Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC- Yếu tố nền tảng -Quyết định lợi ích lâu dàiPGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng

Khởi trị DAPT cho bệnh nhân HCMVC - Yếu tố tảng Quyết định lợi ích lâu dài PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC Phó Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Phó CT Hội TMCT VN TP ĐÀ NẴNG, 10/ 2018 TỈ LỆ TỬ VONG TIM MẠCH CÒN CAO SAU CƠN NHỒI MÁU Nguy tái NMCT cao xảy năm sau xuất viện, tiếp tục tăng tuyến tính đến năm Nghiên cứu sổ OACIS: Nghiên cứu quan sát tỷ lệ tái NMCT bệnh nhân HCMVC Nhật Bản với MI năm (n = 7870) Tần suất cộng dồn tái NMCT (%) 10 0 400 800 1200 Ngày (từ xuất viện) MI, myocardial infarction; OACIS, Osaka Acute Coronary Insufficiency Study Nakatani D, et al Circ J 2013;77:439–446 1600 50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát không động mạch thủ phạm ban đầu Tỷ lệ cộng dồn biến cố (%) Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC) 25 Tất biến cố 20 20.4% 15 Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm 12.9% 11.6% 10 Biến cố liên quan đến ĐM ĐMV thủ phạm Biến cố không xác định 2.7% 0 Thời gian kể từ PCI (năm) ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention; PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree Stone GW, et al N Engl J Med 2011;364:226–235 Biến cố tim mạch BN HCMVC tiếp tục gia tăng theo thời gian Dữ liệu thực tế từ nghiên cứu APOLLO Tử vong TM, NMCT, đột quỵ BN sống sót năm sau NMCT Cumulative year incidence of CV death, MI or stroke (%) 25.0 20.0 20.0 15.0 BN khơng có biến cố năm tiếp tục bị NMCT, tử vong TM, đột quỵ năm sau ~1 10.0 5.0 0.0 1-year event-free MI survivors (n=76,687) Jernberg, T et al Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505 LIỆU PHÁP UCKTTC kép- DAPT Làm cải thiện dự hậu sau nhồi máu HCMVC không biến cố đơn độc & nguy biến cố huyết khối tiếp tục gia tăng Nghiên cứu hồi cứu Thụy Điển 108.315 bệnh nhân nhập viện NMCT 14% BN đặt stent phủ thuốc bị biến cố tim mạch năm 20% Bệnh nhân đặt stent bị biến cố tim mạch nặng tái phát vòng năm sau biến cố 20% BN HCMVC gặp biến cố NMCT, đột quỵ tử vong năm Caggegi A et al Am J Cardiol 2011;355–359 Stone GW et al Engl J Med 2012;364(3):326-335 Jemberg T et al Eur Heart J 2015; (epub ahead of print) Jernberg, T et al Eur Heart J 2015: doi:10.1093/eurheartj/ehu505 Hiệu liệu pháp UCKTTC tỷ lệ tử vong BN HCMVC • Dữ liệu sổ GRACE cho thấy việc áp dụng chiến lược điều trị HCMVC mới, PCI tiên phát Clopidogrel giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh viện STE-ACS NSTE-ACS1,2 • Tỷ lệ tử vong tháng cao (>4%) BN STE-ACS; -> Nhu cầu cần áp dụng nhiều tiến điều trị2 Tử vong bệnh viện2 P80 >80 Chấm dứt tác dụng Chậm Chậm Nhanh Có Khơng Khơng Không đáp ứng với thuốc a 50% inhibition of platelet aggregation (ức chế kết tập tiểu cầu) Hamm WC, et al ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Angioliillo D Expert Rev Cardiovasc T 158 her 8(2), (2010) Tán nghiền viên thuốc Ticagrelor Prasugrel uống quan trọng giúp hấp thu thuốc nhanh đạt hiệu kháng tiểu cầu đủ hiệu lực sớm (so với uống nguyên viên) 9/11/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- Mean ticagrelor plasma concentration (ng/mL) Dạng nghiền giúp nồng độ cao gấp lần so với dùng nguyên viên Dạng nguyên viên Dạng nghiền Dạng nghiền (ống thông dày) 800 600 400 200 0 Sử dụng Ticagrelor dạng nghiền (uống qua ống thông dạy) cho thấy nồng độ ticagrelor plasma cao gấp lần so với dùng dạng viên*2 Time (h) *36 healthy subjects were randomized in this open-label, three-period, three-treatment crossover study BRILIQUE™ Summary of Product Characteristics AstraZeneca, 2014 Teng R et al J Am Coll Cardiol 2014;63(12_S), doi:10.1016/S0735-1097(14)60229-1 35 Cách dùng linh hoạt *Theo TTKT BRILINTA Việt Nam Hỗn dịch dùng qua 36 ống thông dày (loại CH8 hay lớn hơn)* CÁC DỮ LIỆU THỰC TẾ TICAGRELOR Tầm quan trọng liệu thực tế: giá trị nội giá trị ngoại suy Thử nghiệm lâm sàng đối chứng (đo hiệu lực) Dữ liệu thực tế (đo hiệu quả) • Tổi đa giá trị nội • Tối đa giá trị ngoại suy • Cung cấp số đo tác động quần thể thử nghiệm • Thăm dị tính khái qt hố  Thiết kế tiến cứu • Cung cấp lợi ích ứng dụng rõ ràng kết cục điều trị  Kết cục xác định từ trước  Bệnh nhân bị loại bỏ khỏi TN Chia ngẫu nhiên  BN bối cảnh thực tế  Nhóm chứng  Nhóm lớn  Mù  Mức độ tn thủ thay đổi • Tiêu chí khẳng định hiệu lực bối cảnh lý tưởng thử nghiệm dù có số hạn chí định làm tảng cho hướng dẫn Garrison L et al Value in Health 2007;10(5):326-35 Nhận thức bệnh nhân khác  Chun mơn bác sĩ khác • Chứng cho hệ thống y tế người chi trả Van der Molen T, ERS Symposium, Sept 2013 Hiệu đồng từ RCT đến thực tế PLATO RCT N=18,624 PRACTICAL RWE N=45,073 Kinh nghiệm điều trị với phổ bệnh nhân rộng Nghiên cứu quan sát thực tế lâm sàng Nghiên cứu PRACTICAL: Dữ liệu quan sát thực tế lâm sàng BN HCMVC Thụy Điển 1.Mục tiêu: Đánh giá kết cục lâm sàng ticagrelor clopidogrel thực tế lâm sàng điều trị cho dân số lớn BN HCMVC Thụy Điển (Dữ liệu sổ SWEDEHEART) từ 2010-2013 2.Tiêu chí đánh giá chính: Tỷ lệ tử vong, tái nhập viện NMCT đột quỵ vòng năm 3.Tiêu chí đánh giá phụ: Tiêu chí thành phần tiêu chí 4.Tiêu chí xuất huyết: Xuất huyết tái nhập viện; xuất huyết bệnh viện liên quan PCI Nghiên cứu PRACTICAL: Tỷ lệ điều trị thuốc UCKTTC thay đổi dần qua thời gian Introduction of Ticagrelor n= 45,073 Nghiên cứu PRACTICAL: Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố tim mạch & tử vong BN HCMVC so với Clopidogrel Nghiên cứu PRACTICAL: Kết nghiên cứu đồng với nghiên cứu PLATO Ticagrelor* Clopidogrel* Unadjusted HR (95% CI) Adjusted HR (95%Cl) 11.7% 22.3% 0.49 (0.46-0.53) 0.85 (0.78-0.93) Tử vong 5.8% 12.9% 0.43 (0.39-0.47) 0.83 (0.75-0.92) NMCT 6.1% 10.8% 0.52 (0.47-0.58) 0.89 (0.78-1.01) Đột quỵ 1.8% 38% 0.53 (0.44-0.63) 0.81 (0.65-1.01) Nhập viện với xuất huyết 5.5% 5.2% 1.0 (0.92-1.20) 1.20 (1.04-1.40) Xuất huyết bệnh viện liên quan đến PCI 3.7% 2.7% 1.40 (1.20-1.60) 1.57 (1.30-1.90) Tiêu chí Tử vong + NMCT + đột quỵ Tiêu chí thứ phát Biến cố xuất huyết *Cumulative probability of events per 100 patient-years at 24 months Effectiveness and safety of ticagrelor and clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary syndromes: A nationwide cohort study Erik L Grove1,2, Flemming Skjoth3,4, Torben B Larsen4,5 1Department of cardiology, Aarhus University Hospital, Denmark, 2Faculty of Health, Institute of Clinical Medicine, Aarhus University, Denmark, 3Unit of Clinical Biostatistics and Bioinformatics, Aalborg University Hospital, Denmark, 4Department of Cardiology, Aalborg University Hospital, Denmark, 5Aalborg Thrombosis Research Unit, Department of Clinical Medicine, Faculty of Health, Aalborg University, Denmark A total of 62,386 patients with ACS in Denmark were included 46,555 treated with clopidogrel and 15,831 treated with ticagrelor Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố tim mạch & tử vong BN HCMVC so với Clopidogrel 5.7% 4.1% HR 0.76 (95% CI 0.68–0.84), Biến cố tim mạch: Ticagrelor 10.2%, Clopidogrel 12.8%, HR 0.81, 95% CI 0.75–0.87 Nhập viện xuất huyết: Ticagrelor 2.45, Clopidogrel 2.4%, HR 1.21, 95% Cl 1.04-1.42 Chỉ định điều trị HCMVC-NMCTC Bao phủ rộng toàn thể ACS, kiểu ĐT Theo Chẩn Đốn Theo Điều Trị NMCT KHƠNG ST CHÊNH LÊN/ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN Điều trị nội khoa PCI CABG      BRILINTA, đồng định với acetylsalicylic acid (ASA), định để phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch bệnh nhân trưởng thành mắc hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim ST không chênh lên [NSTEMI] nhồi máu tim ST chênh lên [STEMI]); bao gồm bệnh nhân điều trị nội khoa, người điều trị can thiệp mạch vành qua da (PCI) mổ bắc cầu mạch vành (CABG) Nếu có định lâm sàng, nên sử dụng thận trọng BRILINTA nhóm bệnh nhân sau: bệnh nhân đồng định sản phẩm thuốc khác mà tăng nguy xuất huyết (vd, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), thuốc kháng đông đường uống và/hoặc tiêu sợi huyết vòng 24 trước liều BRILINTA 47 *Theo thông tin kê toa Brilinta Bộ Y tế phê duyệt KẾT LUẬN • Tỉ lệ tử vong cao sau nhồi máu – Giảm tử vong tim mạch yếu tố tảng điều trị bệnh nhân ACS • Ticagrelor chứng minh giúp giảm tử vong tim mạch bệnh nhân HCVC, thuốc KKTTC khác chưa • Tiêu chí lựa chọn thuốc UCKTTC cho bệnh nhân ACS: Khởi phát tác dụng nhanh mạnh Hiệu đồng đối tượng bệnh nhân Giảm tử vong tim mạch huyết khối stent cho bệnh nhân có can thiệp mạch vành • ACC/AHA 2016, ESC 2017 khuyến cáo: Ticagrelor > Clopidogrel điều trị ACS (IA) • Ticagrelor có sở liệu thực tế lớn khẳng định giá trị