Nghiên cứu ứng dụng Test phối hợp (combined test) trong tầm soát trước sinh ba tháng đầu thai kỳ

Nghiên cứu ứng dụng Test phối hợp (combined test) trong tầm soát trước sinh ba tháng đầu thai kỳ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TEST PHỐI HỢP (COMBINED TEST) TRONG TẦM SOÁT TRƯỚC SINH BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Test phối hợp được gọi là combined test bao gồm siêu âm đo

độ mờ da gáy thai nhi (nuchal translucency-NT), đo nồng độ một loại protein trong huyết tương thai phụ có liên quan đến thai kỳ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) và free beta hCG trong huyết thanh thai phụ khi thai từ 11 cho đến 13 tuần 6 ngày tuổi để sàng lọc sớm hội chứng Down (T21) Trong trường hợp thai nhi bị hội chứng Down, độ mờ da gáy rộng ra, nồng độ PAPP-A/huyết thanh thai phụ giảm và free beta hCG tăng Để có thể thực hiện được các xét nghiệm sàng lọc này, các giá trị trung vị của các thông số đo NT và sinh hóa phải được xác lập cho dân số thai phụ có thai nhi bình thường khi thai nhi từ 11 cho đến 13 tuần+6 ngày tuổi, từ đó mới có thể tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho từng thai phụ

Mục tiêu: Xác lập các giá trị trung vị NT của dân số thai nhi bình thường,

PAPP-A và free beta hCG trong huyết thanh mẹ khi thai nhi từ 11 cho đến

13 tuần+6 ngày tuổi tại đơn vị sàng lọc trước sinh, Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Bước đầu ứng dụng tính nguy cơ mang thai hội chứng Down (T21) và Edward (T18) cho các thai phụ tham gia sàng lọc

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, khảo sát thông qua các dữ liệu của 303

thai phụ có thai từ 11 cho đến 13 tuần+6 ngày tuổi để tính các giá trị trung vị của NT, PAPP-A và beta hCG tự do trong huyết thanh thai phụ bằng phần mềm PRISCA Ứng dụng sàng lọc cho 2674 thai phụ có tuần tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày

Kết quả và bàn luận: Các giá trị trung vị của NT thai nhi, PAPP-A và free

beta hCG trong huyết thanh thai phụ có một thai được tính toán bởi phép phân tích hồi qui Giá trị trung vị của PAPP-A = exp(a+bx), trong đó a = -3,5714(424827753); b = 0,0545(035037121) và x là tuổi thai tính bằng ngày Giá trị này còn bị ảnh hưởng về cân nặng của thai phụ nên có phương trình hiệu chỉnh mối liên quan này, PAPP-A corrected MOM = 1/[(a+b/kg cân nặng)]xMOM Giá trị trung vị  hCG tự do = exp(a+bx), trong đó a = 0,0090(717223477); b = 0,0368(598045525) và x là tuổi thai tính bằng ngày và hiệu chỉnh với cân nặng của thai phụ β hCG tự do corrected MOM = 1/[(a+b/kg cân nặng)]x MOM Giá trị trung vị của NT =A*B CRL(mm) = 0,6731452* 1,01403CRL(mm) Ứng dụng giá trị trung vị của các thông số sàng lọc, bước đầu tính nguy cơ T21 và T18 cho 2674 thai phụ đơn thai, có tuần

tuổi thai từ 11 đến 13 tuần+6 ngày từ 01/2007 cho đến 07/2008, với ngưỡng cut-off là 1:400, tỉ lệ sàng lọc dương tính là 12,2% trong dân số mà có tới 30,2% ≥ 35 tuổi, các trường hợp có nguy cơ cao sẽ được tư vấn làm xét nghiệm chẩn đoán, có 8 trường hợp T21, 1 trường hợp T18 và 3 trường hợp T13 được phát hiện

Kết luận: Giá trị trung vị của độ mờ da gáy thai nhi, PAPP-A và free beta

hCG trong huyết thanh mẹ khi thai nhi từ 11 cho đến 13 tuần 6 ngày tuổi được xác lập, phần mềm Prisca sử dụng các giá trị này để tính bội số trung vị cho mỗi thông số sàng lọc, và nguy cơ mang thai hội chứng Down cho từng thai phụ Bước đầu ứng dụng, chúng tôi thấy việc sàng lọc hội chứng Down sớm ở ba tháng đầu thai kỳ có triển vọng giúp ích cho việc sàng lọc phát hiện dị tật T21 và T18 sớm

Background: First-trimester combined test has been using in screening for

Down syndrome, including measurement of fetal nuchal translucency, circulating level of pregnancy-associated plasma protein A (PAPP A) and free beta subunit of human chorionic gonadotropin at 11 week through 13 weeks 6 days of gestation In affected pregnancies, they have found the increased ultrasound nuchal translucency thickness, increased free beta hCG and decreased PAPP-A concentrations To screen for Down syndrome, medians of these values have been established in order to calculate the risk for each pregnancy attending the first trimester prenatal screening

Objectives: To establish gestational age-specific first-trimester medians for

prenatal serum markers including pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A), free beta hCG and fetal nuchal translucency (NT) when fetus is at 11 through 13 weeks 6 days of gestation Application for first-trimester combined test to calculate the risks of Down syndrome for each pregnancy

Method: Data derived from 303 singleton pregnancies at 11 week through 13 weeks 6 days of gestation being screened for Down syndrome were

examined in a retrospective study to calculate the medians of fetal nuchal translucency NT, PAPP A and free beta hCG Application first-trimester combined test to screen for 2674 pregnancies at 11 weeks through 13 weeks 6 days of gestation

Result: The median values of fetal NT, PAPP-A and free beta hCG in the

303 singleton pregnancies were calculated by regression analysis The regression line equations for these markers were as follows: Median PAPP-A=exp (a+bx), a=-3.5714(424827753); b= 0.0545(035037121) and x is GA (days) Median corrected PAPP-A MOM=1/[(a+b/kg cân nặng)]xMOM Median free  hCG= exp (a+bx); a=0.0090(717223477); b =0.0368(598045525) and x is GA (day) Median corrected free  hCG MOM = 1/[(a +b/cân nặng)]x MOM Median NT =AxB CRL(mm) = 0.6731452* x 1.01403CRL(mm) Primary application first-trimester combined test for 2674 pregnancies at 11 weeks through 13 weeks 6 days of gestation The cut-off is 1/400 The high-risk screening pregnancies were consultant for amniocentesis There are 8 cases of T21, one case of T18 and 3 cases of T13 detected by FISH technique

Conclusion: We have been using these median values established by data

from our population to determine the multiple of median (MOM) for each marker, likelihood ratios were calculated from multivariate log-Gaussian distributions of MOM values in unaffected and Down syndrome cases and risks of Down syndrome were determined for each pregnancy With primary results in first-trimester combined test, it will be benefit to pregnancies who participating in early screening

TỔNG QUAN

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh triple test dành cho hội chứng Down (T21) ở ba tháng giữa thai kỳ đã trở thành xét nghiệm thường qui ở nhiều nước phát triển từ những năm cuối thế kỷ 20 Tuy vậy loại xét nghiệm này chỉ có tỉ lệ phát hiện từ 65 đến 70% với tỉ lệ dương tính giả là 5% Khi sàng lọc có nguy cơ cao, thai phụ được tư vấn làm xét nghiệm chẩn đoán chọc dò dịch ối để làm nhiễm sắc thể đồ phát hiện nhiễm sắc thể bất thường Nếu chẩn đoán có bất thường về số lượng nhiễm sắc thể thì đa phần thai phụ sẽ ngưng thai kỳ khi thai đã lớn Chính vì vậy, nhiều nước phát triển đã nghiên cứu các phương pháp sàng lọc ngay trong ba tháng đầu của thai kỳ với hy vọng phát hiện sớm dị tật, để có thể giải quyết ngưng thai kỳ sớm cho các trường hợp thai dị tật Gần đây, một số nước như Anh, Mỹ đã bắt đầu ứng dụng bộ ba bao gồm siêu âm đo độ mờ da gáy (nuchal translucency- NT), đo nồng độ một loại protein trong huyết tương thai phụ có liên quan đến thai kỳ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein) và free beta hCG trong huyết thanh mẹ khi thai từ 11 cho đến 13 tuần 6 ngày tuổi(Error! Reference source not found.) Các xét nghiệm này được biết ở những thai nhi bị hội chứng Down, thì độ mờ da gáy rộng ra, nồng độ PAPP-A/huyết thanh thai phụ giảm và free beta hCG tăng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Để có thể thực hiện được các xét nghiệm sàng lọc này, các giá trị trung vị của các thông số đo

NT và sinh hóa phải được xác lập cho dân số thai phụ có thai nhi bình thường khi thai nhi từ 11 cho đến 13 tuần tuổi, từ đó mới có thể tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho từng thai phụ

Mục tiêu

Xác lập các giá trị trung vị của độ mờ da gáy của thai nhi, PAPP-A và free beta hCG trong huyết thanh mẹ khi thai nhi ở tuần tuổi từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày Ứng dụng tính nguy cơ mang thai hội chứng Down (T21) và Edward (T18) cho các thai phụ tham gia sàng lọc trong 3 tháng đầu thai kỳ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu khảo sát thông qua các dữ liệu của 303 thai phụ ở mọi lứa tuổi, có một thai từ 11 cho đến 13 tuần 6 ngày tuổi Loại trừ các thai phụ có tiền sử xảy thai liên tiếp, đa thai, có con hay thai lần trước bị dị tật, thụ tinh trong ống nghiệm, bị bệnh tiểu đường phụ thuộc unsulin Siêu âm đo chiều dài đầu mông để xác định tuổi thai cho tất cả các thai phụ Nếu tuần thai của các thai phụ này phù hợp, các giá trị NT của thai nhi được các bác sĩ siêu âm có chứng chỉ của hội siêu âm sản phụ khoa FMF thực hiện Nồng độ PAPP-A và free beta hCG trong huyết thanh thai phụ được đo bằng hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 và các dữ liệu có được sẽ sử dụng phần mềm Prisca để tính các giá trị trung vị cho các thông số sàng lọc

Sau khi các giá trị trung vị của độ mờ da gáy thai nhi, PAPP-A và free beta hCG trong huyết thanh mẹ khi thai nhi từ 11 cho đến 13 tuần 6 ngày tuổi được xác lập, trong thời gian từ 01/2007 cho đến 07/2008, 2674 thai phụ đã được thực hiện loại xét nghiệm này để tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho từng người trong ba tháng đầu thai kỳ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Giá trị trung vị của các thông số Độ mờ da gáy

Với phương trình hồi qui tuyến tính trung vị NT= AxBCRL, trong đó A= 0,6731452; B= 1,01403; CRL: chiều dài đầu mông (mm), phương trình này cho thấy giá trị NT thai nhi tăng 19,9% cho mỗi tuần tuổi thai Giá trị median của NT tính theo MOM ở nhóm thai phụ mang thai bình thường dao động xung quanh vị trí 1,0 (SD là 0,017) cho thấy việc đo NT được thực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có trình độ, được huấn luyện kỹ năng trong siêu

âm đo độ mờ da gáy (Error! Reference source not found.)

Bảng 1: Các giá trị trung vị đo được và theo phương trình hồi qui của NT so

với CRL (mm)

Trung vị n Trung vị của NT

CRL (mm)

Đo mm

Hồi qui mm

Giá trị siêu âm đo độ mờ da gáy (NT) rất có giá trị trong sàng lọc hội chứng Down, người ta cho rằng ở những thai nhi bị bệnh, khoảng sáng sau gáy hay còn gọi độ mờ da gáy rộng ra là do dịch tích lũy lại, có thể phát hiện trên siêu âm Tuy vậy việc đo độ mờ da gáy không phải là dễ dàng, vì độ mờ da gáy trên thai nhi bình thường từ 11 đến 13 tuần tuổi chỉ khoảng từ 1 đến 1,8 mm, nên đã có những nghiên cứu cho thấy kết quả đo trên cùng một thai phụ nhưng các giá trị đo giữa 2 chuyên gia khác nhau có thể khác nhau, và càng khác nhau giữa các trung tâm khác nhau, sự chênh lệch có thể từ 0,5 đến 1mm Chính vì vậy, ở Anh và Mỹ, để có thể hành nghề đo độ mờ da gáy

phải có chứng chỉ của hiệp hội Y học về thai nhi FMF (Fetal Medicine Foundation)(Error! Reference source not found.)

PAPP-A

Phương trình hồi qui median PAPP-A: y = exp(a+bx), trong đó

a = -3,5714(424827753); b = 0,0545(035037121)

và x là tuổi thai tính bằng ngày

Bảng 2: Các giá trị trung vị đo được và theo phương trình hồi qui của

PAPPA (mU/ml) so với tuổi thai

Tuần tuổi thai

Hồi qui

5

percentile

Giá trị trung vị

95

percentile

n MOM

β HCG tự do

Phương trình hồi qui median  hCG tự do: y = exp (a+bx); a = 0,0090(717223477);

b = 0,0368(598045525)

và x là tuổi thai tính bằng ngày

Bảng 3: Các giá trị trung vị đo được và theo phương trình hồi qui của  hCG

tự do

Tuần Hồi qui mU/ml

5

percentile

Giá trị trung vị mU/ml

Cân nặng thai phụ ảnh hưởng nhiều đến giá trị của các thông số sinh hóa, vì vậy phải được hiệu chỉnh để không ảnh hưởng đến tính nguy cơ sàng lọc Free β hCG corrected MOM = 1: ((a +b)/kg cân nặng)) x MOM

Ứng dụng trên 2674 trường hợp thai phụ tham gia sàng lọc trong 3 tháng đầu thai kỳ

Trong thời gian từ tháng 01/2007 cho đến 07/2008, chúng tôi thực hiện sàng lọc 3 tháng đầu thai kỳ, trong mỗi lần chạy mẫu, thực hiện nội kiểm tra bằng Maternal Lymphocheck của Bio-rad, sau khi các nồng độ chất chuẩn đạt

trong phạm vi ±2SD, mới thực hiện trên mẫu bệnh phẩm, trong các lần chạy đó đều chọn từ 3 đến 5 mẫu thực hiện lặp lại lần thứ 2, và nếu sự chênh lệch giữa các mẫu có CV< 10% thì được chấp nhận Sau mỗi tháng thì các giá trị trung vị của mỗi thông số được kiểm tra, các giá trị này so với các giá trị trung vị hiện tại có sự chênh lệch ± <10%, thì tiếp tục được sử dụng Khi các giá trị trung vị được xác lập, chúng phải được hiệu chỉnh với cân nặng của thai phụ vì thai phụ có cân nặng lớn, máu sẽ bị pha loãng, và nếu không được hiệu chỉnh, tỉ lệ sàng lọc có nguy cơ cao sẽ tăng lên, làm cho số trường

hợp phải làm xét nghiệm chẩn đoán tăng lên (Error! Reference source not found.) Với 2674 thai phụ tham gia sàng lọc, kết quả thể hiện ở các bảng

sau:

Tuổi thai phụ

Tuổi trung bình là 28, trải từ 17 cho đến 50 tuổi với tỉ lệ phân bố như sau:

Bảng 4: Phân bố về tuổi của thai phụ

< 35 tuổi 1852 69,3

>=35 tuổi 822 30,7

23 0,9

11 tuần-

(CRL từ 43 đến 55 mm)

785 29,3

12 tuần -

(CRL từ 56 đến 68 mm)

1291 48,3

13 tuần-

(CRL từ 69 đến 82 mm)

575 21,5

Tổng 2674 100

Cân nặng của thai phụ

Cân nặng thai phụ từ 40kg cho tới 60kg chiếm tỉ lệ chính, theo phân bố như sau:

Bảng 6: Cân nặng của thai phụ

< 40 kg 58 2,2

≥ 40 đến < 60 kg 2208 82,6

Nguy cơ sàng lọc của thai phụ

Với ngưỡng phân biệt giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp (cut-off) là 1:400, đây là ngưỡng được một số trung tâm sàng lọc trên thế giới lựa chọn cho sàng lọc sớm, tuy nhiên có một số nước khác lại lựa chọn các ngưỡng 1:300 hay 1:250 Chúng tôi lần đầu tiên thực hiện với hy vọng không bỏ sót các trường hợp dương tính giả, nên chọn ngưỡng rộng, sau khi có kết quả nghiên cứu thì sẽ điều chỉnh ngưỡng cho phù hợp, sao cho tỉ lệ sàng lọc dương tính khoảng 5% dân số tham gia sàng lọc(Error! Reference source not found.)

Bảng 7: Nguy cơ mang thai hội chứng Down với ngưỡng cut-off 1/400

Ngưỡng cut-off

do sinh hóa

Nguy cơ do NT và sinh hóa

1/400 2674 590 (22%)

324 (12,2%)

Với tổng số 2674 thai phụ sàng lọc, nhưng nếu chỉ tính nguy cơ do các thông số hóa sinh (PAPPA và βhCG tự do) và tuổi mẹ, tỉ lệ sàng lọc có nguy cơ cao khoảng 22% là quá cao trong dân số sàng lọc, mặc dù trong dân số của chúng tôi có tới 30% từ tuổi 35 trở lên, mà trong 8 trường hợp thai hội chứng Down được phát hiện thì chỉ có 6 trường hợp được phát hiện, điều đó cho thấy chỉ có các thông số hóa sinh thì chưa đủ, nếu chỉ dựa riêng vào siêu âm đo độ mờ da gáy NT với ngưỡng > 2,0 MOM, thì trong 8 hội chứng Down, cũng chỉ có 5 trường hợp được phát hiện, còn nếu kết hợp cả siêu âm đo độ mờ da gáy NT và thông số hóa sinh và tuổi mẹ (được gọi là combined test), thì số thai phụ có nguy cơ cao giảm xuống còn 324 trường hợp (12,2%) với ngưỡng cut-off là 1:400, và số trường hợp Down được phát hiện là 8 Vậy việc kết hợp siêu âm đo NT và thông số hóa sinh là cần thiết, sẽ làm giảm số trường hợp sàng lọc có nguy cơ cao và tăng số trường hợp bệnh