Hiệu quả của phác đồ đầu tay EAC và EAL trong tiệt trừ Helicobacter Pylori

Hiệu quả của phác đồ đầu tay EAC và EAL trong tiệt trừ Helicobacter Pylori

HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ ĐẦU TAY EAC VÀ EAL TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI TÓM TẮT Mục tiêu: Điều trị tiệt trừ H pylori trở thành nguyên tắc bệnh nhân viêm dày, loét dày-tá tràng có nhiễm H pylori Nghiên cứu nhằm đánh giá lại kết phác đồ điều trị đầu tay EAC so sánh với phác đồ kết hợp với kháng sinh Levofloxacin -EAL Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H pylori với phác đồ cách chọn ngẫu nhiên bệnh nhân theo ngày chẵn ngày lẻ tháng Ngày chẵn điều trị theo phác đồ EAL, ngày lẻ điều trị phác đồ EAC: Phác đồ EAC gồm (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg Clarithromycin-Klacid® 500 mg) x lần ngày ngày, phác đồ EAL gồm (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg Levofloxacin-Volexin 250 mg) x lần ngày điều trị 10 ngày Kết tiệt trừ đánh giá sau tháng (4 tuần) ngưng hoàn toàn điều trị nội soi dày-tá tràng thử test urease (CLO test); thử nghiệm thở 13C ; hai thử nghiệm Kết quả: Trên 81 bệnh nhân nghiên cứu (43 điều trị phác đồ EAC 38 EAL) Tỉ lệ tiệt trừ H pylori thành công phác đồ EAC đạt 65,1% (28/43) số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), 68,3% (28/41) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn đề cương nghiên cứu (PP) Trong phác đồ EAL, tỷ lệ 68,4% (26/38) theo ITT, 70,2% (26/37) theo PP So sánh hiệu điều trị hai phác đồ EAC EAL cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,75 theo ITT p = 0,85 theo PP Kết luận: Điều trị tiệt trừ H pylori đầu tay phác đồ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton kháng sinh (EAC), phác đồ ba phối hợp với kháng sinh Levofloxacin (EAL), có tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công thấp 70% Hiệu điều trị phác đồ so sánh không khác biệt có ý nghĩa thống kê ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF EAC AND EAL REGIMENS AS THE FIRST-LINE THERAPIES IN HELICOBACTER PYLORI ERADICATION Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Do Trong Hai: * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: - 10 Aims: H pylori eradication has become the standard in the management of patients with H pylori – positive gastritis and H pylori – positive peptic ulcer disease The objective of this study is to re-evaluate the effectiveness of EAC regimen, as the first-line therapy, in comparison with that of EAL, a new levofloxacin-containing triple therapy Methods: Our patients were recuited and randomly selected to receive EAL regimen if they came to the out-patient department on even days and EAC if they cam e on odd days EAC regimen includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Clarithromycin-Klacid® 500 mg; all were taken twice in days EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Levofloxacin-Volexin® 250 mg; all were taken twice in 10 days H pylori status was confirmed by local urease test and / or 13C breath test after stopping all the drugs which may interfere with the above-mentioned tests for at least weeks Results: There were 81 patients in our study (43 with EAC and 38 with EAL regimen) The eradication rates of EAC regimen were 65.1% (28/43) (intention-totreat analysis) and 68.3% (28/41) (per protocol analysis) The eradication rates of EAL regimen were 68,4% (26/38) (intention-to-treat analysis) and 70.2% (26/37) (per protocol analysis); which were not significantly different from those of EAC (p = 0.75 and p = 0.85 respectively) Conclusions: The eradication rates of the first-line triple therapies based on EAC and EAL are both lower than 70% and not significantly difference from each other ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dày, Loét dày-tá tràng nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) bệnh phổ biến Việt Nam nước giới Tại Việt Nam, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị H pylori trước năm 2002 cho thấy phác đồ ba kết hợp thuốc ức chế bơm proton với kháng sinh liều chuẩn có hiệu cao tiệt trừ H pylori Theo Trần Thiện Trung năm 1998 - 1999 (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), tỷ lệ tiệt trừ H pylori phác đồ OAC sau phẫu thuật khâu thủng loét dày-tá tràng 96,5% Trong nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu (MACH1), theo Lind cs năm 1996 (Error! Reference source not found.), tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công từ 79-96%, phác đồ OAC có tỷ lệ tiệt trừ cao 96% Kết nghiên cứu năm gần giới khẳng định việc kháng thuốc với Metronidazole Clarithromycin ảnh hưởng đến hiệu tiệt trừ H pylori Theo Vilaichone, Mahachai Graham năm 2006 (Error! Reference source not found.), phác đồ ba thường chọn lựa đầu tiên, dùng thời gian dài sau nhiều năm điều trị, dẫn đến tỉ lệ tiệt trừ H pylori thất bại hay hiệu giảm vào khoảng từ 20% đến 40% trường hợp Từ thực tế điều trị nước ta, nghiên cứu nhằm đánh giá lại hiệu phác đồ EAC, giới thiệu phác đồ EAL sử dụng kháng sinh Levofloxacin tiệt trừ H pylori PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng Trong thời gian tháng (3/20088/2008), nghiên cứu thực hai phòng khám Tiêu hố-Gan mật phịng khám Tổng qt thuộc Khoa khám bệnh-Bệnh viện Đại học Y Dược 215 Hồng Bàng, Quận 5, TP Hồ Chí Minh Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân viêm dày, loét dày, loét tá tràng chẩn đoán thương tổn nội soi dày-tá tràng có H pylori-dương tính Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi 15, bệnh nội khoa nặng (gan, thận, tim mạch, hô hấp), tiền sử mổ cắt dày, tiền sử dị ứng thuốc phác đồ nghiên cứu Chẩn đoán nhiễm H pylori trước điều trị dựa vào thử nghiệm: nội soi dày-tá tràng làm urease test (CLOtest), thử nghiệm thở 13C H pylori-dương tính có thử nghiệm nêu dương tính Cách thức điều trị tiệt trừ H pylori với phác đồ đầu tay, cách chọn ngẫu nhiên bệnh nhân theo ngày chẵn ngày lẻ tháng Ngày chẵn điều trị theo phác đồ EAL, ngày lẻ điều trị phác đồ EAC Các phác đồ tiệt trừ H pylori gồm: EAC (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg ClarithromycinKlacid® 500 mg) x lần ngày ngày, EAL (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg Levofloxacin-Volexin 250 mg) x lần ngày điều trị 10 ngày Ghi nhận tác dụng phụ thuốc, tuân thủ uống thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân Kết tiệt trừ H pylori đánh giá sau ngưng hoàn toàn điều trị tuần dựa vào thử nghiệm: nội soi dày-tá tràng làm urease test (CLOtest), thử nghiệm thở 13C Tiệt trừ H pylori thành công hay H pylori-âm tính dựa vào kết nói âm tính (nếu bệnh nhân làm thử nghiệm), âm tính (nếu bệnh nhân làm thử nghiệm) Quản lý hồ sơ xử lý số liệu phần mềm SPSS 15.0 với phép kiểm 2 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong 81 bệnh nhân, tuổi trung bình 41 ± 11 (khoảng tuổi từ 16-64) Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam 2/1 Bệnh nhân chia hai nhóm: nhóm gồm 43 điều trị với phác đồ EAC nhóm gồm 38 trường hợp điều trị với phác đồ EAL Kết thương tổn qua nội soi dày-tá tràng trình bày theo bảng 1: Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị Tổn Điều trị Tổng thương với EAC-7 với nội soi ngày 10 ngày n = 43 n = 38 trị Điều EAL- cộng n = 81 GERD Viêm (14%) (5,2%) 32 (74,4%) 33 (86,8%) 65 dày Loét (10%) (80,2%) (4,6%) (5,2%) (4,9%) tá (7%) (2,6%) (4,9%) dày Loét tràng Nhận xét: khơng có khác biệt thống kê bệnh dày-tá tràng nhóm điều trị với phác đồ EAC EAL, với p = 0,64 (2) Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân Trên 81 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi 97,5% (79/81) trường hợp sau tuần ngưng điều trị, không theo dõi 2,5% (2/81), số có bệnh nhân điều trị với phác đồ EAC điều trị với phác đồ EAL Bệnh nhân uống không đủ thuốc 1,2% (1/81) truờng hợp phác đồ EAC Tỷ lệ tiệt trừ H pylori Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành cơng phân tích theo ý định điều trị (ITT: Intention To Treat) bảng 2, theo đề cương nghiên cứu (PP: Per Protocol) bảng Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori theo ý định điều trị Phác đồ Tiệt H EAC trừ Tiệt trừ H Tổng pylori pylori thành cộng thất bại công n = 27 n = 54 n = 81 15 (34,9%) 28 (65,1%) 43 12 (31,6%) 26 (68,4%) 38 ngày EAL10 ngày Nhận xét: Hiệu tiệt trừ H pylori phân tích theo ý định điều trị so sánh phác đồ EAC EAL khác biệt với p = 0,75 (2) Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori theo đề cương nghiên cứu Phác đồ Tiệt trừ H Tiệt trừ H Tổng pylori thất pylori thành cộng EAC bại công n = 24 n = 54 n = 78 13 (31,7%) 28 (68,3%) 41 11 (29,7%) 26 (70,2%) 37 ngày EAL10 ngày Nhận xét: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công phác đồ EAC 68,3% so với 70,2% phác đồ EAL Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thất bại 31,7% phác đồ EAC so với 29,7% phác đồ EAL So sánh hiệu tiệt trừ H pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu phác đồ EAC EAL khơng có khác biệt với p = 0,85 (2) Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành cơng phân tích theo ý định điều trị theo đề cương nghiên cứu tổng hợp bảng Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công theo ý định điều trị theo đề cương nghiên cứu Phác đồ BN BN Tỷ lệ Tỷ điều điều tiệt trừ tiệt trừ trị trị thành thành theo theo công công ITT PP theo theo lệ n= 81 n = 78 ITT (%) PP (%) EAC 43 41 65,1 68,3 38 37 68,4 70,2 ngày EAL10 ngày Tác dụng phụ phác đồ điều trị Bảng 5: Tác dụng phụ phác đồ điều trị Triệu Phác đồ Phác chứng EAC EAL n = 42 n = 37 20 23 triệu 22 14 0,19 Buồn nôn 4 > 0,05 Nhức đầu > 0,05 Đắng 23 0,001 Khó ngủ > 0,05 Nổi rash > 0,05 Không đồ Giá trị 10 P triệu chứng Có chứng miệng Triệu Phác đồ Phác chứng EAC EAL n = 42 n = 37 đồ Giá trị 10 P Đau bụng > 0,05 Chán ăn > 0,05 Tiêu chảy > 0,05 Đau khớp > 0,05 Chóng mặt > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác tác dụng phụ phác đồ điều trị EAC EAL (p = 0,19) Đắng miệng gặp chủ yếu phác đồ EAC (p = 0,001) Tác dụng phụ thuốc xếp theo mức độ: nhẹ, trung bình, nặng Trong 22 trường hợp điều trị phác đồ EAC có tác dụng phụ: mức độ nhẹ 16, trung bình Trong 14 trường hợp điều trị theo phác đồ EAL, tác dụng phụ: mức độ nhẹ 13, trung bình Các tác dụng phụ tùy theo mức độ nêu phác đồ không gây ảnh hưởng nhiều đến việc điều trị Bệnh nhân uống không đủ thuốc 1,2% (1/81) truờng hợp phác đồ EAC Kết nội soi sau điều trị Nội soi dày-tá tràng sau điều trị không bắt buộc thực tất bệnh nhân Để đánh giá kết tiệt trừ H pylori sử dụng phương pháp nội soi dày-tá tràng làm urease test, thử nghiệm thở 13 C, đồng thời hai thử nghiệm Trong trường hợp loét dày loét tá tràng trước điều trị (điều trị theo EAC 5, theo EAL trường hợp), kết nội soi lành sẹo tốt BÀN LUẬN Trong thập niên năm 1990 đầu năm 2000, OAC phác đồ thường sử dụng để tiệt trừ H pylori, phác đồ có hiệu cao điều trị Cơng thức phối hợp thuốc gồm (Omeprazole 20 mg, Amoxicillin 1000 mg, Clarithromycin 500 mg) x lần ngày, tất điều trị thời gian ngày Kết tiệt trừ H pylori theo tác giả giới thiệu Bảng Bảng Kết tiệt trừ H pylori theo phác đồ OAC Khoảng Bệnh Tỷ lệ tiệt nhân trừ (%) Tác giả tin 95% Lind cs Loét tá 96 93-100 (2)(1996) tràng, n= 110 Lind cs Loét tá 94 88-97 cậy (3)(1999) tràng, n= 127 Tytgat 75* 95 83,6-100 (10)(1996) * nghiên cứu ghi nhận theo Tytgat Theo Trần Thiện Trung(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) năm 1998-1999, dùng phác đồ OAC kết hợp điều trị tiệt trừ H pylori sau phẫu thuật khâu thủng loét dày-tá tràng Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công 96,5% Esomeprazole (Nexium®) thuộc nhóm thuốc hệ ức chế bơm proton (PPI), đồng phân quang học lệch trái Omeprazole Năm 2000, Esomeprazole nghiên cứu điều trị người Theo Veldhuyzen Van Zanten cs (Error! Reference source not found.), nghiên cứu 56 trung tâm châu Âu Canada 448 bệnh nhân loét hành tá tràng, số 377 trường hợp phân tích theo per-protocol Bệnh nhân chia nhóm: (1) 197 điều trị với phác đồ EAC (NAC); (2) 185 với phác đồ OAC Tỷ lệ tiệt trừ H pylori phác đồ EAC 91% so với 91% phác đồ OAC Các tác giả kết luận phác đồ EAC điều trị tuần có tỷ lệ tiệt trừ cao, dung nạp tốt có kết tương tự với phác đồ OAC Các tác giả khác nước, theo Nguyễn Khánh Trạch, Trần Kiều Miên Lê Thành Lý(Error! Reference source not found.) vào năm 2003, nghiên cứu 90 bệnh nhân loét tá tràng điều trị phác đồ EAC ngày, tỷ lệ lành sẹo loét 89% tỷ lệ tiệt trừ H pylori 82,3% Năm 2004-2005, theo Phan Thị Minh Hương, Hoàng Trọng Thảng(Error! Reference source not found.) , 77 bệnh nhân loét dày-tá tràng điều trị phác đồ EAC ngày, tỷ lệ lành sẹo ổ loét 79,2%, tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công đạt 90,9% Trong nghiên cứu năm 2008, hiệu tiệt trừ H pylori thành công phác đồ EAC ngày đạt 65,1% số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), 68,3% phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn đề cương nghiên cứu (PP) Như tỷ lệ tiệt trừ H pylori thấp nhiều so với tác giả khác nước Vilaichone, Mahachai Graham(Error! Reference source not found.) năm 2006, phác đồ ba thường chọn lựa đầu tiên, dùng thời gian dài sau nhiều năm điều trị, dẫn đến tỉ lệ tiệt trừ H pylori thất bại giảm vào khoảng từ 20-40% trường hợp Thất bại sau điều trị hay hiệu điều trị thấp có liên quan đến nhiều yếu tố khác cách thức phối hợp, liều lượng, chất lượng thuốc… thời gian điều trị chủ yếu kháng thuốc vi khuẩn loại kháng sinh Theo Lamouliatte cs(Error! Reference source not found.) , liên quan đến kháng thuốc kháng sinh, tỷ lệ 8,5% Clarithromycin, 51% với Metronidazole 6,4% với kháng sinh Trong trường hợp kháng sinh nhạy, tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn H pylori đạt 97,7% so với 25% có kháng thuốc Cùng với việc đánh giá lại hiệu phác đồ ba kinh điển EAC nghiên cứu Xu hướng giới tập trung nghiên cứu sử dụng loại thuốc kháng sinh khác Levofloxacin (nhóm Fluoroquinolone), Furazolidone, Rifabutin để thay cho kháng sinh Clarithromycin Metronidazole phác đồ thuốc nhằm tăng tỷ lệ điều trị tiệt trừ H pylori(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên việc sử dụng phác đồ EAL (với kháng sinh Levofloxacin) thử nghiệm điều trị đầu tay nghiên cứu không khả quan Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công đạt 68,4% theo số bệnh nhân có ý định điều trị (ITT), 70,2% phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn đề cương nghiên cứu (PP) So sánh hiệu điều trị hai phác đồ EAC EAL cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,75 theo ITT p = 0,85 theo PP KẾT LUẬN Điều trị tiệt trừ H pylori đầu tay phác đồ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton kháng sinh (EAC), phác đồ ba phối hợp với kháng sinh Levofloxacin (EAL), có tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công thấp 70% Hiệu điều trị phác đồ so sánh với khác biệt ý nghĩa thống kê Điều cho thấy thực tế điều trị cần phải thận trọng cân nhắc kỹ định điều trị tiệt trừ H pylori phác đồ Qua nghiên cứu này, cần có cơng trình để đánh giá kháng thuốc vi khuẩn H pylori với kháng sinh, để có cách nhìn khoa học, tồn diện khuyến cáo điều trị xác  ... phác đồ EAC 68,3% so với 70,2% phác đồ EAL Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thất bại 31,7% phác đồ EAC so với 29,7% phác đồ EAL So sánh hiệu tiệt trừ H pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu phác đồ. .. điều trị với phác đồ EAC (NAC); (2) 185 với phác đồ OAC Tỷ lệ tiệt trừ H pylori phác đồ EAC 91% so với 91% phác đồ OAC Các tác giả kết luận phác đồ EAC điều trị tuần có tỷ lệ tiệt trừ cao, dung... có bệnh nhân điều trị với phác đồ EAC điều trị với phác đồ EAL Bệnh nhân uống không đủ thuốc 1,2% (1/81) truờng hợp phác đồ EAC Tỷ lệ tiệt trừ H pylori Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành cơng phân tích