Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) và viêm mạch máu liên quan ANCA

Kháng thể kháng bào tương của neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) là kháng thế trực tiếp lên những hạt của bạch cầu đa nhân trung tính và có liên quan đến phản ứng viêm qua trung gian tham gia của neutrophil. ANCA có liên quan trực tiếp đến các bệnh lý viêm mạch máu.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG BÀO TƯƠNG NEUTROPHIL (ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY, ANCA) VÀ VIÊM MẠCH MÁU LIÊN QUAN ANCA Trần Thị Bích Hương* MỞ ĐẦU Kháng thể kháng bào tương neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) kháng trực tiếp lên hạt bạch cầu đa nhân trung tính có liên quan đến phản ứng viêm qua trung gian tham gia neutrophil ANCA có liên quan trực tiếp đến bệnh lý viêm mạch máu Mặc dù mạch máu nhỏ quan tổn thương chủ yếu, viêm mạch máu liên quan ANCA (ANCA-associated vasculitis, AAV) ảnh hưởng lên loại mạch máu khác động mạch, tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch tĩnh mạch Tuy nhiên có bệnh viêm mạch máu khơng kèm ANCA dương tính gọi Non- ANCA associated vasculitis Mục tiêu tổng quan trình bày (1) Kháng thể kháng bào tương neutrophil (ANCA), (2) Viêm mạch máu liên quan đến ANCA Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies) Lịch sử Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies, ANCA) Davies CS mô tả năm 1982, loạt bn viêm cầu thận hoại tử khu trú kèm theo triệu chứng viêm mạch máu toàn thân(4) Năm 1985, Van der Woude CS ghi nhận có tương quan chặt loại ANCA bắt màu huỳnh quang mạnh hạt bào tương tế bào neutrophil cố định lame ethanol, ông gọi C-ANCA (cytoplasmic staining pattern-ANCA) bn u hạt Wegener Chỉ vài năm sau, ông mô tả thêm dạng ANCA khác bắt màu huỳnh quang quanh nhân gặp bn viêm cầu thận liềm hoại tử vô viêm đa mao mạch vi thể gọi P-ANCA (Perinuclear Fluorescent Pattern ANCA)(4) Phương pháp phát ANCA miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Indirect immunofluorescence, IIF) tiến hành lame máu người có neutrophil cố định ethanol Mặc dù có nhiều kỹ thuật dùng để phát ANCA enzyme linked immunoassays (ELISA), chemiluminescent immunoassays (CLIA), lateral flow assays, phối hợp IIF kỹ thuật vi hạt (microbead assays) IIF phương pháp chọn tầm soát ban đầu viêm mạch máu Tuy nhiên, phối hợp IIF ELISA để chứng minh hữu PR3/MPO có độ đặc hiệu 99%, đối chiếu với giải phẫu bệnh Cấu trúc sinh học phân tử kháng nguyên với ANCA(3,5) Dựa kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, có loại kết cho ANCA dựa vào bắt màu huỳnh quang hạt bào tương neutrophil Trong đó, "C-ANCA" (Cytoplasmic-ANCA) chủ yếu diện tự kháng thể chống lại serine protease proteinase-3 (PR3), "P-ANCA" (perinuclearANCA) kháng thể kháng myeloperoxidase (MPO) Một kết khác ghi nhận miễn dịch huỳnh quang "ANCA khơng điển hình" (atypical ANCA) lame gây kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibody, ANA) kháng thể kháng lại kháng nguyên bào tương lactoferrin, lysozyme, azurocidin, elastase, cathepsin G Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 10 Email: huongtrandr@yahoo.com Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 bactericidal/permeability-increasing enzyme (BPI) PR3 protein dương yếu kích thước phân tử 29-30kDa, thuộc họ trypsin of serine Tổng Quan thể kháng Ig G người có gắn fluorescein isothocyanate (FITC), quan sát kính hiển vi huỳnh quang dự trữ hạt không màu Dưới kính hiển vi huỳnh quang, men có điện tích dương mạch, bao gồm MPO gắn với điện tích dương màng nhân, cịn men điện tích dương PR3 tồn bào tương neutrophil thấy màng Nhược điểm biện pháp khắc phục nang tiết (secretory cyst) Về sinh lý, PR3 Nhược điểm: Việc đọc lame nhuộm mang tính chủ quan, cần chuyên môn người kỹ thuật viên tốn nhiều công sức Do vậy, kỹ thuật IIF, kết khác biệt lần làm xét nghiệm khác lần làm xét nghiệm khác biệt nguồn neutrophil, cách chuẩn bị lame, cách cố định tính chủ quan đọc xét nghiệm Do màu miễn dịch huỳnh quang phai với thời gian số lần quan sát, nên cần phải đọc kết sau hoàn tất phần nhuộm miễn dịch huỳnh quang proteases PR3 tổng hợp preproenzyme sau trải qua bước để trở thành dạng trưởng thành hoạt động PR3 được ức chế 1-antitrypsin MPO, chiếm khoảng 5% tổng lượng protein neutrophils, phân tử ion dương mạnh bao gồm dimer dị loại kich thước phân tử khoảng 140kDa Enzyme có đặc tính diệt khuẩn mạnh, hoạt tính peroxidase ức chế sinh lý Ceruloplasmin Các kỹ thuật xét nghiệm ANCA(6,7) Năm 1999, đồng thuận Quốc tế kỹ thuật tiến hành thông báo ANCA công bố, bổ sung vào năm 2003 hướng dẫn kiểm soát, kiến nghị khuyến cáo việc xét nghiệm ANCA bệnh tự miễn khác Chúng trình bày chi tiết Báo cáo đồng thuận quốc tế cách tiến hành xét nghiệm trả lời kết ANCA năm 1999, khuyền cáo kỹ thuật ANCA(1) Dựa vào đồng thuận này, kỹ thuật tầm soát ban đầu ANCA miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF) với việc dùng lame sử dụng neutrophil người cố định ethanol sau khẳng định kỹ thuật giai đoạn đặc (Solid phase assay) ELISA Biện pháp khắc phục: Trong năm gần đây, hệ thống kính hiển vi huỳnh quang tự động (automated fluorescent microscope systems) lưu trữ, trình bày với hình ảnh với độ phân giải cao lưu hình chụp từ lames nhuộm IIF ((NOVA View, INOVA Diagnostics Inc USA; Aklides, Medipan GmbH, Germany; Image Navigator, Immuno Concepts Ltd., USA; EUROPattern, Euroimmun AG, Germany) Hình ảnh kỹ thuật số lưu trữ, xem lai lúc nào, dùng để huấn luyện, hội chẩn Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Indirect Immunofluorescent essay, IIF)(1,7) Ngun tắc Dùng máu tồn phần kháng đơng heparin, quay ly tâm để tách bạch cầu ( bao gồm neutrophil monocyte) Neutrophil phết lame, cố định ethanol tuyệt đối ủ với huyết tương bệnh nhân pha lỗng 20 lần Sau lame nhuộm kháng Chuyên Đề Thận – Niệu Hình 1: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp chẩn đoán ANCA(1) 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Yêu cầu tối thiếu kỹ thuật IIF(1 Cần tiến hành làm IIF bn chẩn đốn viêm mạch máu 10% bn WG or MPA dương tính làm xét nghiệm (âm tính với xét nghiệm khác) Nếu bn có kết dương tính với kỹ thuật IIF, lập lại, cần lập lại IIF Nên dùng mẫu máu whole buffy coat chuẩn bị lame chỗ cho xét nghiệm, mẫu máu chứa neutrophile lymphocyte, dùng lame bán sẵn (commercial slides) Khơng cần pha lỗng huyết để làm lại xét nghiệm lame có tế bào neutrophils monocyte bắt màu huỳnh quang Khuyến cáo Tối ưu kỹ thuật Nếu mẫu huyết dương tính với ANCA âm tính với ELISA cho PR3ANCA MPO-ANCA, cần xác định hiệu giá IIF cần so sánh hiệu giá IIF mẫu máu với mẫu máu trước giúp ích cho việc mô tả thay đổi kháng thể bn Ngồi ra, hiệu giá cịn dùng ngồi ANCA dương, bn cịn có thêm ANA dương tìm thấy kháng thể kháng thành phần khác bào tương dương tính ( kháng thể kháng Jo-1 protein nhân ribosome (ribosomal nucleoprotein) Cách Báo cáo kết xét nghiệm IIF (hình 2) C-ANCA điển hình (Typical C-ANCA): bắt màu huỳnh quang dạng hạt vùng bào tương neutrophil kèm theo nhấn mạnh vùng tâm tiểu thùy neutrophil C-ANCA không điển hình (Atypical C-ANCA): bắt màu huỳnh quang lan tỏa, dẹt vùng bào tương khơng có nhấn mạnh vùng tiểu thùy neutrophil P-ANCA điển hình (Typical P-ANCA): bắt máu huỳnh quang quanh nhân, kèm không kèm lan nhân: kèm theo ANA dương tính đặc hiệu hạt ANCA khơng điển hình (Atypical ANCA): bao gồm phản ứng dương tính huỳnh quang 12 đặc hiệu cho neutrophil, monocyte, thường gặp hỗn hợp huỳnh quang dương tính bào tương quanh nhân Hình 2: Các loại kết miễn dịch huỳnh quang gián tiếp ANCA(2,6) A- C-ANCA điển hình: đặc hiệu cho PR3, bắt màu vùng bào tương, tăng lên trung tâm; BC-ANCA khơng điển hình với màu huỳnh quang dẹt vùng bào tương, kháng nguyên bào tương, khơng phải PR3; C- P-ANCA điển hình với bắt màu huỳnh quang quanh nhân vùng nhân dãn rộng; D- ANCA khơng điển hình với bắt màu huỳnh quang bào tương quanh nhân, PR3 lẫn MPO ghi nhận Kỹ thuật ELISA(6) Sau tầm soát xét nghiệm IIF, ELISA xét nghiệm tương đương solid phase (equivalent solid phase immunoassay) dùng để khẳng định chấn đốn ANCA ELISA thuộc nhóm xét nghiệm miễn dịch giai đoạn cứng (Solid phase immunoessay) kháng nguyên huyết bám vào mặt phẳng cứng, thành khay với vi giếng (microplate), thành bên ống nghiệm, chất phản ứng khác tự dịch thử (hình 3) Các loại ELISA hệ 1, Trước đây, ELISA hệ không đạt độ nhạy cảm đặc hiệu IIF neutrophils, gần với kỹ thuật dùng chiến lược bất động khác dẫn đến diện kháng nguyên dạng nguyên thủy giúp kháng nguyên tương tác tối ưu đến epitopes đặc hiệu với kháng thể nhằm cải thiện độ nhạy cảm xét nghiệm Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ELISA hệ dùng phân tử bắt giữ (capture molecules), hầu hết kháng thể, gắn kháng nguyên lên bề mặt mà không thay đổi cấu trúc epitope Phương pháp ELISA hệ giúp tăng độ nhạy cảm chứng minh tốt xét nghiệm ANCA gắn kết trực tiếp ELISA hệ thứ 3, nhằm mục tiêu phòng ngừa kháng nguyên biến dạng gắn kết đĩa ELISA, nên dùng kỹ thuật "thả neo" ("anchor" techniques) Kháng nguyên bám vào phân tử thả neo chất bám vào mặt đĩa ELISA để cố định kháng nguyên Kỹ thuật giúp tăng độ nhạy cảm độ đặc hiệu ELISA so với IIF (khi so sánh hệ ELISA, giá trị AUC hệ 0,8, hệ 0,86 hệ 0,96) Hình 3: Các loại xét nghiệm ELISA chẩn đốn ANCA(6) Các xét nghiệm có bước khác chủ yếu phần chuẩn bị kháng nguyên: - (2a) kháng nguyên trực tiếp bám vào giếng, - (2b) kháng nguyên bắt qua kháng thể đơn dòng, - (2c) kháng nguyên bắt qua peptide kết dính Cơng đoạn ủ với huyết bn ủ với chất thị màu giống phương pháp ELISA Kỹ thuật hệ thống dòng chảy bên (Lateral Flow Assay System, LFA) Trước đây, kỹ thuật "hệ thống dòng chảy bên" xem xét nghiệm nhanh, không nhạy Những tiến LFA dùng kháng nguyên dạng lõng cải thiện đáng kể cách tiến hành xét nghiệm làm cải thiện khả gắn kết kháng nguyên - kháng thể Kháng nguyên bổ sung vào dung dịch, để Chuyên Đề Thận – Niệu Tổng Quan làm giảm thiếu việc che đậy vị trí epitope két dính bề mặt đĩa ELISA Hiệu lớn kỹ thuật giúp rút ngắn thời gian tiến hành xét nghiệm cịn 20 phút thay 3giờ kỹ thuật ELISA cổ điển Tuy nhiên, kỹ thuật dùng thực hành lâm sàng Kỹ thuật phối hợp IIF kỹ thuật dùng hạt (bead assays) Kỹ thuật dùng để khẳng định ANCA, phối hợp tầm sốt IIF Kỹ thuật tìm kháng ngun PR3, MPO GBM kèm với nhiều loại vi hạt (microbeads) phối hợp IIF dẫn đến thuận dương tính 96,2% mẫu đồng thuận âm tính 99,6% mẫu huyết thanh(3) Miễn dịch hóa huỳnh quang (Chemiluminescent Immunoassays, CLIA) Kỹ thuật hóa huỳnh quang khác với kỹ thuật ELISA, kháng nguyên hóa trị bám vào hạt (bead) Trong CLIA, hạt beads gắn với PR3 MPO nguyên chất Sau hạt bead ủ với huyết bn pha loãng rửa, kháng thể kháng IgG Isoluminol kết hợp "đánh dấu" cho vào Chất kết hợp oxid hóa thêm sodium hydroxide dung dich peroxide "kích hoạt" thêm ảnh sáng tạo từ phản ứng đo đơn vị ánh sáng tương đối (Relative light units, RLU) Lượng RLU tỷ lệ với số lượng isoluminol kết hợp gắn kết với IgG người, tỷ lệ với số lượng tự kháng thể gắn kháng nguyên beads Xét nghiệm PR3- CLIA có độ đặc hiệu 98% độ nhạy cảm 62,7% chẩn đoán GPA Xét nghiệm MPO-CLIA có độ đặc hiệu 95% độ nhạy cảm 96% chẩn đốn MPA Cách thơng báo kết ELISA(1,7) Cần mô tả tự kháng thể PR3-ANCA, MPO-ANCA, BPI-ANCA Kết ELISA với PR3- ANCA MPOANCA trả kết sớm tốt sau có kết IIF 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Kết huyết ghi đơn vị giá trị cao điểm cắt gọi dương tính Tóm tắt kỹ thuật phát ANCA cách lý giải lâm sàng(7) Mặc dù có nhiều nghiên cứu kỹ thuật phát ANCA, chưa có đồng thuận phương pháp có giá trị lâm sàng chẩn đoán viêm mạch máu hệ thống (bảng 1) ANCA cịn dương tính số ngun nhân khác thuốc, viêm loét đại tràng Thuốc ANCA Các thuốc gây ANCA dương tính propylthiouracyl (20% bn dùng), hydralazine, penicillamine, phenytoin, procainamide Chủ yếu p-ANCA không điển hình Bệnh viêm loét đại tráng bệnh tự miễn ANCA dương tính 50-70% trường hợp viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), 2040% bệnh Crohn Kết ANCA không tương đồng với diễn tiến viêm loét đại tràng bệnh Crohn ANCA dương tính 70% bn Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (primary sclerosing cholangitis) viêm gan mãn tính hoạt động 30% bn xơ gan ứ mật nguyên phát Chủ yếu P-ANCA ANCA khơng điển hình IIF kháng nguyên đặc hiệu actin, HMG1/2 kháng nguyên gặp viêm đai tràng Trong trường hợp ANCA liên quan đến mức độ gan xơ hóa Viêm khớp lupus đỏ hệ thống Bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp, 20-70% bn có P-ANCA dương tính với nồng độ thấp ANCA khơng điển hình (IIF) Kháng nguyên trường hợp thường gặp bao gồm HMG1/2, PR3, MPO, BPI, cathepsin G, lactoferrin, and lysozyme Bn lupus đỏ hệ thống, ANCA dương tính 20% trường hợp SLE ANCA không liên quan tổn thương quan đặc hiệu, hoạt tính bệnh, hữu viêm mạch máu Bảng 1: ANCA bệnh liên quan(4) Miễn dịch huỳnh quang Kháng nguyên C-ANCA Chỉ PR3 C-ANCA (khơng điển hình) Chỉ BPI BPI, MPO, CG P-ANCA Chỉ MPO Nhiều Ag Khác HMGI/2, Catalase,  enolase, actine, lactoferrin, lysozyme • elastase • cathepsin G • defensin Atypical ANCA 14 Nhiều loại kháng nguyên Bệnh liên quan Viêm đa mạch kèm u hạt (Wegener's Granulomatosis) (80-90%) Viêm đa mạch vi thể (Microscopic polyangiitis) (20-40%) Viêm cầu thận liềm nghèo miễn dịch nguyên phát (Primary pauciimmune crescentic glomerulonephritis) (20-40%) Churg Strauss syndrome (35%) Xơ nang (Cystic fibrosis) (80%) Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary Sclerosing cholangitis) Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) Microscopic polyangiitis (50%) Primary pauciimmune crescentic GN (50%) Churg Strauss syndrome (35%) Microscopic polyangiitis (50%) Primary pauciimmune crescentic glomerulonephritis (50%) Churg–Strauss syndrome (35%) Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) Viêm mạch máu thuốc Bệnh gan tự miễn số nhiễm ký sinh trùng Viêm mạch máu thuốc Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bệnh phổi 5% BN viêm phổi mơ kẽ có ANCA dương tính C-ANCA (khơng điển hình) gặp xơ nang, viêm phổi mủ Pseudomonas Nhiễm trùng Nhiều loại nhiềm trùng gây ANCA dương tính viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng, sốt rét, bệnh gây Amibe, Blastomyosis, Leptospirosis, Onchocerciasis Chỉ định tiến hành xét nghiệm ANCA(7) Chỉ định xét nghiệm ANCA có biểu lâm sàng gợi ý bệnh lý viêm mạch máu nhỏ hệ thống ngun phát ANCA có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 90% cho bệnh lý Các định lâm sàng xét nghiệm ANCA: Viêm cầu thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh Xuất huyết phổi, hội chứng phổi-thận Viêm mạch da kèm biểu hệ thống toàn thân Nhiều nốt phổi Bệnh lý phá hủy mạn tính đường hơ hấp (Chronic destructive disease of the upper airways) Viêm xoang viêm tai mạn tính Hẹp khí quản vùng lưỡi (Subglottic tracheal stenosis) Viêm đơn dây thần kinh (Mononeuritis multiplex) đa dây thần kinh ngoại biên Khối u sau hốc mắt Viêm mạch máu liên quan-ANCA(3,4) Định nghĩa Viêm mạch máu (vasculitis) bệnh lý đặc trưng phản ứng viêm tổn thương mạch máu Lòng mạch nơi bị tổn thương nặng dẫn đến thiếu máu cục (ischemia) quan mạch máu cung cấp máu nuôi Do loại mạch máu bị viêm, nên viêm mạch máu bao Chuyên Đề Thận – Niệu Tổng Quan gồm nhiều hội chứng khác khác biệt loại mạch máu, kích thước mạch máu vị trí quan nơi mạch máu cung cấp máu Viêm mạch máu nguyên phát (tổn thương mạch máu nguyên nhân, đầu tiên), thứ phát (sau tổn thương, bệnh lý khác) Viêm mạch máu ảnh hưởng quan da, tổn thương đồng thời nhiều quan Theo Hội nghị Quốc tế Chapel Hill thuật ngữ gọi tên cho viêm mạch máu quốc tế năm 2012 (2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, CHCC 2012), việc định danh bệnh lý viêm mạch máu dựa vào kích thước mạch máu mạch máu lớn, trung bình vả nhỏ(2) Viêm mạch máu liên quan đến ANCA (ANCA-Associated Vasculitis, AAV) viêm mạch máu hoại tử (necrotizing vasculitis) với không kèm lắng đọng phức hợp miễn dịch (nên gọi nghèo miễn dịch, pauciimmune disease), chủ yếu ảnh hưởng lên mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch động mạch nhỏ), kèm theo xét nghiệm ANCA dương tính với myeloperoxidase (MPOANCA) proteinase (PR3-ANCA) Viêm mạch máu liên quan đến ANCA không di truyền bệnh lý gene Hiếm gặp bệnh có tính gia đình Phân loại viêm mạch máu liên quan đến ANCA AAV bao gồm nhóm bệnh định nghĩa sau theo CHCC 2012(2,3) Viêm đa mạch vi thể (Microscopic polyangiitis, MPA) Viêm mạch hoại tử kèm khơng có miễn dịch lắng đọng, chủ yếu ảnh hưởng mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch tiểu động mạch) Viêm động mạch hoại tử liên quan đến động mạch nhỏ trung bình Rất thường gặp viêm cầu thận hoại tử, thường kèm viêm mao mạch phổi, khơng có viêm kèm u hạt (Granulomatous inflammation) 15 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng viêm mạch máu liên quan ANCA(5) Viêm đa mạch vi thể (MPA) Viêm đa mạch kèm U hạt tăng eosinophil (EGPA) Viêm đa mạch kèm u hạt (GPA) Biểu lâm sàng Thận > Da > Phổi > đường Hệ thần kinh> da> hệ tiêu hóa= tiêu hóa > hệ thần kinh > đầu đầu cổ= xương cổ U hạt (granuloma) Khơng có Có Các triệu chứng sốt, 55-80% 30-50% đau khớp Ban xuất huyết (purpura) (35- Ban xuất huyết, ban giả mề đay Tổn thương da 60%) (50-70%) Cơ quan tổn thương Tổn thương tai mũi họng Tổn thương phổi Hen phế quản Tổn thương thận Các biểu hiện" kinh điển"khác Đầu cổ> phổi> thận Có 70-100% Ban xuất huyết (10-50%) Thường gặp (50-95%), viêm mũi Ít bn mắc (2-30%), khơng đặc Thường gặp ( 20-80%), viêm mũi (crusting rhinitis), viêm xoang phá hủy, hiêu, không tổn thương phá dị ứng, polypose xoang (không biến dạng mũi hình n ngựa ( saddlehủy, khơng tăng sinh dạng u phá hủy) nose deformity), dị dạng vách mũi, viêm tai Thường gặp (60-80%); phổi sáng, có Thường gặp (50%); thâm nhiễm nodule kèm hoai tử trung tâm Thường gặp (60-80%), xuất mau bay, tràn dịch màng phổi (excavated nodule), xuất huyết phế huyết phế nang tăng eosinophil, tạo nang, hẹp phế quản, hẹp khí nodules quản lưỡi Khơng Có (100%) Khơng Rất thường gặp (80%), viêm Không thường gặp (20%), viêm Thường gặp (60-80%), viêm cầu thận cầu thận (ngoài mạch, hoại cầu thận (ngoài mạch, hoại tử) (ngoài mạch, hoại tử) tử) Biểu tim mạch (10-50%, Biểu mắt (viêm kết mạc, bướu Huyết khối tĩnh mạch (7-8%) bệnh tim), huyết khối tĩnh hốc mắt), pachymeningitis, huyết khối mạch (7-8%) tĩnh mạch (7-8%) Xét nghiệm sinh học Hội chứng viêm không đặc Tăng eosinophil máu Hội chứng viêm không đặc hiệu, hiệu, creatinine huyết thanh, Xét nghiệm chuẩn >3,000/mm3, hội chứng viêm creatinine huyết thanh, tổng phân tích tổng phân tích nước tiểu ( trụ khơng đặc hiệu nước tiểu ( trụ hồng cầu) hồng cầu) Chủ yếu MPO-ANCA (80%), Chủ yếu MPO-ANCA (30-64%), Chủ yếu PR3-ANCA (90%), MPOANCA PR3-ANCA (19%), Âm tính PR3-ANCA (36%), Âm Tính ANCA (7%), âm tính (3%) (1%) (hiếm) ghi nhận xuất huyết phế nang (hình kiếng mờ); nodule phổi, tạo hang ghi nhận xuất huyết phế nang Ghi nhận hình ảnh thâm nhiễm khơng, hẹp phế quản lưỡi X quang và/ (hình kiếng mờ); hình tạm thời, mau bay (hiếm phế viêm xoang, CT Scan viêm xoang CT scan ảnh khác tùy theo biểu nang xuất huyết nodule) bào mòn (erosive sinusitis), giả u lâm sàng hình ảnh khác tùy theo biểu lâm sàng Viêm mạch hoại tử mạch Thường U hạt, chứa eosinophil; Thường gặp không kèm U Mô học máu nhỏ; không tạo u hạt Viêm mạch hoại tử mạch máu hạt, Viêm mạch hoại tử mạch máu (hiếm) nhỏ nhỏ Viêm đa mạch kèm u hạt (Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) (GPA) Là viêm u hạt hoại tử liên quan đến đường hô hấp dưới, viêm mạch hoại tử chủ yếu mạch máu nhỏ trung bình (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, động mạch tĩnh mạch Thường gặp viêm cầu thận 16 hoại tử Theo CHCC 2012, Viêm đa mạch kèm u hạt dùng thay thể cho bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis) Viêm đa mạch kèm U hạt tăng eosinophil (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Viêm u hạt hoại tử nhiều eosinophil Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan (Eosinophil-rich and necrotizing granulomatous inflammation) có kèm bệnh đường hô hấp viêm mạch máu hoại tử chủ yếu ảnh hưởng mạch máu nhỏ trung bình, kèm theo hen phế quản tăng eosinophil máu Nhiều BN EGPA khơng có viêm cầu thận Nếu có viêm cầu thận thường có kèm ANCA dương tính 25% bn EGPA khơng có bệnh thận, có ANCA dương tính, 75% bn EGPA có bệnh thận 100% có viêm cầu thận hoại tử có ANCA dương tính CHCC 2012 đề nghị dùng danh pháp Viêm đa mạch kèm U hạt tăng eosinophil (EGPA) thay cho Hội chứng Churg- Strauss kèm theo thành mạch lắng đọng immunoglobulin /hoặc bổ thể chủ yếu ảnh hưởng lên mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch động mạch nhỏ), thường có kèm viêm cầu thận ICV bao gồm bệnh lý sau: Chẩn đoán phân biệt viêm mạch máu liên quan đến ANCA(1) Hypocomplementemic urticarial vasculitis (viêm mạch mề đay giảm bổ thể máu) AAV thuộc nhóm nghèo miễn dịch (pauciimmune disease) phân biệt với nhóm bệnh viêm mạch máu liên quan đến phức hợp miễn dịch (immune complex vasculitis, ICV) ICV viêm mạch mạch máu trung bình, Chẩn đốn mơ bệnh học(3) Anti-C1q vasculitis (viêm mạch kháng thể kháng C1q) Anti-GBM vasculitis (viêm mạch kháng thể kháng màng đáy cầu thận) Cryoglobulinemic vasculitis (viêm mạch globuline lạnh) IgA vasculitis (viêm mạch IgA) Hình ảnh mơ bệnh học tổn thương thận BN viêm mạch liên quan ANCA trình bày Hình Hình Tổn thương thận BN viêm mạch liên quan ANCA(1) A- Tổn thương hoại tử phần cầu thận viêm đa mao mạch vi thể Ghi nhận vùng fibrin với mãnh vụn karyorrhectic (vịng trịn) Những phần cịn lại cầu thận bình thường với mao mạch nở rộng, vùng gian mạch bình thường, màng đáy mỏng, mềm B- Sau vùng hoại tử vùng, liềm xuất vài ngày bn AAV thường có số cầu thận có hoạt từ vùng, cầu thận khác có liềm (*), thường có kèm viêm quanh cầu thận mô kẽ ống thận tỷ lệ với mức độ tổn thương cầu thận C- Các cầu thận có biến chứng bao gồm hoại tử vùng liềm, thấy rõ nhuộm bạc, liềm vị trí 10-12h D- Mạch máu kích thước trung bình ghi nhận viêm mạch hoại tử kèm mảnh vụn karyorrhectic bn viêm đa mao mạch kèm tạo hạt (granulomatosis with polyangiitis) (Nhuộm Periodic Acid Schiff) Chuyên Đề Thận – Niệu 17 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Vùng mô khảo sát viêm mạch máu sinh thiết vùng da bị tổn thương, sinh thiết mũi, xoang, sinh thiết phổi, thận AAV thường biểu tổn thương phổi thận.Tổn thương phổi AAV nhiều, thay đổi từ tổn thương cấp tính (thường xuất huyết phế nang lan tỏa (diffuse alveolar hemorrhage, DHA) đến xơ hóa phổi Tổn thương thận AAV phức tạp tổn thương phổi, chủ yếu viêm cầu thận hoại tử khu trú, vùng Phần lớn cầu thận xuất bình thường không kèm liềm, không tăng sinh tế bào, mao mạch cầu thận màng đáy bình thường Khi bệnh diễn tiến bán cấp mạn, có kèm theo xơ hóa cầu thận Đơi cầu thận ghi nhận có tăng sinh nội mạch neutrophils Trong nhóm AAV, MPA GPA thường có tổn thương thận EGPA Kính hiển vi huỳnh quang kỹ thuật hóa mơ miễn dịch giúp phân biệt AAV với viêm mạch phức hợp miễn dịch Nếu dương tính với Ig bổ thể, kèm lắng đọng dạng hạt, gợi ý viêm mạch qua trung gian phức hợp miễn dịch (lupus đỏ hệ thống, IgA hậu nhiễm trùng) Nếu khơng có có lắng đọng nghĩ nhiều đến viêm thận nghèo miễn dịch (pauci-immune glomerulonephritis), chủ yếu AAV Kính hiển vi điện tử ghi nhận bệnh câu thận liềm, phá vỡ màng đáy cầu thận, khơng có phức hợp giầu điện tử phức hợp miễn dịch Viêm ống thận mơ kẽ xơ hóa thường liên quan đến tổn thương cầu thận tiến triển xơ hóa cầu thận Có thể gặp viêm quanh cầu thận U hạt mơ kẽ gặp, gợi ý AAV KẾT LUẬN Xét nghiệm kháng thể kháng tương bào neutrophil (ANCA) giúp chẩn đốn xác định 18 nhóm bệnh lý viêm mạch máu nhỏ với tổn thương thận,phổi đe dọa tính mạng bệnh nhân Trên thực hành lâm sàng, ANCA xác định dựa vào kỹ thuật xét nghiệm chủ yếu miễn dịch huỳnh quang ELISA Tuy thuộc nhóm bệnh nghèo miễn dịch (pauciimmune disease), thuốc ức chế miễn dịch thay huyết tương điều trị kinh điển viêm mạch máu liên quan đến ANCA TÀI LIỆU THAM KHẢO Damoiseax JAN, Tervaert JWC (2011) ANCA dianosis in clinical practice: news developments In: Advanced in the diagnosis and treatment of vasculitis., Amezcua-Guerra LM, Ch 1, 1-18 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, FloresSuarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC et al (2013) 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides Arthritis and rheumatism, 65(1), pp 1-11 Morgan MD, Harper L, Williams J, Savage C (2006) Antineutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis J Am Soc Nephro, 17(5), pp 1224-1234 Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, Hagen EC, Jayne D, Jennette JC, Paspaliaris B et al (1999) International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) Am J Clin Pathol, 111(4), pp 507-513 Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wiik A (2000) Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases: a review of the clinical and laboratory features Kidney Intern, 57(3), pp 846-862 Savige J, Dimech W, Fritzler M, Goeken J, Hagen EC, Jennette JC, McEvoy R, Pusey C, Pollock W, Trevisin M et al (2003) Addendum to the International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies Quality control guidelines, comments, and recommendations for testing in other autoimmune diseases Am J Clin Pathol, 120(3), pp 312-318 Schulte-Pelkum J, Radice A, Norman GL, Lomicronpez Hoyos M, Lakos G, Buchner C, Musset L, Miyara M, Stinton L, Mahler M (2014) Novel clinical and diagnostic aspects of antineutrophil cytoplasmic antibodies J Immunol Res, pp 1-12 Smith ML (2017) Pathology of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Pulmonary and Renal Disease Arch Path Lab Med, 141(2), pp 223-231 Ngày nhận báo: 10/05/2018 Ngày báo đăng: …/07/2018 Chuyên Đề Thận – Niệu ... lên mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch động mạch nhỏ), kèm theo xét nghiệm ANCA dương tính với myeloperoxidase (MPOANCA) proteinase (PR3 -ANCA) Viêm mạch máu liên quan. .. cung cấp máu ni Do loại mạch máu bị viêm, nên viêm mạch máu bao Chuyên Đề Thận – Niệu Tổng Quan gồm nhiều hội chứng khác khác biệt loại mạch máu, kích thước mạch máu vị trí quan nơi mạch máu cung... thống, ANCA dương tính 20% trường hợp SLE ANCA không liên quan tổn thương quan đặc hiệu, hoạt tính bệnh, hữu viêm mạch máu Bảng 1: ANCA bệnh liên quan( 4) Miễn dịch huỳnh quang Kháng nguyên C-ANCA