Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử

ĐẶT VẤN ĐỀViêm ruột hoại tử VRHT là bệnh lý viêm cấp tính do đa yếu tố gâynên, sinh lý bệnh chưa thật sự rõ ràng nhưng là bệnh lý tiêu hóa mắc phải haygặp ở trẻ sinh non, trong đó tất cả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột hoại tử (VRHT) là bệnh lý viêm cấp tính do đa yếu tố gâynên, sinh lý bệnh chưa thật sự rõ ràng nhưng là bệnh lý tiêu hóa mắc phải haygặp ở trẻ sinh non, trong đó tất cả thành phần của ống tiêu hóa có thể bị ảnhhưởng, bao gồm chảy máu, loét và hoại tử [1] VRHT hay gặp thứ 3 sau viêmphổi và vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, đặc biệt sơ sinh non thángnhẹ cân (2,6-2,8% ở trẻ sinh non rất thấp cân) [2] VRHT đang là vấn đề sứckhỏe được quan tâm trên toàn cầu nhất là ở các quốc gia có tỷ lệ trẻ sinh noncao Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện nhi đồng I (2013) >90%VRHT xảy ra ở trẻ sinh non [3]

Ngày nay, mặc dù tỷ lệ tử vong do VRHT giảm nhờ tiến bộ trong chẩn

đoán (bảng phân loại VRHT của Bell cải tiến) và điều trị (phương pháp nuôi

dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn - Total Parentaral Nutrition- TPN) [1]

nhưng bệnh vẫn để lại hậu quả gây ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe như suydinh dưỡng, chậm phát triển thể chất - tâm thần, giảm chất lượng cuộc sống,hơn thế nữa hiện chưa có chiến lược dự phòng VRHT

Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn đã được áp dụng khoảng

40 năm, là phương pháp nuôi dưỡng được sử dụng rộng rãi Tại Việt Nam, dođiều kiện còn khó khăn và thiếu các trang thiết bị nên dịch nuôi dưỡng tĩnhmạch hoàn toàn (TPN) hầu hết là tự pha và chỉ tập trung vào yếu tố đa lượng

mà chưa chú ý đến vi chất dinh dưỡng do vậy việc sử dụng TPN dài ngày chobệnh nhân vẫn còn nhiều hạn chế Từ 10/2011, Viện Nhi TW đã ứng dụngdung dịch pha chế theo công thức chuẩn để nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN), nênkết quả điều trị cải thiện rõ [4], [5]

Với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao, điều trị kém hiệu quả, căn nguyênchưa rõ, nên tới nay VRHT vẫn là thách thức của ngành nhi khoa trong vấn

đề điều trị và phòng bệnh, hơn nữa, dung dịch PN chuẩn được pha chế theocông thức không phải ở đâu và nơi nào cũng có nên hiệu quả của dinh dưỡngđường tĩnh mạch cho bệnh nhân VRHT đang là vấn đề được quan tâm tại đơn

vị hồi sức sơ sinh trong cả nước

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh

mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử” nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của trẻ sinh non viêm ruột hoại tử.

2 Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử

Với kết quả thu được từ đề tài sẽ góp phần cung cấp số liệu cho việcđưa ra các can thiệp có hiệu quả cho bệnh nhân VRHT

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 SƠ SINH NON THÁNG

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO): sơ sinh non tháng lànhững trẻ có tuổi thai từ 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầutiên của kỳ kinh cuối cùng [6]

Trẻ sinh non, nhẹ cân có cân nặng dưới 2500g dễ bị mắc bệnh hơn trẻ đẻ

đủ tháng Trẻ càng nhẹ cân hoặc càng non tháng thì khả năng mắc bệnh củatrẻ càng cao, nguy cơ tử vong, di chứng não, chậm phát triển vận động tâmthần càng cao, đặc biệt là trẻ < 28 tuần tuổi thai hoặc <1000g Trẻ sinh nonnhẹ cân thường biểu hiện nhiều triệu chứng bệnh lý do hệ cơ quan chưatrưởng thành như: hô hấp, thần kinh, tim mạch, huyết học, dinh dưỡng,chuyển hóa, thân nhiệt…Trong đó bệnh lý phổ biến hay gặp và có nguy cơ tửvong và xuất hiện trong những ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau sinh: bệnhmàng trong, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, tim bẩm sinh (tăng áp phổi),nhiễm khuẩn huyết

Trẻ sinh non có ít năng lượng và chất dinh dưỡng dự trữ (ít mỡ dưới da,

dự trữ glycogen ở gan) so với trẻ đủ tháng Do vậy trẻ dễ có nguy cơ hạđường máu do nhu cầu dinh dưỡng cao Khuyến nghị về dinh dưỡng cho trẻsinh non có sự khác biệt về nhu cầu và được chia làm hai giai đoạn: giai đoạnthích nghi và giai đoạn ổn định Do vậy mục tiêu cho trẻ sinh non là tăngtrưởng đạt được như sự tăng trưởng trong tử cung

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻsinh non (mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non), trong số này có tới hơnmột triệu trẻ tử vong, nhiều trẻ sống được nhưng gặp phải những vấn đề vềphát triển trí tuệ, thị giác và thể chất Việt Nam nằm trong số 42 nước có tỷ lệtrẻ tử vong cao nhất thế giới, trẻ sinh non/nhẹ cân chiếm 20% và chiếm 25%

trong số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh (báo cáo của Bộ Y Tế về

mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh) Bệnh viện Trung Ương Huế (2009) tỷ lệ tử

vong của trẻ sinh non là 67,4% Bệnh viện Phụ sản Trung Ương (2013) thống

kê, tỷ lệ trẻ sinh non có xu hướng tăng, từ 15% (2011) lên 18% (2013) và ướctính mỗi năm có khoảng 4000 trẻ sinh non tại bệnh viện này Bộ Y tế đã cónhững nỗ lực để giảm tỉ lệ tử vong trẻ sinh non/nhẹ cân và Việt Nam là mộttrong 8 nước trên thế giới được công nhận đang trên đà đạt cả 2 mục tiêu cảithiện sức khỏe và giảm tỉ lệ tử vong bà mẹ trẻ em vào năm 2015 Mặc dù đã

có những kết quả tích cực trong việc chăm sóc và điều trị trẻ sinh non, song tỉ

lệ tử vong của trẻ sinh non ở Việt Nam vẫn cao so với thế giới (75% tử vongdưới 1 tuổi - nguyên nhân chủ yếu là sinh non)

Trong những thập kỷ gần đây nhờ áp dụng tiến bộ y học (corticoid cho

mẹ dự phòng có nguy cơ sinh non trước sinh, dự phòng sulfactan cho trẻ sinhnon thấp cân và cực thấp cân trong điều trị bệnh lý màng trong, dự phòng xuấthuyết não bằng vitamin K ngay sau sinh cho trẻ sinh non) nên tỷ lệ mắc, tửvong ở trẻ sinh non giảm đáng kể nhưng tần suất mắc VRHT lại gia tăng ởnhững nhóm trẻ sinh non được cứu sống Nói cách khác, viêm ruột hoại tử làcăn bệnh của y học tiến bộ Trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì tỷ lệmắc viêm ruột hoại tử ngày càng tăng [7]

1.2 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh

VRHT là bệnh phổ biến và tiên lượng nặng ở trẻ sơ sinh Lịch sử rất dàinghiên cứu về viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh (gần 200 năm) là những tranhcãi, thay đổi và tiến bộ Nhưng cho đến nay, VRHT là bệnh khó loại trừ hayphòng ngừa nên VRHT vẫn là mối quan tâm lớn của ngành sơ sinh học do tỷ lệmắc và tử vong cao ở trẻ sinh non [7], [8]

Bell (1978) đưa ra bảng tiêu chuẩn và phân loại viêm ruột hoại tử ở trẻ

sơ sinh làm 3 giai đoạn dựa vào sự xuất hiện mức độ nặng của dấu hiệu lâmsàng, tới nay tiêu chuẩn chẩn đoán của Bell vẫn được áp dụng rộng rãi

Ngày nay,với tiến bộ của y học nên đã làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sinhnon thấp cân và cực thấp cân Trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì tỷ lệbệnh nhân bị VRHT càng tăng, nói cách khác, VRHT là căn bệnh của y họctiến bộ Đây cũng tạo nên những thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trịVRHT

1.2.2 Tình hình mắc viêm ruột hoạt tử ở trẻ sơ sinh

Khoảng 12% trẻ sinh non <1500g có nguy cơ cao bị VRHT và 1/3 là cónguy cơ tử vong Tuy có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và dichứng do VRHT hầu như không cải thiện và vẫn còn là gánh nặng trong 4thập kỷ gần đây

1.2.2.1 Tỷ lệ mắc viêm ruột hoại tử trên thế giới

VRHT là bệnh lý cấp tính đe dọa tính mạng đối với ngoại khoa sơ sinhđặc biệt là trẻ sinh non VRHT chiếm 5% ở các đơn vị hồi sức sơ sinh và mỗinăm tại Mỹ có khoảng 10.000 trẻ mắc VRHT Theo số liệu của nhiều nghiêncứu, 75% VRHT xảy ra ở trẻ sinh non <36 tuần và cân nặng <2000g, không

có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội

Thời gian khởi phát của VRHT phụ thuộc vào tuổi thai:

Trẻ < 32 tuần thai: thời gian khởi phát thường vào tuần thứ 3 sau sinh Trẻ từ 32 đến 36 tuần thai: thời gian khởi phát vào tuần thứ 2 sau sinh Trẻ > 36 tuần thai: VRHT xảy ra < 1 tuần tuổi sau sinh.

VRHT gặp chủ yếu ở trẻ sinh non, (85%) ở trẻ sinh non rất thấp cân(<1500g) hoặc ở trẻ rất non (<32 tuần), trong đó 11% gặp ở trẻ sinh non từ22-28 tuần với cân nặng lúc sinh 401-1500g, tuy nhiên vẫn gặp ở trẻ đủ tháng

và già tháng (7-15%) và những trẻ này thường có kèm theo dị tật tim bẩmsinh [7],[9],[10]

Tỷ lệ tử vong của VRHT cao (20 - 30%) và gặp chủ yếu ở nhóm phảiphẫu thuật Trẻ <1000g có tỷ lệ tử vong cao (40-100%), trẻ < 1500g có tỷ lệ

tử vong cao hơn so với trẻ có cân nặng >1500g là 50% so với 20%, tỷ lệ tửvong phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh hơn là vào cân nặng [7], [10], [11].Các biến chứng có thể gặp của VRHT gồm: sốc, viêm phúc mạc, rối loạnđông máu, thủng ruột, nhiễm trùng huyết, lâu dài để lại hậu quả rối loạn về dinhdưỡng, chậm phát triển thể chất và tinh thần Bệnh nhân phải phẫu thuật thì sẽ đểlại hậu quả: hội chứng kém hấp thu, hẹp ruột và ngắn ruột là những biến chứngnặng nề nhất [11] Viêm ruột hoại tử xảy ra chủ yếu trên nhóm trẻ non yếu, nhẹcân nên nhóm trẻ này cũng đối mặt với nguy cơ cao hơn về tàn tật và tử vong

Do vậy, các bài báo, nghiên cứu về VRHT ngày càng nhiều (từ năm 1952-2010)với mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho trẻ

Biểu đồ 1.1 Số lượng bài báo về VRHT xuất bản hàng năm trên PubMed 1.2.2.2 Tỷ lệ mắc VRHT ở trẻ sơ sinh tại Việt Nam

Số liệu về VRHT chưa nhiều nhưng theo Nguyễn Kim Anh (2012) có >90% VRHT xảy ra ở trẻ non tháng [3] Nguyễn Thị Ngọc Tú (2011-2013) tạiBệnh Viện Nhi Trung Ương, có 36 bệnh nhân được chẩn đoán VRHT baogồm cả trẻ đủ tháng và non tháng, trong đó, chỉ có 24 trẻ được chẩn đoánđúng, còn lại là các bệnh lý khác: megacolon, tắc ruột… và có 12 bệnh nhi tửvong [12] Dương Quốc Trưởng (2010-2015) có 89 trẻ mắc VRHT, trong đó

tử vong 12 ca, chủ yếu bệnh lý nặng và ở trẻ sinh non <37 tuần thai [13]

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm ruột hoại tử

1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của VRHT ở trẻ sơ sinh vẫn chưa được giải thích rõmặc dù có những nghiên cứu sâu rộng trong hơn ba thập niên qua Nguyênnhân cụ thể của bệnh vẫn còn bí ẩn, nhưng một số yếu tố nguy cơ giả địnhcung cấp manh mối cho một sinh lý bệnh mà có thể là đa yếu tố So sánh

tỷ lệ VRHT ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh rất non thì thấy VRHT thường có liênquan đến vấn đề thiếu máu cục bộ Trong viêm ruột hoại tử, tổn thươngthường khu trú ở ruột non nhất là đoạn hỗng tràng Tổn thương có thể từ vài

cm đến suốt cả chiều dài ruột non Tổn thương vi thể dưới dạng phù nề, xuấthuyết, hoại tử, có thâm nhập bạch cầu đa nhân

Trước đây thì căn nguyên của VRHT được cho rằng là do chỉ số Apgarthấp, đặt catherter tĩnh mạch rốn, ngạt, suy hô hấp, chậm nhịp tim, thiếu máu,

hạ thân nhiệt, việc sử dụng Indomethacin, Ibuprofen nhất là ở trẻ rất non, hệ

vi sinh đường ruột của trẻ chưa trưởng thành Nhưng gần đây thấy yếu tố cóliên quan nhiều đến sinh bệnh học của VRHT là: nhiễm trùng đường tiêu hóa,tổn thương mạch máu tại chỗ (thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương tái tướimáu) Ngoài ra các yếu tố liên quan khác như: tuổi thai thấp, trẻ nuôi dưỡngqua sonde, đặt catherter tĩnh mạch rốn, không được nuôi bằng sữa mẹ, cácbệnh lý bẩm sinh (còn ống động mạch) cũng làm gia tăng nguy cơ mắcVRHT ở trẻ sinh non so với trẻ đủ tháng [14]; [15]

Rất nhiều giả thuyết được đặt ra Những nghiên cứu thử nghiệm trên độngvật đã cho thấy quá trình viêm là yếu tố trung tâm và VRHT là kết quả của sựtương tác giữa vật chủ - yếu tố gây viêm, trong đó sự giảm nồng độ hoạt tínhcủa C3 bổ thể [15] Caplan đưa ra sơ đồ sinh lý bệnh của viêm ruột hoại tử vớiyếu tố khởi đầu là sự tổn thương lớp cơ thành ruột (nguyên nhân như ngạt,nhiễm trùng trước sinh ), sau đó là sự xâm nhập của vi khuẩn, phá hủy biểu

mô thành ruột và kích thích hoạt động của một số yếu tố như yếu tố hoạt hóatiểu cầu (platelet activating factor – PAF), yếu tố hoại tử u (tissue necrosisfactor – TNF) Sự phản ứng của PAF và lipopolisarcharid tế bào ruột và TNFgây nên dòng thác phản ứng viêm Kết quả cuối cùng sẽ là tăng chất trung giancủa quá trình viêm, cytokins, thiếu máu thành ruột gây hoại tử ruột [16].

1.2.3.2 Các yếu tố nguy cơ gây viêm ruột hoại tử

Sinh non

90% VRHT xảy ra trên trẻ sinh non Nhiều yếu tố làm tăng VRHT ở trẻsinh non như: sức đề kháng giảm, bất thường của hệ vi khuẩn đường ruột,tăng yếu tố đáp ứng viêm, bất thường tưới máu mạc treo, giảm nhu độngruột… Tỷ lệ cao nhất ở trẻ sinh 29-31 tuần và thấy có liên quan đến việc thựchành cho trẻ ăn đường ruột quá sớm so với trẻ cho ăn muộn hơn [6],[7]

Ảnh hưởng của việc cho ăn đường ruột

90% VRHT xảy ra ở trẻ được dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa Dinhdưỡng đường tiêu hóa làm tăng nhu cầu oxy để chuyển hóa thức ăn, gây thiếuoxy tế bào thành ruột và tổn thương tế bào Mặt khác, quá trình chuyển hóathức ăn cũng tạo ra một số chất kích thích một nhóm vi khuẩn phát triển, dẫnđến mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột Ngoài ra, trẻ sinh non do giảm nhuđộng ruột nên việc cho trẻ ăn có thể gây ngưng trệ hay ứ đọng phần thức ănkhông được tiêu hóa (sữa) trong lớp lumen của đường tiêu hóa Sự ứ đọngthức ăn không được tiêu hóa hết gây dãn căng đường ruột, ứ đọng dịch ruột,khí, tổn thương hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột và kết quả khuếch tán thức ăn

và dịch ứ đọng, vi khuẩn vào máu Sự gia tăng nồng độ nội độc tố trong máu

ở trẻ sinh non sau khi cho ăn từ các nghiên cứu khoa học là bằng chứng hỗ trợcho việc hàng rào biểu mô niêm mạc ruột chưa trưởng thành ở trẻ sinh non sovới trẻ đủ tháng Sự ứ đọng dịch ruột và giãn căng đường ruột trong điều kiện

có mặt vi khuẩn gây hại, mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột dẫn đến rối loạn

dẫn truyền, khuếch tán qua hàng rào biểu mô niêm mạc ruột và gây thay đổithông tin của sự tăng trưởng, sửa chữa của tế bào niêm mạc ruột bình thườngthành các tế bào mà có kèm theo sự gia tăng sản suất quá mức các chất gây

viêm, gây hoại tử và gây chết tế bào [17], [18]

Truyền máu

Trong những năm gần đây, một số báo cáo đã ghi nhận thấy có mối liênquan giữa việc truyền máu do thiếu máu ở trẻ sinh non và VRHT sau này.Tuy nhiên những báo cáo này chưa cung cấp đủ bằng chứng và số liệu cũngnhư chưa có tính thuyết phục cao cho mối liên quan này [18]

Yếu tố nhiễm khuẩn

Mặc dù 4 thập kỷ gần đây, với mọi nỗ lực tập trung nghiên cứu về VRHTnhưng dường như tìm hay phát hiện, phân lập ra một chủng vi khuẩn gây VRHT

ở trẻ nhỏ là thất bại Có mối liên quan chặt chẽ giữa VRHT với các vi khuẩn gâybệnh như Klebsiella, E.Coli, Clostridium, Staphylococus, Rotavirus và

Coronavirus đặc biệt là Enterobacteriaceae, Staphylococcus và Clostridium.

Đường ruột của trẻ sau sinh được coi là “sạch”, có sự cân bằng của các nhóm

vi khuẩn Đường ruột của trẻ bị “làm bẩn” khi trẻ bắt đầu được ăn sữa Vì mộtyếu tố nào đó, một nhóm vi khuẩn phát triển trội lên sẽ tạo điều kiện choVRHT Vi khuẩn tiết ra nội độc tố kích thích quá trình viêm tại thành ruột(yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của VRHT) Mặc dù trong VRHT thì

vi khuẩn là tác nhân chính nhưng bên cạnh đó cũng có vai trò của virus (nhưrotavirus, echovirus, coronavirus, torovirus, norovirus) và thậm chí nấmCandida cũng đã được tìm thấy ở bệnh nhân VRHT [19], [20]

Chức năng hệ tiêu hóa và sử dụng kháng sinh

Do chức năng của hệ tiêu hóa, hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh ở trẻ sinhnon nên dễ dẫn đến những đáp ứng bất thường và gây tổn thương đường tiêuhóa Do hệ tiêu hóa của trẻ sinh non chưa trưởng thành nên khi tiếp xúc với

một lượng lớn vi khuẩn hay thức ăn sẽ gây tình trạng đáp ứng viêm hơn làthiết lập sự dung nạp, hơn thế nữa sự tiếp xúc với vi khuẩn này còn bị làm xấu

đi bởi việc sử dụng kháng sinh dài ngày cũng như nhiều lần sử dụng khángsinh Mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột do tiếp xúc với quá nhiều khángsinh dẫn đến giảm vi khuẩn có lợi và gia tăng rất nhiều loại vi khuẩn có khảnăng gây tổn thương viêm, ảnh hưởng đến hệ miễn dịch và gây phản ứngviêm, đó chính là nguy cơ tiềm ẩn gây VRHT [21]; [22] Mai V(2011) thấytrẻ sơ sinh bị VRHT có liên quan đến việc sử dụng quá nhiều kháng sinh [23].Thử nghiệm lâm sàng gần đây của Alexander cho thấy trẻ sử dụng kháng sinhphổ rộng với thời gian >10 ngày làm tăng nguy cơ VRHT gấp 3 lần so với trẻkhông sử dụng kháng sinh Như vậy lạm dụng kháng sinh dẫn đến mất cânbằng hay rối loạn hệ vi sinh đường ruột làm thay đổi hay rối loạn hệ miễndịch và kết quả cuối cùng là quá trình viêm xảy ra với hậu quả tổn thươngđường tiêu hóa và VRHT xuất hiện [22]

Tập hợp đa nghiên cứu về cấu trúc gen, người ta đã nhận thấy chủng vikhuẩn cư trú ở ruột ngay khi sinh có ảnh hưởng rất lớn đến hệ miễn dịch, có

sự khác nhau về chủng vi khuẩn có lợi cư trú giữa trẻ bú mẹ và trẻ ăn sữa

công thức, chủng vi khuẩn có lợi cư trú ở ruột thường là Bifidobacterium và

Lactobacillus có vai trò giảm nguy cơ VRHT ở trẻ bú mẹ [18]

Thiếu Oxy – thiếu máu cục bộ

Thiếu tưới máu và thiếu oxy mạc treo ruột liên quan chặt với VRHT.VRHT thường xảy ra trên nhóm bệnh nhân thiếu oxy toàn thân như ngạt,bệnh màng trong, tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân đượcthay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn (yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo).Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu tưới cho ruột cao, sức kháng củathành mạch lúc nghỉ ngơi thấp đó là nhờ oxide nitric [24] Sự suy giảm chứcnăng nội mô, sự tăng lên của chất trung gian tiền viêm có thể dẫn đến thay đổi

cân bằng giữa việc co mạch (như là chất trung gian bởi tế bào nội mô) vàchất giãn mạch (như là chất trung gian bởi nitric oxide) và liên quan đến tìnhtrạng thiếu máu Thực nghiệm ở động vật thấy, trong tình trạng thiếu tướimáu- thiếu oxy, sự xáo trộn tuần hoàn mao mạch ruột phát triển ở vị trí dòngchảy tiền niêm mạc của động mạch nhỏ và gây tổn thương chức năng mạchmáu nặng Mức độ của chất trung gian gây tổn thương viêm tăng lên đáng kể

ở những động vật thực nghiệm gây VRHT Tăng nồng độ của các chất trunggian gây viêm (ví dụ như PAF) trong giai đoạn sớm của VRHT có thể thứphát gây ảnh hưởng lên tuần hoàn cục bộ và điều này lại càng tăng thêm mức

độ trầm trọng của VRHT [25], [26], [27]

Yếu tố di truyền

Dường như có mối liên quan giữa yếu tố di truyền và VRHT Các nghiêncứu phần lớn tập trung vào hàng rào bảo vệ của vật chủ đối với các yếu tố tấncông gây VRHT khi xuất hiện các đột biến gen cùng với các receptor nhận biếttrong bào tương (pattern recognition receptors - PRRs) Nếu các đột biến gengây ra các biểu hiện bất thường trong đáp ứng miễn dịch thì khả năng chốngchọi với vi khuẩn của cơ thể giảm, do đó làm tăng nguy cơ VRHT

Tóm lại, VRHT được coi như hậu quả của sự tác động giữa các tác nhângây bệnh và sự đáp ứng của cơ thể mà cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng

1.2.4 Chẩn đoán

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VRHT rất đa dạng với các triệu chứng khôngđặc hiệu, bệnh diễn biến thầm lặng qua vài ngày sau đó bùng phát các triệuchứng đường tiêu hóa, rối loạn hệ thống đa cơ quan và shock xảy ra trong vòngvài giờ [14]

Giai đoạn đầu, triệu chứng của VRHT không đặc hiệu và không thểphân biệt được với nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng lâm sàng của VRHT ở trẻ

sơ sinh gồm 2 nhóm: triệu chứng của đường tiêu hóa và triệu chứng của các

cơ quan khác (biểu hiện toàn thân) [27]; [28]

• Triệu chứng toàn thân:

Rất giống nhiễm trùng huyết, bao gồm: li bì, giảm trương lực cơ, daxanh tái, mạch nhanh nhỏ, yếu và suy hô hấp, thân nhiệt không ổn định, tănghoặc giảm đường máu, nhịp tim nhanh, rối loạn huyết động…

• Triệu chứng tiêu hóa

- Không dung nạp thức ăn: là triệu chứng sớm được biểu hiện: tăng dịchtồn dư dạ dày, nôn, chướng bụng, có máu trong phân, có thể xuất hiện nôn ramáu hoặc hút dịch dạ dày có máu ứ đọng Triệu chứng không dung nạp thức ăncũng có thể gặp trong tình trạng liệt ruột cơ năng do nhiễm trùng, giảm kalimáu, toan chuyển hóa

- Chướng bụng: ở các mức độ khác nhau, có thể bụng chướng căng bóng,

có thể có ban đỏ Những đứa trẻ này thường nằm ở tư thế con ếch giống (hình

1.1.A) , là tư thế mà trẻ cảm thấy dễ chịu và trẻ ít đáp ứng với kích thích Trẻ

nam, thấy vùng bìu có ban đỏ hay xuất huyết xanh tím điều đó chứng tỏ có

dịch ở màng bụng chảy qua lỗ thoát vị của bụng xuống bìu (hình 1.1.B) Khi

khám bụng sẽ thấy bụng cứng, căng và đau khi thăm khám Trong trường hợpthủng ruột thấy bụng có màu xanh hoặc đổi màu Thành bụng nề: là dấu hiệunặng và đến trong giai đoạn muộn

Hình 1.1 Hình ảnh chướng bụng của trẻ VRHT

Bụng chướng, căng

- Phân có máu: có thể phân máu đại thể hoặc vi thể Phân máu toàn bãi,

có mùi thối khẳm, có thể kèm theo nhầy hoặc không

Tóm lại, không có triệu chứng đặc hiệu của VRHT VRHT có thể nằmtrong các bệnh cảnh khác trên lâm sàng như: tắc ruột, rối loạn chuyển hóa, vìvậy coi VRHT là một hội chứng hơn là một bệnh cụ thể

Tiến triển của bệnh: VRHT được coi là một cấp cứu tiêu hóa của sơ

sinh Bệnh tiến triển nhanh và có thể có biến chứng nặng Giai đoạn muộn,VRHT gây rối loạn toàn thân: shock, rối loạn đông chảy máu, rối loạn điệngiải và toan kiềm và cuối cùng dẫn đến tử vong nếu không được can thiệpngoại khoa kịp thời

1.2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp Xquang ổ bụng: X quang ổ bụng thẳng và nghiêng trái là công cụ

hữu hiệu nhất để chẩn đoán hiện nay Cần chụp phim hàng loạt sau mỗi 6h đểchẩn đoán xác định, nếu cần thiết

Hình ảnh trên phim chụp: Hình ảnh khí bất thường, quai ruột giãn, dàythành ruột Chụp phim hàng loạt có thể giúp xác định tiến triển của bệnh.Biểu hiện sớm trên Xquang của VRHT là hình ảnh khí trong thành ruột (dấuhiệu đặc hiệu của VRHT): hình ảnh của một vệt, đường sáng trong thành ruột.Hơi được cho là hậu quả do quá trình lên men và sinh hydro của vi khuẩn.Nếu không có triệu chứng Xquang thì không thể chẩn đoán VRHT được

Hình 1.2.Tổn thương của VRHT trên Xquang

Khí tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu cần phẫu thuật cấp cứu, đó làhình sáng thuôn dài, nằm sát thành bụng, phía trên gan Tuy nhiên hình ảnhnày rất khó phát hiện khi chụp ở tư thế nằm, do đó cần chụp phim nghiêngtrái để tìm hơi trong ổ bụng (hình ảnh hơi phía trên gan)

Bóng hơi tĩnh mạch cửa (đặc hiệu), là một đường sáng nằm giữa bónggan, ở vị trí hệ tĩnh mạch cửa (dấu hiệu tiên lượng xấu) Siêu âm có thể pháthiện hình ảnh này dễ dàng

Hình ảnh dịch trong ổ bụng: khi có viêm phúc mạc do thủng ruột Trênphim chụp thẳng, thấy quai ruột ở trung tâm nằm trên nền một ổ bụng mờ.Hình này cũng dễ thấy trên siêu âm hơn.

Chụp ổ bụng có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện được đoạn ruộthoại tử Tuy nhiên phương pháp này ít được áp dụng vì có thể làm tình trạngbệnh nặng hơn

Trong các dấu hiệu Xquang, quai ruột giãn và thành ruột dày là triệu chứng chỉ điểm của VRHT nhưng chỉ chiếm 5,1% - 33,3% trong các phim chụp chẩn đoán VRHT do bóng khí thành ruột nhỏ rất khó phát hiện trên phim Xquang, thành ruột dày rất khó quan sát trên một quai ruột dãn và kết quả phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của bác sỹ đọc phim

Hình 1.3 Hình ảnh VRHT trên phim chụp cản quang

Khối lượng bóng khí ở phúc mạc không liên quan đến mức độ nặng củabệnh và khi nó biến mất cũng không có nghĩa là khống chế được bệnh haytriệu chứng lâm sàng được cải thiện

CT scanner ổ bụng: có bơm thuốc cản quang cho thấy rõ được vị trí tổn

thương, tuy nhiên giá thành cao so với phim Xquang, hình ảnh cũng không đặctrưng hơn Mặt khác, bơm thuốc cản quang có thể làm nặng thêm tình trạng củabệnh Do vậy thường không được ưa chuộng trong chẩn đoán VRHT

Hình 1.4 Hình ảnh khí phúc mạc trên Xquang

Siêu âm ổ bụng

Trong trường hợp XQ không có bất cứ dấu hiệu đặc hiệu nào thì siêu âmbụng là phương thức có thể phát hiện ra những bóng khí nhỏ tự do trong bụng Siêu âm ổ bụng: thấy được hình ảnh hơi trong tĩnh mạch cửa và dịch,lượng dịch trong ổ bụng Siêu âm Doppler có độ nhạy 100% cho việc pháthiện khí tự do, vắng mặt dòng máu tưới cho ruột (hoại tử ruột) so sánh vớichụp XQ độ nhạy là 40% Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt VRHT với cácbệnh lý khác như xoắn ruột, bệnh lý khác của các tạng Siêu âm có giá trịtrong xác định vị trí ổ áp xe (nếu có) do thủng ruột Siêu âm và siêu âmDoppler có ưu điểm là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, nhưng lạiphụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm và trình độ của người làm siêu âm Mặtkhác, hình ảnh hơi tĩnh mạch cửa hay khí tự do trong ổ bụng hay bị nhiễu bởicác thành phần khác trong ổ bụng gây nên sự thiếu chính xác trong chẩn đoán

Chọc dò màng bụng: Được thực hiện khi bệnh nhân có dịch ổ bụng.

Chọc hút được 0.5ml dịch nâu có chứa vi khuẩn gram dương được coi là cógiá trị chẩn đoán VRHT Nếu hút không ra dịch, có thể rửa bằng nước muốisinh lý, lấy dịch rửa làm xét nghiệm Đây là phương pháp có độ nhạy và độđặc hiệu cao (94-100%) Tuy nhiên, chọc dò dịch màng bụng là phương pháp

xâm nhập, có thể gây biến chứng và chỉ chẩn đoán được những trường hợpVRHT muộn có hoại tử và viêm phúc mạc

Chẩn đoán mô bệnh học: Được coi là tiêu chuẩn vàng Tuy nhiên,

phương pháp sinh thiết ruột ít khi được áp dụng vì chỉ thực hiện ở giai đoạnmuộn và thực hiện trong quá trình phẫu thuật, do có nguy cơ thủng ruột trongquá trình sinh thiết nên phương pháp này chủ yếu có giá trị hồi cứu và chẩnđoán phân biệt

Xét nghiệm máu

Viêm ruột hoại tử là bệnh lý tiêu hóa nhưng có thể biểu hiện toàn thân,nhất là ở giai đoạn nặng và tiến triển

 Công thức máu: Bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng Bạch

cầu giảm, trong đó bạch cầu hạt giảm là yếu tố tiên lượng bệnhnặng Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm Tiểu cầu hạ gây rốiloạn đông máu và gây đông máu nội quản rải rác là biến chứng nặngcủa VRHT, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

 Hóa sinh máu: Giai đoạn đầu, sinh hóa máu có thể chưa rối loạn.

Tuy nhiên có rất nhiều trường hợp giảm Na+ máu mà không lý giảiđược Khi có biến chứng thủng ruột, viêm phúc mạc hoặc hoại tửruột, có thể có toan chuyển hóa máu, rối loạn điện giải nặng nề Cácyếu tố viêm như như CRP, procalcitonin tăng cao Toan chuyển hóa

và rối loạn điện giải nặng nề có thể là nguyên nhân gây tử vong

 Xét nghiệm đông máu: Ở giai đoạn muộn, tình trạng ruột hoại tử

tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu có thể gây ra đông máunội quản rải rác

 Cấy máu: Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-) là phổ biến

(40-60%) Nếu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-)kèm theo triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu và có dấu hiệutrên XQ thì thường là biểu hiện của VRHT

Các phương pháp chẩn đoán khác

Đo PH dịch dạ dày; Đo nồng độ hydro hơi thở; Đo âm nhu động ruột;

Đo oxy mạch; Đo quang phổ cộng hồng ngoại; Xét nghiệm phân: Heme testhoặc Clinitest

Cho đến nay, chưa có phương pháp chẩn đoán nào được coi là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán VRHT Chẩn đoán VRHT dựa trên sự kết hợp cáctriệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm, trong đó, hình ảnhkhí trong thành ruột trên phim chụp ổ bụng không chuẩn bị được coi là có giátrị quan trọng nhất để chẩn đoán xác định VRHT

1.2.4.4 Bảng phân loại viêm ruột hoại tử của Bell cải tiến

Triệu chứng lâm sàng của Bell rất đa dạng khác nhau tùytừng trẻ và thay đổi theo mức độ nặng, không có biểu hiện đặctrưng Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng hay gặp đó là tăng dịchtồn dư trong dạ dày, nôn, bụng chướng, có máu trong phân Dịch tồn dưtrong dạ dày biểu hiện của tình trạng không dung nạp thức ăn và có thể là biểuhiện sớm VRHT (phụ thuộc vào cân nặng của trẻ và khác nhau tùy từng trẻ).Sinh hóa và huyết học được biểu hiện bằng tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạnđông máu và có thể kèm theo tình trạng nhiễm toan, rối loạn điện giải Khí trongthành ruột do vi khuẩn sinh ra có thể được phát hiện trên X-Quang và khi cótriệu chứng này thì 70-80% chắc chắn là bị VRHT Dựa trên một dãy các triệuchứng về lâm sàng, tình trạng đường tiêu hóa, X-Quang, sinh hóa mà Bell đãđưa ra công cụ phổ biến và hữu hiệu trong chẩn đoán VRHT Bảng phân loạiviêm ruột hoại tử của Bell ra đời năm 1978 với mục đích phát hiện các dấu hiệusớm của VRHT và chỉ định phẫu thuật kịp thời [1] Đến năm 1986, Walsh vàKliegman đã cải tiến bảng phân loại thành một công cụ có tính ứng dụng để

chẩn đoán và điều trị VRHT (phụ lục 2).

Theo bảng phân loại của Bell ở giai đoạn 1: Trẻ cực kỳ thấp cân và rấtthấp cân, Bell ở giai đoạn 1 được ghi nhận như bất cứ một hình thức nào của

nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng hệ thống Nó không đặc hiệu cho một bệnh

lý mắc phải về đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh, đặc biệt là có máu trong phânkín đáo (vi thể) Do giai đoạn I thường thiếu tính đặc hiệu nên nhiều số liệutrên lâm sàng đã bỏ qua giai đoạn này

Bell giai đoạn IIA: Bell ở giai đoạn này vẫn ít tính đặc hiệu vì trẻ <30tuần tuổi triệu chứng có máu trong phân là không phổ biến trong một sốnghiên cứu, trong khi triệu chứng máu trong phân là đặc điểm của giai đoạnnày Do trẻ sinh non VRHT phát triển ở đoạn gần van hồi manh tràng, vì vậykhi mà tắc ruột thì máu cũng không được vận chuyển xuống đại tràng nên sẽkhông thấy có máu trong phân

Bell giai đoạn IIB: Nhiễm toan nhẹ, giảm tiểu cầu Phù nề thành bụng,ban hoại tử, dịch ổ bụng và bóng hơi thành ruột Chẩn đoán dựa vào Bell giaiđoạn này rất hữu ích và chính xác

Bell giai đoạn IIIA: toan hỗn hợp, hạ huyết áp thường đòi hỏi phải hỗ trợ

hô hấp, rối loạn đông máu nhưng ở giai đoạn này không có khí tự do trong ổbụng Giai đoạn này diễn biến xấu đi rất nhanh của giai đoạn IIB Tuy nhiên,không có sự phân biệt rõ là có khí tự do trong ổ bụng là bệnh nhân ở trong tìnhtrạng nặng hơn Nhiều trẻ khi mà hầu hết đường tiêu hóa bị tổn thương viêm doVRHT đã bị tử vong mà không có dấu hiệu thủng ruột Một số nghiên cứu lớncũng chưa thấy bằng chứng là giai đoạn IIIA là nhẹ hơn giai đoạn IIIB

Bell giai đoạn IIIB: bệnh nhân shock, chức năng sống không ổn định, cókhí tự do trong ổ bụng, biểu hiện của thủng ruột và viêm phúc mạc Như vậy cókhó khăn trong việc phân loại rõ ràng các tiêu chuẩn cũng như các giai đoạn củaBell Tuy nhiên, trên thực tế bảng phân loại của Bell đã giúp cho các bác sỹkhông bỏ sót VRHT và có những can thiệp sớm đề giảm tỷ lệ tử vong [29]

1.2.5 Tiên lượng của viêm ruột hoại tử

Tỷ lệ tử vong do VRHT dao động từ 20-40% tùy theo mức độ nặng và độdài của đoạn ruột bị hoại tử Tỷ lệ tử vong liên quan nghịch với tuổi thai [14];[30]; [31]; [32]; [33] VRHT có thể gây các biến chứng như: tắc, hẹp, dò ruột,

áp xe ổ bụng, viêm tắc nghẽn mật, hội chứng ruột ngắn Hẹp ruột thườngxảy ra 3-8 tuần sau phẫu thuật, nhưng cũng có thể xuất hiện sau một vàitháng Thụt tháo được chỉ định nếu có dấu hiệu tắc ruột cấp tính xuất hiện vàituần sau phẫu thuật Đại tràng là nơi phổ biến nhất cho sự phát triển hẹp,nhưng hẹp cũng có thể xảy ra ở hồi tràng [30] Sự cần thiết phải cắt bỏ ruột làmột trong những biến chứng nặng thường gặp nhất của viêm ruột hoại tử và lànguyên nhân chính của hội chứng ruột ngắn [10]

Quá trình viêm quá mức bắt đầu trong ruột non trong viêm ruột hoại tử

có thể ảnh hưởng đến các cơ quan xa như não và gây ra tình trạng chậm pháttriển thần kinh ở trẻ sơ sinh [10] Trẻ sơ sinh hồi phục sau hoại tử ruột có thể

có gần 25% nguy cơ não bé và chậm phát triển thần kinh nghiêm trọng Nuôi

ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh, có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễmtrùng và kéo dài thời gian điều trị [34]

Biến chứng và di chứng của viêm ruột hoại tử để lại cho trẻ khá nặng nềkhi được cứu sống Ngoài ra chi phí tài chính của viêm ruột hoại tử là đángkể; tổng chi phí ước tính hàng năm của chăm sóc trẻ sơ sinh có biến chứngcủa VRHT ở Mỹ từ 500 triệu - 1 tỷ đô la Trẻ bị viêm ruột hoại tử có phẫuthuật thì thời gian nằm viện trung bình 60 ngày, dài hơn 20 ngày so với trẻsinh non Tổng chi phí trung bình của chăm sóc trong khoảng thời gian 5 nămcho một trẻ bị hội chứng ruột ngắn (hậu quả của VRHT) ước tính là gần 1,5triệu đô la [35]

1.3 NUÔI DƯỠNG HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG VIÊM RUỘT HOẠI TỬ

1.3.1 Định nghĩa

Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch vào máu đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể Các chất dinh dưỡng gồm: protid, cacbonhydrat, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng [36]; [37] 1.3.2 Sơ lược về lịch sử nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được phát hiện vào năm 1960 bởiStanley J.Dudrick Ông là người đầu tiên tiến hành nuôi dưỡng thành côngban đầu trên chó Beagle và sau đó là trẻ sơ sinh với khối u ác tính đường tiêuhóa nghiêm trọng, trong tình trạng nhịn ăn hoàn toàn Sau đó, Dudrick vàWillmore Vars đã hoàn thành các công việc cần thiết để thực hiện kỹ thuậtdinh dưỡng an toàn và thành công

Trên thế giới, việc sử dụng TPN gồm 2 hệ thống: hệ thống nhiều chai và

hệ thống một chai Hệ thống một chai được giới thiệu lần đầu tiên ởMontplier (Pháp) bởi Solassol và Joyeaux năm 1972 Nhờ có hệ thống này màviệc dinh dưỡng tĩnh mạch được thuận lợi hơn, bệnh nhân được nhận toàn bộchất dinh dưỡng đựng trong một túi silicon qua một đường truyền, mang lạihiệu quả rõ rệt trong điều trị đối với trẻ sơ sinh, tiết kiệm được thời gian chođiều dưỡng, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, hấp thu và sử dụng dưỡng chất tốt hơn

1.3.3 Vai trò nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong viêm ruột hoại tử ở trẻ sinh non

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) là một trong những phươngthức điều trị quan trọng nhất được phát minh trong vài thập kỷ qua Nhờ có

PN mà hàng nghìn trẻ được cứu sống, không những thế PN đã giúp duy trìtăng trưởng ở trẻ sinh non với hệ tiêu hóa non nớt trầm trọng và trẻ có kémhấp thu nặng do hậu quả của dò đường tiêu hóa hay hội chứng ruột ngắn.Theo thống kê của trung tâm phân tích sức khỏe (National Center for Health

Statistics) năm 2009, có 360,000 bệnh nhân nội trú được sử dụng PN, 33% số

đó là trẻ em [37]

VRHT dù nghi ngờ hay chẩn đoán chắc chắn thì trong điều trị đều phảinhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên bắt đầu càngsớm càng tốt, cung cấp đủ năng lượng và protein để phòng ngừa dị hóa, suydinh dưỡng Kiểm soát dinh dưỡng trong PN là cung cấp đủ chất dinh dưỡng(không thừa và không thiếu) để tránh SDD cũng như biến chứng Đảm bảo sựtăng trưởng cho trẻ trong giai đoạn cấp của VRHT là rất khó do viêm, suygiảm hocmon tăng trưởng Dù căn nguyên của VRHT chưa thật sự rõ ràngnhưng theo nhiều báo cáo thì 90-93%VRHT xảy ra ở trẻ sinh non (trong đó10% xảy ra ở trẻ rất thấp cân <1500gr) Tỷ lệ tử vong của VRHT là 25%,trong đó tỷ lệ tử vong cao ở trẻ sinh non rất thấp cân (66%) PN ở trẻ rất thấpcân là một trong những chế độ điều trị quan trọng nhất trong cuộc đời

Trong một số các nghiên cứu về vai trò của PN trong VRHT thấy PN từ giaiđoạn sớm sau sinh có hiệu quả tốt đến điều trị, tương tự nếu ăn sữa muộn thìcũng có hiệu quả tốt đến điều trị

Bảng 1.1 Một số ngiên cứu về vai trò của dinh dưỡng tĩnh mạch trong

VRHT [38]

Leaf (2012) 402 Bắt đầu PN trong vòng 24-48h so sánh với 10-11 ngày sau

sinh ở trẻ sơ sinh <34 tuần và cân nặng <1250

Davey (1994) 60 Bắt đầu ăn sữa vào ngày thứ 2 và so với ngày thứ 5 ử trẻ

<1500gr Ibrahilm (2004) 32

Bắt đầu 3.5g/kg/ngày AA 2 hrs sau sinh với 5-10% glucose trong 48h đầu sau đó cho 2g/kg/ngày AA sau 48h, cho trẻ

<27 tuần và <1000gr Brownlee (1993) 129 Bắt đầu TPN với lipid (đầu nành) và AA trong vòng 36h so

với 6 ngày Trẻ từ 24-36 tuần thai Wilson (1997) 125

Bắt đầu với lipid (MCT + dầu đậu nành) vào ngày thứ 2 và

AA <12h so với bắt đầu MCT và dầu đậu nành ở ngày thứ

3 và thứ 5, tiến hành ở trẻ <1500g Blanco (2010) 61 Bắt đầu AA 2g/kg/ngày <24h so với AA 0,5g/kg/ngày

<24-36h Trẻ <26,5 tuần và <800g Valentine (2009) 440 Bắt đầu với AA <24 h so với AA >24h Trẻ <1250g và <34

tuần Kostapoulous

600-1000g

Các nghiên cứu đều chứng minh được vai trò của dinh dưỡng đườngtĩnh mạch sớm cho trẻ sinh non có hiệu quả đến sự tăng trưởng và cải thiệnbệnh, thành phần dinh dưỡng phải đủ acid amin, chất béo đặc biệt là vai tròcủa MCT(triglycerid chuỗi trung bình), glucose Kết quả được thể hiện ở hìnhdưới đây

Hình 1.5 Hiệu quả của dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sinh non

Ngày nay, việc sử dụng PN sớm khá phổ biến nhất là ở trẻ sinh non.Tuy nhiên, nếu sử dụng PN dài ngày thì sẽ đi kèm với nhiều biến chứng PNđược ưa chuộng sử dụng thử nghiệm đầu tiên ở trẻ VRHT Do tỷ lệ VRHT và

tử vong cao ở trẻ sinh non nên được sử dụng PN sớm giúp cho việc cung cấp

đủ chất dinh dưỡng cho trẻ thay cho đường tiêu hóa bị tổn thương không hấpthu được chất dinh dưỡng Các nghiên cứu trên cho thấy cung cấp đủ dinhdưỡng cho trẻ càng sớm sẽ kích thích được sự trưởng thành của các cơ quansớm, nếu PN muộn thì dinh dưỡng không đủ sẽ không giúp cho các cơ quantrưởng thành đầy đủ, trái lại nó dễ ảnh hưởng đến nhiễm trùng và làm chonhiễm trùng ngày càng thêm nặng

Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nuôi dưỡng qua đường tĩnhmạch trong điều trị ở Việt Nam còn rất hạn chế Lê Thị Kim Dung (2013)đánh giá kết quả PN ở trẻ sơ sinh non tháng nhận thấy 64,8% tăng cân raviện, còn 35,2% nặng chuyển viện hoặc tử vong Các triệu chứng cận lâmsàng thường gặp nhất là giảm protid toàn phần (71,5%), đường huyết giảm(46,9%), rối loạn đông máu (47,8%) và nhiễm trùng (29%) [39] Bùi ThịTho (2014) trên bệnh nhân nặng ở đơn vị hồi sức cấp cứu tại Viện Nhi TW,thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tương ứng là 23,9%; 21,4%;27,3% Lượng dịch cung là 109,55 ± 34,69ml/kg/ngày, năng lượng trung bình

51,31±21,98kcal/kg, thấp nhất là 29,33kcal/kg/ngày, bệnh nhân được cungcấp năng lượng không đủ, đủ,và thừa thứ tự là 72%; 16%; 12% [40] NguyễnThị Diệu (2014) tại khoa hồi sức ngoại Viện Nhi TW thấy tỷ lệ SDD sau TPNgiảm còn 29,7%, trong đó mức độ SDD vừa và nặng lần lượt là 25,5% ,4,2%.Năng lượng cung cấp trung bình 77,1±11,4 kcal/kg/ngày, thấp nhất 46,3 kcal/kg/ngày, cao nhất 97,3 kcal/kg/ngày Lượng dịch cung cấp trung bình109±16ml/kg/ngày, thấp nhất 50ml/kg/ngày, cao nhất 150ml/kg/ngày [5].Premji SS (2006) đã nghiên cứu hồi cứu trên trẻ sơ sinh cho thấy lượng proteincung cấp cho bệnh nhân từ 3-4g/kg/ngày giúp trẻ tăng cân tốt [41]

1.3.4 Phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sinh non

Dinh dưỡng là một phần quan trọng trong điều trị, không thể có kết quảđiều trị tốt nếu không nuôi dưỡng hợp lý cho người bệnh Mục tiêu điều trịdinh dưỡng cho bệnh nhi VRHT là cung cấp làm sao đảm bảo đủ nhu cầunăng lượng, protein để đáp ứng cho việc huy động cần thiết khi phục hồi cơthể, ngăn chặn hiện tượng dị hoá, đảm bảo cho trẻ có thành phần cơ thể tương

tự như trẻ cùng tuổi và tối đa hóa sự tăng trưởng dài hạn và phát triển của hệthần kinh, ngoài ra PN trong VRHT còn thúc đẩy quá trình tăng cường oxy tớiruột và giảm tải mức độ nhiễm trùng, chống lại bệnh tật khi mà đưởng ruột bịtổn thương không đáp ứng được nhu cầu này Trẻ sinh non, mục tiêu phải đạtđược như sự phát triển tương ứng trong tử cung(15g/kg/ngày) [42] Sử dụng

biểu đồ tăng trưởng (phụ lục 3) để theo dõi sự tăng trưởng của trẻ

Nguyên tắc chung: Trẻ bị bệnh cần có nhu cầu năng lượng cao hơn.

Năng lượng tối thiểu cần để ngăn ngừa dị hóa là 40kcal/kg/ngày Nănglượng tối thiểu cần cho sự tăng trưởng là 80kcal/kg/ngày Để đảm bảo tăngtrưởng đủ thì năng lượng cần 100 kcal/kg/ngày và protein cần là3,5g/kg/ngày Dinh dưỡng hỗ trợ nên bắt đầu sớm, trong vòng 3 ngày đầu sau

sinh nên có cả protein Nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ PN thường thấp hơn so

với dinh dưỡng đường ruột khoảng 10-15% (do giảm mất qua phân, vắng mặtcủa quá trình tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng – năng lượng) Thôngthường trẻ cần 115 ml dịch/100kcal [43].

Nhu cầu dịch và các chất đa lượng: (phụ lục 4) [43]

Bảng 1.2 Hướng dẫn nuôi dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh

Tổng lượng dịch 80 ml/kg/ng 20 ml/kg/ng 150 ml /kg/ng

Glucose

(mg/kg/phút)

<1000gr: 4,5-6 1000-15005gr:

5,5-6

Đủ tháng: 6-7

1-2mg/kg/ph (<1000g chỉ tăng 1)

triglycerid

Bảng 1.3 Lượng dịch theo nhu cầu/ ngày tuổi của trẻ sinh non [43]

7 trở đi Lượng (ml/kg) 60 80 100 120 140 150 160

Nhu cầu các chất điện giải, khoáng

Nồng độ các chất điện giải phụ thuộc vào nhu cầu của trẻ Trẻ sinh non

bị nuôi dưỡng dài ngày có nhiều nguy cơ khử khoáng ở xương và gãy xương

Ca và Phospho nên đưa vào với lượng tối ưu cho trẻ được nuôi dưỡng bằng

PN Ca chỉ cho khi nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trung tâm Nếu nuôibằng đường tĩnh mạch ngoại vi thì Ca gluconate nên dùng một đường riêng.Chú ý nên đảm bảo tỷ lệ Ca: P là 2:1

Nhu cầu các yếu tố vi lượng:

Khuyến cáo là 0,2ml/kg/ngày dung dịch yếu tố vi lượng gồm kẽm,mangan, đồng, chrom Tại Viện Nhi TW hiện đang dùng chế phẩm Cernevit(gồm các vitamin A, D3, E, C, B1, B6, B12, acid folic, pantothenic acid,biotine, nicotinamide) với liều trẻ sơ sinh < 2,5 kg dùng 1ml/ ngày, trẻ >2,5kgdùng 2ml/ ngày Chế phẩm Tracutil cung cấp các yếu tố vi lượng với liều

0,1ml/kg/ngày (phụ lục 4)

Khuyến nghị nhu cầu dinh dưỡng cho TPN ở trẻ sinh non [44] (phụ lục 4).

Phương pháp: có 2 đường nuôi dưỡng đó là nuôi dưỡng tĩnh mạch

ngoại vi, nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi: dùng trong thời gian ngắn thường < 7 ngày Đây là phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch phù hợp với những bệnh nhân có thời gian điều trị VRHT ngắn ngày, hồi phục nhanh, phù hợp ở trung tâm hồi sức sơ sinh nhỏ Nồng độ đường không được quá 12,5% hoặc 3,5% amino acid do gây nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch và không nên có Ca trong dịch truyền do nguy cơ hoại tử nếu Ca ra ngoài ven.

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm: dùng trong trường hợp dinh dưỡng tĩnh mạch dài ngày(> 7 ngày) và thường là nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

1.3.5 Biến chứng của nuôi dưỡng tĩnh mạch

1.3.5.1 Biến chứng nhiễm trùng

Nhiễm trùng da tại chỗ, nhiễm trùng liên quan đến catheter, các biếnchứng của nhiễm trùng do catheter: viêm màng trong tim, viêm tủy xương,chứng huyết khối

1.3.5.2 Biến chứng catheter cơ học như: tắc nghẽn, gãy, thắt nút,….

1.3.5.3 Biến chứng chuyển hóa: Biến chứng chuyển hóa được phân thành:

Tình trạng thiếu hụt, biến chứng cấp, biến chứng mạn

Bảng 1.4 Các biến chứng thường gặp và cách phòng - điều trị

[44]; [45]; [46]

Các thiếu hụt

Thiếu điện giải: K, Mg, P, Ca

Theo dõi nồng độ trong huyết tương và nước tiểu Phòng tình trạng thiếu hụt.

Thiếu yếu tố vi lượng: Fe, Zn, Cu,

Truyền dung dịch béo 20% tối thiểu mỗi tuần

Biến chứng và chuyển hóa cấp

Rối loạn nước và điện giải

Theo dõi chuyển hóa nước và muối khoáng Cân hàng ngày và theo dõi sinh hóa thường xuyên Tăng đường huyết hay hạ đường

huyết

Tiếp tục dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn theo dõi đường huyết,

Tăng canxi niệu Phục hồi, tránh độc vitamin D

Tăng triglyceride máu Kiểm tra nồng độ lipid trong huyết thanh và điều

chỉnh liều lượng lipid Gan nhiễm mỡ Giảm thu nạp carbonhydrate, tránh bồi dưỡng

Dùng dinh dưỡng tĩnh mạch có chu kì

Biến chứng chuyển hóa kéo dài

Bệnh xương Điều chỉnh liều vitamin D, phục hồi chức năng

Đánh giá quá trình nuôi dưỡng dựa vào các xét nghiệm hóa sinh: Albumin,prealbumin,transferrin,… việc theo dõi các chỉ số này có vai trò quan trọngtrong đánh giá tình trạng dinh dưỡng cũng như cải thiện nhu cầu dinh dưỡngvới bệnh nhân nuôi dưỡng

KẾT LUẬN

Hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ sinh non rất quan trọng, góp phần tăng khảnăng sống của trẻ Do chức năng hệ tiêu hóa chưa trưởng thành, đó là lý do

VRHT có tỷ lệ mắc cao ở trẻ sinh non Viêm ruột hoại tử là bệnh lý của y họctiến bộ Tỷ lệ trẻ sinh non được cứu sống càng nhiều thì nguy cơ viêm ruộthoại tử ngày càng tăng Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được sử dụng nhiềunhất ở trẻ sinh non và đặc biệt được ưa chuộng trong VRHT Trước đây,VRHT để lại biến chứng, di chứng cũng như tỷ lệ tử vong cao ở trẻ sinh non.Nhờ có nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch mà kết quả điều trị VRHT đạt đượckết quả cao như giảm nguy cơ phẫu thuật, giảm biến chứng cho trẻ sinh non.Trẻ VRHT được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm có thể vẫn bắt kịptăng trưởng, sự phát triển của hệ thần kinh (dinh dưỡng sớm sau sinh ở trẻsinh non có ảnh hưởng đến sự phát triển nhận thức sau này của trẻ) khi màruột không thể hấp thu được chất dinh dưỡng nên giảm được các biến chứngcũng như tử vong do hậu quả của dinh dưỡng không đủ gây ra.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả trẻ sinh non có tuổi thai <37 tuần được nhận vào điều trị tạikhoa Sơ Sinh, Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/10/2015 – 31/8/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn cho mục tiêu 1:

 Trẻ sinh non có tuổi thai <37 tuần

 Tuổi: <28 ngày tuổi

 Điều trị nội trú tại khoa sơ sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương

 Thời gian điều trị nội trú từ tháng 1/10/2015 – 31/8/2016

Tiêu chuẩn lựa chọn cho mục tiêu 2:

Là những bệnh nhân được chẩn đoán VRHT của mục tiêu 1 nhưng ởgiai đoạn IIA, IIB, IIIA, IIIB theo bảng phân loại của Bell cải tiến

(phụ lục 2).

Được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn bằng dung dịch tự pha tạikhoa sơ sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn loại trừ của mục tiêu 2

- VRHT ở giai đoạn I theo phân loại của Bell

- Bệnh nhi có nhiễm HIV/AIDS, dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa

- Bệnh nhi dị ứng với các thành phần dịch nuôi dưỡng

- Bệnh nhân được chuyển đến từ tuyến dưới với chẩn đoán VRHT và đãđược điều trị

- Bệnh nhân bỏ cuộc giữa chừng, chuyển tuyến hoặc lý do khác khôngđược theo dõi và đánh giá cho hết đợt điều trị

- Gia đình bệnh nhân không hợp tác

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, đánh giá hiệu quảcan thiệp “trước-sau”

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu cho mục tiêu 1: tổng số trẻ sơ sinh non tháng cần được phát hiện VRHT

Cỡ mẫu được tính theo công thức

2

2 ) 2 / 1 (

) p (

) p 1 ( p Z

n





 

n: Số bệnh nhân tối thiểu cần đạt được

Với độ tin cậy 95% thì Z(1-α/2)=1,96

p=0,18: Tỷ lệ chẩn đoán đúng đẻ non lấy ở một nghiên cứu trước [18],[20]

 = 0.1: Độ chính xác tương đối

Cỡ mẫu tối thiểu n = 1150 bệnh nhân sơ sinh non tháng

Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: Mẫu thuận tiện.

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Bước 1: Lấy tất cả trẻ sinh non điều trị nội trú tại khoa sơ sinh có tuổi

thai < 37 tuần và tuổi <28 ngày và đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Bước 2: Trong tất cả trẻ sinh non, chọn lựa trẻ được chẩn đoán VRHT

theo tiêu chuẩn của Bell để xác định tỷ lệ VRHT ở trẻ sinh non

Bước 3: Chọn lựa trẻ được chẩn đoán VRHT từ bước 2 nhưng có đủ

tiêu chuẩn là VRHT theo tiêu chuẩn của Bell (từ giai đoạn II) và được nuôidưỡng tĩnh mạch hoàn toàn để đưa vào can thiệp

Cha mẹ trẻ đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.3.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi đề cương đã được chấp thuận, các trang thiết bị đã sẵn sàng,nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành theo các bước sau đây:

Bước 1: Điều tra sàng lọc xác định trẻ sinh non.

Trẻ sinh non được chẩn đoán xác định dựa vào tuổi thai <37 tuần Tuổi thai được tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng đến lúc sinh,

và/ hoặc trẻ được đánh giá tuổi thai theo thang điểm New Ballard (phụ lục 1)

Chỉ chọn trẻ sinh non đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Sau đó trẻ được:

Cân để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Khám lâm sàng để phát hiện các dị tật bẩm sinh, bệnh lý kèm theo,toàn trạng

Cho chỉ định cận lâm sàng cần thiết

Theo dõi, đánh giá trẻ từ khi nhập viện cho đến khi trẻ ra viện hoặcđến khi trẻ >28 ngày tuổi Với trẻ chưa kết thúc liệu trình điều trị mà có ngàytuổi >28 ngày sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

Bước 2: Điều tra xác định trẻ viêm ruột hoại tử

Trẻ được chẩn đoán VRHT theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bell cải tiến

Theo bảng phân loại của Bell ở giai đoạn 1: Trẻ cực kỳ thấp cân và rấtthấp cân, Bell ở giai đoạn 1 được ghi nhận như bất cứ một hình thức nào củanhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng hệ thống Nó không đặc hiệu cho một bệnh

lý mắc phải về đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh, đặc biệt là có máu trong phânkín đáo (vi thể) Do giai đoạn I thường thiếu tính đặc hiệu nên nhiều số liệutrên lâm sàng đã bỏ qua giai đoạn này

Bell giai đoạn IIA: Bell ở giai đoạn này vẫn ít tính đặc hiệu vì trẻ

<30 tuần tuổi triệu chứng có máu trong phân là không phổ biến trong một

số nghiên cứu, trong khi triệu chứng máu trong phân là đặc điểm của giaiđoạn này

Bell giai đoạn IIB: Nhiễm toan nhẹ, giảm tiểu cầu, phù nề thành bụng,ban hoại tử, dịch ổ bụng và bóng hơi thành ruột Chẩn đoán dựa vào Bell giaiđoạn này rất hữu ích và chính xác

Bell giai đoạn IIIA: Toan hỗn hợp, hạ huyết áp, rối loạn đông máu nhưng

ở giai đoạn này không có khí tự do trong ổ bụng Giai đoạn này diễn biến xấu đirất nhanh của giai đoạn IIB

Bell giai đoạn IIIB: bệnh nhân shock, chức năng sống không ổn định, cókhí tự do trong ổ bụng, biểu hiện của thủng ruột và viêm phúc mạc

Trẻ được chẩn đoán VRHT sẽ được thu thập số liệu theo mẫu đã thiết kế

sẵn (phụ lục 4).

Bước 3: Chọn đối tượng vào can thiệpTPN

Chỉ chọn trẻ được chẩn đoán VRHT ở giai đoạn II theo tiêu chuẩn củaBell và có chỉ định nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch, gia đình đồng ý hợp tácvào nghiên cứu

Bước 4: Can thiệp nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Xem xét đường truyền: (tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch ngoại vi), thời

gian cần nuôi dưỡng tùy thuộc vào tình trạng bệnh

Phác đồ TPN (phụ lục 3):

Tính toán dịch

Nhu cầu năng lượng

Bổ sung thêm các chế phẩm thuốc khác vào dịch nuôi dưỡng khi có nhu cầu.

Tính khối lượng dịch TPN (ml)

Tính tổng nhu cầu khối lượng dịch: (bảng 4.1- Phụ lục 3).

Tính lượng dịch mất (ml): qua các đường như nước tiểu, dạ dày, ỉa chảy,

sốt…

Tính tổng các dịch khác: (ml) được đưa vào cho bệnh nhân trong 24

giờ (kháng sinh, dịch truyền khác, máu hoặc albumin…).

Tính ml / kg / ngày = khối lượng dịch truyền / trọng lượng

Tính ml / giờ = khối lượng dịch truyền / 24

Nhu cầu năng lượng và phân bố năng lượng trong dịch nuôi dưỡng

1 gam protein cung cấp 4,0 kcal

1 gam glucid cung cấp 3,4 kcal

1 gam lipid cung cấp 9,0 kcalo

(Bảng 4.1- Phụ lục 3)

Bổ sung thêm các chất dinh dưỡng và yếu tố vi lượng (Bảng 3.2 ;

bảng 3.3 và bảng 3.4- Phụ lục 3).

Tốc độ truyền và kỹ thuật nuôi dưỡng tĩnh mạch

Phụ thuộc mức độ nghiêm trọng, giai đoạn của bệnh, nhu cầu calo vàkhả năng chịu đựng khối lượng chất lỏng của bệnh nhân mà chọn TPN quađường tĩnh mạch ngoại vi hay tĩnh mạch trung tâm Hỗn dịch được truyềntrong 24/24 giờ

Bước 5: Thu thập số liệu và đánh giá kết quả

Trẻ được chẩn đoán VRHT có chỉ định TPN và đủ tiêu chuẩn vào nghiêncứu can thiệp được:

Cân nặng tại thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng TPN

Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầuTPN: để phân loại giai đoạn của VRHT, toàn trạng, mức độ nặng, biến chứng,tình trạng dinh dưỡng v v

Trong thời gian TPN trẻ được:

Đánh giá và theo dõi trên lâm sàng về tình trạng dinh dưỡng, biến chứng, độ nặng của bệnh, toàn trạng

Toàn trạng: tình trạng nhiễm trùng, shock, chức năng sống, thân nhiệt,phù v v được đánh giá hàng ngày

Cân nặng: trẻ được theo dõi tăng trưởng bằng cân nặng 3 lần/tuần kể

từ khi bắt đầu TPN cho đến khi kết thúc TPN

Đường tiêu hóa: tình trạng ổ bụng, dịch dạ dày được đánh giá hàng ngàyBilan dịch vào và ra: đo tổng lượng dịch vào từ các đường nuôi dưỡng tĩnhmạch, tiêm, truyền Đo tổng lượng dịch ra gồm: nước tiểu, nôn, phân, dẫn lưu

Bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền: nếu có kèm theo

Xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, XQ, siêu âm trước vàsau nuôi dưỡng và các thời điểm cần thiết khi có phát sinh

Bệnh nhân được TPN sẽ được làm các xét nghiệm để theo dõi sựchuyển hóa và nội môi trong cơ thể theo bảng dưới đây

Bảng 2.1 Chỉ số theo dõi trong quá trình TPN

Glucose 6h- hàng ngày Hàng ngày, tần suất tùy vào sự thay đổi

nồng độ carbonhydrat trong dịch nuôi ăn Canxi - ion/Canxi toàn phần Hàng ngày 2-3 lần/tuần

Tổng phân tích máu ngoại vi Hàng ngày nếu cần Hàng tuần

Đông máu cơ bản Bắt đầu và hàng ngày nếu

có thay đổi

Hàng tuần

XQ/siêu âm bụng 6-12h/lần, hàng ngày kết thúc TPN

Đánh giá kết quả khi kết thúc nuôi dưỡng

Thời điểm kết thúc nuôi dưỡng TPN hoàn toàn trong nghiên cứu đượcxác định khi bệnh nhân dung nạp được thức ăn qua đường ruột với lượng

>50 ml/kg/ngày thì khi đó lượng TPN giảm dần

Bệnh nhân được theo dõi tiếp 3 ngày sau đó và kết quả TPN được đánhgiá vào ngày đầu tiên tính từ khi trẻ bắt đầu được ăn qua đường ruột.

Kết quả tốt:

Lâm sàng:

- Chức năng sống ổn định: Tỉnh táo, tự thở, tim mạch ổn định

- Tình trạng bụng mềm, dịch dạ dày trong, ăn tiêu

- Dinh dưỡng: Không phù, chuyển độ SDD

- Không có biến chứng hoặc biến chứng đã điều trị ổn định (nhiễm trùngmáu, tràn khí màng phổi, suy tạng, viêm phổi…)

Cận lâm sàng:

- Không rối loạn nội môi nặng, không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ

 Kết quả chưa tốt:

Lâm sàng: khi trẻ có 1 trong các dấu hiệu sau

- Chức năng sống không ổn định (li bì, hôn mê, phải thở máy, thở oxy)

- Tình trạng bụng: chướng, dịch tồn dư dạ dày xanh, vàng …chưa ổn định.(Trẻ ăn đường ruột và dung nạp được thức ăn qua đường ruột nhưng sau

đó lại xuất hiện lại triệu chứng của kém dung nạp Thời gian xuất hiện <3ngày kể từ ngày bắt đầu được ăn đường ruột)

- Dinh dưỡng: không tăng cân hoặc giảm cân, thiếu máu vừa, nặng, phù

- Xuất hiện các biến chứng kèm theo: Nhiễm trùng máu, suy tạng, tiếntriển nặng hơn (chuyển độ của Bell), phải phẫu thuật

 Cận lâm sàng: rối loạn nội môi nặng, thiếu máu nặng.

 Kết quả xấu: tử vong hoặc xin về do bác sỹ khoa, phòng quyết định.

 Biến chứng: chẩn đoán theo tiêu chuẩn trên lâm sàng và cận lâm sàng

Do catheter:

 Nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng huyết: cấy máu, cấy dịch, CTM,CRP

 Tràn khí, tràn máu màng phổi: dựa trên lâm sàng và Xquang

 Viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối (nếu nuôi ngoại vi): sưng nề, bầm tím,đau….dọc đường truyền tĩnh mạch, có thể siêu âm hoặc chụp mạch.

Do chuyển hóa:

 Tăng, giảm đường máu Rối loạn nước điện giải

 Thiếu acide béo không no cần thiết, tăng lipide/triglyceride Tăng urehuyết, thiếu vi chất…dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến hiệu quả TPN.

 Thời gian xuất hiện VRHT Giai đoạn VRHT theo phân loại của Bell

 Tình trạng dinh dưỡng trước lúc can thiệp TPN, tuổi thai, cân nặng lúc sinh

 Tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh lý nền, rối loạn nội môi trước TPN

 Thời gian nuôi dưỡng TPN Năng lượng, đạm, sự tăng cân

Toàn bộ quá trình nghiên cứu được tóm tắt bằng sơ đồ dưới đây

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quá trình nghiên cứu

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.5.1 Thông tin chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Các thông tin thu thập gồm các thông tin về (tuổi, giới, địa chỉ)

Thông tin về tiền sử bệnh tật và sản khoa: tuổi thai dựa vào kỳ kinhcuối cùng, cân nặng lúc sinh, tình trạng sinh, dị tật bẩm sinh, các bệnh lý kháckèm theo, tình trạng bệnh tật của mẹ lúc mang thai

2.3.5.2 Thông tin về tình trạng dinh dưỡng và bệnh tật của trẻ trên lâm sàng

- Đánh giá chức năng sống: (thần kinh, tuần hoàn, hô hấp), đánh giá

hàng ngày theo APLS

- Đánh giá cân nặng: trẻ được cân hàng ngày vào buổi sáng, bằng cân

điện tử SECA có độ chính xác 1 gam Đánh giá cân nặng của trẻ lúc bắt đầu,

3 lần/tuần và kết thúc quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, (trẻ chỉ mặc 1 áohoặc quấn 1 tã mỏng lúc cân) Đơn vị tính cân nặng là gam

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước, sau nuôi dưỡng: [37].

Tăng cân tốt: Khi cân nặng tăng 10-15g/kg/ngày.

Tăng cân không đạt: khi cân nặng tăng từ 1-10g/kg/ngày

Không tăng cân, giảm cân

- Đánh giá tình trạng ổ bụng: mềm, chướng.

- Đánh giá hoạt động của đường tiêu hóa: dịch nôn, phân, tồn lưu dạ dày.

- Dấu hiệu của bệnh kèm theo: bệnh phổi, tim, gan, thận, nhiễm trùng

2.3.5.3 Thông tin về tình trạng dinh dưỡng và bệnh tật của trẻ trên cận lâm sàng

Bệnh phẩm là mẫu máu Mẫu máu được lấy từ tĩnh mạch vào buổi sáng

Địa điểm làm xét nghiệm: Khoa Huyết học và Sinh hóa tại Bệnh viện Nhi TW

Bảng 2.2 Chỉ số xét nghiệm và ngưỡng đánh giá [47]

Xét nghiệm Trị số bình thường Trị số thay đổi ở

các mức độ khác nhau

Huyết sắt tố(g/l) 140-170

>170g/l: là tăng, gặp trong cô đặc máu,

đa hồng cầu Hb<75g/l : thiếu máu nặng 75<Hb<85g/l: thiếu máu vừa 85<Hb<110g/l: thiếu máu nhẹ Bạch cầu (G/l) 5000-25.000 >25.000 là tăng

<5000 là giảm Bạch cầu trung 45-65% >65% là tăng

Xét nghiệm Trị số bình thường Trị số thay đổi ở

Albumin(g/l) 35 – 50 Albumin < 35g/l là chỉ số có giá trị tiên

lượng bệnh nặng, nguy cơ tử vong

Na(mmol/l) 130-135 mmol/l < 130 mmol/l là giảm

>140 mmol/l là tăng

K (mmol/l) 3,9 – 5 mmol/l < 3.5 mmol/l là giảm

> 5 mmol/l là tăng Glucose(mmol/l) 2,8-5,6 .>5,6 mmol/l là tăng

<2,8 mmol/l là giảm

APTT > 80 giây là tăng

Tỷ lệ prothrombin Ngày đầu sau đẻ: > 60%