tuổi thai l trẻ có nguy cơ xuất huyết não rất cao, m nguyên nhân của nó l do rối loạn các yếu

tố đông máu, một phần phụ thuộc v o nồng độ vitamin K trong cơ thể của trẻ,

v vậy có thể tiêm vitamin K cho trẻ hoặc cho mẹ trước khi sinh l m giảm

Trang 21

nguy cơ xuất huyết não thất ở trẻ sơ sinh non tháng [47], có rất nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về vitamin K, sự ảnh hưởng của vitamin K đến đông máu ở trẻ sinh non v tiêm vitamin K dự phòng RLĐCM ở trẻ sinh non[34],[44], nghiên cứu của El-Ganzoury xác định hiệu quả của việc tiêm vitamin K trước sinh, mức độ hoạt động của vitamin K v dự phòng xuất huyết trong não thất, nghiên cứu thực hiện trên 90 trẻ sinh non v chia th nh 3 nhóm, mỗi nhóm có 30 trẻ sinh non, nhóm mẹ được tiêm vitamin K trước sinh, nhóm mẹ không được tiêm vitamin K trước sinh, v nhóm trẻ sinh non khỏe mạnh không rõ tiêm vitamin K, kết quả cho thấy nhóm mẹ không được tiêm vitamin K trước sinh thì mức các yếu tố đông máu l thấp hơn cả [38]

- Nguyên nhân xuất huyết do thiếu vitamin K

+ Thiếu cung cấp: trẻ bú mẹ ho n to n, mẹ ăn kiêng, ăn thiếu rau xanh + Vi khuẩn đư ng ruột bị rối loạn: tiêu chảy mạn, tắc ruột bẩm sinh + Thiếu tổng hợp vitamin K: suy gan, nhiễm trùng, nhiễm độc

+ Sử dụng thuốc kháng vitamin K

- Các yếu tố phụ thuộc v o vitamin K[42]

+ Các yếu tố II, VII, IX, X v 2 chất ức chế sinh lý l protein C v protein S l những yếu tố phụ thuộc v o vitamin K chúng được tổng hợp ở gan ở dạng tiền chất v chỉ khi có sự có mặt của vitamin K thì sự tổng hợp ra chúng mới thực sự trọn vẹn

+ Cả 4 yếu tố yếu tố II, VII, IX, X đều l zymogen của các serin protease (men hoạt động), chúng không có hoạt tính enzyme ở trạng thái cơ bản, nhưng có thể biến đổi th nh các serin protease bằng sự phân cắt có lựa chọn hoặc 2 dây nối peptid

Do tổng hợp ở gan nên nồng độ của yếu tố II, VII, IX, X trong huyết tương phản ánh trung th nh chức năng của các tế b o gan (với điều kiện đủ vitamin K)

Trang 22

1.2.4.6 Chỉ số INR ( International Normalized Ratio)

Chỉ số INR l chỉ số bình thư ng hóa Quốc tế Ngư i ta sử dụng tỉ lệ (hoặc th i gian) Prothrombin v INR để thăm dò to n bộ yếu tố đông máu ngoại sinh ( Yếu tố II,V, VII, X)[11]

Chỉ số INR do tổ chức Y tế Thế giới xây dựng lên, l chỉ số báo th i gian đông máu v được tính

INR = [PT bệnh nhân/PT chứng]

Chỉ số Trung bình của INR l 0,9-1,1

1.2.4.7 Các yếu tố đông máu và xét nghiệm sàng lọc ở sơ sinh

Hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận trong quan điểm giải thích đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng, việc đưa ra các chỉ số về PT, APTT, fibrinogen cho trẻ non tháng riêng so với ngư i lớn v trẻ lớn vẫn có rất nhiều quan điểm khác nhau để có thể đưa ra chỉ số bình thư ng trong xét nghiệm đông máu ở trẻ sơ sinh non tháng[65] Lúc mới sinh các yếu tố II,VII,

X, IX, XI, XII đều thấp hơn bình thư ng, tỉ lệ prothrombin chỉ bằng 65 ± 20,4%, thấp nhất v o ng y thứ 3- 4 sau sinh, đạt mức bình thư ng sau 1 tuần

Theo Gross S J, Stuart M J (1977), “Hemostasis in the premature infant”,

Clin Perinatol, 4 (2), pp 259-304[39]

Các yếu tố

đông máu

Trị số bình thư ng

Sơ sinh 28-31 tuần thai

Sơ sinh

đủ tháng

Th i gian đạt giá trị bình thư ng Fibrinogen

Trang 23

Các yếu tố

đông máu

Trị số bình thư ng

Sơ sinh

đủ tháng

Th i gian đạt giá trị bình thư ng

Cơ chế đông cầm máu ở trẻ sơ sinh không ho n to n giống như trẻ lớn

và ngư i lớn, có một số đặc điểm như sau:

* Mạch máu

- Mao mạch mỏng manh hơn rất dễ bị tổn thương

- Sản sinh prostacyclin tăng

* Tiểu cầu

- Độ dính tiểu cầu tăng: do tăng nhiều yếu tố Willerbrand v trọng lượng phân tử của yếu Winllebrand tăng cao

- Sự kết tụ tiểu cầu bất thư ng:

+ Kết tụ với epinephrin giảm, do giảm thụ thể với epinephin

+ Kết tụ với ristocetin tăng, do tăng WF tăng cao

+ Hoạt hóa tiểu cầu tăng: vì nhiều thromboxan B2, β- thromboglubolin

v yếu tố 4 tiểu cầu

Trang 24

- Th i gian chảy máu: th i gian chảy máu bình thư ng vì tăng tương tác tiểu cầu - th nh mạch, do tăng yếu tố Von Willebrand cao v kích thước hồng cầu lớn

- Ở trẻ sơ sinh khi bị hạ thân nhiệt tiểu cầu sẽ bị giữ lại trong hệ thống tuần ho n các cơ quan nội tạng, tiểu cầu sẽ được giải phóng khi thân nhiệt trở

về bình thư ng sau một gi , hạ thân nhiệt sẽ l m thay đổi cấu trúc v chức năng của tiểu cầu

* Đông máu

- Sinh thrombin chậm

- Tỉ lệ ức chế thrombin thấp hơn

- Tăng thanh thải các protein đông máu hoạt hóa

- Giảm các yếu tố phụ thuộc vitamin K

- Giảm antithrombin III, protein C v proteinS to n bộ

* Tiêu fibrin

- Giảm glasminogen

- Giảm α2- antiplasmin

- Tăng chất hoạt hoá plasminogen tổ chức

- Tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen

1.3.2.1 Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu l một nguyên nhân hay gặp nhất của giảm cầm máu do bẩm sinh hoặc do mắc phải

Trang 25

- Giảm tiểu cầu bẩm sinh hoặc di truyền

+ Hội chứng Fanconi

+ Giảm tiểu cầu, giảm mẫu tiểu cầu

+ Hội chứng Wiskott- Aldrich

+ Bất thư ng May- Hegglin

+ Hội chứng Bernard- Soulier

* Giảm tiểu cầu mắc phải

+ Đ i sống tiểu cầu ngắn

+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát

+ Giảm tiều cầu miễn dịch phối hợp với bệnh tự miễn khác

+ Thuốc gây giảm tiểu cầu

+ Thâm nhiễm tủy xương: bệnh máu( lơxemi, lymphoma…)

+ Hội chứng rối loạn sinh tủy

1.3.2.2 RLĐCM di truyền[8]

* Hemophili A:

L một rối loạn liên quan đến giới tính do giảm yếu tố VIII, nó chiếm 85% hemophilia v có tỉ lệ 20/100.000 đ n ông, bệnh cảnh phong phú từ trạng thái nặng với chảy máu tự phát 2-4 lần trong tháng, đến trạng thái nhẹ chảy máu thư ng chỉ xuất hiện sau chấn thương

* Hemophili B

Trang 26

So với hemophilia A, sự giảm yếu tố IX ít gặp hơn nhưng đặc điểm lâm

s ng thì giống nhau, một số bệnh nhân không tổng hợp được yếu tố IX trái lại một số khác thì tạo nên protein không có chức năng

* Những trư ng hợp giảm các yếu tố đông máu khác

Giảm yếu tố II, V, VII, X, XI, XII do di truyền hiếm gặp v cần được điều trị bằng các th nh phần huyết tương thích hợp

- Mất yếu tố đông máu, tiểu cầu v các chất ức chế

- Pha loãng yếu tố đông máu, tiều cầu v chất ức chế

- Ảnh hưởng của tổn thương kéo d i: phá hủy yếu tố đông máu, tiểu cầu, tình trạng ngưng tập hoặc DIC cấp…

1.3.3.2 Giảm cầm máu phối hợp bệnh gan

Gan l nơi sản xuất nhưng yếu tố đông máu v ức chế, có một số lý do

có do RLĐCM ở bệnh nhân chức năng gan chưa ho n chỉnh như trẻ sơ sinh non

- Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K

Trang 27

- Giảm fibrinogen, yếu tố II

- Rối loạn fibrinogen máu

- DIC

- Hoạt động phân hủy fibrin quá mức

- Bất thư ng tiểu cầu

Chảy máu gây khó khăn cho chẩn đoán v phối hợp nhiều loại rối loạn như sự tiêu thụ quá mức các yếu tố đông máu, giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, giảm tổng hợp các protein ức chế đông máu…

1.3.3.3 DIC

DIC xuất hiện khi sự cân bằng cuối cùng của hệ thống thủy phân fibrin

v cầm máu trở nên rối loạn v hoạt động không phù hợp trong một số rối loạn lâm s ng, nguyên nhân có thể của DIC

1.4 Nghiên cứu về RLĐCM sơ sinh và các yếu tố liên quan

Đông cầm máu l một sự cân bằng tốt trong giai đoạn sơ sinh, mặc dù

sự khác biệt liên quan đến tuổi, các protein đông máu Tuy nhiên, cả hai yếu

tố nguy cơ di truyền v mắc phải có thể phá vỡ sự cân bằng n y v có thể dẫn đến huyết khối, gây xuất huyết não thất ở trẻ sơ sinh Men L.P v CS đã chỉ

ra rằng xuất huyết não thất ở trẻ sơ sinh non tháng có thể do môi trư ng hoặc

do gen, hoặc do sự tương tác giữa môi trư ng v gen gây chấn thương não hoặc RLĐCM, những tác động do các yếu tố như tình trạng thiếu oxy do suy

hô hấp, ngạt, hoặc các stress khác cũng gây nên tình trạng n y [52]

Trang 28

Các yếu tố nguy cơ quan trọng l nhiễm trùng huyết, ngạt, mất nước, tiêm vitamin K trước sinh Rất nhiều nghiên cứu trong v ngo i nước đánh giá dịch tễ học, sinh lý bệnh, các yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan, chẩn đoán v

điều trị các RLĐCM ở trẻ sinh non như các nghiên cứu của các nh khoa học

Abdollahi A năm 2014, nghiên cứu liên quan đến cân nặng khi sinh trên 74 trẻ sơ sinh non tháng khỏe mạnh, bao gồm các trẻ sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn tuổi thai, cân nặng phù hợp với tuổi thai v cân nặng lớn hơn so với tuổi thai, đã đưa ra kết luận APTT giảm ở nhóm trẻ có cân nặng nhỏ hơn tuổi thai

v nhóm trẻ có cân nặng phù hợp với tuổi thai, nồng độ protein S tăng v tỉ lệ thuận với cân nặng khi sinh của trẻ, tuy nhiên các yếu tố đông máu khác như

PT, INR, TT không có sự thay đổi khác biệt giữ các nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng nhẹ hơn, phù hợp v lớn hơn so với tuổi thai [24]

Hệ thống đông máu phụ thuộc v o tuổi, các th nh phần của hệ thống đông cầm máu được tổng hợp trong cuộc sống của thai nhi, không qua nhau thai từ mẹ sang thai nhi Trong hệ thống đông máu nồng độ trong huyết tương của các yếu tố phụ thuộc v o vitamin K giảm khi sinh, trong khi các yếu tố như fibrinogen, VIII, XIII có thể tăng, sự giảm các yếu tố phụ thuộc v o vitamin K có thể gây chảy máu ở trẻ sinh non theo nghiên cứu của Andrew

M năm 1997, khi nghiên cứu các yếu tố phụ thuộc v o vitamin K ở trẻ sinh non [26] và Sola-Visner M năm 2012 quan sát giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh v sau truyền tiểu cầu để đưa ra cái nhìn rõ nét hơn ở những trẻ bị giảm tiểu cầu được đưa v o đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực [63]

Plasma tươi đông lạnh được dùng cho trẻ sinh non, những trẻ n y có nguy cơ chảy máu bởi vì trẻ sinh non có những xét nghiệm đông máu bất thư ng, nhưng lợi ích của việc n y chưa được xác định rõ vì bản thân trẻ sinh non chưa có một bảng tham chiếu cho xét nghiệm đông cầm máu của chúng nên rất khó để xác định xem những kết quả xét nghiệm đông máu liệu có bất

Trang 29

thư ng hay không? Vì vậy Christensen quan sát v nghiên cứu máu tĩnh mạch rốn gần nhau thai được rút ra ở 175 trẻ sinh non ở 34 tuần tuổi thai, sau đó xét nghiệm th i gian prothrombin, tỉ lệ prothromnin, fibrinogen, tiểu cầu, kết quả

đã đưa ra được một bảng giá trị tham khảo xét nghiệm đông máu cho trẻ sinh non, v có kết luận giá trị đông máu bất thư ng khi sinh non không dự đoán xuất huyết trong tuần đầu tiên, chảy máu do sinh non có thể l RLĐCM bất thư ng trong buồng tử cung, điều n y đặt ra vấn đề kiểm soát đông máu ngay

từ trong tử cung của mẹ[33]

Trẻ sinh non có nguy cơ xuất huyết trong não thất đây có thể l một dấu hiệu của tổn thương não có thể dẫn đến những bất thư ng phát triển thần kinh, bao gồm cả bệnh bại não thậm chí gây tử vong ở trẻ, tỉ lệ tử vong ở trẻ xuất huyết não thất không được tiêm phòng vitamin K là 18,2%, còn những trẻ được tiêm phòng vitamin K là 15,7% [3] Vì vậy gợi ý rằng vitamin K có thể cải thiện đông máu ở trẻ sơ sinh non tháng v do đó l m giảm nguy cơ xuất huyết trong não thất Theo nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy tiêm vitamin K có thể dự phòng xuất huyết ở trẻ sơ sinh sớm [19] Nghiên cứu của Crowther v CS chỉ ra rằng tiêm vitamin K cho phụ nữ có nguy cơ trước khi sinh non, không có ý nghĩa trong việc ngăn chặn xuất huyết não thất ở trẻ sinh non, qua nghiên cứu v thử nghiệm trên 607 phụ nữ có nguy cơ sinh non, mục tiêu của nghiên cứu n y l đánh giá hiệu quả của vitamin K cho phụ nữ có nguy cơ sinh non để ngăn ngừa xuất huyết não thất v tổn thương thần kinh

có liên quan ở trẻ sơ sinh, trẻ sau khi sinh được phát hiện những bất thư ng

vệ thần kinh do xuất huyết não thất bằng cách siêu âm não trong tuần đầu tiên của cuộc sống[35]

Amato nghiên cứu trên 54 trẻ dưới 35 tuần tuổi thai từ khi sinh ra bằng cách thực hiện các xét nghiệm đông máu v phân tích PT, APTT, fibrinogen

v số lượng tiểu cầu, đồng th i tất cả các trẻ n y đều được chụp CT scaner

Trang 30

xem có bị xuất huyết não hay không, qua chụp thấy 21 trẻ có hình ảnh xuất huyết não trên phim chụp chiếm tỉ lệ 38%, sau đó ông mang so sánh với nhóm chứng l những trẻ sơ sinh non không bị xuất huyết não v rút ra nhận xét fibrinogen thấp hơn ở những trẻ dưới 30 tuần tuổi thai có xuất huyết não so với nhóm chứng không xuất huyết não, có sự tương quan đáng kể giữa số lượng tiểu cầu v xuất huyết não, trẻ xuất hyết nhiều có số lượng tiểu cầu thấp hơn những trẻ xuất huyết ít, kết luận điều n y chứng tỏ bất thư ng về đông cầm máu đóng vai trò rất quan trọng trong xuất huyết não ở những trẻ dưới 30 tuần tuổi thai [25]

Một nghiên cứu đông máu khác đã được thực hiện trên 48 trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp hoặc ngưng thở tái phát những trẻ sơ sinh được coi l có nguy cơ xuất huyết nội sọ từ một hoặc nhiều bất thư ng đông máu đã được phát hiện trong nghiên cứu của Chessells và CS về vấn đề sơ sinh non tháng suy hô hấp có xuất huyết nội sọ v những trẻ mắc bệnh m ng trong[31] Nghiên cứu của Hannam S và CS về tình trạng thiếu oxy của thai có liên quan đến rối loạn tình trạng chức năng gan v những bất thư ng đông máu ở những trẻ có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai trên 16 trẻ có tuổi thai từ 26-

32 tuần bằng cách siêu âm dopler mạch máu rốn trong tuần trước khi sinh v đem so sánh với những trẻ có cân nặng phù hợp so với tuổi thai thấy rằng nhóm có cân nặng nhẹ hơn tuổi thai có INR cao hơn đáng kể v tiểu cầu thấp hơn so với nhóm có cân nặng phù hợp với tuổi thai v đưa ra kết luận những đưa trẻ nhẹ cân so với tuổi thai v sơ sinh non bị thiếu cung cấp oxy, hoặc có rối loạn chức năng gan thì sẽ xảy ra những bất thư ng đông máu so với tuổi thai v phụ thuộc v o vitamin K[36]

Nghiên cứu của Liu J v CS về mức độ các yếu tố đông máu phụ thuộc

v o vitamin K, nghiên cứu xác định các yếu tố II, VII, IX, X ở trẻ đẻ non, lựa chọn ngẫu nhiên phụ nữ mang thai chuyển dạ dưới 35 tuần để được tiêm

Trang 31

vitamin K trước sinh, tiêm trong vòng 2-7 ng y, nhóm được tiêm vitamin K1 trước sinh có 44 trẻ sơ sinh v nhóm chứng có 133 trẻ sơ sinh, sau đó trẻ được siêu âm sọ để xác định xuất huyết não Kết quả, nồng độ vitamin K phụ thuộc

v o các yếu tố đông máu trong máu rốn ở nhóm chứng l thấp hơn so với nhóm mẹ được tiêm vitamin K trước sinh với p <0,05 Tuy nhiên, nhóm bổ sung vitamin K1 có thể l m tăng đáng kể hoạt động của các yếu tố II, VII v X trong máu trẻ sơ sinh non Nghiên cứu đã đưa ra kết luận, trẻ sơ sinh non có tình trạng giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc v o vitamin K1 Tiêm vitamin K1 cho trẻ sinh non l m giảm nguy cơ RLĐCM ở trẻ non tháng v có thể phòng xuất huyết não ở trẻ sinh non[47],[48] Hay nghiên cứu của Schreiner C

về biến đổi vitamin K trong cơ thể, nguy cơ của những biến đổi n y lên RLĐCM và xuất huyết não thất ở những trẻ sơ sinh non dưới 32 tuần trong những ng y đầu tiên của cuộc, khi ông nghiên cứu trên 90 trẻ sinh non dưới

32 tuần tuổi thai[58]

Nghiên cứu của Porala về ảnh hưởng của sinh non v các yếu tố nguy

cơ trẻ sơ sinh v biểu hiện của các hệ thống đông cầm máu ở trẻ rất non với mục tiêu xác định giá trị tham khảo cho các th nh phần của hệ thống đông máu v o ng y đầu tiên của cuộc sống v cá yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu n y như phản ứng viêm, hay các dấu hiệu bất thư ng từ mẹ trên 132 trẻ sơ sinh rất non, kết quả mức độ các yếu tố đông máu VII v X tăng lên khi tuổi thai tăng lên, trong khi fibrinogen các yếu tố đông máu II, V, VIII vẫn không thay đổi, yếu tố V v VIII đều cao hơn so với các yếu tố phụ thuộc v o vitamin K,nếu sinh non bởi rối loạn rau thai hoặc nhiễm trùng ối nồng độ các yếu tố II, VIII v X l thấp hơn đáng kể, trong khi nồng độ yếu tố

V và VII là không khác nhau, mức fibrinogen trong nhóm rối loạn chức năng nhau thai cao hơn nhóm các dấu hiệu của b mẹ Kết luận xác định được các

Trang 32

nguy cơ ở trẻ sơ sinh l giúp xác định nguy cơ rối loạn đông cầm máu[54],[55]

Xuất huyết não thất l một biến chứng nghiêm trọng của trẻ sinh non, xuất huyết lớn có thể để lại di chứng nặng nề cho tương lai của trẻ, trong th i gian qua việc cứu sống trẻ sinh non đã được nâng cao đáng kể, tuy nhiên tỉ lệ

tử vong vẫn còn rất cao ở trẻ sinh non, nhẹ cân v sinh non nhẹ cân l yếu tố nguy cơ chính gây xuất huyết não, yếu tố nguy cơ giảm khi tuổi thai tăng lên, điều n y đã được chứng minh bằng RLĐCM ở trẻ sinh non nhẹ cân v các thuyết cho rằng sự RLĐCM dẫn đến xuất huyết não ở trẻ sinh non nhẹ cân liên tục được đưa ra, đòi hỏi các can thiệp l m giảm RLĐCM ở trẻ sinh non nhẹ cân như tiêm vitamin K cho trẻ sinh non nhẹ cân, truyền plasma tươi đông lạnh cho trẻ có RLĐCM, điều n y đã được Kuperman chỉ ra qua nghiên

cứu của ông[43],[44]

Tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về RLĐCM ở trẻ sơ sinh non tháng

Cung Thị Thu Thủy nghiên cứu tình trạng giảm tỉ lệ prothrombin và đánh giá hiệu quả dự phòng bằng vitamin K1 ở trẻ sơ sinh sớm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nghiên cứu trên 449 trẻ sơ sinh, so sánh giữ nhóm được tiêm vitamin K ngay sau đẻ v nhóm không được tiêm vitamin K, so sánh th i gian prothrombin, tỉ lệ prothrombinng y thứ nhất v ng y thứ 5 sau sinh nghiên cứu cho thấy mối liên quan đến giảm tỉ lệ prothrombin v trình độ học vấn v nơi ở của b mẹ, việc sử dụng thuốc kháng sinh của ngư i mẹ có ảnh hưởng đến tỉ lệ prothrombin máu rốn trẻ sơ sinh, cũng như khi b mẹ sử dụng thuốc an thần, mối liên quan giữa tỉ lệ prothromnin với tuổi thai v cân nặng khi sinh cho thấy trẻ cân nặng thấp giảm tỉ lệ prothrombin v kéo d i th i gian prothrombin, giảm tỉ lệ prothrombin ở nhóm trẻ có can thiệp sản khoa v ngạt khi đánh giá Apgar phút thứ nhất sau đẻ Rút ra kết luận tỉ lệ

Trang 33

prothrombin có liên quan đến tuổi thai, cân nặng thấp lúc sinh, trẻ có can thiệp thủ thuật lúc sinh, tỉ lệ prothrombin thấp ở trẻ sơ sinh non tháng, tỉ lệ prothrombin trung bình của trẻ l 62,1%[19]

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng v RLĐCM - cầm máu ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, cũng chỉ ra những RLĐCM trên trẻ sơ sinh khi nghiên cứu 44 trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ sinh, v đưa ra những kết luận như, ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết hay gặp nhất l giảm tiểu cầu 84,1%, th i gian prothrombin kéo dài 47,7%, fibrinogen giảm 18,9% th i gian thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo d i 9,1%, RLĐCM xảy ra nhiều hơn ở trẻ có biểu hiện sốc v xuất huyết, chỉ có 31,8% giảm tiểu cầu đơn thuần còn lại l phối hợp với các rối loạn khác[1]

Có nhiều yếu tố liên quan với xuất huyết não m ng não ở trẻ sơ sinh non tháng, trong đó RLĐCM l yếu tố có liên quan chặt chẽ nhất Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Nga tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương thấy giảm

số lượng tiểu cầu v giảm tỉ lệ prothrombin có liên quan với xuất huyết não ở trẻ sinh non Những yếu tố khác như suy hô hấp, tuổi thai v cân nặng thấp, ngạt sau đẻ cũng ảnh hưởng đến xuất huyết não m ng não ở trẻ sinh non như [14]

Trang 34

Trang 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ sơ sinh non tháng v o điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- B mẹ của những trẻ sơ sinh non tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Trẻ sơ sinh non tháng theo định nghĩa của WHO có tuổi thai 28-37 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ sơ sinh cực non tuổi thai dưới 28 tuần

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

+ n: l số đối tượng nghiên cứu

Trang 36

+ p: tỉ lệ sơ sinh có rối loạn đông cầm máu, nghiên cứu của Tae Jung

Sung tỉ lệ trẻ sơ sinh v o đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh có rối loạn đông

cầm máu l 20-23%[62]

+ q = 1-p; d: sai số ước lượng, chọn d=0,05

+ Z21 - α/2: hệ số giới hạn tin cậy = 1,96 (với độ tin cậy 95%)

Theo công thức, cỡ mẫu cần thiết l 245 trẻ

- Phương pháp chọn mẫu:

Chọn chủ đích tất cả các trẻ sơ sinh non tháng v o điều trị tại trung tâm

Nhi khoa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2014 đến

12/2014 Trong th i gian nghiên cứu có 257 trẻ sinh non v o điều trị

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Các rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng

Chỉ tiêu về các xét nghiệm đánh giá chức năng đông cầm máu

+ Các xét nghiệm đông cầm máu (l m tại th i điểm trẻ nhập viện):

Số lượng tiểu cầu

Th i gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa (APTT)

Prothrombin: tỉ lệ, th i gian, INR

Định lượng fibrinogen

- Các yếu tố liên quan đến rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng

Chỉ tiêu về các yếu tố liên quan của trẻ

+ Tuổi thai của trẻ khi sinh ra, giới của trẻ, cân nặng của trẻ

+ Ng y tuổi của trẻ khi v o viện, th i gian lấy máu

+ Tình trạng của trẻ: ngạt khi đẻ không, đẻ thư ng hay đẻ có can thiệp

sản khoa, tiêm vitamin K sau đẻ

+ Công thức máu: hồng cầu, Hb, Hct, tiểu cầu

+ Glucose máu

+ Mẹ của trẻ có được sử dụng vitamin K trước sinh không

Trang 37

2.3.4 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá

- Trẻ sơ sinh non tháng: l trẻ ra đ i trước th i hạn bình thư ng trong

tử cung, có tuổi thai 22- 37 tuần hoặc cân nặng ít nhất l 500 gram v có khả năng sống được [9]

Phân loại trẻ sinh non:

- Cách đánh giá trẻ sơ sinh non tháng:

+ Dựa v o tuổi thai theo kỳ kinh cuối (tuổi thai được tính từ ngay đầu của kỳ kinh cuối cho tới lúc đẻ)

+ Khi không xác định được tuổi thai phải dựa v o bảng đánh giá tuổi

thai (của Finstrom) [9]

- Các xét nghiệm được l m tại khoa Sinh hóa v Huyết học Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

+ Glucose giảm khi <300mg/L (<1,7mmol/L)

+ Prothrombin[21]:

 Nguyên lý: PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho v o huyết tương đó một lượng thromboplastin tổ chức v một nồng độ calci tối ưu

Trang 38

 Th i gian prothrombin:

Bình thư ng từ: 10-14s

Kéo d i ở trẻ sơ sinh non tháng: 16,2s[45]

+ Th i gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activated Partial Thromboplastin Time = APTT)[11]:

 Nguyên lý: xét nghiệm APTT l th i gian phục hồi calci của một huyết tương nghèo tiểu cầu m trong đó đã có sẵn cephalin v kaolin, đây được coi l xét nghiệm tốt nhất để đánh giá các yếu tố đông máu theo con

đư ng nội sinh

 Bình thư ng APTT: 30-40s kéo d i khi d i hơn chứng 10s

+ Tiểu cầu được đếm bằng máy chuyên dụng, phương pháp đếm máy có ưu điểm l chính xác hơn Số lượng tiểu cầu bình thư ng l 150 -

400 G/L ở tuổi sơ sinh Giảm khi < 150 G/L, tăng khi >400G/L

+ Fibrinogen bình thư ng 2-4g/L coi l giảm khi fibrinogen<2g/L + Chỉ số INR: l chỉ số bình thư ng hóa Quốc tế (Internasional Normalized Ratio)

Chỉ số INR l chỉ số báo th i gian đông máu v được tính:

INR = [PT bệnh nhân/PT chứng]

Chỉ số trung bình của INR l 0,9-1,1

INR giảm khi < 0,9

Tăng khi >1,1

+ Đánh giá ngạt sơ sinh[10]

 Định nghĩa: ngạt sơ sinh l tình trạng trẻ sơ sinh đẻ ra không khóc trong vòng 1 phút đầu

Trang 39

+ Đánh giá trẻ suy hô hấp[10]:

Đánh giá trẻ suy hô hấp qua 3 dấu hiệu chính:

Đánh giá: < 3 điểm Không suy hô hấp

3-5 điểm Suy hô hấp nhẹ

Trang 40

>5 điểm Suy hô hấp nặng + Biểu hiện tím: có thể tím khu trú như tìm môi ngọn chi, hay tím to n thân

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Quá trình mang thai, tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc, quá trình chuyển dạ do học viên phỏng vấn b mẹ theo mẫu nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

- Khám đánh giá dấu hiệu lâm s ng: do học viên v các bác sĩ Nhi khoa thực hiện

- Các xét nghiệm cận lâm s ng: thực hiện tại khoa Sinh hóa v Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trên máy:

+ Máy đếm số lượng tiểu cầu ABX Micros của Pháp

+ Các xét nghiệm sinh hóa được l m trên máy Photometer 4010 của CHLB Đức

+ Các xét nghiệm đông máu l m trên máy ACL 100 của Mỹ

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm EPIDATA, SPSS16.0

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ r ng về mục đích, quyền lợi v nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu không nguy hiểm cho bệnh nhân

- Chỉ nghiên cứu các đối tượng tự nguyện tham gia

- Các thông tin thu thập về cá nhân đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ kín

- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho sức khỏe cộng đồng v bệnh nhân ngo i ra không nhằm mục đích n o khác

Định dạng
Số trang	81
Dung lượng	1,01 MB