Lợi ích do hình thức hội chẩn qua mạng này cho tuyến dưới là không thể chối cãi được. Tuy nhiên, hình thức này cần phải được hệ thống hóa một cách cụ thể (về phương thức, con người và trang thiết bị) nhằm tạo một cầu nối vững chắc và lan rộng giữa tuyến trên và tuyến dưới để nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị cho người thầy thuốc tại cơ sở của mình trong thực hành y khoa.
NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP HỘI CHẨN QUA MẠNG INTERNET – DỊ TẬT THỪA NGĨN, DÍNH NGĨN BÀN CHÂN & HOẠI TỬ ĐỐT GẦN NGÓN CÁI DO BỎNG ĐIỆN Phạm Đơng Đồi* – Phạm Văn Khương* – Huỳnh Mạnh Nhi** Tóm tắt Hai trường hợp khó khăn xử trí lâm sàng, ca thứ dị tật thừa ngón dính ngón 1-2 hai bàn chân, khơng biết cắt bỏ ngón bên nào? ca thứ hai hoại tử đốt gần ngón bỏng điện, định cắt cụt hay bảo tồn? bảo tồn lựa chọn phương án nào, phương án tối ưu nhất? Qua mạng internet, hội chẩn với đồng nghiệp tuyến trên, nhận nhiều đóng góp ý kiến, tạo nhiều tranh luận, có trái ngược Dựa vào chúng tơi có sở để đưa định hợp lý, lựa chọn phương án tối ưu để xử trí hai trường hợp đạt kết tốt Lợi ích hình thức hội chẩn qua mạng cho tuyến chối cãi Tuy nhiên, hình thức cần phải hệ thống hóa cách cụ thể (về phương thức, người trang thiết bị) nhằm tạo cầu nối vững lan rộng tuyến tuyến để nâng cao lực chẩn đoán điều trị cho người thầy thuốc sở thực hành y khoa I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày, chúng tôi, người bác sĩ chỉnh hình nhi, ln đối mặt với ca bệnh phức tạp, khó chẩn đốn xử trí Giải pháp thường thấy trước chuyển viện, thật phiền hà cho bệnh nhân, gây tải tuyến trên, cịn chúng tơi khơng có hội phát triển nâng cao trình độ chun mơn Với phương tiện Internet, khơng cịn giới hạn khoảng cách địa lý, thực trao đổi thông tin, hội chẩn từ xa đồng nghiệp tuyến để điều trị trường hợp vậy, kết bước đầu đáng khích lệ, tháo gỡ cho chúng tơi khó khăn chẩn đốn xử trí Hai ca lâm sàng, ca thứ dị tật thừa ngón dính ngón 1-2 hai bàn chân, khơng biết cắt bỏ ngón bên nào? ca thứ hai hoại tử đốt gần ngón bỏng điện, định cắt cụt hay bảo tồn? bảo tồn lựa chọn phương án nào, phương án tối ưu nhất? Qua mạng internet, hội chẩn với đồng nghiệp tuyến trên, nhận nhiều đóng góp ý kiến, tạo nhiều tranh luận, có trái ngược Dựa vào chúng tơi có sở để đưa định hợp lý, lựa chọn phương án tối ưu để xử trí hai trường hợp đạt kết tốt II BỆNH ÁN LÂM SÀNG CA BỆNH Bé trai, 16 tháng Bé bị dị tật thừa ngón dính ngón 1-2 hai bàn chân Tiền sử gia đình: mẹ bé bị thừa ngón dính ngón chân tương tự, mổ lúc 07 tuổi, mẹ bé lại bình thường Chẩn đốn: dị tật thừa ngón (polydactyly) dính ngón 1-2 (syndactyly) hai bàn chân 1 2 Vấn đề đặt : Cắt bỏ ngón hay ngón ? Chúng tơi gởi bệnh án qua email đến Bs Khoa Chỉnh hình nhi – BV CTCH, nhiều chuyên gia chỉnh hình nhi khắp giới Kết thu sau : Bs Phan Văn Tiếp Cắt ngón thừa phía ngồi , kết hợp xương bàn ghép thêm xương, chuyển ngón vào vị trí ( đường mổ dài) Bs Phan Đức Minh Mẫn Xem x-quang thực tế lâm sàng, nghĩ nên cắt bỏ ngón bên để lấy vạt da làm kẽ ngón đục xương chỉnh trục xương bàn ngón chân bên ngồi để chỉnh thẳng lại bình thường Nhiều khả ngón chân bên ngồi có gân gấp cử động gấp duỗi tốt ngón chân bên lấy bỏ ngón bên ngồi bị chức không hay Nên xuyên kim sau chỉnh trục ngón ngồi hay Tina Huynh (DPM: doctor of Podiatry Medicine) (My colleague and I think resection of the toe #1 both sides and re-aligning the metatarsal cunieform joint will have a more promising result Costmetically accepantace and easy for shoe gear.) Cắt bỏ ngón 1, tác động vào khớp bàn (ngón 2) xương chêm để chỉnh trục thẳng Bs Earl Stanley (This is a tough question The great toe (most medial) looks dominant and therefore to be preserved if it is functional as you realize it needs to be realigned I not think a cuneiform osteotomy will give you enough correction , but perhaps with a combined (staged) metatarsal osteotomy you could get it straight However this simplest thing may be to amputate the " great toe" , this will align the toes and allow shoe wear shortly after surgery If desired the syndactyly can be repaired later this assumes function in the "second toe" ) Đây tốn khó Ngón (ngón phía cùng) nhìn bật, cần giữ lại có chức tốt Như anh thấy, ngón cần chỉnh trục Tôi cho cắt xương chêm khơng thể giúp chỉnh trục, phối hợp thêm chỉnh xương bàn để có trục thẳng Tuy nhiên, đơn giản có lẽ cắt bỏ "ngón cái" , phẫu thuật giúp chỉnh thẳng ngón chân cho phép bé mang giày sớm sau mổ Nếu cần, tách ngón dính sau Khi đó, "ngón chân thứ hai" có nhiệm vụ ngón thứ 5 Gs Sales de Gauzy (Pour ce cas il faut regarder la fonction du 1° orteil Si bonne fonction en flexion extension, c’est le 1° orteil qu’il faut conserver Il faut enlever le 2° orteil Il faut faire une ostéotomie de réaxation au niveau du 1° métatarsien en essayant de gagner de la longueur pour allonger le 1° rayon.) Trong trường hợp này, cần xem xét chức ngón chức ngón gập duỗi tốt, cần giữ ngón 1, lấy bỏ ngón Cần đục xương bàn ngón để sửa trục, hầu mong bảo tồn chiều dài ngón Bs Kaelin Cắt bỏ ngón 1, tận dụng da thừa để ghép vào kẽ tách hai ngón Có thể gọt chỏm x bàn cho nhỏ lại, khâu bao khớp khớp không vững Bs Morcuende (I think the simplest is to remove the first toe only, leaving the metatarsal as it is….) Tôi nghĩ đơn giản cắt bỏ ngón 1, để lại xương bàn cũ BS Huỳnh Mạnh Nhi Khơng chạm đến phần xương bàn 1, hay xác phần khớp bàn xương bàn chân Nhìn phim trống, mổ ra, chắn có thành phần sụn dây chằng, mà mổ vào gây sẹo độ linh hoạt bàn chân khu vực Nên báo gia đình bàn bạc phương án tốt Câu trả lời cho vấn đề lại nằm gần Nếu khơng quen biết nhiều bác sĩ tuyến trên, hỏi gia đình ln ghi nhớ tật chỉnh hình di truyền nhiều hệ TĨM TẮT Ý KIẾN CẮT BỎ NGÓN CẮT BỎ NGÓN Bs Tina Huynh Bs Tiếp Bs Kaelin Bs Mẫn Gs Earl Stanley Gs Sales de Gauzy Bs Morcuende Ý kiến gia đình: cắt bỏ ngón (giống mẹ bé) Tổng hợp ý kiến đóng góp chuyên gia, chúng tơi có nhận xét sau: cắt bỏ ngón THUẬN LỢI (advanced) KHÔNG THUẬN LỢI (non advanced) Đơn giản, dễ thực Ngón ngón Hồi phục sớm Hợp ý kiến gia đình cắt bỏ ngón THUẬN LỢI (advanced) KHƠNG THUẬN LỢI (non advanced) Giữ lại ngón 1, ngón Phẫu thuật phức tạp, chỉnh trục ngón Trả lại giải phẫu xương bàn 1, đụng chạm đến cấu trúc sụn tăng trưởng gây cứng khớp Thật khó để định lấy bỏ ngón hay ngón 2, nhiên theo chúng tơi, phẫu thuật cắt bỏ ngón phù hợp, vì: Phẫu thuật đơn giản Có thể dự hậu tương lai bàn chân bé qua hình ảnh mẹ Theo yêu cầu gia đình Xử trí : Chúng tơi thực phẫu thuật cắt bỏ ngón hai bàn chân, tái tạo lại dây chằng bao khớp, tách dính ngón 1-2, lấy da thừa từ ngón để ghép tạo kẽ ngón Kết quả: Sau mổ bé phục hồi tốt, lại xuất viện sau tuần Tái khám tháng sau tháng bé lại, chạy nhảy bình thường, nhiên mặt hình dáng có lồi da vùng khớp bàn ngón chân bên trái X-quang kiểm tra xương bàn chân khơng có biến dạng đáng kể Bàn luận Dựa ý kiến đồng nghiệp chuyên gia hàng đầu lĩnh vực chỉnh hình nhi, chúng tơi định lựa chọn phương án cắt bỏ ngón phân tích trên, phẫu thuật đơn giản phù hợp với điều kiện chúng tôi, đảm bảo chức bàn chân bé, theo nguyện vọng gia đình bé CA BỆNH Bệnh nhân nam, 11 tuổi Vào viện bỏng bàn tay Cách nhâp viện ngày, bệnh nhân dùng chọc tổ chim bị điện giật bỏng bàn tay, sau tai nạn khơng điều trị gì, sau ngày thấy vết bỏng thâm đen, rỉ nước vàng, đau nhiều nên đến nhập viện Khám lâm sàng Tay trái: lòng bàn tay có vết bỏng thâm đen, độ III, diện tích x cm Tay phải: ngón hoại tử, khuyết mơ hồn tồn ¾ chu vi đốt gần, lộ xương hoại tử đen xương đốt gần, lộ khớp bàn - ngón Chẩn đốn: Hoại tử khuyết mơ đốt gần ngón tay phải, lộ xương khớp MCP Vấn đề đặt ra: phương án cho tình để bảo tồn ngón cái? Chúng tơi hội chẩn ca qua email đồng nghiệp tuyến trên, nhận ý kiến sau: Bs Phan Đức Minh Mẫn Vết thương lộ gân xương nên cần cắt lọc lại che phủ vạt da Có nhiều kiểu vạt da thông thường vạt da diều bay BS Mai Trọng Tường” Theo tôi, vùng lấy vạt da diều bay cịn tốt nên lấy vạt da diều bay hay chéo ngón rộng để bảo vệ xương Có lẽ trễ thấy xương bắt đầu hoại tử Có thể chấp nhận xương, làm vạt da trước , sau ghép xương sau A/Prof Teoh - Singapore (Yes the thumb can be saved by doing a local/ regional flap cover This can be from another finger or dorsum of index Looks like still has adequate circulation, but NV bundle looks damaged, and need nerve grafting The flexor FPL looks working, but possible partial damage and to examine If there is no other injury surgery should be done early next week If can come to Singapore, we will be able to the surgery.) Có thể bảo tồn ngón vạt da xung quanh Nó cịn tưới máu tốt, có tổn thương nhánh thần kinh, cần phải ghép thần kinh Gân gấp ngón dài cịn hoạt động, tổn thương phần, nên khám kỹ lại Nếu khơng có vấn đề khác, nên phẫu thuật sớm vào tuần tới Nếu chuyển bệnh nhân đến Singapore cho phẫu thuật Hướng xử trí chúng tơi: Dựa bệnh cảnh lâm sàng ngón tay, ý kiến đóng góp chuyên gia, định hướng bảo tồn ngón tay: Bước 1: phẫu thuật cắt lọc, lấy bỏ đoạn xương chết, xuyên kim Kirschner giữ trục chiều dài ngón tay, dùng vạt da diều bay che phủ Bước 2: sau ổn định tổn thương mô mềm, ghép xương đoạn xương hai Tuy nhiên, hồn cảnh kinh tế điều kiện thời gian, gia đình kiên xin tháo khớp ngón tay dù chúng tơi cố gắng giải thích thuyết phục Mặc dù định tháo ngón, làm mỏm cụt, bàn mổ, thay đổi định, cố gắng bảo tồn ngón tối đa, cụ thể cắt lọc, cắt đoạn xương đốt gần hoại tử, giữ lại phần chỏm xương đốt gần hàn vào chỏm xương bàn, xuyên kim Kirschner giữ trục, kéo da che phủ xương khớp Kết quả: ngón tay hồi phục, sống tốt, vết thương khớp ổn định, đạt yêu cầu che phủ lộ xương khớp, chấp nhận đốt gần ngón tay giữ lại ngón Bàn luận Hội chẩn qua mạng cho hướng điều trị bảo tồn ngón tay Tuy nhiên, trường hợp ca bệnh này, áp dụng cách thức bảo tồn ngón theo ý kiến đóng góp, điều kiện kinh tế hoàn cảnh thực tế địa phương Do đó, chúng tơi phải xử trí theo hướng có lợi cho việc bảo tồn ngón với chi phí thấp Như vậy, nhận ý kiến đóng góp tối ưu hướng xử trí, phải chọn giải pháp khác cho phù hợp với điều kiện bệnh nhân Điều cho thấy khơng phải lúc áp dụng giải pháp kỹ thuật tốt theo dẫn mà cịn tùy thuộc vào tình hình thực tế địa phương phải đưa định cuối phù hợp III.KẾT LUẬN Ca thứ hội chẩn qua mạng internet giúp có hướng xử trí tốt cho việc chọn lựa phương thức phẫu thuật Ca thứ hai hội chẩn đưa chiến lược điều trị tốt, nhiên thực tế thực hành địa phương phải thay đổi chiến lược lựa chọn phương thức điều trị khác Hội chẩn qua mạng internet giúp không lúng túng trường hợp phức tạp Tuy nhiên phải tự định phương án tốt cho bệnh nhân tùy thuộc điều kiện chỗ, lực kỹ IV.KIẾN NGHỊ Hội nghị Mạng Lưới Chấn Thương Chỉnh Hình cần tạo hệ thống hội chẩn qua mạng thường xuyên, chuyên nghiệp nhằm giúp đỡ tuyến tình khó khăn chẩn đốn điều trị bệnh nhân chấn thương chỉnh hình kể cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Văn Châu, Vi phẫu thuật mạch máu thần kinh, 1997 Nguyễn Huy Phan, Kỹ thuật vi phẫu mạch máu – thần kinh – thực nghiệm ứng dụng lâm sàng, NXB Khoa học kỹ thuật, 1999 Canale & Beaty, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th edition Beaty, James H.; Kasser, James R., Rockwood and Wilkins Fractures in Children, 7th Edition Lynn T Staheli, International Pediatric Orthopaedic Pockbook, 2009 (*) BS khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - Bỏng bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai (**) BS khoa Chỉnh hỉnh nhi – bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM ... diện tích x cm Tay phải: ngón hoại tử, khuyết mơ hồn tồn ¾ chu vi đốt gần, lộ xương hoại tử đen xương đốt gần, lộ khớp bàn - ngón Chẩn đốn: Hoại tử khuyết mơ đốt gần ngón tay phải, lộ xương khớp... định tháo ngón, làm mỏm cụt, bàn mổ, thay đổi định, cố gắng bảo tồn ngón tối đa, cụ thể cắt lọc, cắt đoạn xương đốt gần hoại tử, giữ lại phần chỏm xương đốt gần hàn vào chỏm xương bàn, xuyên... quả: ngón tay hồi phục, sống tốt, vết thương khớp ổn định, đạt yêu cầu che phủ lộ xương khớp, chấp nhận đốt gần ngón tay giữ lại ngón Bàn luận Hội chẩn qua mạng cho hướng điều trị bảo tồn ngón