PHÁC đồ KHÁM và ĐÁNH GIÁ TIỀN mê

PHÁC ĐỒ KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ TIỀN MÊ I GIỚI THIỆU Khám tiền mê giai đoạn cần thiết pháp y trước tất phẫu thuật Nó cho phép: II - Đánh giá nguy phẫu thuật tình trạng bệnh nội khoa kèm bệnh nhân để từ có định làm thêm xét nghiệm phụ cần thiết khác cho phép chọn phương pháp gây mê thích hợp - Quyết định tiếp tục hay ngừng vài thuốc mà bệnh nhân dùng để điều trị thời gian dài như’: thuốc chống cao huyết áp, chống đông, chống loạn nhịp, điều trị tiểu đường,… YÊU CẦU - Quán triệt tầm quan trọng việc thăm khám tiền mê (tê) - Nắm vững diễn tiến cơng việc làm - Liên hệ tốt với đồng nghiệp khoa (phòng) - Tạo mối liên hệ tốt với người bệnh III THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH A KHÁM LÂM SÀNG: Bao gồm hỏi bệnh khám thực thể Hỏi Xem xét bệnh nhân có định mổ hay không? Bệnh sử: - Lý nhập viện? - Quá trình bệnh lý:  Bệnh khởi phát nào?  Diễn tiến bệnh  Triệu chứng kèm theo  Tình trạng - Các yếu tố liên quan:  Nghiện thuốc hay khơng? Nếu nghiện hút điếu ngày rồi?  Nghiện ma túy không?  Nghiện rượu không?  Nghề nghiệp? - Trọng lượng chiều cao để tính liều lượng thuốc - Tiền sử gây mê:  Dị ứng  Buồn nôn, nôn  Đặt NKQ khó - Tiền sử phẫu thuật:  Lần mổ trước: mổ vùng  Trãi qua lần phẫu thuật?  Thời điểm mổ gần  Phương pháp vơ cảm gì? - Tiền sử gia đình:  Phẫu thuật tai biến quanh phẫu thuật  Dị ứng: thức ăn, thuốc, hoá chất, thời tiết (nêu rõ loại biết tên)  Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch… - Tiền sử bệnh nội khoa: Các bệnh nội khoa mắc phải:  Bệnh tim mạch (nhồi máu tim, mạch vành,bệnh van tim, rối loạn nhịp)  Bệnh hệ nội tiết: bướu giáp, tiểu đường (nếu có rồi, đường máu cao bao nhiêu, dùng thuốc nào?)  Bệnh đường hô hấp (viêm họng,ho,lao phổi,hen)  Bệnh gan mật tiêu hóa (nhiễm siêu vi, ăn uống nào, sụt cân hay không?)  Bệnh đường tiết niệu (đi tiểu nào? tiểu máu ?)  Cơ xương khớp: đứng khó khăn khơng? giới hạn cử động khơng? Gia đình: tìm bệnh lý có tính chất gia đình (sốt cao ác tính, tim mạch, tiểu đường) Các thuốc sử dụng: gây trở ngại khó khăn cho cơng tác GMHS  Corticoid: dùng lâu ngày suy tuyến thượng thận, tụt huyết áp gây mê Nên chuẩn bị hydrocortisone để cấp cứu kịp thời  Những thuốc tim mạch: Các thuốc ức chế thụ thể Bêta: ngưng điều trị đột ngột xảy tượng cai thuốc làm nặng lên triệu chứng ban đầu Vì vậy, thường người ta khơng ngừng điều trị – phải hiểu giao thoa với thuốc mê Các thuốc ức chế canxi: thường thuốc tiếp tục điều trị đến mổ Các thuốc ức chế men chuyển: bệnh nhân điều trị nhóm thuốc này, việc người gây mê định dừng thuốc 24 trước khởi mê, tiếp tục dùng ngày mổ Những thuốc lợi tiểu, trợ tim: dùng thuốc lợi tiểu lâu ngày lượng Kali máu dễ bị hạ thấp đưa đến nhiều biến chứng nguy hiểm tim gây mê Thường ngưng lợi tiểu ngày trước mổ  Thuốc kháng đơng ảnh hưởng đến q trình đơng cầm máu: Nếu mổ chương trình nên ngưng thuốc kháng vitamin K thay Heparin Nếu mổ cấp cứu điều chỉnh TP mức 40% Thời gian tác dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu thời gian sống tiểu cầu Vì chống định gây tê tủy sống hay gây tê màng cứng Khám: Khám lâm sàng: Xem xét toàn thân: tổng trạng, da niêm, tri giác, cân nặng, chiều cao Khám quan: - Đầu mặt cổ (cằm lẹm, cổ ngắn, hàm hư, u bướu vùng hầu), Mallampati, giả, hư: tiên lượng chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ - Đếm nhịp thở, nghe rì rào phế nang, có suyễn nên tránh dùng thuốc phóng thích histamin - Kiểm tra tuần hoàn: đếm mạch, đo huyết áp, nghe tim, quan sát màu sắc mơi, tai, móng tay, móng chân, niêm mạc mắt - Tiêu hố gan mật: xem bệnh nhân có ăn uống khơng, từ có kế hoạch ni dưỡng bổ sung chất cần thiết dựa vào xét nghiệm (protide, Albumine) Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn quy định trước mổ tránh nguy hiểm ói mửa - Chức thận: chức thận đánh giá qua xét nghiệm máu (BUN, Creatinin), tổng phân tích nước tiểu Nếu thận suy yếu tránh dùng thuốc có hại cho thận - Nội tiết, thần kinh, xương khớp: xem bệnh nhân có bị tiểu đường khơng? Nếu có cần điều trị ổn định trước mổ? Xem người bệnh có bị giới hạn cử động khớp hàm khơng? Xơ hóa hệ thống mạch máu khơng? Tình trạng đứng nào? Cột sống gù vẹo không? B CẬN LÂM SÀNG: Nhóm máu cơng thức máu: gần bắt buộc phải làm cho tất bệnh nhân phải mổ Các xét nghiệm đơng máu: Có khoảng 0,01% - 5% bệnh nhân bị chảy máu mà khơng có triệu chứng, mà qua hỏi phát dấu hiệu nghi ngờ như: - Tiền sử chảy máu khơng bình thường Chảy máu kéo dài sau đứt tay, sau nhổ Đái máu khơng giải thích nguyên nhân Tiền sử gia đình Các xét nghiệm đông máu: TQ, TCK, Tiểu cầu, Fibrinogen, cần thiết phải định lượng yếu tố đơng máu Các xét nghiệm sinh hoá máu: Urê, Creatine, BUN: nhằm đánh giá sơ chức thận SGOT, SGPT, Billirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp): nhằm đánh giá sơ chức gan Đường huyết Điện giải đồ thường làm trong: - Những phẫu thuật lớn hay phẫu thuật thận - Những bệnh nhân 40 tuổi có bệnh lý ảnh hưởng tới gan thận: cao HA, tiểu đường, tăng acid uric, bệnh lý thận,… - Mục đích làm xét nghiệm ion đồ để phát rối loạn điện giải, giảm K, nguy gây loạn nhịp mổ Các xét nghiệm miễn dịch huyết học: Thường làm cho bệnh nhân mổ có nguy phải truyền máu, thường người ta cho làm nhón máu ABO, Rhesus đồng thời cho tìm ngưng kết tố bất thường để đảm bảo an toàn cho truyền máu Các xét nghiệm thường làm: HbSAg, HIV(test nhanh), HCV X- Quang phổi: làm khám lâm sàng thấy bệnh nhân có biểu sau đây: Những triệu chứng bệnh lý đường hô hấp Bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý tim phổi mãn Bệnh nhân có biểu lao phổi Người ta thấy hai bệnh lý hay gặp phát chụp phổi : tim to dấu hiệu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Điện tim (ECG): định đối tượng sau: Đàn ông 40 tuổi, đàn bà 50 tuổi Bệnh nhân có tiền sử hay dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ bị bệnh tim mạch hay loạn nhịp tim Bệnh nhân dùng thuốc mà có nguy nhiễm độc tim Những bệnh nhân bị bệnh hệ thống hay điều kiện kết hợp với bệnh lý tim mà như: cao huyết áp, bệnh lý mạch máu ngoại vi, bệnh nhiễm trùng, … Tổng phân tích nước tiểu: ý: Albumine Cặn lắng Đường Hồng cầu IV KIỂM SỐT SĂN SĨC TRƯỚC MỔ Cam kết mổ: có chữ ký bệnh nhân người nhà Chế độ ăn: Tất trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn: Phẫu thuật ngồi đường tiêu hóa: đêm trước mổ cầu cho hết thụt tháo Phẫu thuật ruột non: nhịn đói – 12 trước mổ Phẫu thuật ruột già: - Ngày 1: chế độ ăn bã + thuốc nhuận tràng - Ngày 2: chế độ ăn bã + thuốc xổ+ thụt tháo buổi tối nước muối nước rửa - Ngày 3: chế độ ăn lỏng (nước đường) + thuốc xổ + kháng sinh đường ruột + truyền dịch buổi chiều + đặt ống thông dày hút - Ngày 4: mổ sáng Trường hợp bệnh nhân phải mổ cấp cứu: Nếu bệnh nhân ăn trước xảy cố vịng phải đặt sonde dày hút thức ăn, rửa bao tử cần (trừ trường hợp có chẩn đốn thủng đường tiêu hóa) Khám lại quan sinh tồn: Dấu sinh hiệu Phổi, Xquang lồng ngực, chức hô hấp cần Điện tim, đánh giá chức tim qua siu m, nghe tim Thận: Urê, creatinine, phân tích nước tiểu Gan: SGOT, SGPT, Bilirubine máu, nước tiểu Cho truyền dịch đủ, đặc biệt bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói Tắm rửa tịan thân, cạo lơng, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng cố định vùng mổ, mặc quần áo Cho thuốc tiền mê Thuốc đặc biệt: Insulin, kháng đông, Cho bệnh nhân tiểu trước mổ Phân loại nguy theo ASA: Sau khám bệnh nhân xong, người gây mê phải đánh giá phân lọai bệnh nhân theo tiêu chuẩn hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology ASA): bao gồm loại sau: 1, ASA I: BN có sức khỏe tốt 2, ASA II: BN bị tổn thương trung bình chức quan quan trọng chưa chức 3, ASA III: BN bị tổn thương nặng chức quan quan trọng, chưa chức 4, ASA IV: BN bị tổn thương trầm trọng chức quan quan trọng chức làm ảnh hưởng đến tiên lượng sống 5, ASA V: BN chết bàn mổ, hy vọng sống 24 dù có can thiệp hay không 6, ASA VI: BN tử vong, mổ lấy tạng ghép E: Nếu phẫu thuật cấp cứu thêm chữ “E” sau loại ASA (Emergency)  ... hoá máu: Urê, Creatine, BUN: nhằm đánh giá sơ chức thận SGOT, SGPT, Billirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp): nhằm đánh giá sơ chức gan Đường huyết Điện giải đồ thường làm trong: - Những phẫu... mặc quần áo Cho thuốc tiền mê Thuốc đặc biệt: Insulin, kháng đông, Cho bệnh nhân tiểu trước mổ Phân loại nguy theo ASA: Sau khám bệnh nhân xong, người gây mê phải đánh giá phân lọai bệnh nhân... Vì chống định gây tê tủy sống hay gây tê màng cứng Khám: Khám lâm sàng: Xem xét toàn thân: tổng trạng, da niêm, tri giác, cân nặng, chiều cao Khám quan: - Đầu mặt cổ (cằm lẹm, cổ ngắn, hàm hư,