Kích ThướcBìnhThườngCủa Quai độngMạchChủ,trênphimXquangngựcquyước TRÍCH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KÍCH THƯỚCBÌNHTHƯỜNGCỦA QUAI ĐỘNGMẠCH CHỦ TRÊNPHIMXQUANGNGỰCQUYƯỚC Ở NGƯỜI TỪ 16 ĐẾN 60 TUỔI ĐẾN KIỂM TRA SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TỪ 1/9/2005 ĐẾN 1/7/2006 1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNGMẠCH CHỦ:Động mạch chủ (ĐMC) là thân chính của một số mạch máu với chức năng chuyên chở Oxy đến phần lớn các cơ quan của cơ thể cho sự dinh dưỡng. ĐMC xuất phát từ phần trêncủa thất trái với đường kính trung bình 3cm, sau khi đi lên một đoạn ngắn, ĐMC đi ra phía sau và bên trái, sau đó chuyển hướng đi xuống bên trái cột sống rồi xuống khoang bụng thông qua các chỗ hở của cơ hoành, lúc này kíchthướccủa ĐM giảm đáng kể ( với đường kính trung bình khoảng 1,73cm). Mặt khác khi đến dưới đốt sống thắt lưng 4, ĐMC bị chia thành ĐM chậu trái và ĐM chậu phải. [1] ,[15] Độngmạch chủ là một ĐM lớn của cơ thể, thành mạch là1 cấu trúc phức tạp phân bố đều khắp chiều dài. Cấu trúc này gồm 3 lớp. Màng đáy là một lớp nội mô mỏng. Hầu hết bề dày của thành ĐM là lớp giữa nới chứa đựng sợi đàn hồi, cơ trơn và mô liên kết. Lớp ngoài là một lớp mô liên kết và đàn hồi mỏng, nó còn chứa đựng thần kinh, hệ bạch huyết và ống màng mạch mao quản. Quai ĐMC và thân ĐM cánh tay đầu chứa thụ thể tim mạch cảm áp điều chỉnh hệ thống huyết áp. [14] Phần đầu tiên được đề cập đến là gốc ĐMC. ĐMC gốc được bao quanh bởi 4 buồng tim và có khả năng giãn rộng đến một kíchthước đáng ngạc nhiên thể hiện qua sự tác động lên thành ngoài trung thất trênphimXQuangngực sau - trước. ĐMC lên là sự tiếp nối với gốc ĐMC ở ngang mức nửa dưới sụn sườn thứ 3 cạnh bờ trái xương ức với kíchthước khoảng 5cm. Nó đi chếch hướng lên trên, ra trước và về phiá bên phải theo trục của tim. Đến ngang mức nửa trêncủa sụn sườn thứ 2, ĐMC lên sẽ trở thành quai ĐMC, tại nơi đây đường kính mạch máu được gia tăng do sự phình ra của thành phải của nó. Sự giãn nở này được gọi là phần củ của ĐMC. Nếu nhìn ngang thì phần này sẽ có hình bầu dục. Đoạn lên của ĐMC được giới hạn bởi màng ngoài tim nên nó như được bao quanh trong một cái ống chứa đựng dịch màng tim., điều này cũng tương tự đối với ĐM phổi. Đoạn lên của ĐMC là khởi nguồn của thân ĐM cánh tay đầu, đoạn này về sau sẽ trở thành quai chạy hướng ra phía sau và bên trái, chạy trước khí quản, cho 3 nhánh là thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung và ĐM dưới đòn trái. Trong một vài nghiên cứu về nhánh của thân ĐM cánh tay đầu, 74% có các nhánh bình thường, 20% ĐM vô danh và ĐM cảnh chung cùng xuất phát từ một thân chung, 6% ĐM cột sống bên trái xuất phát độc lập so với quai ĐM. Về phía đối diện của ĐM dưới đòn trái, quai ĐMC trở thành ĐMC xuống tạitại một eo nằm ngay trước nơi ống ĐM nối vào ĐMC. Nơi đây là điểm nối nhau giữa 4-6 quai ĐMC trong thời kỳ phôi thai, và thường có một hỗ hẹp nhẹ của tuyến ức ở trẻ nhỏ. Ngay lúc xuất phát, ĐMC được che phủ bởi thân của ĐM phổi và tiểu nhĩ trái khi nhìn từ phía trước. Lên phía trên, quai ĐMC được phân cách với xương ức bởi màng ngoài tim, màng phổi phải, mép trước của phổi phải, một số mô quầng lỏng lẻo và phần còn lại của tuyến ức. Phía sau, nó tựa lên nhĩ trái và ĐM phổi phải. Về bên phải, nó liên quan đến TM chủ trên và nhĩ phải, còn bên trái ĐMC liên quan với ĐM phổi trái. ĐMC lên chỉ cho 2 nhánh ĐM vành để cung cấp máu cho tim, ĐM vành xuất phát ở gần nơi bắt đầu của ĐMC, ngay trên van bán nguyệt. Tim được nuôi dưỡng bởi ĐM vành phải và ĐM vành trái. ĐM vành phải tách từ cung ĐMC ngay phía trên van ĐMC, chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ phải rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim. Trên đường đi, ĐM cho các nhánh nuôi tim trong đó có nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau. ĐM vành phải ở người Việt Nam có đường kính 3,7 mm. Ở người Pháp đường kính là 4,0 - 4,5 mm, đường đi của ĐM chạy ngoằn ngoèo trong rãnh gian nhĩ thất phải, cung cấp máu cho đoạn đầu ĐMC, ĐM phổi, toàn bộ tâm nhĩ phải, vách gian nhĩ, tâm thất phải, mặt sau tâm thất trái và nửa sau vách gian thất. [5] ĐM vành trái cũng tách từ cung ĐMC, ngay trên van ĐMC chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chia làm 2 nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng ra phía sau để nối với ĐM vành phải. Còn nhánh mũ thì vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành và nối hoặc không nối với ĐM vành phải. [5] Quai ĐMC là một đoạn mạch máu chuyển tiếp giữa nhánh lên và nhánh xuống của ĐMC. Quai ĐMC bắt đầu ngang viền trêncủa khớp nối ức – sườn số 2 bên phải, chạy hướng lên trên và ra sau, về phía bên trái, chạy trước khí quản, sau đó chạy về phía sau trái của phế quản gốc bên trái rồi đi thẳng dọc theo bờ trái của cột sống, đến đốt sống ngực 4 sẽ trở thành ĐMC xuống [23]. Như vậy quai ĐMC sẽ có 2 sự uốn cong, một là đường cong lồi lên trên, và đường cong còn lại thì cong lồi xuống dưới và qua trái. Giới hạn trêncủaquai ĐMC nằm dưới cách 2,5 cm so với giới hạn trêncủa cán xương ức. Quai ĐMC là nơi cho ra một số ĐM lớn vùng cánh tay, vùng đầu và vùng cổ. Trong thành củaquai có những thụ thể thích nghi để điều chỉnh huyết áp, còn phía dưới là thân của ĐMC nơi thích nghi đối với những thay đổi thành phần hóa học trong máu. Quai ĐMC được che phủ phía trước bởi màng phổi, giới hạn trước của phổi và phần còn lại của tuyến ức [19]. Quai ĐMC lõm phía sau và bên phải ở nơi tiếp xúc tương ứng với khí quản và thực quản, 2 phần lõm này nó sẽ ôm lấy gốc phổi trái [25]. Chạy về phía sau trái, mạch máu sẽ tiếp xúc với mặt trong phổi trái và màng phổi tạo thành dấu ấn của ĐMC, băng qua phía dưới trái củaquai ĐMC là 4 dây thần kinh, mặt khác về phía sau có vòm hoành trái, phần thấp của nhánh tim trêncủa thần kinh phế vị và nhánh tim trêncủa thần kinh giao cảm trái và thân của thần kinh phế vị trái. Và thần kinh cuối cùng sau khi chạy ngang qua quai ĐMC toả ra những nhánh quặt ngược bao xung quanh phía dưới mạch máu và sau đó đi qua phía trên phải củaquai ĐMC. TM gian sườn thứ 1 bên trái chạy chếch lên trên, ra trước về bên trái củaquai ĐMC, ở giữa thần kinh hoành và thần kinh phế vị. Về phía bên phải là phần sâu của đám rối tim, những thần kinh quặt ngược trái, thực quản, ống ngực; khí quản nằm bên cạnh và về phía phải củamạch máu. Trên đỉnh là ĐM vô danh, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái, xuất phát từ phần lồi lên củaquai ĐMC và 3 ĐM này được băng qua ở gốc bởi TM vô danh. Bên dưới là nơi chia nhánh của ĐM phổi, phế quản trái, dây chằng ĐM, phần trêncủa đám rối tim và thần kinh quặt ngược trái, dây chằng ĐM nối phần đầu của ĐM phổi và quai ĐMC. Giữa điểm xuất phát của ĐM dưới đòn trái và nơi gắn của ống ĐM vào ĐMC thì có một chỗ hẹp đáng kể so với phôi thai được gọi là eo ĐMC, trong khi đó, bên kia của eo ĐMC thì mạch máu giãn rộng thành hình thoi nên được gọi là thoi ĐMC. Người ta nhận thấy tình trạng này cố định ở một số trường hợp, tuy nhiên cũng có một số trường hợp giãn rộng hơn nhưng trung bình thì đường kính của thoi ĐMC hơn eo ĐMC là 3 mm. Sự khác biệt những giãn rộng này và sự hẹp vừa phải tại eo là tình trạng đã được biết như sự hẹp của ĐMC nhưng tình trạng hẹp đáng kể tới mức tắc nghẽn hoàn toàn lòng ống ĐM thường được thấy ở người trưởng thành và xảy ra ngay tại hoặc ở gần, nhưng thường nhất là bên dưới của dây chằng ĐM vào ĐMC một chút. Theo Bonnet, sự hẹp này không bao giờ được tìm thấy ở thai nhi hoặc trẻ mới sinh, và đây là nguyên nhân của phát triển những mô kỳ lạ bất thường trong ống ĐM đến thành của ĐMC, đồng thời làm hẹp cả mạch máu và ống ĐM sau khi sinh. Ống ĐM ở đa số các trường hợp thường bị thoái hóa, và một hệ thống tuần hoàn phụ được thành lập, bởi ĐM cổ sườn, ĐM vú trong, nhánh xuống của ĐM cổ ngang phía trên chỗ hẹp, và phía dưới bởi 4 ĐM gian sườn đầu tiên, ĐM tâm hoành, ĐM thượng vị trên và dưới. Tính đặc trưng: phần ĐMC xuất phát trong lồng ngựcthường có bề cao khoảng 2,5 cm. Ở dưới giới hạn trêncủa xương ức nhưng nó có thể chạy lên gần đỉnh của xương ức. Thỉnh thoảng nó còn được thấy cao khoảng 4 cm, hiếm khi từ 5 – 8 cm dưới điểm này. Thỉnh thoảng quai ĐMC vượt qua rốn phổi phải (cung bên phải) để thế chỗ cho phần ĐM đi về phía bên trái, và tiếp tục đi xuống về phía phải của cột sống và những tình trạng này thì có thể được phát hiện ở loài chim. Ơ những trường hợp như thế, tất cả nội tạng trong ngực bụng đều bị đảo ngược. Một số ít trường hợp, sau khi vòng cung qua rốn phổi phải ĐMC đi trực tiếp đến vị trí bìnhthường bên trái cột sống, những trường hợp này thì không kèm đảo ngược phủ tạng. Như ở một số loài 4 chân khác, trước kia ĐMC chia thành thân trên và thân xuống với đường đi trực tiếp hướng lên trên, sau đó chia nhỏ thành 3 nhánh để cung cấp máu cho vùng đầu và chi trên. Thỉnh thoảng ĐMC chia nhỏ thành 2 nhánh giống như bìnhthường nhưng 2 nhánh này lại sớm hợp nhất lại lại với nhau. Ơ một trong số các trường hợp đó, thực quản và khí quản được phát hiện chạy ngang giữa các nhánh, đây là tình trạng mạch máu bìnhthường ở loài bò sát. Quai ĐMC thường cho 3 nhánh là nhánh ĐM vô danh (thân ĐM cánh tay đầu), ĐM cảnh chung trái, ĐM dưới đòn trái. Để thay thế cho sự xuất phát từ phần cao nhất của quai, các nhánh có thể xuất phát từ phần đầu củaquai hoặc phần trêncủa ĐMC lên, hoặc khoảng cách giữa chúng, hầu hết sự thay đổi trong mối quan hệ này là khoảng cách của ĐM cảnh trái đối với thân ĐM cánh tay đầu. Số lượng các nhánh nguyên phát có thể giảm còn 1, hoặc phổ biên hơn là 2 nhánh, ĐM cảnh trái tách từ thân ĐM cánh tay đầu hoặc hiếm hơn là ĐM cảnh và ĐM dưới đòn bên trái cùng xuất phát từ thân ĐM cánh tay đầu trái. Tuy nhiên số lượng nhánh này có thể lên tới 4 nhánh, ĐM cảnh trái và ĐM dưới đòn xuất phát trực tiếp từ ĐMC, thân ĐM cánh tay đầu không có. Ơ hầu hết các trường hợp này, ĐM dưới đòn phải thường thấy xuất phát từ đoạn cuối bên trái củaquai ĐMC. Ơ một số trường hợp khác nó là nhánh thứ 2 hay thứ 3 cho ra để thay thế cho nhánh 1. Một dạng phổ biến khác, có 4 nhánh ĐM cột sống xuất phát từ quai ĐMC ở giữa ĐM cảnh trái và ĐM dưới đòn. Dạng cuối cùng, số lượng thân chung tư quai ĐMC có thể lên tới 5 - 6 thân chung, trong những trường hợp cá biệt này, ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài xuất phát độc lập từ quai ĐMC, ĐM cảnh chung có thể vắng mặt ở một hoặc cả hai bên. Ở một số ít trường hợp, 6 nhánh được phát hiện, tình trạng này liên quan đến nguồn gốc của ĐM cột sống 2bên tách từ ĐMC. Ở một số trường hợp, trên đường đi bìnhthườngcủa ĐMC, 2 ĐM cảnh có thể nhập thành thân chung và ĐM dưới đòn xuất phát độc lập từ quai ĐMC, ĐM dưới đòn phải thường xuất phát từ phần cuối bên trái của quai. Ở một số trường hợp cá biệt khác, nhiều ĐM có nguồn gốc từ quai ĐMC, hầu hết phổ biến là ĐM phế quản 1 hoặc 2 bên, nhánh cho tuyến giáp, ĐM vú trong và ĐM giáp dưới. Thân ĐM cánh tay đầu: thân ĐM cánh tay đầu là nhánh lớn nhất củaquai ĐMC, có chiều dài khoảng 4 – 5 cm. Nó tách ra từ phần đầu củaquai ĐMC ở ngang mức phần trêncủa sụn sườn thứ 2 bên phải, ở mặt phẳng phía trước so với nơi xuất phát của ĐM cảnh bên trái, đi chếch hướng lên trên, và ra sau về phía bên phải so với phần trên khớp ức đòn phải. Tại đây thân cánh tay đầu sẽ phân chia thành ĐM cảnh chung phải và ĐM dưới đòn phải. Liên quan: phía trước thân ĐM cánh tay đầu được tách khỏi cán ức bởi cơ ức - móng và cơ ức - giáp, phần còn lại của tuyến ức, thân ĐM cánh tay đầu trái và tĩnh mạch giáp dưới phải, đôi khi còn có nhánh tim trêncủa TK phế vị. Phía sau là khí quản. Bên phải là TM cánh tay đầu phải, TM chủ trên, TK hoành và màng phổi. Bên trái là phần còn lại của tuyến ức, nới xuất phát của ĐM cảnh chung trái, TM giáp dưới và khí quản. Nhánh: thân ĐM cánh tay đầu thường không cho nhánh, nhưng thỉnh thoảng cũng có cho ra những nhánh nhỏ như nhánh cho tuyến giáp, và đôi khi nó cũng cho nhánh tới tuyến ức và khí quản. Nhánh cho tuyến giáp: đi lên phía trước khí quản tới phần dưới của tuyến giáp, nơi nó nhận cung cấp máu. Nó thay đổi rất nhiều về kích thước, nó xuất hiện để bù đắp cho sự thiếu hụt hoặc biến mất của một trong những mạch máu của tuyến giáp. Nó thỉnh thoảng xuất từ ĐMC, ĐM cảnh chung phải, ĐM dưới đòn hoặc ĐM vú trong. Thân ĐM cánh tay đầu đôi khi chia nhánh ở trên khớp ức - đòn, ít ở dưới mức này hơn. Khi quai ĐMC ở bên phải cột sống thì thân ĐM cánh tay đầu thường ở bên trái của cổ. Tuần hoàn phụ: Allan Burn đã chứng minh trên những cá thể chết, có thể có khả năng thành lập tuần hoàn phụ sau khi buộc thân ĐM cánh tay đầu. Vòng tuần hoàn sẽ mang tới nhiều nhánh , như vậy, tất cả sự lưu thông qua khoảng giữa các nhánh ĐM cảnh ở đối bên sẽ có khả năng cung cấp máu cho bên phải vùng đầu và cổ. Trong khi đó, sự thông nối của nhánh cổ - sườn của ĐM dưới đòn và nhánh gian sườn thứ nhất sẽ mang máu sang vùng dưới đòn phải bởi con đường trực tiếp. Có rất nhiều sự thông nối giữa các ĐM gian sườn và các nhánh của ĐM nách, ĐM vú trong sẽ giúp đỡ cho sự cung cấp máu cho vùng tay phải, trong khi ĐM thượng vị dưới xuất phát từ ĐM chậu sẽ bù đắp cho bất kì sự thiếu mạch máu trong thành ngực vì nó thông nối vời ĐM vú trong. . Kích Thước Bình Thường Của Quai động Mạch Chủ, trên phim X quang ngực quy ước TRÍCH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA QUAI ĐỘNG. năng giãn rộng đến một kích thước đáng ngạc nhiên thể hiện qua sự tác động lên thành ngoài trung thất trên phim X Quang ngực sau - trước. ĐMC lên là sự tiếp