GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA x QUANG TRONG TỔN THƯƠNG VÒI TỬ CUNG TRÊN BỆNH NHÂN NỘI SOI VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU QUYỀN ANH GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN CỦA X QUANG TRONG TỔN THƯƠNG VỊI TỬ CUNG TRÊN BỆNH NHÂN NỘI SOI VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU QUYỀN ANH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA X QUANG TRONG TỔN THƯƠNG VÒI TỬ CUNG TRÊN BỆNH NHÂN NỘI SOI VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 8720105 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT Hà Nội – 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Định nghĩa nguyên nhân vô sinh 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Nguyên nhân 1.2 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung 1.2.2 Sinh lý vòi tử cung 1.3 Vơ sinh tắc vịi tử cung 1.3.1 Nguyên nhân tắc vòi tử cung 1.3.2 Sinh lý bệnh vòi tử cung 1.3.3 Giải phẫu bệnh tổn thương vòi tử cung 10 1.3.4 Lâm sàng bệnh nhân vô sinh tổn thương vòi tử cung 11 1.3.5 Các phương pháp thăm dị chẩn đốn tổn thương vịi tử cung .11 1.3.6 Một số can thiệp nội soi ổ bụng bệnh nhân vô sinh 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 23 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 24 2.3 Biến số nghiên cứu 24 2.3.1 Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp can thiệp nội soi 24 2.3.2 Giá trị chụp Xquang tử cung - vòi tử cung đối chiếu với nội soi ổ bụng số can thiệp phẫu thuật nội soi .26 2.4 Phương tiện nghiên cứu kĩ thuật chụp tử cung vịi tử cung, kĩ thuật nội soi vơ sinh 27 2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 27 2.4.2 Mô tả kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung 27 2.4.3 Kỹ thuật mổ nội soi bơm xanh methylene 29 2.5 Thu thập xử lí số liệu 29 2.5.1 Thu thập số liệu 29 2.5.2 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 29 2.6 Một số thuật ngữ sử dụng nghiên cứu .30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu .31 3.1.1.Đặc điểm tuổi 31 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 32 3.1.3 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu .32 3.1.4 Tiền sử sản phụ khoa 33 3.1.5 Phân loại vô sinh thời gian vô sinh 34 3.1.6 Tiền sử điều trị vô sinh 35 3.1.7 Kết chụp tử cung – vòi tử cung phẫu thuật nội soi 35 3.2 Giá trị chụp tử cung vòi tử cung đối chiếu kết nội soi vô sinh 38 3.2.1 Về đặc điểm tắc .38 3.2.2 Về vị trí tắc 39 3.2.3 Về đặc điểm giãn 40 3.2.4 Các can thiệp nội soi vô sinh .40 Chương 4: BÀN LUẬN 41 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 46 4.2 Giá trị chẩn đốn Xquang tử cung – vịi tử cung tổn thương vòi tử cung bệnh nhân vô sinh đối chiếu với kết nội soi vô sinh số can thiệp phẫu thuật 49 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ sinh định nghĩa tình trạng khơng có khả thụ thai quan hệ đặn không sử dụng biện pháp tránh thai 12 tháng Tuy nhiên, phụ nữ 35 tuổi, thời gian tháng Trong nghiên cứu thực 25 vùng lãnh thổ với gần 1,8 triệu phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ vơ sinh trung bình 9%, 3.5% đến 16.7% nước phát triển 6.9% đến 9.3% nước phát triển hơn2 Theo nghiên cứu GS Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ vô sinh chung nước ta 7.7%3 Việc xác định nguyên nhân điều trị vô sinh không vấn đề thuộc phạm trù y học mà nhằm đảm bảo quyền người, đem lại hạnh phúc gia đình, góp phần trì nịi giống phát triển chung xã hội Vơ sinh tắc vịi tử cung nguyên nhân hay gặp vô sinh nữ với tỷ lệ thay đổi từ 25 - 60%4 Ở Việt Nam tỷ lệ vơ sinh tắc vịi tử cung chiếm 30-40% [5], [6] đặc biệt vô sinh thứ phát Theo Ngơ Quang Hồ (2003) tỷ lệ vô sinh thứ phát chiếm 69% Nguyễn Thị Thân (2004) 83%4 Theo Nguyễn Khắc Liêu(2002), phụ nữ Việt Nam hay bị viêm nhiễm đường sinh dục mà đặc điểm viêm sinh dục nữ tiềm tàng, để lâu lan lên, gây vơ sinh tắc vịi tử cung5 Một xét nghiệm để thăm dò đánh giá độ thông học đường sinh dục nữ phương pháp chụp tử cung - vòi tử cung Đây kỹ thuật thực nhiều năm áp dụng rộng rãi, có hiệu sở y tế chuyên ngành sản phụ khoa Ở bệnh viện Phụ sản Trung ương, chụp tử cung vòi tử cung thăm dò cho bệnh nhân đến khám vô sinh Tuy nhiên ngày nay, với mục đích xác định nguyên nhân gây vô sinh tiến hành can thiệp cần thiết, nội soi chẩn đoán điều trị vô sinh ngày áp dụng rộng rãi Nội soi cung cấp hình ảnh trực tiếp tổn thương đồng thời cho phép phẫu thuật viên tiến hành gỡ dính, mở thơng vịi tử cung nhiều can thiệp khác Nội soi ổ bụng coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn vơ sinh tổn thương vòi tử cung Nhằm đánh giá giá trị chụp Xquang tử cung vịi tử cung chẩn đốn tổn thương vòi tử cung thực hành lâm sàng nay, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vô sinh can thiệp nội soi bệnh viện Phụ sản Trung ương Đánh giá giá trị chụp tử cung vòi tử cung bơm thuốc cản quang chẩn đốn tổn thương vịi tử cung nhận xét số can thiệp nội soi bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa nguyên nhân vô sinh 1.1.1 Định nghĩa Theo tổ chức y tế giới, cặp vợ chồng chung sống với năm, sinh hoạt tình dục bình thường, khơng dùng biện pháp tránh thai mà khơng có thai gọi vơ sinh6 Có hai loại vơ sinh: - Vơ sinh ngun phát hay cịn gọi vơ sinh I tiền sử chưa có thai lần - Vơ sinh thứ phát hay cịn gọi vơ sinh II tiền sử có lần mang thai 1.1.2 Nguyên nhân Người ta chia nguyên nhân vô sinh thành nhóm: vơ sinh nam, vơ sinh nữ vô sinh không rõ nguyên nhân - Vô sinh nam trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hồn tồn người chồng, người vợ hồn tồn bình thường - Vô sinh nữ trường hợp nguyên nhân gây vơ sinh hồn tồn người vợ, người chồng hồn tồn bình thường - Vơ sinh khơng rõ nguyên nhân trường hợp mà khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển có mà khơng phát ngun nhân giải thích khả dĩ6,7 Tại viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (VBVBMTSS) từ 1993-1997 theo Nguyễn Khắc Liêu5 nghiên cứu 1000 cặp vợ chồng điều trị vơ sinh viện vơ sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,96% Trong vô sinh nữ, nguyên nhân hay gặp rối loạn phóng nỗn vơ sinh i 33,6% tắc vịi tử cung 28,8% Cịn vơ sinh II ngun nhân tắc vịi tử cung chiếm 75,4%, rối loạn phóng nỗn chiếm 22,9% Trong vơ sinh nam ngun nhân hay gặp thiểu tinh tinh trùng yếu5,7 1.2 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung hay gọi vòi Fallope hai ống dẫn từ sừng tử cung tới hai buồng trứng Vòi tử cung Fallope mơ tả từ năm 1561, có nhiệm vụ làm đường dẫn tinh trùng từ tử cung lên hứng noãn từ buồng trứng vào để thụ tinh, thường 1/3 ngồi vịi tử cung di chuyển trứng buồng tử cung (tử cung)8,9 1.2.1 Giải phẫu vịi tử cung 1.2.1.1 Cấu tạo ngồi vịi tử cung Vịi tử cung dài trung bình từ 10-12cm, đường kính lịng vịi tử cung to nhỏ khơng đều, chỗ hẹp đoạn eo vòi tử cung đường kính 1mm, rộng đoạn bóng đường kính 8-9 mm Loa Buồng trứng Hình 1.1: cấu tạo giải phẫu vòi tử cung10 Về cấu tạo giải phẫu người ta chia vòi tử cung thành đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa Trên lâm sàng chia vòi tử cung thành đoạn: đoạn gần đoạn xa - Đoạn gần vòi tử cung bao gồm đoạn kẽ đoạn eo - Đoạn xa vòi tử cung gồm đoạn bóng đoạn loa Phần loa cịn gọi phễu nằm kề sát với buồng trứng dài khoảng 2cm, loe rộng phễu có lỗ ngồi vịi tử cung thơng với ổ bụng Có 1015 tua loa dài từ 10-15 mm, dài tua Richard8,9 1.2.1.2 Hình thể cấu tạo mơ học vịi tử cung Từ ngồi vào gồm lớp: - Ngoài lớp mạc nhẵn bóng - Lớp mạc tổ chức liên kết giàu mạch máu, bạch huyết thần kinh - Lớp trơn gồm lớp: + vòng + dọc - Lớp niêm mạc lớp có nhiều nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung Nhờ nếp gấp niêm mạc hệ thống mạch phong phú vịi tử cung hấp thụ nước màng bụng tạo nên dòng dịch dẫn trứng vào buồng tử cung Sự tồn vẹn giải phẫu vịi tử cung cần thiết cho chức sinh lý nó9 1.2.2 Sinh lý vịi tử cung Vịi tử cung có hai nhiệm vụ dẫn đường cho tinh trùng từ lên loa vòi tử cung để thụ tinh với nỗn dẫn trứng thụ tinh từ vịi tử cung vào buồng tử cung để làm tổ 8,9 Bình thường vịi tử cung thơng suốt Sự hoạt động chịu tác động nội tiết tố buồng trứng estrogen progesteron 52 Đặc điểm tắc: tổng số 91 bê ̣nh nhân tương ứng 182 vịi tử cung, có 162 vịi tử cung tắc 20 vịi tử cung thơng phim chụp tử cung - vòi tử cung Tương đương 71 bệnh nhân tắc vịi tử cung có 20 bệnh nhân tắc vịi tử cung vịi phải tắc có 12 bệnh nhân, vịi trái tắc có bệnh nhân, tỉ lệ cho thấy khơng có khác biệt tắc vòi bên phải hay bên trái Theo Onwuchekwa Oriji, tỉ lệ tắc vòi tử cung bên phải bên trái nhau57 Kết số tắc vòi tử cung nhiều số trường hợp tắc vòi tử cung tương đương với nhiều nghiên cứu tác giả nước Nghiên cứu Trần Quốc Việt (2004) với 380 bệnh nhân chẩn đốn tắc vịi tử cung có 203 bệnh nhân tắc vòi tử cung (chiếm 53,4%) 177 bệnh nhân tắc vòi tử cung (chiếm 46,6%) 58 Theo Dương Thị Trà Giang (2018) tỉ lệ tắc hai bên 55,2%, tắc bên 10,5% 59 Theo Fozooranfard (2013), tỉ lệ tắc vòi tử cung X-quang có 69,4% tắc hai bên, 14,5% tắc bên 60 Điều lí giải ổ bụng, phận tử cung, vòi tử cung buồng trứng nằm tiểu khung có thơng thương với khơng có màng ngăn cách, có tác nhân gây viêm nhiễm thường thơng thương bên vịi tử cung, tỷ lệ tắc vịi tử cung cao nhiều tắc vòi tử cung Đặc điểm vị trí tắc :Theo kết nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tắc đoạn xa vòi tử cung cao hẳn tắc đoạn gần, nhiên có tương đương vị trí tắc hai bên vịi tử cung, tỉ lệ tắc đoạn gần vòi tử cung (P) 22,0% vòi tử cung (T) 15,1% Tỷ lệ tắc đoạn xa vòi tử cung (P) 69,2% vòi tử cung (T) 71,4% Kết phù hợp với kết nghiên cứu Toufig(2020), 29 bệnh nhân có tắc vịi tử cung có 17 bệnh nhân(58,6%) tắc đoạn xa, 12 bệnh nhân tắc đoạn gần 53 (41,4%) Theo Foroozanfard(2013), có 44,5% vịi tử cung tắc gần, 55,5% vòi tử cung tắc xa60,61 Một điều đáng mừng tắc đoạn xa vòi tử cung khả can thiệp gỡ dính, tạo hình vịi tử cung đem lại hiệu cao Vì chẩn đốn vơ sinh tắc vịi tử cung đoạn xa nên có định phẫu thuật nội soi sớm để khảo sát tìm nguyên nhân tắc điều trị giúp thơng vịi tử cung Đặc điểm giãn vòi tử cung: nghiên cứu chúng tơi có 102 vịi tử cung giãn chiếm 56%, 80 vịi tử cung khơng giãn chiếm 44% Theo Dương Thị Trà Giang, tỉ lệ giãn vòi tử cung 46,67%59 4.1.2.2 Kết phẫu thuật nội soi vô sinh Theo nghiên cứu chúng tơi, phim Xquang có tổng số 91 bệnh nhân với 71 bệnh nhân tắc vòi tử cung 20 bệnh nhân tắc vịi tử cung, khơng có trường hợp thơng ca vòi tử cung Khi bệnh nhân định phẫu thuật nội soi có bơm Xanh Methylene để đánh giá độ thơng vịi tử cung, kết cho thấy có 10 bệnh nhân thơng vịi tử cung có 81 bệnh nhân chẩn đốn tắc vịi tử cung Như phù hợp chẩn đốn Xquang tử cung vịi tử cung nội soi vô sinh 89 %, kết tương đương kết nghiên cứu Nguyễn Thùy Trang (2012) 82,4%62 Kết phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ tắc vòi tử cung kèm theo giãn vòi cao (chiếm 62,6%) phù hợp với kết vị trí tắc vịi tử cung đoạn xa nội soi vô sinh 64,9% Điều giải thích vịi tử cung tắc đoạn xa thường tạo thành túi bịt lâu dần gây ứ dịch vòi tử cung làm cho vòi tử cung ngày giãn to Bảng 3.10 cho thấy có liên quan tình trạng tắc vịi tử cung tình trạng dính quanh vịi tử cung nội soi vơ sinh, p=0,02