men creatine phosphokinase

đánh giá vai trò Creatine Phosphokinase (CPK) dịch não tủy (DNT) trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm màng não (VMN)

MEN CREATINE PHOSPHOKINASE

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá vai trò Creatine Phosphokinase (CPK) dịch não

tủy (DNT) trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm màng não (VMN)

Phương pháp: 161 bệnh nhân VMN tại khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện Chợ

Rẫy được đưa vào nghiên cứu và phân loại theo 5 nhóm: vi trùng sinh mủ (VTSM), lao, nấm, tăng bạch cầu ái toan( tăng BCAT), virút, đánh giá lâm sàng từ lúc nhập viện đến khi xuất viện Các bệnh nhân được lấy DNT, ghi nhận CPK và các biến số tương ứng lần 1 lúc nhập khoa, lần 2 sau điều trị kháng sinh ít nhất 48 giờ, lần 3 lúc xuất viện Các dữ liệu phân tích tìm sự biến thiên và khác biệt của CPK DNT giữa các nhóm VMN, đánh giá vai trò CPK DNT trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh

Kết quả: có khác biệt về nồng độ và biến thiên CPK DNT giữa các nhóm VMN

Bệnh nhân VMN VTSM có CPK DNT ≥ 20 U/L biểu hiện lâm sàng nặng nề và nguy cơ có di chứng lúc xuất viện cao hơn những bệnh nhân có CPK DNT < 20 U/L

Kết luận: CPK DNT tăng trong VMN Tách riêng trị số CPK DNT không có giá

trị chẩn đoán, nhưng kết hợp với các thông số trong DNT và biến thiên của CPK,

sẽ cung cấp thông tin giúp chẩn đoán phân biệt các nhóm VMN CPK DNT là yếu tố tiên lượng bệnh nhân VMNVTSM

Background and aim of the study: to measure and evaluate the role of CPK

enzyme in cerebrospinal fluid (CSF) for diagnosis and prognosis of the patients with meningitis

Methods: a prospective, cross-sectional and descriptive study was performed at

department of Tropical diseases, Choray hospital One hundred and sixty one patients were enrolled into study and classified into five types: bacterial, tuberculous, fungal, eosinophilic and viral meningitis CSF samples were collected three times to measure CPK level as well as clinical assessement, other laboratory findings were recorded during hospitalization

Results: There were the difference and change of CPK enzyme level with the

evolution of diseases between types of meningitis Having a CSF CPK level higher than 20 U/L increased the chance of unfavourable outcome in bacterial meningitis

Conclusion: The measure of CPK enzyme level in CSF is useful and valuable in

diagnosis and prognosis of different types of meningitis especially in bacterial and eosinophilic meningitis The value of CPK enzyme is only significant when combining with other markers of CSF and it is limited when using alone The high level of CPK in CSF has the great value in predict the outcome of bacterial meningitis

MỞ ĐẦU

VMN là bệnh lý phổ biến Nếu chẩn đoán và điều trị chậm trễ, bệnh để lại nhiều di chứng hoặc gây tử vong Về lâm sàng, VMN thường được chia làm 5 nhóm: VTSM, nấm, lao, tăng BCAT và virút Mỗi nhóm được chẩn đoán và điều trị hoàn toàn khác nhau Chẩn đoán phân biệt giữa các nhóm VMN đôi khi là tình huống khó khăn cho thầy thuốc

Nhiều nghiên cứu chứng minh có sự phóng thích CPK vào DNT khi có tổn thương hệ thần kinh trung ương(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Vấn đề đặt ra trong VMN, khi màng não bị tổn thương thì CPK trong DNT sẽ thay đổi như thế nào? Sự thay đổi đó có khác biệt giữa các nhóm VMN hay không? Đồng thời CPK DNT có giúp ích cho chẩn đoán và tiên lượng VMN hay không? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trả lời các câu hỏi trên, đồng thời tìm hiểu mối liên hệ về sinh lý bệnh và lâm sàng, nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện trên bệnh nhân VMN điều trị tại khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy từ 06 năm 2007 đến 06 năm 2008 Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

VMN lao

Có xét nghiệm PCR (polymerase chain reaction) lao DNT + và / hoặc

DNT hướng lao (glucose giảm, thành phần tế bào lympho chiếm đa số) và có trực khuẩn lao trong dịch sinh học (đàm, dịch dạ dày, dịch khớp…) hoặc chẩn doán xác định lao qua giải phẫu bệnh

Xác định được nấm qua cấy hoặc soi DNT

Không phát hiện các bệnh lý cận màng, bệnh lý hệ thống mà có thể gây VMN (16)

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các trường hợp VMN không thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh

Đối với VMN VTSM, không đưa vào nghiên cứu các trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh, nhưng đã được điều trị với kháng sinh phù hợp với bệnh VMN, trước khi nhập khoa bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian ≥ 48 giờ

Tiêu chí theo dõi

Theo dõi lâm sàng từ khi nhập viện đến khi xuất viện: sốt, đau đầu, rối loạn tri giác, co giật, ói, hôn mê thở máy, số ngày dùng kháng sinh, đổi kháng sinh do không đáp ứng điều trị, số ngày nằm viện

Xét nghiệm CPK DNT và các thông số tương ứng lần 1 lúc nhập khoa, lần 2 sau điều trị kháng sinh ít nhất 48 giờ, lần 3 trước khi xuất viện.( hiện tại, chưa đo được CPK-BB trong điều kiện xét nghiệm tại bệnh viện Chợ Rẫy )

Đánh giá tiên lượng dựa trên tình trạng xuất viện: bình thường, có di chứng hoặc tử

vong

Xử lý

Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 10 Thống kê phân tích bằng các phép kiểm t, Kruskal-Wallis, fisher chính xác hoặc hồi quy tương quan Gía trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 161 bệnh nhân, từ 11- 86 tuổi

Trong quá trình nghiên cứu, khảo sát 59 trường hợp có DNT và các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường, cho thấy CPK DNT ở người bình thường có giá trị 1,72 ± 1,71 U/L (thay đổi từ 0-6 U/L)

Bảng 1: Kết quả CPK DNT trên 5 nhóm VMN

CPK Nhóm

Trung vị

Tứ vị trên-Tứ vị dưới

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

p

VMN virút

3 1-5 0 38

VMN VTSM

15 8-36 3 424

0,0001

VMN lao

4 2-7 0 23

VMN nấm

2 1-5,5 0 23

VMN tăng BCAT

9 3-27 1 205

Nhận xét: CPK DNT nhóm VMN VTSM có giá trị trung vị cao nhất, kế đến là VMN tăng BCAT, các nhóm VMN: lao, nấm và virút tăng ít hơn Sự khác biệt CPK DNT giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Kruskal-wallis)

Khảo sát liên quan giữa CPK máu và CPK DNT, chúng tôi lấy máu và DNT cùng thời điểm và đo nồng độ CPK, kết quả như sau: không có liên quan giữa CPK máu với CPK DNT

Đánh giá liên quan giữa CPK DNT với lâm sàng và tiên lượng bệnh VMN, chúng tôi chia bệnh nhân làm 2 nhóm: nhóm có CPK DNT > 20 U/L và nhóm CPK DNT < 20 U/L, kết quả như sau:

Bảng 2: Lâm sàng nhóm VMN VTSM

VMN VTSM

CPK DNT <

CPK DNT ≥ 20

p

20 U/L U/L

Ngày rối loạn tri giác

1.15 ± 0,37

4,37 ± 1,37

0,036

Ngày sốt

2,32 ± 0,39

6,31 ± 1,16

0,004

Ngày đau đầu

5,7 ± 0,65 12 ± 1,27 0,0002

Ngày nằm viện

16,14 ± 1,29

19,25 ± 1,23

0,099

Ngày ói

0,15 ± 0,15

0,5 ± 0,24 0,2

Ngày co giật

0

1,65 ± 0,91

0,095

Ngày dùng kháng sinh

17,88 ± 0,96

19,93 ± 1,19

0,18

Bệnh nhân VMN VTSM có CPK DNT ≥ 20 U/L biểu hiện lâm sàng nặng nề hơn nhóm CPK DNT < 20 U/L về các mặt: rối loạn tri giác, sốt và đau đầu Về điều trị, nhóm CPK DNT ≥ 20 U/L có số trường hợp phải đổi kháng sinh, do đáp ứng kém với điều trị, nhiều hơn nhóm CPK DNT < 20 U/L (p < 0,05)

Đánh giá tiên lượng, chúng tôi dựa trên tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện: bình thường, có di chứng hoặc tử vong Các di chứng ghi nhận gồm có: giảm thính lực, yếu ½ người, liệt 2 chi dưới, liệt dây thần kinh sọ Kết quả như sau:

Bảng 3: Tình trạng lúc xuất viện

Xuất viện có di chứng

Có Không p

VMN VTSM

CPK DNT < 20 U/L

CPK DNT ≥ 20 U/L

01 07

19 09

VMN tăng BCAT

CPK DNT < 20 U/L

CPK DNT ≥ 20 U/L

01 00

23 11

VMN virút

CPK DNT < 20 U/L

CPK DNT ≥ 20 U/L

00 00

31 01

1

Trong VMN VTSM, số trường hợp có di chứng lúc xuất viện ở bệnh nhân CPK DNT ≥ 20 U/L nhiều hơn nhóm CPK DNT < 20 U/L, có ý nghĩa ( p < 0,05)

BÀN LUẬN

CPK DNT ở người bình thường, trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị trung

bình: 1,72 ± 1,71 U/L (thay đổi từ 0-6 U/L) Với Chandler W.L (Error! Reference source not found.), CPK DNT có giá trị trung bình 1U/L ( thay đổi từ

0-4 U/L) Sự khác nhau không đáng kể về nồng độ CPK do cỡ mẫu của chúng tôi là 59, còn Chandler khảo sát trong 17 trường hợp

CPK DNT cao nhất ở nhóm VMN VTSM và cao hơn hẳn các nhóm khác, có ý nghĩa (p < 0,05) CPK DNT nhóm VMN VTSM cao hơn hẳn nhóm VMN lao, điều này phù hợp với kết quả của Sharma M và Nand N(Error! Reference source not found.) Khi so sánh nhóm VMN VTSM với các nhóm còn lại (được xếp vào nhóm VMN vô trùng), CPK DNT nhóm VMN VTSM cao hơn CPK DNT nhóm VMN vô trùng, kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nussinovitch(Error! Reference source not found.) Trong VMN cấp (gồm VMN VTSM và VMN virút), CPK DNT nhóm VMN VTSM cao hơn hẳn CPK DNT nhóm VMN virút

Với VMN VTSM, CPK DNT bắt đầu tăng từ ngày thứ nhất của bệnh, đạt đỉnh vào ngày thứ 4, sau đó giảm dần Kết quả này tương tự với kết luận của Sharma(Error!

Reference source not found.)

Chúng ta biết CPK tăng rất nhanh trong DNT sau tổn thương nhu mô não(Error! Reference source not found.), CPK DNT chủ yếu là CPK-BB(Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

Xác định mối liên quan giữa CPK DNT với CPK máu: chúng tôi thấy không có liên quan giữa CPK DNT với CPK máu Điều này phù hợp với nhận định của Pancewicz S.A(Error! Reference source not found.), Nathan M.J(Error! Reference source not found.) Hàng rào máu não là màng bảo vệ, ngăn cản sự nối kết tự do giữa máu với hệ thần kinh trung ương và DNT, việc xác định không có mối liên quan giữa CPK máu với CPK DNT, có thể giải thích tại sao nồng độ các isoenzyme của CPK trong máu (CPK-MM, CPK-MB) hầu như không có trong DNT và hoạt động của CPK trong DNT liên quan chủ yếu là CPK-BB(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), đồng thời những tổn thương bên trong hệ thần kinh trung ương, có thể đưa đến tăng giá trị những sản phẩm nội bào trong DNT sớm hơn đáng kể so với chúng được phát hiện trong máu, điều này có thể dùng CPK DNT như là chỉ số tin cậy đánh giá tổn thương não, nhất là trong trường hợp cấp

CPK DNT liên quan đến mức độ tổn thương não cấp, với CPK càng cao tổn thương càng nặng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Sự gia tăng CPK-BB trong DNT liên quan đến dự hậu lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương(Error! Reference source not found.).

Về tiên lượng, kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân VMN VTSM có CPK DNT  20 U/L thì số trường hợp di chứng cao hơn hẳn nhóm CPK < 20 U/L (bảng 3) Theo Sharma M và Nand N(Error! Reference source not found.), CPK DNT có thể tiên lượng bệnh nhân VMN, CPK càng cao tiên lượng càng dè dặt Điều này tương tự nhận định của các tác giả trong nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Từ các

kết quả này, chúng tôi cho rằng CPK DNT có thể tiên lượng cho bệnh nhân VMN VTSM

Ở bệnh nhân VMN cấp, có gia tăng hoạt động CPK-BB trong DNT, do sự giải phóng men này từ mô não ra dịch ngoại bào rồi vào DNT, điều đó liên quan đến những thay đổi cấu trúc chức năng màng tế bào não trong VMN(Error! Reference source not found.), mà CPK-BB lại liên quan chủ yếu với CPK dịch não tủy(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Điều này cho thấy mức độ CPK DNT phản ánh mức độ tổn thương tế bào não, tổn thương càng nhiều CPK càng cao, tương ứng với tiên lượng càng xấu Mở rộng vấn đề, nhiều tác giả kết luận không chỉ trong VMN cấp mà trong các trường hợp tổn thương não cấp, CPK DNT càng cao tiên lượng càng dè dặt(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Do đó, chúng tôi cho rằng CPK DNT có thể dự hậu cho VMN cấp

Nhóm VMN nấm: đa số bệnh nhân nhiễm HIV hoặc bệnh AIDS diễn tiến nặng xin về, chúng tôi chỉ ghi nhận CPK DNT, không khảo sát lâm sàng và dự hậu

KẾT LUẬN

CPK DNT không có giá trị chẩn đoán, nhưng nếu kết hợp với các thông số khác trong DNT và biến thiên của CPK, sẽ cho thông tin quý giá, giúp chẩn đoán phân biệt các nhóm VMN, nhất là trường hợp cấp (VMN VTSM ,VMN virút, VMN lao có biểu hiện cấp)

CPK DNT là yếu tố tiên lượng bệnh nhân VMN VTSM Bệnh nhân có CPK  20 U/L lâm sàng biểu hiện nặng nề hơn, điều trị tốn kém và nguy cơ có di chứng lúc xuất

viện sẽ cao hơn bệnh nhân có CPK < 20 U/L Từ đó, giúp thầy thuốc tiên lượng và xác định hướng điều trị trong giai đoạn đầu