Hiệu quả của phác đồ đầu tay EAC và EAL trong tiệt trừ Helicobacter Pylori

Hiệu quả của phác đồ đầu tay EAC và EAL trong tiệt trừ Helicobacter Pylori

HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ ĐẦU TAY EAC VÀ EAL TRONG TIỆT TRỪ

HELICOBACTER PYLORI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Điều trị tiệt trừ H pylori đã trở thành nguyên tắc trên bệnh nhân viêm

dạ dày, loét dạ dày-tá tràng có nhiễm H pylori Nghiên cứu nhằm đánh giá lại kết quả của phác đồ điều trị đầu tay EAC và so sánh với phác đồ kết hợp với kháng sinh mới Levofloxacin -EAL

Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H pylori với 2 phác đồ bằng cách chọn ngẫu

nhiên bệnh nhân theo ngày chẵn hoặc ngày lẻ trong tháng Ngày chẵn điều trị theo phác đồ EAL, và ngày lẻ điều trị phác đồ EAC: Phác đồ EAC gồm (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Clarithromycin-Klacid® 500 mg) x 2 lần ngày trong 7 ngày, và phác đồ EAL gồm (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin-Volexin 250 mg) x 2 lần ngày điều trị trong 10 ngày Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở 13C ; hoặc cả hai thử nghiệm trên

Kết quả: Trên 81 bệnh nhân nghiên cứu (43 điều trị phác đồ EAC và 38 EAL) Tỉ lệ tiệt trừ H pylori thành công của phác đồ EAC đạt 65,1% (28/43) số bệnh nhân

theo ý định điều trị (ITT), và là 68,3% (28/41) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu

chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP) Trong phác đồ EAL, tỷ lệ này là 68,4% (26/38) theo ITT, và là 70,2% (26/37) theo PP So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ EAC và EAL cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,75 theo ITT và p = 0,85 theo PP

Kết luận: Điều trị tiệt trừ H pylori đầu tay bằng phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp

thuốc ức chế bơm proton và 2 kháng sinh (EAC), và phác đồ bộ ba phối hợp với kháng sinh mới Levofloxacin (EAL), đều có tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công thấp dưới 70% Hiệu quả điều trị của 2 phác đồ được so sánh không khác biệt có ý nghĩa thống kê

ABSTRACT

THE EFFECTIVENESS OF EAC AND EAL REGIMENS AS THE FIRST-LINE THERAPIES

IN HELICOBACTER PYLORI ERADICATION

Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Do Trong Hai: * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 5 - 10

Aims: H pylori eradication has become the standard in the management of

patients with H pylori – positive gastritis and H pylori – positive peptic ulcer disease The objective of this study is to re-evaluate the effectiveness of EAC regimen, as the first-line therapy, in comparison with that of EAL, a new levofloxacin-containing triple therapy

Methods: Our patients were recuited and randomly selected to receive EAL

regimen if they came to the out-patient department on even days and EAC if they cam e on odd days EAC regimen includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Clarithromycin-Klacid® 500 mg; all were taken twice in 7 days EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Levofloxacin-Volexin® 250 mg; all were taken twice in 10 days H pylori

status was confirmed by local urease test and / or 13C breath test after stopping all the drugs which may interfere with the above-mentioned tests for at least 4 weeks

Results: There were 81 patients in our study (43 with EAC and 38 with EAL

regimen) The eradication rates of EAC regimen were 65.1% (28/43) treat analysis) and 68.3% (28/41) (per protocol analysis) The eradication rates of EAL regimen were 68,4% (26/38) (intention-to-treat analysis) and 70.2% (26/37) (per protocol analysis); which were not significantly different from those of EAC (p = 0.75 and p = 0.85 respectively)

(intention-to-Conclusions: The eradication rates of the first-line triple therapies based on EAC

and EAL are both lower than 70% and not significantly difference from each other

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày, Loét dạ dày-tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) là bệnh

khá phổ biến ở Việt Nam và các nước trên thế giới Tại Việt Nam, các nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng điều trị H pylori trước năm 2002 cho thấy các phác đồ bộ ba kết

hợp thuốc ức chế bơm proton với 2 kháng sinh liều chuẩn đã có hiệu quả cao trong

tiệt trừ H pylori Theo Trần Thiện Trung trong năm 1998 - 1999 (Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.), tỷ lệ tiệt trừ H pylori bằng phác

đồ OAC sau phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày-tá tràng là 96,5% Trong nghiên cứu

đa trung tâm tại Châu Âu (MACH1), theo Lind và cs năm 1996 (Error! Reference

source not found.), tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công từ 79-96%, trong đó phác đồ

OAC có tỷ lệ tiệt trừ cao nhất là 96%

Kết quả nghiên cứu những năm gần đây trên thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc

với Metronidazole và Clarithromycin ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H pylori Theo

Vilaichone, Mahachai và Graham năm 2006 (Error! Reference source not found.),

các phác đồ bộ ba thường được chọn lựa đầu tiên, và đã được dùng trong một thời

gian dài sau nhiều năm điều trị, dẫn đến tỉ lệ tiệt trừ H pylori thất bại hay hiệu quả

giảm vào khoảng từ 20% đến 40% trường hợp

Từ thực tế điều trị hiện nay ở nước ta, nghiên cứu này nhằm đánh giá lại hiệu quả của phác đồ EAC, và giới thiệu phác đồ EAL sử dụng kháng sinh mới Levofloxacin trong

tiệt trừ H pylori

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng Trong thời gian 5 tháng

(3/2008-8/2008), nghiên cứu được thực hiện tại hai phòng khám Tiêu hoá-Gan mật và phòng khám Tổng quát thuộc Khoa khám bệnh-Bệnh viện Đại học Y Dược 215 Hồng Bàng, Quận 5, TP Hồ Chí Minh

Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng được chẩn đoán thương tổn bằng

nội soi dạ dày-tá tràng và có H pylori-dương tính

Tiêu chuẩn loại trừ

Tuổi dưới 15, bệnh nội khoa nặng (gan, thận, tim mạch, hô hấp), tiền sử mổ cắt dạ dày, tiền sử dị ứng các thuốc trong phác đồ nghiên cứu

Chẩn đoán nhiễm H pylori trước điều trị dựa vào thử nghiệm: nội soi dạ dày-tá

tràng và làm urease test (CLOtest), và thử nghiệm hơi thở 13C H pylori-dương tính

khi có ít nhất 1 trong 2 thử nghiệm nêu trên dương tính

Cách thức điều trị tiệt trừ H pylori với 2 phác đồ bộ 3 đầu tay, và bằng cách chọn

ngẫu nhiên bệnh nhân theo ngày chẵn hoặc ngày lẻ trong tháng Ngày chẵn điều trị theo phác đồ EAL, và ngày lẻ điều trị phác đồ EAC Các phác đồ tiệt trừ H pylori

gồm: EAC (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Klacid® 500 mg) x 2 lần ngày trong 7 ngày, và EAL (Esomeprazole-Nexium® 20 mg,

Clarithromycin-Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin-Volexin 250 mg) x 2 lần ngày điều trị trong 10 ngày Ghi nhận tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ uống thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân

Kết quả tiệt trừ H pylori được đánh giá sau khi ngưng hoàn toàn điều trị 4 tuần dựa

vào 2 thử nghiệm: nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), và hoặc thử nghiệm hơi thở 13C Tiệt trừ H pylori thành công hay H pylori-âm tính dựa vào 1

trong 2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh nhân chỉ làm 1 trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính (nếu bệnh nhân được làm cả 2 thử nghiệm) Quản lý hồ sơ và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0 với phép kiểm 2

KẾT QUẢ

Đặc điểm bệnh nhân

Trong 81 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ± 11 (khoảng tuổi từ 16-64) Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2/1 Bệnh nhân chia hai nhóm: nhóm 1 gồm 43 được điều trị với phác đồ EAC và nhóm 2 gồm 38 trường hợp điều trị với phác đồ EAL Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá tràng được trình bày theo bảng 1:

Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị

Tổn thương nội soi

Điều trị với EAC-7 ngày

n = 43

Điều trị với EAL-10 ngày

n = 38

Tổng cộng

n = 81

GERD 6 (14%) 2 (5,2%) 8 (10%)

Viêm dạ dày

32 (74,4%) 33 (86,8%) 65 (80,2%)

Loét dạ dày

2 (4,6%) 2 (5,2%) 4 (4,9%)

Loét tá tràng

3 (7%) 1 (2,6%) 4 (4,9%)

Nhận xét: không có sự khác biệt thống kê của các bệnh dạ dày-tá tràng giữa 2 nhóm

điều trị với 2 phác đồ EAC và EAL, với p = 0,64 (2)

Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân

Trên 81 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là 97,5% (79/81) trường hợp sau hơn 4 tuần khi ngưng điều trị, và không theo dõi được là 2,5% (2/81), trong số này có 1 bệnh nhân điều trị với phác đồ EAC và 1 điều trị với phác đồ EAL Bệnh nhân uống không đủ thuốc 1,2% (1/81) truờng hợp trong phác đồ EAC

Tỷ lệ tiệt trừ H pylori

Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công được phân tích theo ý định điều trị (ITT: Intention

To Treat) ở bảng 2, và theo đề cương nghiên cứu (PP: Per Protocol) ở bảng 3

Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori theo ý định điều trị

công

n = 54

Tổng cộng

n = 81

EAC 7 ngày

15 (34,9%) 28 (65,1%) 43

EAL10 ngày

12 (31,6%) 26 (68,4%) 38

Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H pylori phân tích theo ý định điều trị so sánh giữa 2

phác đồ EAC và EAL không có sự khác biệt với p = 0,75 (2)

Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori theo đề cương nghiên cứu

công

n = 54

Tổng cộng

n = 78

EAC 7 ngày

13 (31,7%) 28 (68,3%) 41

EAL10 11 (29,7%) 26 (70,2%) 37

ngày

Nhận xét: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công của phác đồ EAC là 68,3% so với 70,2% phác đồ EAL Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thất bại là 31,7% của phác đồ EAC so với 29,7% phác đồ EAL So sánh hiệu quả tiệt trừ H pylori phân tích theo đề cương

nghiên cứu giữa 2 phác đồ EAC và EAL không có sự khác biệt với p = 0,85 (2)

Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công phân tích theo ý định điều trị và theo đề cương

nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 4

Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương

nghiên cứu

Phác đồ BN điều trị theo ITT

n= 81

BN điều trị theo PP

n = 78

Tỷ lệ tiệt trừ thành công theo ITT (%)

Tỷ lệ tiệt trừ thành công theo PP (%)

EAC 7 ngày

43 41 65,1 68,3

EAL10 ngày

38 37 68,4 70,2

Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị Bảng 5: Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị

Triệu chứng

n = 37

Giá trị P

Không triệu chứng

Có triệu chứng

Đắng miệng

Triệu chứng

n = 37

Giá trị P

Kết quả nội soi sau điều trị

Nội soi dạ dày-tá tràng sau điều trị không bắt buộc thực hiện trên tất cả bệnh nhân Để

đánh giá kết quả tiệt trừ H pylori có thể sử dụng phương pháp nội soi dạ dày-tá tràng

làm urease test, hoặc thử nghiệm hơi thở 13C, hoặc đồng thời cả hai thử nghiệm Trong 8 trường hợp loét dạ dày hoặc loét tá tràng trước điều trị (điều trị theo EAC là 5, và theo EAL 3 trường hợp), kết quả nội soi đều lành sẹo tốt

BÀN LUẬN

Trong thập niên giữa những năm 1990 và đầu những năm 2000, OAC là phác đồ

thường được sử dụng để tiệt trừ H pylori, và là phác đồ có hiệu quả cao nhất trong

điều trị Công thức phối hợp thuốc gồm (Omeprazole 20 mg, Amoxicillin 1000 mg, Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày, tất cả điều trị trong thời gian 7 ngày Kết quả

tiệt trừ H pylori theo các tác giả được giới thiệu ở Bảng 6

Bảng 6 Kết quả tiệt trừ H pylori theo phác đồ OAC

Tác giả

Bệnh nhân

Tỷ lệ tiệt trừ (%)

Khoảng tin cậy 95%

Lind và cs (2)(1996)

Loét tá tràng, n=

110

Lind và cs Loét tá 94 88-97

(3)(1999) tràng, n=

127

Tytgat (10)(1996)

* 3 nghiên cứu được ghi nhận theo Tytgat

Theo Trần Thiện Trung(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

trong năm 1998-1999, chúng tôi dùng phác đồ

OAC kết hợp điều trị tiệt trừ H pylori sau phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày-tá tràng Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công là 96,5%

Esomeprazole (Nexium®) thuộc nhóm thuốc thế hệ 5 ức chế bơm proton (PPI), và là đồng phân quang học lệch trái của Omeprazole Năm 2000, Esomeprazole được

nghiên cứu điều trị trên người Theo Veldhuyzen Van Zanten và cs (Error! Reference source not found.), trong một nghiên cứu 56 trung tâm ở châu Âu và

Canada trên 448 bệnh nhân loét hành tá tràng, trong số này 377 trường hợp được phân tích theo per-protocol Bệnh nhân chia 2 nhóm: (1) 197 điều trị với phác đồ

EAC (NAC); và (2) 185 với phác đồ OAC Tỷ lệ tiệt trừ H pylori của phác đồ EAC

là 91% so với 91% phác đồ OAC Các tác giả kết luận phác đồ EAC điều trị một tuần có tỷ lệ tiệt trừ cao, dung nạp tốt và có kết quả tương tự với phác đồ OAC

Các tác giả khác trong nước, theo Nguyễn Khánh Trạch, Trần Kiều Miên và Lê Thành Lý(Error! Reference source not found.) vào năm 2003, nghiên cứu trên 90 bệnh nhân

loét tá tràng điều trị bằng phác đồ EAC 7 ngày, tỷ lệ lành sẹo loét là 89% và tỷ lệ

tiệt trừ H pylori là 82,3%

Năm 2004-2005, theo Phan Thị Minh Hương, Hoàng Trọng Thảng(Error! Reference source

not found.)

, trên 77 bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng được điều trị bằng phác đồ EAC 7

ngày, tỷ lệ lành sẹo ổ loét là 79,2%, trong đó tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công đạt

90,9%

Trong nghiên cứu của chúng tôi năm 2008, hiệu quả tiệt trừ H pylori thành công của

phác đồ EAC 7 ngày chỉ đạt 65,1% số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là

68,3% phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP) Như vậy tỷ lệ tiệt trừ H pylori của chúng tôi thấp hơn khá nhiều so với các tác giả

khác trong và ngoài nước

Vilaichone, Mahachai và Graham(Error! Reference source not found.) năm 2006, các phác đồ bộ

ba thường được chọn lựa đầu tiên, và đã được dùng trong một thời gian dài sau nhiều

năm điều trị, dẫn đến tỉ lệ tiệt trừ H pylori thất bại giảm vào khoảng từ 20-40%

trường hợp

Thất bại sau điều trị hay hiệu quả điều trị thấp có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau do cách thức phối hợp, liều lượng, chất lượng thuốc… và thời gian điều trị nhưng chủ yếu là do kháng thuốc của vi khuẩn đối với các loại kháng sinh Theo Lamouliatte và cs(Error! Reference source not found.), liên quan đến kháng các thuốc kháng sinh, tỷ lệ này là 8,5% đối với Clarithromycin, 51% với Metronidazole và là 6,4% với

cả 2 kháng sinh Trong trường hợp kháng sinh còn nhạy, tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn H pylori đạt 97,7% so với 25% khi có kháng thuốc.

Cùng với việc đánh giá lại hiệu quả của phác đồ bộ ba kinh điển EAC trong nghiên cứu của chúng tôi Xu hướng trên thế giới hiện nay cũng đang tập trung nghiên cứu sử dụng một trong các loại thuốc kháng sinh mới khác như Levofloxacin (nhóm Fluoroquinolone), Furazolidone, và hoặc là Rifabutin để thay thế cho các kháng sinh Clarithromycin hoặc Metronidazole trong phác đồ 3 thuốc

nhằm tăng tỷ lệ điều trị tiệt trừ H pylori(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên việc

sử dụng phác đồ EAL (với kháng sinh mới Levofloxacin) như thử nghiệm điều trị đầu tay trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không mấy khả quan hơn Tỷ lệ tiệt

trừ H pylori thành công chỉ đạt 68,4% theo số bệnh nhân có ý định điều trị (ITT),

và là 70,2% phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP) So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ EAC và EAL cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,75 theo ITT và p = 0,85 theo PP

KẾT LUẬN

Điều trị tiệt trừ H pylori đầu tay bằng phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế

bơm proton và 2 kháng sinh (EAC), và phác đồ bộ ba phối hợp với kháng sinh mới

Levofloxacin (EAL), đều có tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công thấp dưới 70% Hiệu

quả điều trị của 2 phác đồ được so sánh với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Điều đó cho thấy trong thực tế điều trị hiện nay cần phải thận trọng và cân nhắc kỹ

khi chỉ định điều trị tiệt trừ H pylori bằng các phác đồ bộ 3 Qua nghiên cứu này, cần