Thông tin tài liệu
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH –––––––––––––––––––––––––––––––– NGUYỄN NGỌC MINH CHĂM SÓC NGƯỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI IV BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH –––––––––––––––––––––––––– NGUYỄN NGỌC MINH CHĂM SĨC NGƯỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI IV BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TH.S LÊ XUÂN THẮNG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hoàn toàn trung thực, khách quan Báo cáo thân thực giúp đỡ Giảng viên hướng dẫn Người làm báo cáo Nguyễn Ngọc Minh LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chun đề tơi nhận giúp đỡ quý báu cá nhân, đồng nghiệp bạn bè Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập - Ban chấp hành Đảng uỷ, Ban giám đốc, phòng ban chức năng, Đơn vị Quản lý bệnh nhân COPD (CMU), Khoa Nội IV Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành chun đề Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thạc Sỹ Lê Xuân Thắng - người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ suốt q trình nghiên cứu hồn thành chun đề Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp gia đình động viên, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2016 Tác giả Nguyễn Ngọc Minh MỤC LỤC Đặt vấn đề Cơ sở lý luận thực tiễn 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Tổng quan bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1.2 Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1.3 Yếu tố nguy 2.1.4 Cơ chế bệnh sinh 2.1.5 Sinh lý bệnh 2.1.6 Triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1.7 Chăm sóc điều dưỡng 12 2.2 Cơ sở thực tiễn 15 2.3 Liên hệ thực tiễn 20 2.3.1 Thực trạng vấn đề 20 2.3.2 Các ưu, nhược điểm 22 2.3.3 Nguyên nhân 23 2.4 Đề xuất giải pháp 23 2.5 Kết luận 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 28 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT al- AT : Alpha 1- antitrypsin al- ACT : Alpha 1- antichymotrypsin ADRB2 : Beta2 - adrenergic receptor ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ATS : American Thoracic Society- Hội lồng ngực Hoa kỳ BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BCAT : Bạch cầu toan BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CFTR : Cystic fibrosis transmembrane regulator CLVT : Cắt lớp vi tính CNHH : Chức hơ hấp CNTK : Chức thơng khí ĐTĐ : Điện tâm đồ ĐTB : Đại thực bào ERS : European Respiratory Society (Hội Hô hấp châu Âu) FEV1 : Forced expiration volume in one second (Thể tích thở tối đa giây đầu tiên) FRC : Function residual capacity (Dung tích cặn chức năng) FVC : Forced ventilation capacityn(Dung tích sống thở mạnh) FEF25.75% : Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FVC (Lưu lượng thở tối đa nửa FVC) FEVi/FVC : Chỉ số Gaensler FEVi/VC : Chỉ số Tiffeneau GOLD : Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonarry Disease GPN : Giãn phế nang GSTs : Glutathiodissea (Các yếu tố chuyển Glutathione S) HPPQ : Hồi phục phế quản HRC : High resolution computed tomography Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao KPT : Khí phế thũng MEF25% : Maximal expiratory flow when 25% of the F VC remains in the lungs (Lưu lượng thở tối đa vị trí cịn lại 25% FVC) MEF50% : Maximal expiratory flow when 50% of the FVC remains in the lungs (Lưu lượng thở tối đa vị trí cịn lại 50% FVC) MEF75% : Maximal expiratory flow when 75% of the F VC remains in the lungs (Lưu lượng thở tối đa vị trí lại 75% FVC) MMP : Metalloproteinase MMPs : Matrix metalloproteinase(Metalloproteinase gian bào) NE : Neutrophil elastase NF-kB : Nuclear factor - kB (Yếu tố nhân - kB) NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute (Viện Tim, Phổi Huyết học quốc gia) OSG : Tổng hội Y sỹ Hoa kỳ WHO : Tổ chức Y tế Thế Giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Các mức độ trầm trọng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng 2: Các chẩn đoán phân biệt thường gặp Bảng 3: Chẩn đoán mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 1: Cơ chế bệnh sinh BPTNMT [4] Sơ đồ Hướng dẫn điều trị đợt bùng phát[ 4] 11 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh 1: Tư bàn tay vỗ lồng ngực 24 Hình ảnh 2: Tư dẫn lưu vỗ lồng ngực cho Thuỳ phổi 24 Hình ảnh 3: Tư dẫn lưu vỗ lồng ngực cho Thuỳ phổi 24 Hình ảnh 4: Tư rung 25 Hình ảnh 5: Tư vỗ rung dẫn lưu: Nghiêng trái, đầu thấp 26 1 Đặt vấn đề Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tình trạng bệnh lý đặc trưng rối loạn thơng khí tắc nghẽn (RLTKTN) khơng có khả hồi phục hoàn toàn, RLTKTN thường tiến triển từ từ liên quan đến đáp ứng viêm bất thường phổi với hạt khí khí độc hại Bệnh thường xuất tuổi trung niên tiến triển dẫn tới suy hơ hấp Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao hậu gây tàn phế, BPTNMT thực trở thành vấn nạn cho toàn nhân loại [ 1] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT chiếm 9,34/1000 dân nam giới 7,33/1000 dân nữ giới Dự tính số người chịu ảnh hưởng BPTNMT tăng lên gấp 3-4 lần thập niên tính đến năm 2020 BPTNMT đứng hàng thứ gánh nặng bệnh tật toàn cầu đến năm 2025 bệnh chiếm vị trí thứ nguyên nhân gây tử vong nói chung [12] Theo cơng bố Tổng hội Y sỹ Hoa kỳ (OSG), khói thuốc chứa 7000 hóa chất có 69 chất gây ung thư, hút thuốc nguyên nhân 90% ca ung thư phổi, 75% ca bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tại Việt Nam (theo điều tra tồn cầu năm 2010) thuộc nhóm 15 nước có số người hút thuốc cao Thế Giới Tỷ lệ hút thuốc Nam giới trưởng thành 47,4% [10] BPTNMT bệnh tiến triển không hồi phục, xen kẽ giai đoạn ổn định đợt bùng phát đe dọa tính mạng người bệnh Các đợt bùng phát (ĐBP) nguyên nhân làm bệnh nhân phải nhập viện nguyên nhân gây tử vong, tăng chi phí điều trị cho người bệnh Các nghiên cứu giới cho thấy, trung bình năm bệnh nhân BPTNMT có từ 1-3 ĐBP Do dự phịng điều trị ĐBP cách tích cực làm giảm đáng kể tiến triển bệnh, ngăn ngừa biến chứng, giảm số lần nhập viện chi phí điều trị tỷ lệ tử vong bệnh nhân BPTNMT [2 ] Tại Thái Nguyên năm gần BPTNMT có xu hướng ngày tăng, so sánh số liệu báo cáo đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) - Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên từ quý IV/2014 đến quý IV/2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân COPD quản lý tăng 300% ( 100 bệnh nhân quý IV/2014 tăng lên 342 bệnh nhân quý IV/2015- Báo cáo hoạt động quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phịng Quản lý bệnh tắc nghẽn mạn tính CMU, Bệnh viện Lao & bệnh phổi Thái Nguyên) Do việc quản lý, điều trị, chăm sóc BPTNMT chủ yếu vơ cần thiết Với mong muốn nâng cao chất lượng công tác chăm sóc, bước kiểm sốt có hiệu ĐBP BPTNMT nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân BPTNMT, thực chuyên đề nhằm mục tiêu: Mơ tả thực trạng chăm sóc người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa nội IV- Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên Đề xuất số giải pháp nâng cao chất lượng công tác chăm sóc tăng cường thơng khí cho người bệnh khoa nội IV- Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên 15 - Hướng dẫn người bệnh cách tự làm dịch ứ đọng đường thở nhà uống thêm nhiều nước chưa có suy tim, ho có hiệu quả, nằm nghỉ tư dẫn lưu - Thuyết phục người bệnh có biểu nhiễm khuẩn đường hô hấp cần đến khám điều trị triệt để - Dặn người bệnh tránh yếu tố gây kích thích niêm mạc hơ hấp bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh thời tiết nóng, q lạnh, nơi khơng khí bị nhiễm - Khun bệnh nhân ăn uống đầy đủ, tập luyện mức để nâng cao thể trạng tăng sức đề kháng thể Đánh giá chăm sóc Những kết chăm sóc mong đợi người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là: - Người bệnh cảm thấy ngày dễ thở - Người bệnh ho khạc dễ, sổ lượng đờm giảm, loãng dần Người bệnh không bị biến chứng, cải thiện dinh dưỡng - Người bệnh biết cách thực thở sâu, ho có hiệu - Người bệnh biểt cách tự chăm sóc phịng bệnh viện[ 9] 2.2 Cơ sở thực tiễn Trong năm qua, Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu chuyên gia đầu ngành lĩnh vực hô hấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) phục hồi chức hô hấp cho người mắc COPD Với mục tiêu giảm gánh nặng bệnh tật chi phí liên quan đến điều trị Trong nghiên cứu Nguyễn Viết Nhung cộng ( 2010) “Đánh giá hiệu điều trị phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Trung Ương” 60 Bệnh nhân COPD từ giai đoạn II trở lên (GOLD 2006), có 30 bệnh nhân có Phục hồi chức hơ hấp tuần 30 bệnh nhân đối chứng Đánh giá dựa tiêu chí định sẵn bao gồm lâm sàng, khả vận động chất lượng sống Kết quả: Sau can thiệp, giảm khó thở rõ rệt nhóm can thiệp qua thang điểm khó thở Management and Prevention of COPD(MRC), tăng khoảng cách phút trung bình 77,9 mét, giảm PaCO2 trung bình 6,1 mmHg giảm 11,7 điểm đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh thông qua số bảng câu hỏi George’s Respiratory disease Questionaire (SGRQ) so với nhóm chứng (P100% so với số giường theo kế hoạch (Kế hoạch 40 giường; Thực kê 89 giường) - Đội ngũ Điều dưỡng đủ tỷ lệ 1Bs/ 3,5 đd Tuy nhiên, Đội ngũ điều dưỡng viên chưa đào tạo bổ sung kiến thức chuyên phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD Về phía điều dưỡng: - Bệnh nhân tạp bệnh nhiều gây tải so với nhân lực thực tế Do vậy, Điều dưỡng tập trung thực Y lệnh Bác sỹ Công tác hướng dẫn trực tiếp phục hồi chức hô hấp chưa trọng nhiều - Về kỹ thuật: Điều dưỡng viên dừng lại cho bệnh nhân nằm tư Fuler, hướng dẫn tập ho hữu hiệu 2.3.3 Nguyên nhân - Chỉ tiêu giường bệnh biên chế nhân lực phụ thuộc vào phân bổ nhân lực, giường bệnh đơn vị chủ quản - Chương trình mục tiêu Quốc gia giai đoạn 2011-2015 kết thúc, giai đoạn 20162020 Bộ Y tế trình Chính phủ phê duyệt Dự án hỗ trợ Chương trình mục tiêu Dân số, Y tế Đây nguyên nhân tăng gánh nặng mặt tài cho sở Y tế chuyên khoa Lao & Bệnh phổi triển khai hoạt động liên quan đến công tác quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hầu hết đơn vị Y tế chuyên khoa, Đa khoa địa bàn tỉnh nằm tình trạng tải Do vậy, khó khăn cho việc bố trí nhân lực đào tạo kỹ phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD Bệnh viện; Đội ngũ Điều dưỡng viên giành hết thời gian cho việc thực Y lệnh thuốc điều trị chăm sóc 2.4 Đề xuất giải pháp - Cơ chế sách: Trong giai đoạn Bệnh viện xây dựng bảo vệ đề án mơ tả vị trí việc làm để bổ sung nhân lực đặc biệt đội ngũ Điều dưỡng, Kỹ thuật viên có chứng phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bố trí xây dựng phịng phục hồi chức ho hấp cho bệnh nhân COPD khoa điều trị Phòng phục hồi chức hô hấp đơn vị quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(CMU), Bố trí nhân lực Điều dưỡng đào tạo nâng cao kỹ phục hồi chức hô hấp cho bênh nhân COPD 24 - Tập huấn cho đội ngũ Điều dưỡng kỹ phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD Áp dụng thêm số kỹ thuật phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân như: Vỗ, rung lồng ngực, dẫn lưu tư cho bệnh nhân trình điều trị khoa nội IV Kỹ thuật Vỗ, rung lồng ngực dẫn lưu tư thế: Kỹ thuật vỗ: Thực bước sau: - Gập bàn tay bạn chỗ cổ tay khum bàn tay lại Giữ cho ngón ép vào ngón trỏ Khi vỗ vào lồng ngực, bạn nghe thấy âm rỗng bồm bộp khí bị kẹt lòng bàn tay khum lồng ngực gây Nếu ânh phát bẹt, giống vỗ tay, cần kiểm tra lại bàn tay bạn cong chưa đủ Vỗ cách khơng gây đau Hình ảnh 1: Tư bàn tay vỗ lồng ngực - Khi vỗ lồng ngực, bạn cần di chuyển cổ tay không di chuyển cánh tay vai Vỗ bên trái sang bên phải Chú ý không vỗ vào vùng dày, xương ức hay xương sống - Tiếp tục vỗ dứt khốt đặn, khơng q mạnh, khoảng 3-5 phút khu vực [9] Hình ảnh 2: Tư dẫn lưu vỗ lồng ngực cho Thuỳ phổi Hình ảnh 3: Tư dẫn lưu vỗ lồng ngực cho Thuỳ phổi 25 Kỹ thuật Rung lồng ngực: Kỹ thuật rung lồng ngực thường tiến hành sau vỗ xong xen kẽ thời gian dẫn lưu tư xen kẽ với vỗ, rung có tính chất học làm long đờm đờm di chuyển vào phế quản rộng lưu để ngồi Kỹ thuật rung làm sau vỗ xen kẽ làm vào thời kỳ người bệnh thở Hai tay người thực đặt chồng lên thành ngực tương ứng với tổn thương phổi, cẳng tay khuỷu tay người thực luôn thẳng Hướng dẫn người bệnh hít vào người bệnh thở ấn đẩy, rung vào thành ngực tạo rung học ấn đẩy đờm dịch vừa bong di chuyển phía phế quản lớn từ ho hữu hiệu đẩy hắt Chú ý: Trong hít vào, xương sườn di chuyển lên sang bên Xương ức di chuyển lên làm tăng đường kính trước sau lồng ngực Trong thở ra, xương sườn di chuyển xuống vào trong, người bệnh có lồng ngực cứng, khơng đàn hồi gẫy xương bệnh lý xẩy Trong q trình thực phải quan sát theo dõi người bệnh Hình ảnh 4: Tư rung Để phương pháp phát huy hiệu tốt cần có tham gia tích cực người bệnh Do người thực cần nắm vững kỹ tâm lý người bệnh Duy trì kéo dài liệu pháp làm tăng hiệu điều trị hóa trị liệu, giúp người bệnh giảm biến chứng, giảm số ngày nằm viện, ngăn ngừa tái phát bệnh Chú ý vỗ, rung: - Tổng thời gian vỗ rung không 30-40 phút - Tư bệnh nhân nên để nằm sấp, đầu dốc - Chuẩn bị cho người bệnh điều kiện giường nằm thoải mái, thống, có bơ để đựng đờm Trong lúc thao tác phải quan sát sắc thái người bệnh để điều chỉnh kịp thời 26 - Khi vỗ, rung, nhắc bệnh nhân cố nhịn ho Đến buồn ho nhiều gắng sức ho khạc cho đờm, mủ tống nhiều Sau 30 phút đến giờ, chất đờm dãi tiếp Để bệnh nhân ngồi dậy từ từ ho khạc tiếp để đưa đờm [8] Dẫn lưu tư thế: Tư dẫn lưu tư thích hợp mà người điều trị đặt cho người bệnh, tư giúp người bệnh ho, khạc tống đẩy đờm, dịch thuận tiện Trên sở tác động lực học vỗ, rung vào phần ngực tương ứng phần phổi tổn thương giúp đờm, dịch ứ đọng nơi tổn thương bong giải phóng vào đường phế quản, động tác ho hữu hiệu tống đẩy thể Do người thầy thuốc cần nắm vững giải phẫu đường khí phế quản, nắm vững đặc điểm tổn thương người bệnh phim Xquang để áp dụng hiệu tư dẫn lưu Nguyên tắc: Phần phổi tổn thương giải phóng nằm phía trên, phần cao so với đường khí phế quản [9] Hình ảnh 5: Tư vỗ rung dẫn lưu: Nghiêng trái, đầu thấp 2.5 Kết luận Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) nằm nguyên nhân hàng đầu bệnh tật tử vong giới Theo ước tính Chuyên gia khoảng 80 triệu trường hợp mắc bệnh mức độ từ trung bình đến nặng trở thành nguyên nhân tử vong hàng thứ giới vào năm 2030 Chính cơng tác quản lý, điều trị, chăm sóc người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần vào nhiều từ cấp, ngành toàn xã hội nhằm bước giảm thiểu gánh nặng bệnh tật cho người bệnh, giảm thiểu gánh nặng cho xã hội với chi phí khám chữa bệnh ngày tăng 27 Đối với thực tiễn cơng tác chăm sóc người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa nội IV - Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên Trước mắt lãnh đạo Bệnh viện cần cân đối bố trí thêm nhân lực cho khoa điều trị đặc biệt khoa có tỷ lệ bệnh nhân tạp bệnh cao có bệnh nhân COPD; Bố trí đào tạo ngắn hạn cho đội ngũ Điều dưỡng viên kỹ thuật phục hồi chức hô hấp cho người bệnh COPD; Triển khai thường xuyên áp dụng hướng dẫn cho người nhà kỹ thuật vỗ, rung, dẫn lưu tư bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính phương pháp có hiệu cao, chi phí thấp, rễ áp dụng… 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh cộng (2005), Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cộng đồng dân cư quận Đống Đa Quận Thanh Xuân Hà Nội, TCNCYH(3)(2005), tr 65 2.Chương trình mục tiêu Quốc gia phịng, chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hen phế quản – Bv Bạch Mai ( 2010-2015), Phác đồ phục hồi chức hô hấp cho người bệnh COPD Chu Thị Hạnh (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơng nhân số nhà máy công nghiệp Hà Nội, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Thị Hằng ( 2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y dược Thái Nguyên, Thái Nguyên 5.Nguyễn Viết Nhung cộng sự(2010), Đánh giá hiệu điều trị phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân COPD Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Trung Ương, Tạp chí Y học thực hành(704)-Số tháng 2/2010 Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung (2010), Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam, Tạp chí Y học thực hành (704) - số 2/2010 Tạp chí điều trị.vn Bài giảng Bệnh học nội khoa ( 2012), “Bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD” Trần Hồng Thành, Vũ Duy Thướng (2009), “Mối liên quan vi khuẩn hiếu khí gây bệnh với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đợt bội nhiểm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Tạp chí Y học thực hành (664)- số 6/2009, tr 18-20 Đào Thị Thỏa ( 2015), Chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi mạn tính khoa nội I bệnh viện Đa khoa Hà Nam, Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp Chuyên khoa cấp 1, Đại Học điều dưỡng Nam Định, Nam Định 10 Quỹ phòng, chống tác hại thuốc lá-Bộ Y tế (2015), Tài liệu hướng dẫn xây dựng sở Y tế khơng khói thuốc lá, Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Đỗ Quyết cộng (2008), Vai trò liệu pháp hô hấp điều trị bệnh 29 phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát, Tạp chí Y học thực hành (573)- số 5/2008, tr 1-3 TIẾNG ANH 12 Murray C.J.L; lopez A (1997), “The Global Buden of Disease” Published by the harvard school of public heath on behalf of the world heath Oranization and the worid bank distrebuted by University Press 13 Rycroft.C.E; Heyes.A ct at (2012),"Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease" International journal of COPD, tr 457-494 ... giảm thiểu gánh nặng cho xã h? ?i v? ?i chi phí khám chữa bệnh ngày tăng 27 Đ? ?i v? ?i thực tiễn cơng tác chăm sóc ngư? ?i mắc bệnh ph? ?i tắc nghẽn mạn tính khoa n? ?i IV - Bệnh viện Lao & Bệnh ph? ?i Th? ?i. .. Đ? ?I HỌC ? ?I? ??U DƯỠNG NAM ĐỊNH –––––––––––––––––––––––––– NGUYỄN NGỌC MINH CHĂM SÓC NGƯ? ?I MẮC BỆNH PH? ?I TẮC NGHẼN MẠN TÍNH T? ?I KHOA N? ?I IV BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PH? ?I TH? ?I NGUYÊN Chuyên ngành: ? ?i? ??u... cho ngư? ?i bệnh khoa n? ?i IV- Bệnh viện Lao & Bệnh ph? ?i Th? ?i Nguyên 3 Cơ sở lý luận thực tiễn 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Tổng quan bệnh ph? ?i tắc nghẽn mạn tính Định nghĩa bệnh ph? ?i tắc nghẽn mạn tính
Ngày đăng: 03/09/2021, 10:22
Xem thêm:
