Đánh giá kết quả sớm điều trị hẹp niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu thực hiện trên 99 bệnh nhân hẹp niệu quản được điều trị hẹp niệu quản bằng niệu nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian từ 01/2012 – 08/2014.
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Hạ Hồng Cường*, Hoàng Long* * Đại học Y Dược Thái Nguyên ** Khoa phẫu thuật tiết niệu-Bv Việt Đức TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sớm điều trị hẹp niệu quản lượng Laser Holmium bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu thực 99 bệnh nhân hẹp niệu quản điều trị hẹp niệu quản niệu nơi soi ngược dịng sử dụng lượng Laser Holmium bệnh viện Việt Đức khoảng thời gian từ 01/2012 – 08/2014 Kết quả: vị trí hẹp 1/3 52,1%, 1/3 27,2%, 1/3 20,7% Tỉ lệ thành công phẫu thuật 100% Qua nội soi có 40,2% hẹp niệu quản Polyps, 44,6% hẹp niệu quản sỏi, 15,2% mổ cũ 4,3% bệnh nhân cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần, 95,7% cắt xẻ hẹp niệu quản kèm tán sỏi niệu quản Thời gian mổ trung bình 27±13,4 phút Khơng có biến chứng mổ Thời gian nằm viện trung bình 6±3,6 ngày Kết luận: Đây phương pháp an toàn, hiệu khuyến cáo phương nên áp dụng để điều trị hẹp niệu quản Từ khoá: Nội soi niệu quản, hẹp niệu quản 1.ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản đặc trưng tình trạng hẹp lịng niệu quản gây tắc nghẽn mặt chức dẫn ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang Có nhiều nguyên nhân gây nên hẹp niệu quản mắc phải (các bệnh lý xuất niệu quản u niệu quản, lao niệu quản, thâm nhiễm sau xạ tri; sau phẫu thuật có tổn thương niệu quản) [3], [6] Tình trạng tắc nghẽn dịng nước tiểu chỗ hẹp gây nên hậu nghiêm trọng cho chức thận [1] Có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu quản, ưu việt phải kể đến nội soi ngược dòng dùng lượng Laser cắt xẻ hẹp Tại Việt Nam, ứng dụng nhiều chưa có nhiều đề tài nghiên cứu hiệu Laser Holmium điều tri hẹp niệu quản mắc phải Do thực đề tài nhằm đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium khoa Phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Việt Đức thời gian từ 01/2012 đến 08/2014 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Các bệnh nhân có chẩn đốn hẹp niệu quản đơn trước mổ tất vị trí niệu quản, định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium + Những bệnh nhân chẩn đốn có hẹp niệu quản kèm theo mổ cắt xẻ hẹp Laser Holmium + Các trường hợp Polyp niệu quản cắt Laser Holmium + Có tiền sử điều trị bệnh liên quan đến niệu quản chẩn đoán sỏi niệu quản Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu Phương tiện, trang thiết bị - Máy soi ống cứng kênh thao tác hãng Kart-Stort 9,5 Fr - Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng - Nguồn tán Laser (Hãng Accu-tech) - Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ 24 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 Kỹ thuật tiến hành - Tê tuỷ sống - Tư sản khoa - Đặt máy soi vào bàng quang, đưa dây dẫn đường vào lỗ niệu quản, đẩy máy soi vào lỗ niệu quản lên đến nơi có hẹp niệu quản - Đưa đầu tán Laser lên chỗ hẹp, cắt xẻ chỗ hẹp (polyp, xơ viêm sẹo mổ cũ) - Đẩy máy qua chỗ hẹp - Đặt thông JJ (lưu tuần) Đánh giá kết sớm sau viện: Tiêu chí đánh giá: Thời gian nằm viện; biến chứng (đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò nước tiểu); theo dõi chức thận (siêu âm, xét nghiệm, chụp UIV) - Kết tốt: lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to, không đái máu sau mổ; chức thận phục hồi tốt; siêu âm đài bể thận nhỏ trước mổ - Kết trung bình: lâm sàng bệnh nhân ổn định; chức thận không tốt trước mổ; siêu âm đài bể thận giãn; kiểm tra lưu thông niệu quản chụp UIV cho thấy lưu thông niệu quản - Kết xấu: nhiễm khuẩn; chức thận xấu so với trước mổ; rò nước tiểu; tử vong (thời gian điều trị hậu phẫu viện) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Tuổi trung bình bệnh nhân 49,9 ± 12,5 (từ 22 đến 78 tuổi), 71,8% bệnh nhân độ tuổi từ 30-59 - Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ 51/48 - 42,4% bệnh nhân nhập viện có tiền sử bệnh liên quan đến niệu quản - Lý vào viện chủ yếu đau tức thắt lưng (94,9%) Bảng 1: Mức độ ứ nước thận siêu âm: Độ ứ nước n=99 Tỷ lệ 1 Không ứ nước 70 70,7 Độ I 24 24,2 Độ II 4,1 Độ III 99 100 Tổng - Trên siêu âm, chủ yếu bệnh nhân có ứ nước thận mức độ I chiếm 70,7% Bảng 2: Vị trí hẹp niệu quản Vị trí hẹp n=92 Tỷ lệ % 48 52,1 1/3 25 27,2 1/3 19 20,7 1/3 92 100 Tổng - Hẹp chủ yếu vị trí 1/3 niệu quản chiếm 49% Bảng 3: Loại hẹp mức độ hẹp niệu quản n=92 Tỷ lệ % Do phẫu thuật cũ 14 15,2 Loại hẹp Do viêm sỏi niệu quản 41 44,6 Polyp niệu quản 37 40,2 1/3 lòng niệu quản 52 56,5 Mức độ hẹp 2/3 lòng niệu quản 29 31,5 Hầu hết lòng niệu quản 11 12 25 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 - Hẹp sỏi chủ yếu, chiếm tới 44,6%, chủ yếu hẹp 1/3 lòng niệu quản Bảng 4: Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng Phương pháp điều trị nội soi hẹp niệu quản n=99 Tỷ lệ % Nội soi niệu Cắt xẻ hẹp Laser, đặt JJ 5,4 4,3 quản Cắt xẻ hẹp Laser, đặt JJ + tán sỏi niệu quản 94,6 95,7 Không đặt máy soi 7/99 7,1 - Thời gian mổ: nhanh 10 phút, lâu 80 phút, trung bình 27 ± 13,4 phút - Thời gian nằm viện trung bình ± 3,6ngày (từ đến 29 ngày) BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân - 71,8% bệnh nhân hẹp niệu quản nằm lứa tuổi 30-59 tuổi, độ tuổi lao động chủ yếu, ảnh hưởng đến suất lao động chất lượng sống - Tỷ lệ bệnh nhân nam nữ 51/48, bệnh khơng có đặc trưng giới Đối tượng bệnh nhân nữ việc đặt máy nội soi dễ dàng niệu đạo thẳng ngắn - Lý nhập viện chủ yếu đau tức thắt lưng (94,9%) Đây khơng phải triệu chứng điển hình cho hẹp niệu quản triệu chứng phổ biến bệnh cảnh sỏi tiết niệu - Có 41,4% bệnh nhân hẹp niệu quản có tiền sử điều trị bệnh lý liên quan đến niệu quản, 70,7 % số phẫu thuật niệu quản Điều cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản sau phẫu thuật niệu quản cao Đây lưu ý cho bác sĩ việc theo dõi xa bệnh nhân sau can thiệp đến niệu quản 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá mức độ ứ nước thận bên niệu quản hẹp thăm dò xâm lấn cần thiết, giúp đánh giá tình trạng thận ứ nước tắc nghẽn, giúp so sánh thay đổi ứ nước tái khám Số lượng bệnh nhân ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, chủ yếu bệnh cảnh sỏi niệu quản, khó đánh giá chẩn đốn tình trạng hẹp niệu quản qua siêu âm - Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy hệ tiết niệu có dựng hình (MSCT) giúp đánh giá khả xuất, tiết, bất thường hệ tiết niệu rõ nét Trong 76 bệnh nhân chụp MSCT, phát có bệnh nhân (5,3%) nguyên nhân tắc nghẽn hẹp niệu quản đơn thuần, có bệnh nhân (3,9%) có ngun nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng, cịn lại trường hợp hình ảnh hẹp niệu quản bị “che lấp” hình ảnh sỏi niệu quản Có thể thấy trường hợp hẹp niệu quản có kèm theo sỏi niệu quản vị trí, hình ảnh cận lâm sàng khơng đặc hiệu Hình Hình ảnh CLVT sỏi niệu quản/bệnh nhân có hẹp niêu quản phải 26 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 4.3 Kết điều trị hẹp niệu quản - Trong nghiên cứu, vị trí hẹp niệu quản chủ yếu 1/3 (52,1%) - Qua hình ảnh nội soi, phẫu thuật viên đánh giá kinh nghiệm lâm sàng có 15,2% hẹp niệu quản mổ cũ, 44,6% hẹp niệu quản viêm sỏi, 40,2% hẹp niệu quản Polyps niệu quản, mức độ hẹp 1/3 lòng niệu quản chiếm đa số (56,5%), hẹp hầu hết lịng niệu quản chiếm 12% Trong 39 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 bệnh nhân có kết hẹp niệu quản mổ cũ Như thấy phẫu thuật có liên quan đến niệu quản có khả gây nên hẹp niệu quản cao Tỉ lệ hẹp niệu quản sỏi chủ yếu (44,6%) Kết tương tự với tác giả Lê Lương Vinh 41%[4] Có 40,2% bệnh nhân có hình ảnh hẹp niệu quản Polyps niệu quản Rất tiếc nghiên cứu không lấy tổ chức Polyps làm giải phẫu bệnh, việc chẩn đoán Polyps niệu quản qua nội soi chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Với tỷ lệ hẹp niệu quản Polyp niệu quản cao vậy, đặc biệt có nhiều trường hợp niệu quản có nhiều Polyp lớn che kín phần lớn lịng niệu quản, khơng có lượng Laser để giải (vừa cẳt đốt vừa cầm máu), đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp Trong đề tài, có 12% bệnh nhân hẹp hầu hết lịng niệu quản, chủ yếu hẹp viêm sỏi Đối với trường hợp này, sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy qua Việc xử lý chỗ hẹp gần hồn tồn việc mà khơng phương pháp nội soi ngược dịng trước làm Trong số 12% bệnh nhân nói trên, có bệnh nhân hẹp niệu quản đơn có hẹp hầu hết lòng niệu quản Với trường hợp này, đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp (có thể dây dẫn) để định hướng tốt cho việc cắt xẻ tổ chức hẹp, đến đến đoạn niệu quản lành mà máy soi niệu quản đưa qua chỗ hẹp mà khơng bị cản trở - Trong đề tài chúng tơi, có trường hợp không đặt máy nội soi, nguyên nhân hẹp khít lỗ niệu quản đoạn niệu quản 1/3 Theo tác giả Scarter S.C [5] 5,88% Nguyễn Cơng Bình [2] 5,2% Tất trường hợp không cố thực cắt xẻ hẹp niệu quản Laser không đưa dây dẫn đường qua chỗ tiên lượng đưa máy soi qua chỗ hẹp (dễ gây thủng đứt niệu quản), chuyển mổ mở để xử lý - Thời gian phẫu thuật trung bình 27±13,4 phút, nhanh 10 phút ( cắt Polyp niệu quản tán sỏi niệu quản), lâu 80 phút (cắt xẻ hẹp niệu quản/tán sỏi niệu quản bám quanh JJ cũ >3năm) Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu khơng chênh lệch nhiều so với thời gian trung bình phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản đơn Laser, thấy cắt xẻ hẹp niệu quản Laser có thời gian ngắn, kĩ thuật khơng khó dễ thực - Trong phẫu thuật khơng có tai biến xảy - Tất bệnh nhân đặt sonde JJ tuần, rút tái khám sau tháng - Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 6±3,6 ngày, sớm ngày, muộn ngày Thời gian hậu phẫu ngắn so với nghiên cứu khác [4], [2] hậu phẫu niệu nội soi ngược dịng nhẹ nhàng, tai biến, bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật, đối tượng bệnh nhân phẫu thuật 27 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 nội soi với hẹp NQ mắc phải Điều chứng tỏ phẫu thuật điều trị hẹp NQ nội soi phẫu thuật an tồn xâm lấn KẾT LUẬN Điều trị hẹp niệu quản hẹp xẻ hẹp nội soi với lượng Laser Holmium phương pháp hiệu quả, có thời gian phẫu thuật ngắn, hậu phẫu nhẹ nhàng, khuyến cáo phương pháp nên áp dụng để điều trị hẹp niệu quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khoa Hùng (1999), “Góp phần nghiên cứu chẩn đốn tắc nghẽn đường tiết niệu chụp niệu quản – bể thận ngược dòng”, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y-Dược Huế Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Cơng Bình, Nơng Thái Sơn Hà (2014), “Đánh giá kết sớm tán sỏi nội soi Laser bệnh viện trường đại học y khoa Thái Nguyên” Lê Ngọc Từ (2007) “Lao tiết niệu sinh dục”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học , Hà Nội, tr 361-364 Lê Lương Vinh, Lê Đình Khánh (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hẹp niệu quản bệnh viện TW Huế, Luận văn bác sĩ nội trú, trường đại học Y khoa Huế Carter S.St.C.,Cox R., Wickham J.E.A (1986), “Complication associated with Ureteroscopy”, British journal of Urology, 58, pp.625-628 Guice S.L., Brannan W (1985) “Urologic complication of colon and rectal sugery”, Complycations of colon and rectal prevention and management, W.B saunders company, Philadenphia, pp.15-24 EVALUATION THE EARLY RESULT OF TREATMENT FOR URETERAL STRICTURE BY LASER HOLMIUM YAG AT VIET DUC HOSPITAL Ha Hong Cuong, Hoang Long Thai Nguyen University of Medicine and Phamarcy Urology Surgery Department, Viet Duc Hospital Objective: To evaluate the early result of treatment for ureteral stricture by Holmium Laser energy at the Viet Duc Hospital Subjects and methods: Discriptive and retrospective study, there were 99 patients with ureteral stricture who treated ureteral tricture by endoscopic urinary methods using Holmium Laser energy conducted in Viet Duc Hospital during the period from 01/2012 08/2014 Results: stricture position in third place were 52,1%, the middle third is 27,2%, one third less than were 20,7% The success rate of surgery were 100% Endoscopic showed that 40,2% ureteral stricture due to polyps, 44,6% ureteral stricture due to stone scar, 15,2% due to previous caesarean 4,3% of patients were cut and sawn simply in stricture position, 95,7% were cut and sawn enclosed ureteral lithotripsy The average operating time was 27±13,4 minutes without any complications during surgery The average postoperative period is ± 3,6 days Conclusion: This method were safe and effective and authors recommended as the first method should be applied to the treatment of ureteral stenosis Keywords: Endoscopic ureter, ureteral stenosis 28 ... hình cho hẹp niệu quản triệu chứng phổ biến bệnh cảnh sỏi tiết niệu - Có 41,4% bệnh nhân hẹp niệu quản có tiền sử điều trị bệnh lý liên quan đến niệu quản, 70,7 % số phẫu thuật niệu quản Điều cho... quản mổ cũ, 44,6% hẹp niệu quản viêm sỏi, 40,2% hẹp niệu quản Polyps niệu quản, mức độ hẹp 1/3 lòng niệu quản chiếm đa số (56,5%), hẹp hầu hết lòng niệu quản chiếm 12% Trong 39 bệnh nhân có tiền... 3: Loại hẹp mức độ hẹp niệu quản n=92 Tỷ lệ % Do phẫu thuật cũ 14 15,2 Loại hẹp Do viêm sỏi niệu quản 41 44,6 Polyp niệu quản 37 40,2 1/3 lòng niệu quản 52 56,5 Mức độ hẹp 2/3 lòng niệu quản 29