Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng phân lập được tại Việt Nam

Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng phân lập được tại Việt Nam

Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng

phân lập được tại Việt Nam

P H Van(1), P T Binh(2), B T T Thuy(3), V T C Hai(4), L Q Thinh(5), N T N Lan(6), N T Ninh(7), N T Cuc(8), T.T.T Trinh(9), L T K.Anh(10), P V Ca(11), D M Phuong(12)

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về tỷ lệ tiết beta-lactamse của H influenzae, do vậy một nghiên

cứu đa trung tâm về vi khuẩn này là một trong các đòi hỏi cấp thiết từ các nhà lâm sàng cũng như vi sinh lâm sàngtại Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu tình hình H influenzae tiết beta-lactamase và đề kháng kháng sinh dực trên một

thiết kế nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Việt Nam.

Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có 248 chủng H influenzae bao gồm 194 chủng

không xâm lấn và 54 chủng xâm lấn được thu nhận từ 10 bệnh viện khác nhau tại Việt Nam, bao gồm hai bệnh việnlớn tại Hà Nội, một bệnh viện lớn tại Đà Nẵng, và 7 bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh Các chủng vi khuẩn này đượclàm thử nghiệm phát hiện beta-lactamase và làm kháng đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch một sốkháng sinh thường dùng trong cộng đồng

Kết quả: Kết quả cho thấy có đến 49% các chủng tiết được men beta-lactamase và hầu như tất cả các chủng kháng

ampicillin đều là các chủng tiết beta-lactamase; 60% đề kháng sulfamethoxazol/trimethoprim và vi khuẩn tiết menbeta-lactamase đề kháng kháng sinh này cao hơn (78%) vi khuẩn không tiết men betalactamase (44%); 8% đềkháng azithromycin và không có sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng azithromycin giữa hai nhóm vi khuẩn tiết được haykhông tiết được men beta-lactamase Nghiên cứu cũng ghi nhận không có vi khuẩn nào đề khángamoxicillin/clavulanic acid Không có vi khuẩn beta-lactamase [-] nào đề kháng với cefaclor và cefuroxim, nhưngtrong nhóm vi khuẩn beta-lactamase [+], dù không có vi khuẩn nào được ghi nhận đề kháng cefuroxim nhưng có1% vi khuẩn kháng được cefaclor, 2% được ghi nhận nhạy cảm trung gian với cefuroxim và có đến 17% là nhạycảm trung gian với cefaclor Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ

lệ đề kháng kháng sinh giữa vi khuẩn H influenzae xâm lấn và H influenzae không xâm lấn, nhưng các chủng H.influenzae phân lập từ trẻ em có tỷ lệ tiết beta-lactamase (65%) cao hơn là các chủng phân lập từ người lớn (36%) Kết luận: Vi khuẩn H influenzae phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau tại Việt Nam mang một tỷ lệ tiết men beta-

lactamase khá cao, và kết quả nghiên cứu này đã khiến các nhà lâm sàng phải xem xét việc sử dụng kháng sinh

amoxicillin-clavulanic acid như là kháng sinh hàng đầu điều trị nhiễm trùng do H influenzae.

Haemophilus influenzae with beta-lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated

from Việt Nam

Background: There are very few studies in Viet Nam on the ratio of beta-lactamase producing H influenzae, and

the muticenter study on this target bacteria is one of the hot requirements from the clinical physicians as well as theclinical microbiologists in Viet Nam.

Objectives: Surveillance the ratio af beta-lactamase producing H influenzae and the antibiotic resistance of this

bacteria based on the multicenter study in Viet Nam

Methods: From 1/2003 to 6/2005, 248 H influenzae isolates with 194 non-invasive and 54 invasive were collected

from 10 different hospitals in Việt Nam; including two big hospitals in Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminhcity These isolates were carried out the beta-lactamase detection and the sensitivity testing by diffusion methodagainst some most common used antibiotics in community

Results: The received results have demonstrated that 49% of the isolates were the beta-lactamase producers and all

of the ampicillin resistant isolates were belong to these producers; 60% of the isolates were resistant tosulfamethoxazol/trimethoprim and the lactamase producers were resistant to this antibiotic with the higher ratio(78%) than the non-betalactamase producer (44%); 8% of the isolates were resistant to azythromycin and nodifference in the resistant ratio between the producers and the nonproducers The study has also reported that noneof the isolates were resistant to amoxicillin/clavulanic acid; none of the isolates with beta-lactamase [-] werereported resistant to cefaclor and cefuroxime; but among the beta-lactamase [+], 1% were reported resistant tocefaclor, 2% intermediate to cefuroxime and 17% to cefaclor The study also reported that there were no difference

in the beta-lactamase produced ratio and the antibiotic resistant ratio between the invasive and non-invasive H.influenzae isolates, but the beta-lactamase producer ratio in the H influenzae isolated from children were higher

(65%) than from the adult (36%).

Conclusions: The H influenzae isolated from the different clinical samples in Vietnam did carry the beta-lactamase

producing at the quite high ratio, and these findings have required the physicians to consider amoxicillin-clavulanicacid as the first antibiotic line for the treatment of infection causing by this pathogen.

*Tác giả chính, (1)ĐạiHoc Y Dược TP HCM, (2)Công ty Nam Khoa, (3)Công ty GSK, (4)BV Nhân Dân Gia Định, (5)BV Nhi Đồng 1, (6)BV Phạm Ngọc

Đặt vấn đề

H influenzae là một trong các vi khuẩn được

các nhà y học thừa nhận là hàng đầu, chịu tráchnhiệm từ 10-30% các tác nhân gây nhiễm khuẩnhô hấp cấp trong cộng đồng tuỳ trường hợp bệnhlý và lứa tuổi(1,2,3,4) Trước đây ampicillin vẫn đượccoi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm

khuẩn H influenzae Tuy nhiên chỉ một thời gian

ngắn sau đó, vào năm 1974 đã có các báo cáo về

các trường hợp vi khuẩn H influenzae kháng

ampicillin (5,6,7,8) Cho đến nay tình hình đề khángnày ngày càng trầm trọng hơn, điển hình như ởMỹ chỉ trong một thời gian ngắn từ 1984 đến

1997, tỷ lệ vi khuẩn H influenzae kháng

ampicillin bằng cơ chế tiết men -lactamase giatăng hơn gấp đôi: từ 15%(9,10) lên đến 42% vàthậm chí ở vài bang lên đến trên 50%(11) Ngoài sựgia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng ampicillin bằng cơ

chế tiết men -lactamase, H influenzae còn có thể

có các cơ chế khác giúp đề kháng kháng sinh nhưcơ chế biến đổi protein gắn penicillin (PBP) để đềkháng ampicillin(12,13), amoxicillin/clavulanate(14)và các cephalosporin thế hệ 2 khác(15), cơ chế tăngthải và biến đổi ribosome để đề kháng cácmacrolides(9) Chính những khuynh hướng đề

kháng này đã khiến H influenzae trở thành một

đối tượng vi khuẩn rất cần phải được giám sátkhông chỉ trong phạm vi quốc gia mà cả phạm viquốc tế để giúp các nhà y học có thể có được cácchiến lược phòng chống cũng như điều trị khángsinh hợp lý và hữu hiệu hơn trước các trường hợp

nhiễm khuẩn H influenzae, một nhiễm khuẩn rất

thường gặp đối với các nhà lâm sàng.

Vật liệu và phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu đa trung tâm với hai bệnhviện tại miền Bắc là Bệnh viện Bạch Mai và ViệnLâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, một bệnh viện tạimiền Trung là Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, bảybệnh viện tại TP Hồ Chí Minh là Bệnh việnPhạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nhân Dân GiaĐịnh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1,Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện AnBình và Bệnh viện Tai Mũi Họng Thời giannghiên cứu bắt đầu từ 1/2003 đến 6/2005 Đối

tượng là vi khuẩn H influenzae với tiêu chuẩn

đưa vào là các chủng phân lập được từ các bệnhphẩm gửi đến xét nghiệm vi sinh thường qui tạicác phòng thí nghiệm vi sinh các bệnh viện kể cảcác bệnh phẩm là quệt họng nếu trên mặt thạch

phân lập, vi khuẩn H influenzae chiếm đa số.

Tiêu chuẩn loại trừ không đưa vào nghiên cứu làcác chủng vi khuẩn được phân lập trước tháng1/2003 và được lưu trữ tại phòng thí nghiệm trướcthời gian này, hay là các chủng phân lập được trên

cùng một bệnh nhân ở hai vị trí lấy bệnh phẩmkhác nhau hay là ở hai thời điểm khác nhau, haylà các chủng phân lập từ quệt họng của bệnh nhânkhoẻ mạnh hay không bị nhiễm khuẩn hô hấp.

Các chủng H influenzae phân lập được từ các

bệnh viện được cấy giữ trên mặt các ống thạchnâu (CA) chế từ máu ngựa và gửi ngay trongvòng không quá một tuần đến trung tâm nghiêncứu là phòng thí nghiệm vi sinh của Bộ môn ViSinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí

Minh Tại trung tâm nghiên cứu, các chủng H.

influenzae được cấy phân lập lại trên mặt các hộp

thạch nâu chế từ máu ngựa và ủ trong bình nến ở37oC qua đêm, sau đó định danh xác định lại là H.

influenzae dựa trên nhu cầu X và V với các que X

và V mua từ hãng Becton Dickenson (BD) Đểthuận tiện cho việc nghiên cứu hàng loạt, các

chủng được khẳng định là H influenzae được

trung tâm nghiên cứu giữ chủng trong các ốngmôi trường TSB (trypticase soy broth) có 20%glycerol và lưu trữ ở -70oC Khi làm thử nghiệm

hàng loạt, các chủng H influenzae lưu trữ được

cấy lại trên môi trường thạch nâu máu ngựa vàsau đó được làm kháng sinh đồ theo phương phápkhuếch tán kháng sinh trong thạch theo các chuẩnmực của NCCLS với các đĩa kháng sinhampicillin (10mcg), amoxicillin-clavulanic acid(10-5mcg), cefuroxime (30mcg), cefaclor(30mcg), azithromycin (15mcg) vàsulfamethoxazol-trimethoprim (27.75-1.25mcg)mua từ hãng Biorad Môi trường làm kháng sinhđồ là môi trường HTM (Haemophilus Test Media)do trung tâm nghiên cứu pha chế theo hướng dẫncủa NCCLS từ môi trường thạch Mueller HintonAgar mua từ hãng BD, yếu tố V và bovine heminmua từ Sigma Song song với làm kháng sinh đồ,

vi khuẩn H influenzae cũng được làm thử nghiệm

phát hiện men beta-lactamase bằng đĩa giấycefinase cũng mua từ hãng BD theo qui trìnhhướng dẫn kèm theo Vi khuẩn được dùng kiểmtra chất lượng các đĩa kháng sinh và qui trìnhkháng sinh đồ phương pháp khuếch tán kháng

sinh trong thạch là H influenzae ATCC 49247 và

H influenzae ATCC 49766; vi khuẩn được dùng

kiểm tra chất lượng đĩa Cefinase và qui trình phát

hiện beta-lactamase là S aureus ATCC 29213 và

S aureus ATCC 25922 Các thử nghiệm kiểm tra

chất lượng được làm song song với mỗi lần làmthử nghiệm hàng loạt Các kết quả được ghi nhậnđồng thời trên giấy và trên file Exel để dễ dàngcho việc thồng kê và phân tích sau này

Kết quả

Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có 248

chủng H influenzae được thu nhận từ 10 bệnh

viện khác nhau, bao gồm: Viện Lâm Sàng BệnhNhiệt Đới (33 chủng), Bệnh Viện Bạch Mai (50chủng), Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (39Chủng), Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng (17chủng), Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch (62 chủng),Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (28 chủng), Bệnh ViệnChợ Rẫy (9 chủng), Bệnh Viện An Bình, BệnhViện Nguyễn Tri Phương, và Bệnh Viện Tai MũiHọng TP Hồ Chí Minh (10 chủng) Xét về nguồngốc bệnh phẩm, có 194 chủng được coi là chủngkhông xâm lấn (nin-INV=non-invasive) vì đượcphân lập chủ yếu từ các bệnh phẩm là đàm, dịchphế quản hay dịch tị hầu (trẻ em) lấy từ bệnh nhânbị viêm phổi hay là mủ xoang lấy từ các bệnhnhân bị viêm xoang; 54 chủng còn lại là cácchủng xâm lấn (INV=invasive) vì được phân lậpchủ yếu từ dịch não tuỷ hay máu lấy từ các bệnhnhân bị viêm màng não mủ với hầu hết là trẻ emtừ 2 tháng đến 2 tuổi, hay từ tràn dịch màng phổilấy từ bệnh nhân bị viêm phổi, hay mủ tai giữa lấytừ các bệnh nhân bị viêm tai giữa Về lứa tuổi củacác bệnh nhân, có 92 chủng vi khuẩn phân lập từbệnh nhân 2 tháng đến 2 tuổi, 22 chủng phân lậptừ bệnh nhân trên 2 tuổi đến 15 tuổi, 79 chủngphân lập từ bệnh nhân 16 đến 69 tuổi, và 55chủng phân lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi Xét vềgiới tính, 133 chủng phân lập từ bệnh nhân namvà 115 phân lập từ bệnh nhân nữ

Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của các

248 chủng H influenzae nghiên cứu được, chúng

tôi nhận thấy có 49% (122 chủng) các chủng làtiết được men beta-lactamase, và gần như 100%các chủng tiết beta-lactamase là đề kháng vớiAmpicillin Kết quả về tính hình vi khuẩn tiếtbeta-lactamase và đề kháng các kháng sinh khác

được trình bày trong biểu đồ 1 sau đây:

Qua phân tích trên biểu đồ 1, chúng tôi nhận

thấy 100% các chủng H influenzae là nhạy cảm

với Amoxicillin/clavulanic acid Không có chủngnào là kháng với cefuroxime và chỉ có 1 chủngđược ghi nhận là đề kháng cefaclor Xét về tỷ lệ

nhạy cảm thì có đến 99% là nhạy cảm và 1% làtrung gian với cefuroxime, 92% nhạy cảm và 8%là trung gian với cefaclor Có 8% các chủng đềkháng với azithromycin, 48% kháng ampicillin,và 60% kháng sulfamethxazol-trimethoprim.

Bảng 1 theo sau đây trình bày tỷ lệ tiết men

beta-lactamse và đề kháng một số kháng sinh của

H influenzae theo các bệnh viện tham gia nghiên

cứu Phân tích chi tiết chúng tôi nhận thấy các vi

khuẩn H influenzae phân lập từ các bệnh nhân tại

Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Nhiệt Đớicó tỷ lệ tiết men beta-lactamase cao nhất, 78% và

61%; kế đó là các chủng H influenzae phân lập từ

các bệnh nhân bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, 59%.

Tại TP Hồ Chí Minh, các chủng H influenzae

phân lập từ các bệnh nhân tại bệnh viện PhạmNgọc Thạch và bệnh viện Nhân Dân Gia Định cótỷ lệ tiết men beta-lactamase thấp hơn khá nhiều,

27% và 26%; nhưng các chủng H influenzae phân

lập từ các bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 1 vàcác bệnh viện khác tham gia nghiên cứu lại khácao, 57% và 53% Đi kèm với tỷ lệ thấp hơn tiết

men beta-lactamse, các vi khuẩn H influenzae

phân lập từ các bệnh nhân tại các bệnh viện PhạmNgọc Thạch và bệnh viện Nhân Dân Gia Địnhcũng có tỷ lệ kháng ampicillin và azithromycin

cũng thấp hơn các vi khuẩn H influenzae phân

lập từ các bệnh nhân tại bệnh viện Bạch Mai, việnLâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện Nhi Đồng1, và các bệnh viện khác

Nguyên nhân của các sự khác biệt này có phảilà do tỷ lệ khác nhau về nguồn gốc bệnh phẩmphân lập được vi khuẩn hay không? Phân tích trên

bảng 2 trình bày về nguồn gốc các vi khuẩn H.

influenzae phân lập được theo các bệnh viện và tỷ

lệ tiết men beta-lactamase tương ứng, chúng tathấy sự khác biệt về tỷ lệ tiết beta-lactamase của

H influenzae theo bệnh viện không có mối quan

hệ rõ nét với nguồn gốc vi khuẩn là invasive haynon-invasive

Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả phân

tích được trình bày trong biểu đồ 2 cho thấy tỷ lệ

tiết beta-lactamase của H influenzae là hoàn toàn

không liên quan đến nguồn gốc invasive hay invasive của vi khuẩn (R=0.29) Tỷ lệ đề khángazithromycin và sulfamethoxazol-trimethoprimgiữa hai nhóm invasive và non-invasive cũng hầunhư không khác nhau (P>0.05) Tuy nhiên nếu xétvề tuổi của bệnh nhân thì chúng ta sẽ thấy đa sốbệnh phẩm từ bệnh viện Bạch Mai (28/50), việnLSNĐ (30/33), bệnh viện đa khoa Đà Nẵng(17/17), bệnh viện Nhi Đồng 1 (28/28) là lấy từtrẻ em so với 100% bệnh phẩm từ bệnh viện PNT(62) và bệnh viện NDGĐ (39) là từ người lớn vàchính sự khác biệt này đã tạo nên sự khác biệt về

non-Biểu đồ 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng

kháng sinh của vi khuẩn H influenzae

KhángTrung gian

Clavulanic acid

Sultamethoxazol-BLM Beta-lactamase

tỷ lệ tiết beta-lactamase ở hai bệnh viện NDGĐ vàbệnh viện PNT so với các bệnh viện khác Nhậnxét này hoàn toàn phù hợp với phân tích màchúng tôi đã thực hiện trên công trình này cho

thấy tỷ lệ tiết beta-lactamase của H influenzae

phân lập từ bệnh nhân người lớn là chỉ 36%(49/135) khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

(P<0.001) với tỷ lệ tiết beta-lactamase của H.

influenzae phân lập từ trẻ em 65% (73/113).

Biểu đồ 3 trình bày trên đây cho thấy vi khuẩn

H influenzae tiết beta-lactamase có tỷ lệ đề kháng

cao SMX/TMP (Bt) so với vi khuẩn không tiếtbeta-lactamase, tuy nhiên đối với azithromycin thìvi khuẩn tiết hay không tiết beta-lactamase đều cótỷ lệ đề kháng như nhau (P>0.05) Kết quả nghiên

cứu cũng ghi nhận được 1% H influenzae tiết

men beta-lactamase là đề kháng và 17% nhạy cảmtrung gian với cefaclor, trong khi đó trong nhómkhông tiết beta-lactamase, chúng tôi ghi nhậnkhông có vi khuẩn nào đề kháng hay nhạy cảmtrung gian với kháng sinh này Đối với kháng sinhcefuroxime, có 2% vi khuẩn tiết beta-lactamase lànhạy cảm trung gian, và không có vi khuẩn nàotrong nhóm các vi khuẩn không tiết beta-lactamase là đề kháng hay nhạy cảm trung gianvới cefuroxime.

Bàn luận

Mặc dù H influenzae là một trong các tác nhân

vi khuẩn rất thường gặp trong những bệnh lý cũngrất thường gặp đối với các nhà lâm sàng – bệnh lýnhiễm khuẩn hô hấp cấp cộng đồng(1,2,3,4) – nhưngcho đến nay các nghiên cứu vi sinh lâm sàng vềtác nhân này rất ít khi được thực hiện tại ViệtNam Do vậy chúng ta hiếm khi tìm thấy được cáctài liệu, không chỉ trên các y văn quốc tế mà cả yvăn trong nước, ghi nhận về tần suất gây bệnh

cũng như tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.

influenzae phân lập được tại Việt Nam Nguyên

nhân chính của thực tế này là vì đa số các phòngthí nghiệm lâm sàng tại Việt Nam không pháttriển mấy về các xét nghiệm vi sinh lâm sàng, đặcbiệt không có các môi trường nuôi cấy thích hợpcho các vi khuẩn dù rất thường gặp nhưng lại rất

khó mọc như H influenzae(16)

Vì men -lactamse của vi khuẩn H influenzae

không có tác dụng trên các cephalosporin thế hệ 2

Bảng 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng một số kháng sinh của H influenzae theo các bệnh viện tham gia nghiên cứu

BV Bạch Mai0%0%100%0%4%96%0%14%86%78%4%18%12%0%88%78%4%18%78%Viện LSNĐ0%0%100%0%0%100%3%21%76%58%15%27%12%0%88%58%3%39%61%BV NDGĐ0%0%100%0%0%100%0%0%100%26%3%72%5%0%95%49%3%49%26%BVĐK Đà Nẵng0%0%100%0%0%100%0%6%94%59%6%35%0%0%100%71%18%12%59%BV PNT0%0%100%0%0%100%0%5%95%26%6%68%5%0%95%50%0%50%27%BV NĐ10%0%100%0%0%100%0%0%100%54%11%36%11%0%89%64%7%29%57%Các BV Khác0%0%100%0%0%100%0%16%84%58%5%37%16%0%84%63%0%37%53%Tổng0%0%100%0%1%99%0%8%91%48%7%45%8%0%92%60%4%36%49%

Bảng 2: Nguồn gốc các vi khuẩn H influenzae phân lập

được theo bệnh viện và tỷ lệ tiết beta-lactamaseBệnh việnInvasiveNon-invasive

BLM (+)BV Bạch Mai1( 2%)49( 98%)78%BV LSNĐ7( 21%)26( 79%)61%BV NDGD0( 0%)39(100%)26%BVĐK Đà Nẵng17(100%)0( 0%)59%BV PNT0( 0%)62(100%)27%BV

NĐ128(100%)0( 0%)57%Các BV

khác1( 5%)18( 95%)53%Total54( 22%)194( 78%)49%

Trimethoprim

BLM Beta-lactamase

Biểu đồ 2: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ lệ đề kháng kháng sinh

của các vi khuẩn H influenzae so với non-invasive

0% 0%0% 0%1% 0%98%

9% 8%78%

BLM (+)BLM (-)

Biểu đồ 3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H

influenzae tiết men beta-lactamase so với không tiết

men beta-lactamase

Clavulanic acid

Sultamethoxazol-cũng như không bền vói các -lactamase inhibitornhư clavulnate, sulbactam (17,18,19); do vậy trả lời

được câu hỏi vi khuẩn H influenzae có khả năng

tiết được -lactamase hay không sẽ giúp các nhàlâm sàng quyết định được kháng sinh điều trịthích hợp mà không cần phải có kết quả khángsinh đồ đối với các kháng sinh khác(17,18,19) Tuynhiên, hiện nay các nhà y học đã ghi nhận vi

khuẩn H influenzae có thể có khả năng, dù còn

rất hiếm, đề kháng được các kháng sinh -lactamkhông phải do cơ chế tiết men -lactamase mà docác cơ chế khác(20,11) với các kiểu hình đề khángnhư không tiết -lactamase mà vẫn khángampicillin(20,11,12,13) (gọi là BLNAR = -lactamasenegative ampicillin resistance) hay tiết -lactamase và kháng được amoxicillin-clavulanate(20,11,14,12) (gọi là BLPACR = -lactamase positive amoxicillin clavulanateresistance), hay các kiểu hình kháng được cáccephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime(21,22,23,24,25),cefaclor(22,23,25) Chính vì vậy việc thực hiện kháng

sinh đồ trên vi khuẩn H influenzae cũng rất cần

thiết trong các nghiên cứu giám sát khả năng pháttriển các đề kháng này, hay là trong trường hợptrên lâm sàng bệnh nhân bị dị ứng với các khángsinh -lactam và cần phải sử dụng các kháng sinhkhác thay thế Tuy nhiên, khác với đa số các vikhuẩn khác, môi trường thực hiện kháng sinh đồchuẩn mực HTM (Haemophilus Test Media) màNCCLS khuyến cáo(26) cũng như được đánh giáqua các nghiên cứu so sánh với các phương tiệnđược thương mại hoá khác(27,28,29,30) dành cho vi

khuẩn H influenzae thường khó có thể tự pha chế

được tại các phòng thí nghiệm lâm sàng; và đâycũng chính là một lý do tại sao các nghiên cứu về

đề kháng kháng sinh của H influenzae thường chỉ

có thể thực hiện được trong các công trình nghiêncứu tại Âu Mỹ mà rất ít tại các quốc gia đang pháttriển như Việt Nam.

Các nghiên cứu trên thế giới cho đến hiện nay

cho thấy tỷ lệ vi khuẩn H influenzae tiết men

-lactamase tại các nước tiên tiến dao động từ 15%đến trên 50% và có khác nhau tuỳ quốcgia(31,32,21,22,23,24,25,10), trong đó có lẽ đáng chú ý làTây Ban Nha 26-32%(31), Pháp 28-32%(32,22), HoaKỳ 34->50%(31,22,23,10), Singapore 25-27%(22,24),Hồng Kông 29-39%(31,32), và Đài Loan 56-60%(24,25) Trong công trình nghiên cứu này của

chúng tôi, kết quả ghi nhận cho thấy tỷ lệ H.

influenzae tiết -lactamase là 49%, nếu so sánh

với các nghiên cứu quốc tế thì Việt Nam đứng

trong hàng các quốc gia có tỷ lệ H influenzae tiết

-lactamase cao nhất thế giới chỉ sau Đài Loan,hơn cả Hong Kong và Singapore Có lẽ tỷ lệ cao

vi khuẩn H influenzae tiết -lactamase tại Việt

Nam có liên quan khá nhiều với tình hình sử dụngkháng sinh không kiểm soát hiện nay(33)

Bên cạnh ghi nhận tỷ lệ cao H influenzae tiết

men -lactamase, công trình nghiên cứu củachúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ đề kháng caovới kháng sinh sulfamethoxazol-trimethoprim(60%) Tỷ lệ đề kháng này là khá cao, tươngđương với Đài Loan 51-62%(24,25) và Trung Quốc65%(24)

Nổi bật trong đề kháng kháng sinh của H.

influenzae là sự đề kháng ampicillin, chủ yếu

bằng cơ chế tiết men -lactamase, đó là TEM-1và ROB-1(34) với TEM-1 chiếm đến 90-92%(35,36).Tuy nhiên các nhà lâm sàng cũng như nghiên cứu

cũng đã ghi nhận H influenzae còn có cơ chế biến

đổi protein gắn penicillin (PBP=penicillin bindingprotein) giúp chúng có thể đề kháng đượcampicillin mà không qua cơ chế tiết men -lactamase(12,13,37,38,39,40) Kiểu hình đề khángBLNAR này bắt đầu được ghi nhận từ thập niên80(41,42), và dù rằng ở Nhật chiếm tỷ lệ khá cao đến28-29%(38,39,40), nhưng vẫn còn rất thấp tại Hoa Kỳhay các nước khác(22,25,37) Trong công trình nghiêncứu của chúng tôi, chỉ có một chủng BLNAR

được ghi nhận trong 126 chủng H influenzae

không tiết -lactamase, nhưng có đến 23/128(18%) chủng có đường kính nhạy cảm trung gianvới ampicillin Chính kết quả này đã làm chúng

tôi lo ngại cơ chế biến đổi PBP giúp H influenzae

đề kháng được ampicillin có thể sẽ trở nên trầmtrọng trong tương lai tại Việt Nam Sở dĩ cơ chế

biến đổi PBP trên H influenzae cần được quantâm vì cũng qua cơ chế này, H influenzae có thể

kháng được amoxicillin-clavulanate(14,12) haycefuroxim(15) Tuy nhiên cũng rất may mắn là hiện

nay tỷ lệ vi khuẩn H influenzae tiết hay không

tiết - lactamase kháng được clavulanate hay cefuroxim dù đã được ghi nhận ởnhiều nghiên cứu tại các quốc gia tiên tiến nhưnghãy còn rất thấp(21,22,23,25) Trong công trình nghiên

amoxicillin-cứu này của chúng tôi, không có chủng H.

influenzae nào được ghi nhận đề kháng

amoxicillin/clavulanate hay cefuroxime, tuy nhiêncũng có một tỷ lệ khá thấp là 2% các chủng tiết -lactamase nhạy cảm trung gian với cefuroxim

Công trình nghiên cứu của chúng tôi cũng ghinhận có 1% vi khuẩn tiết men -lactamase làkháng với cefaclor, và có lẽ kết quả này cũng phù

hợp với các công trình nghiên cứu cho là H.

influenzae kháng được cefaclor qua cơ chế tiết

men -lactamase loại ROB-1(43), và tỷ lệ vi khuẩn

H influenzae tiết men ROB-1 rất thấp so với tỷ lệ

tiết men TEM-1(10) Tuy nhiên nếu tìm hiểu trêncác công trình nghiên cứu khác, cefaclor không

phải là kháng sinh có hiệu quả trên H influenzae

vì tỷ lệ đề kháng được ghi nhận là khác cao(22,23,25),đặc biệt nếu so với điểm gãy PK/PD của khángsinh này thì tỷ lệ đề kháng có thể lên đến 97-100%(22)

Công trình nghiên cứu của chúng tôi cho thấycó đến 8% vi khuẩn kháng được azithromycin vàkhông có sự khác biệt giữa hai nhóm tiết vàkhông tiết được men -lactamase Có lẽ sự khôngkhác biệt này là do cơ chế đề kháng azithromycin

của H influenzae hoàn toàn không có liên quan gì

đến khả năng tiết men -lactamase của vi khuẩnmà chính là do cơ chế bôm đẩy (efflux pump)kháng sinh ra ngoài và cơ chế biến đổi ribosomecủa vi khuẩn(44,45) Tỷ lệ đề kháng azithromycinđược ghi nhận trong công trình nghiên cứu củachúng tôi là khá cao so với các công trình nghiêncứu khác tại Mỹ chỉ 0.2-0.5%(21,23,9), tuy nhiên hãycòn khá thấp nếu so với tỷ lệ đề kháng 97% trongcông trình nghiên cứu của Jacobs khi so sánh

MIC của H influenzae đối với Azithromycin với

điểm gãy PK/PD(22).

Kết luận

Công trình nghiên cứu này được thực hiệnnhằm mục đích chính là phát hiện tỷ lệ tiết được

men -lactamase của vi khuẩn H influenzae phân

lập được trên các bệnh nhân tại các bệnh viện lớntại Việt Nam hiện nay Kết quả nghiên cứu đã chothấy Việt Nam cũng là một trong những điểmnóng của thế giới rất cần phải quan tâm để giám

sát tình hình đề kháng kháng sinh của H.

influenzae vì tỷ lệ khá cao vi khuẩn tiết được men

-lactamase Mặc dầu kết quả nghiên cứu cũng đã

cho thấy tỷ lệ hãy còn rất thấp H influenzae

không tiết -lactamase và kháng được ampicillin,nhưng lại có đến 18% các chủng không tiết -lactamase có kiểu hình nhạy cảm trung gian với

ampicillin và có thể đây là dấu hiệu báo động H.

influenzae tại Việt Nam đã có biến đổi PBP và sẽ

trở thành một mối nguy trong điều trị vì cơ chếkháng thuốc này còn có thể giúp vi khuẩn khángđược các cephalosporin thế hệ 2 và cảamoxicillin/clavulanate, một kháng sinh hiện nayđược thừa nhận là hiệu quả nhất để điều trị nhiễm

khuẩn hô hấp cấp do H influenzae Tuy nhiên

nhận định và dự báo này cần được nghiên cứuthêm, đặc biệt là phải có các nghiên cứu phân tửxác định các đột biến gen gây nên biến đổi PBPcủa vi khuẩn như đã được rất nhiều tác giả nướcngoài thực hiện(14-34,38-15)

Tài liệu tham khảo

1. Fang G, Fine M, Orloff J, et al (1990) New and emerging

etiologies for community-acquired pneumonia with implicationsfor therapy Medicine 69, 307-316

2.Zeckel ML, Jacobson JD, Guerra FJ,Therasse DG, Farlow

amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute bacterialexacerbations of chronic bronchitis Clin Ther 14, 214-229

3. Hoberman A, Paradise JL, Block S, et al (1996) Efficacy

of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media: Relation toStreptococcus pneumoniae susceptibility Pediatr Infect Dis J 15,

955-962

4.Gwaltney JM Sinusitis In: Mandell GL, Bennett JE,

Dolin R, eds (1995) Mandell, Douglas and Bennett’s

Principles and Practices of Infectious Diseases, 4th ed New

York, NY: Churchill Livingstone Inc; 585-590

5.Gunn BA, Woodall JB, Jones JF, Thornsberry C (1974)

Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae Lancet 11:845.

6.Khan W, Ross S, Rodriguez W, Controni G, Saz AR

(1974) Haemophilus influenzae type b resistant to ampicillin.

JAMA 229:298.

7.Thomas WJ, McReynolds JW, Mock CR, Bailey DW

(1974) Ampicillin-reistant Haemophilus influenzae Lancet

8.Tomeh M, Starr SE, McGowan JE, Terry PM, Nahmias

AJ (1974) Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae type b

infection JAMA 229:295-297.

9.Doern, G V., A B Brueggemann, G Pierce, H P.

Holley, Jr., and A Rauch (1997) Antibiotic resistance among

clinical isolates of Haemophilus influenzae in the United Statesin 1994 and 1995 and detection of beta-lactamasepositivestrains resistant to amoxicillin-clavulanate: results of a nationalmulticenter surveillance study Antimicrob Agents Chemother.

41:292–297

10. Michael R Jacobs (1999) Emergence of Antibiotic

Resistance in Upper and Lower Respiratory Tract Infections.

The American Journal Of Managed Care 5:11, S651-S66111.Jacobs MR, Bajaksouzian S, Lin G, Appelbaum PC

(1998) Susceptibility of Streptococcus pneumoniae and

Haemophilus influenzae to oral agents: Results of a 1997epidemiological study Presented at the 98th General Meeting ofthe American Society for Microbiology; May 17-21, 1998;Atlanta, GA [Abstract A-31].

12.Henri Dabernat, Catherine Delmas, Martine Seguy,Roseline Pelissier, Genevieve Faucon, Safia Bennamani, and

Christophe Pasquier (2002) Diversity of beta-Lactam

Resistance-Conferring Amino Acid Substitutions in Binding Protein 3 of Haemophilus influenzae Antimicrobial

Penicillin-Agents And Chemotherapy 46:7 2208–2218

13.Frank S Kaczmarek, Thomas D Gootz, Fadia Dib-Hajj,Wenchi Shang, Shawn Hallowell, and Melissa Cronan (2004).

Genetic and Molecular Characterization of Negative Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzae withUnusually High Resistance to Ampicillin Antimicrobial Agents

beta-Lactamase-And Chemotherapy 48:5, 1630–1639

14.Matic V; Bozdogan B; Jacobs MR; Ubukata K;

Appelbaum PC (2003) Contribution of beta-lactamase and PBP

amino acid substitutions to amoxicillin/clavulanate resistance in

-lactamase-positive, amoxicillin/ clavulanate resistant

Haemophilus influenzae J Antimicrob Chemother

52(6):1018-21

15.K Straker, M Wootton, A M Simm, P M Bennett, A.

P MacGowan and T R Walsh (2003) Cefuroxime resistance in

non lactamase Haemophilus influenzae is linked to mutationsin ftsI Journal of Antimicrobial Chemotherapy 51, 523–530

16. P H Van (2006) In: Cay dam va cac benh pham co dam

– Cac cau hoi thuong gap Cac ky thuat xet nghiem vi sinh lam

sang cac benh pham khac nhau Nha xuat ban Y hoc Xuat banlan 1 (đang in) 85-86

17.Geo F Brooks, Janet S Butel, Stephen A Morse (2004).Jawetz, Melnick, & Adelberg’ s Medical Microbiology McGraw Hill 23rd edition, 279-289

18.Betty A Forbes, Daniel F Sahm, Alice S Weissfeld(2002) Baily & Scott’ s Diagnostic Microbiology Mosby 11th

edition, 462-469

19. NCCLS (2004) In Introduction to Table 1 through 1A

and 2A through 2I for Use With M2-A8 – Disk Diffusion.

Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Fourteenth Informational Supplement 17-29

20.Jones RN, Jacobs MR, Washington JA, Pfaller MA

(1997) A 1994-95 survey of Haemophilus influenzae

susceptibility to ten orally administered agents Diagn Microbiol

Infect Dis 27, 75-83.

21.D.M Johnson, H.S Sader, T.R Fritsche, D.J.

Biedenbach, Ronald N Jones (2003) Susceptibility trends of

Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis againstorally administered antimicrobial agents: five-year report fromthe SENTRY Antimicrobial Surveillance Program Diagnostic

Microbiology and Infectious Disease 47, 373–376

22.Michael R Jacobs, David Felmingham, Peter C.Appelbaum, Reuben N Grüneberg and the Alexander Project

Group (2003) The Alexander Project 1998–2000: susceptibility

of pathogens isolated from community-acquired respiratorytract infection to commonly used antimicrobial agents Journal

of Antimicrobial Chemotherapy 52, 229–246

23.Gary v Doern, Ronald N Jones, Michael A Pfaller, Kari

Kugler, and the Sentry Participants group (1999) Haemophilus

influenzae and Moraxella catarrhalis from Patients withCommunity-Acquired Respiratory Tract Infections:Antimicrobial Susceptibility Patterns from the SENTRYAntimicrobial Surveillance Program (United States andCanada, 1997) Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43: 2,

24.J D Turnidge, J M Bell, and the SENTRY WesternPacific Plus Participants Major Regional Variation inHaemophilus influenzae Resistance in the Western Pacific:Results from SENTRY Western Pacific Plus (WP+) 1998-2000

25.Po-Ren Hsueh, Yung-Ching Liu, Jainn-Ming Shyr, Lan Wu, Jing-Jou Yan, Jiunn-Jong Wu, Hsieh-Shong Leu, Yin-Ching Chuang, Yeu-Jen Lau, and Kwen-Tay Luh (2000).

Tsu-Multicenter Surveillance of Antimicrobial Resistance ofStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis in Taiwan during the 1998–1999Respiratory Season Antimicrobial Agents And Chemotherapy

44:5, 1342–1345

26. NCCLS (2004) In Table 2E: Zone Diameter Interpretive

Standars and Equivalent Minimal Inhibitory Concentration(MIC) breakpoints for Haemophilus spp Performance Standards

for Antimicrobial Susceptibility Testing; FourteenthInformational Supplement 52-54

27.Michael R Jacobs and Saralee Bajaksouzian (1997).

Evaluation of Haemophilus influenzaeIsolates with ElevatedMICs to Amoxicillin/Clavulanic Acid Diagn Microbiol Infect

Dis 28, 105-112

28.Jane M Gould, Gwendolyn J Heidecker, and John J.

influenzaeSusceptibility: Effect of Inoculum Size and Lactamase Production Diagn Microbiol Infect Dis 26, 95-98

-29.Olarae Giger, Joel E Mortensen, Richard B Clark, and

Alan Evangelista (1996) Comparison of Five Different

Susceptibility Test Methods for Detecting Antimicrobial AgentResistance Among Haemophilus influenzae Isolates Diagn

Microbiol Infect Dis 24, 145-153

30.Michael R Jacobs, Saralee Bajaksouzian, Anne Windau,Peter C Appelbaum, Gengrong Lin, David Felmingham,Christine Dencer, Laura Koeth, Mendel E Singer, and Caryn E.

Good (2002) Effects of Various Test Media on the Activities of

21 Antimicrobial Agents against Haemophilus influenzae.

Journal Of Clinical Microbiology 40:9, 3269–3276

31.David Felmingham, Reuben N Gruneberg and the

Alexander Project Group (2000) The Alexander Project

1996-97: Latest susceptibility from this international study ofbacterial pathogens from community-acquired lower respiratorytract infections Journal of Antimicrobial Therapy 45, 191-203

32.Susan E Beekmann, Kris P Heilmann, Sandra S Richter,Juan Garc´ıa-de-Lomas, Gary V Doern, The GRASP Study

Group (2005) Antimicrobial resistance in Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

and group A -haemolytic streptococci in 2002–2003 Results of

the multinational GRASP Surveillance Program InternationalJournal of Antimicrobial Agents 25, 148–156

33. Okumura J; Wakai S; Umenai T(2002) Drug utilisation

and self-medication in rural communities in Vietnam Soc Sci

Med 54(12),1875-86

34.Scriver, S R., Walmsley, S L., Kau, C L et al (1994).

Determination of antimicrobial susceptibilities of Canadianisolates of Haemophilus influenzae and characterization of theirbeta-lactamases Canadian Haemophilus Study Group.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 38, 1678–80.35.Daum RS, Murphey-Corb M, Shapira E, Dipp S.

Epidemiology of Rob ß-lactamase among ampicillin-resistantHaemophilus influenzae isolates in the United States J Infect

Dis 1988;157:450-455.

36. Scriver SR, Walmsley SL, Kau CL, et al Determination

of antimicrobial susceptibilities of Canadian isolates ofHaemophilus influenzae and characterization of theirßlactamases Antimicrob Agents Chemother 1994;38:1678-

37.Jacobs, M R., Bajaksouzian, S., Zilles, A et al (1999).

Susceptibilities of Streptococcus pneumoniae and Haemophilusinfluenzae to 10 oral antimicrobial agents based onpharmacodynamic parameters: 1997 USA surveillance study.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43, 1901–8.

38. Seki, H., Kasahara, Y., Ohta, K et al (1999) Increasing

prevalence of ampicillin-resistant, producing strains of Haemophilus influenzae in children inJapan Chemotherapy 45, 15–21.

non-beta-lactamase-39.Ubukata, K., Shibasaki, Y., Yamamoto, K et al (2001).

Association of amino acid substitutions in penicillin-bindingprotein 3 with betalactam resistance in beta-lactamase-negativeampicillin-resistant Haemophilus influenzae Antimicrobial

Agents and Chemotherapy 45, 1693–9

40.Keiko Hasegawa, Naoko Chiba, Reiko Kobayashi, SomayY Murayama, Satoshi Iwata, Keisuke Sunakawa, and Kimiko

Ubukata Rapidly Increasing Prevalence of

beta-Lactamase-Nonproducing, Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzaeType b in Patients with Meningitis Antimicrobial Agents And

Chemotherapy 48:5, 1509–1514

41. Markowitz, S M 1980 Isolation of an

ampicillin-resistant, non-beta-lactamase-producing strain of Haemophilusinfluenzae Antimicrob Agents Chemother 17:80–83.

42.26 Mendelman, P M., D O Chaffin, T L Stull, C E.

Rubens, K D Mack, and A L Smith 1984 Characterization

of non-beta-lactamase-mediated ampicillin resistance inHaemophilus influenzae Antimicrob Agents Chemother.

43.James A Karlowsky, Geetika Verma, George G Zhanel,

Daryl J Hoban (2000) Presence of ROB-1 beta-lactamase

correlates with cefaclor resistance among recent isolates ofHaemophilus influenzae Journal of AntimicrobialChemotherapy 45, 871–875

44.Mihaela Peric, Bu¨lent Bozdogan, Michael R Jacobs, and

Peter C Appelbaum (2003) Effects of an Efflux Mechanism and

Ribosomal Mutations on Macrolide Susceptibility ofHaemophilus influenzae Clinical Isolates Antimicrobial Agents

And Chemotherapy 47:3, 1017–1022

45.Mihaela Peric, Bu¨ lent Bozdogan, Chad Galderisi, DanKrissinger, Terry Rager and Peter C Appelbaum1 (2004).

Inability of L22 ribosomal protein alteration to increase

macrolide MICs in the absence of efflux mechanism inHaemophilus influenzae HMC-S. Journal ofAntimicrobial Chemotherapy 54, 393–400