Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm x quang khớp cổ chân ở người việt nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Đăng Ninh GS.TS Nguyễn Trường Giang HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khoa học khác Tác giả Nguyễn Bá Ngọc LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc! Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 đồng nghiệp giúp đỡ thu thập số liệu nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Đăng Ninh, GS.TS Nguyễn Trường Giang, người thầy tận tình hướng dẫn tơi, ln tin tưởng, khích lệ, tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập làm luận án Tơi xin gửi lời biết ơn tới người thân gia đình ln động viên giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp bên tôi, động viên hỗ trợ cho Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu BN đồng ý tạo điều kiện cho thu thập số liệu để thực đề tài nghiên cứu Hà Nội, tháng năm 2021 Nghiên cứu sinh Nguyễn Bá Ngọc MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu AO Tên đầy đủ Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen AOFAS (Hiệp hội kết xương bên trong) American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Hội chấn thương chỉnh hình mắt cá bàn chân Mỹ) ATFI BN BS Anterior tibiofibular interval (Khoảng chày mác trước) Bệnh nhân Bác sỹ CHT CLVT Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính DMCM DMCM GTTB Giá trị trung bình MCN MCT MCS NCS Mắt cá ngồi Mắt cá Mắt cá sau Nghiên cứu sinh PTFI Posterior tibiofbular interval (Khoảng chày mác sau) TB Trung bình TFCS Tibiofibular clear space (Khoảng sáng xương chày chày mác) TFO Tibiofibular overlap (Khoảng chồng xương chày chày mác) TNGT Tai nạn giao thông TW Tibial width (Kích thước xương chày chiều trước sau) FW Fibular width (Kích thước xương mác chiều trước sau) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mắt cá tổn thương thường gặp gãy xương chi ngun nhân chủ yếu gây thối hóa khớp cổ chân Gãy Dupuytren dạng gãy mắt cá Dupuytren B.R (1777 - 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình gãy đầu xương mác, tổn thương dây chằng khớp chày mác dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ngồi; có khơng gãy mắt cá [1] Căn vào vị trí gãy xương mác so với khớp chày mác dưới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại gãy Dupuytren cao gãy Dupuytren thấp Gãy Dupuytren thường nhiều nguyên nhân, thường gặp tai nạn giao thông, tai nạn thể thao tai nạn sinh hoạt Cơ chế chấn thương thường gặp lực chấn thương làm giạng, xoay bàn chân gây [2] Đầu xương chày đầu xương mác kết nối với khớp chày mác tạo thành gọng chày mác ơm gọn rịng rọc xương sên Về mặt chức năng, xương sên nằm gọng chày mác khớp cổ chân, chịu lực tải toàn trọng lượng thể đứng Phức hợp dây chằng bó xơ sợi khớp chày mác giữ vững toàn vẹn khớp kết nối đầu xương chày đầu xương mác, chống lại lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xương sên có xu hướng tách rời hai xương Do BN gãy Dupuytren cần phải chẩn đốn xác, điều trị sớm phương pháp nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng xương mắt cá bị tổn thương đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3] Dựa khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thường ba tư bao gồm tư thẳng, tư bàn chân xoay 15º tư nghiêng, Haper Keller đưa số kích thước liên quan đến khớp chày mác khớp chày sên Kết khảo sát tham số cho thấy khoảng trống khe xương chày xương mác phim thẳng phim chụp tư bàn chân xoay 15 có giá trị bình thường nhỏ mm; kích thước khoảng chồng lấp xương mác lên xương chày phim chụp cổ chân tư thẳng lớn 6mm > 42 % bề rộng xương mác; Kích thước khoảng chồng lấp xương chày xương mác phim chụp tư bàn chân xoay 150 > 1mm [4] Các tiêu chuẩn Harper Keller đưa coi hữu ích thường vận dụng để đánh giá phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác khơng đánh giá kết phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi giải phẫu… Về điều trị gãy mắt cá, theo Sutter cộng [5], gãy mắt cá khơng di lệch gãy vững điều trị bảo tồn bó bột phương pháp an tồn hiệu Đối với gãy có di lệch gãy khơng vững định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở kết xương bên theo đường hướng AO cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đưa xương sên lại vị trí giải phẫu cố định lại khớp chày mác [5], [6] Trên giới Việt Nam, có cơng trình nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren cơng bố cơng trình Burwell H N cộng (1965) [7]; McKenna P B cộng (2007) [8]; Trần Văn Cư cộng (2016) [9]… Qua nghiên cứu này, có nhiều vấn đề tranh luận vai trò X quang qui ước chẩn đoán, phân loại tổn thương, để chọn phương pháp cố định khớp chày mác thời điểm tháo vít cố định khớp chày mác dưới… Ở Việt Nam, thời điểm chưa có cơng trình nghiên cứu cách hệ thống tham số khớp chày mác khớp chày sên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân bình thường người trưởng thành Bên cạnh việc nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy Dupuytren phim X quang qui ước đánh giá cách chi tiết kết nắn chỉnh kết xương theo dựa khảo sát số đo khớp chày mác khớp chày sên phim X quang chưa nhiều Xuất phát từ lí đây, tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành kết điều trị gãy kín Dupuytren phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết điều trị gãy kín Dupuytren phẫu thuật kết xương bên Kết chụp X quang: Đạt kết tốt, liền xương không di lệch, khớp chày mác mộng chày mác bình thường Đánh giá khớp chày sên X quang theo phân loại Van Dijk: G0 X quang kiểm tra xa Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu số 53 (SLT: 190120) Mức độ di lệch xương sên góc talocrural Trước mổ Sau mổ Kiểm tra xa 5,83 0,22 0,21 82,12 78 78 Mức độ di lệch xương sên ngồi (mm) Góc talocrural (độ) Kết tham số khớp chày mác Tham số Khoảng sáng chày mác (mm) Giá trị sau mổ Giá trị kiểm tra xa 3,07 3,07 Khoảng chồng chày mác (mm) 6,26 6,26 Kích thước khe khớp chày sên khớp mắt cá sên Độ rộng Khe khớp mắt cá xương sên (mm) Khe khớp trần chày xương sên (mm) Giá trị Giá trị kiểm sau mổ 3,09 tra xa 3,09 2,93 2,93 Hình ảnh minh họa: số động tác BN thực thời điểm kiểm tra xa sau mổ Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu số 53 (SLT: 190120) MẪU NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU KHỚP CỔ CHÂN BÌNH THƯỜNG TRÊN X QUANG Nơi thực hiện: Khoa XQ – Bệnh viện Quân y 103 Máy chụp: Máy X quang kỹ thuật số DR-F hãng GE, Mỹ, sản xuất năm 2015 Người thực hiện: Bs Phùng Anh Tuấn ( Khoa X quang ) Bs Nguyễn Bá Ngọc (NCS) Cộng III PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên người tham gia nhiên cứu:………………… Tuổi: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày chụp: Ngày IV tháng năm 2020 ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU Tuổi: Giới: Nam / nữ Chiều cao: Cân nặng: Khảo sát lâm sàng trước chụp - Tiền sử bong gân, gãy xương vùng cổ chân Có □ Khơng □ - Bệnh lý thối hóa khớp cổ chân, tổn thương sụn khớp chày sên Có □ Không □ - Dị tật bẩm sinh cổ chân, bàn chân: ví dụ bàn chân bẹt, Hallux Valgus Có □ Không □ - Tổn thương gân bàn chân, gót chân phẫu thuật: có / khơng Có □ Khơng □ - Tổn thương u xương, thối hóa, hẹp khe khớp XQ ( tư thế) Có □ Khơng □ Nếu vi phạm tiêu chuẩn bị loại, không đo Các biến số cần đo phim chụp X quang thẳng chụp khớp cổ chân xoay 150 + Kích thước Kích thước khoảng sáng xương chày xương mác (Tibio Fibular clear space -TFCS) đo từ bờ xương mác đến khuyết lõm xương mác đầu xương chày, đo vị trí trần chày 10 mm + Tỷ lệ phần trăm kích thước khoảng sáng chày mác kích thướcxương mác phim thẳng (A-P) + Tỷ lệ phần trăm kích thước khoảng sáng chày mác kích thướccủa xương chày vị trí đo phim thẳng (A-P) + Kích thước khoảng chồng xương chày xương mác (Tibio Fibular Overlap - TFO): kích thước khoảng chồng lên xương chày xương mác Đo bờ xương mác đến bờ lồi củ trước đầu xương chày, vị trí đo trần chày 10 mm + Tỷ lệ phần trăm kích thước khoảng chồng chày mác kích thướcxương mác phim thẳng (A-P) + Tỷ lệ phần trăm kích thước khoảng chồng chày mác kích thướccủa xương chày vị trí đo phim thẳng (A-P) + Chiều cao khoảng chồng chày mác: khoảng cách từ chỗ cao đến chỗ thấp nơi xương chày xương mác chồng đầu xương + Kích thước khe khớp trần chày xương sên: đo từ sụn trần chày bờ xương sên + Kích thước khe khớp xương sên mắt cá trong: vị trí đo sụn trần chày 10 mm So sánh kích thước khe khớp với + Khoảng cách đỉnh mắt cá xuống thấp đỉnh mắt cá phim thẳng: khoảng cách đường qua đỉnh MCT đỉnh MCN song song với khe khớp chày sên + Kích thước chày mác phim thẳng: khoảng cách từ vỏ xương chày vỏ ngồi xương mác, vị trí đo sụn trần chày 10 mm + Góc talocrural: góc tạo đường thẳng qua trục xương chày đường nối đỉnh mắt cá, phim thẳng Các biến số cần đo phim chụp X quang tư nghiêng: + Khoảng chày mác trước (ATFI): đo từ bờ trước xương mác đến bờ trước xương chày (đoạn EF) + Khoảng chày mác sau (PTFI): đo từ bờ sau xương chày đến bờ sau xương mác (đoạn CD) + Kích thước xương chày theo chiều trước sau (TW): (đoạn CF) + Kích thước xương mác theo chiều trước sau (FW): (đoạn DE) + Tỷ lệ ATFI / TW, tỷ lệ PTFI/ TW, tỷ lệ ATFI/ (ATFI + FW) tỷ lệ PTFI/(PTFI + FW) Kết đo phim X quang chụp tư thẳng (AP) Giá trị tham số khớp chày mác Phải Các tiêu (mm) Trái (mm) Kích thước TFCS Tỷ lệ % TFCS kích thước xương chày Tỷ lệ % TFCS kích thước xương mác Kích thước TFO Tỷ lệ % TFO kích thước xương chày Tỷ lệ % TFO kích thước xương mác Khoảng cách từ bờ xương chày bờ xương mác Giá trị tham số liên quan mắt cá Các tiêu Góc talocrural (độ) Phải Trái Độ chênh lệch hai mắt cá (mm) Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên Các tiêu Kích thước khe khớp trần chày sên Kích thước khe Phải (mm) Trái (mm) khớp sên mắt cá Kết đo phim X quang chụp khớp cổ chân xoay 150 Giá trị TB tham số khớp chày mác Các tiêu Kích thước khoảng TFCS Kích thước TFO Phải (mm) Trái (mm) Giá trị tham số liên quan mắt cá Các tiêu Góc talocrural (độ) Độ chênh lệch hai mắt cá (mm) Phải Trái Giá trị kích thước khe khớp chày sên Các tiêu Kích thước khe khớp trần chày - sên Kích thước khe khớp sên mắt cá Phải (mm) Trái (mm) Kết đo phim X quang khớp cổ chân tư nghiêng Giá trị tham số phim nghiêng Các tham số Tỷ lệ ATFI/TW Tỷ lệ PTFI/ TW Phải Trái IV NHÓM NGHIÊN CỨU Người đo 1: Người đo 2: Người đo 3: Phần mềm: EFILM Chữ ký người tham gia khảo sát BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành kết điều trị gãy kín Dupuytren phương pháp kết xương bên trong.” Người thực hiện: Bs Nguyễn Bá Ngọc V PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:………………… …………Tuổi:…… Giới: Nam/Nữ Số bệnh án: Số lưu trữ: Chẩn đoán: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào: Ngày mổ: Ngày ra: Số ngày nằm điều trị: VI ĐẶC ĐIỂM BN TRƯỚC MỔ Tuổi 18 - 20 □ 20 - 50 □ > 51 - 60 □ 60 □ Nguyên nhân gẫy xương TNGT □ TNLĐ □ TNSH □ TNTT □ 3.Cơ chê gãy xương Bàn chân ngửa, giạng □ Bàn chân ngửa, xoay □ Bàn chân sấp, xoay ngồi □ Khơng rõ tư □ Tình trạng tồn thân Sốc CT □ Không sốc □ Chân P □ Chân T □ Chân gãy Vị trí tính chất gãy xương mác Dưới khớp CMD Gãy ngang □ Ngang khớp CMD Gãy chéo vát □ Trên khớp CMD Gãy có mảnh rời □ Gãy đoạn □ Gãy mắt cá Khơng □ Có gãy □ Gãy ngang □ Gãy chéo vát □ Gãy có mảnh rời □ Trật khớp xương sên (Mức độ DL xương sên) – mm □ > - mm □ > mm □ Góc Talocrural trước mổ: 10 Gãy mắt cá thứ ba có □ Di lệch khơng □ có □ 11 Tổn thương kết hơp khơng □ Có □ Khơng □ (Tổn thương gì, bảo tồn hay phẫu thuật, PT trước hay sau Dupuytren) ……………………………………………………………………………………… 12 Các bệnh lý kết hơp Đái tháo đường □ Tăng huyết áp □ Suy thận □ Bệnh khác □ 13 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật (Sơ cứu tuyến trước) Nắn chỉnh, cố định bột □ Cố định nẹp □ Bó □ Khơng xử trí □ 14 Tổn thương phần mềm chỗ theo phân loại Tschener Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ III PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Phương pháp vô cảm: Mê NKQ - Mê TM - Tê TS Thời gan từ bị chấn thương tới phẫu thuật: …………… < 24h □ 1-3 ngày □ 4-7 ngày □ > ngày □ 3.Kết xương mác Nẹp vít □ Nẹp khóa □ Khác □………………………… Tăng cường vịng thép Khơng □ vòng □ Phương pháp kết xương mắt cá Vít xốp □ vịng □ ( vít hay vít ) :…………… Néo ép số □ Khác □ Cố định khớp chày mác Vít xốp □ vít □ Khơng bắt vít □ Loại vít 4.0 mm □ 6.5 mm □ Vị trí bắt vít Trên khớp CMD cm □ Trên khớp CMD cm □ Ngang khớp CMD □ Trong nẹp □ Ngoài nẹp □ Chiều dài vit xốp 40mm 45mm □ Qua vỏ xương: 50mm □ Qua 03 vỏ xương □ 55mm □ 60mm □ Qua 04 vỏ xương □ Kết xương mắt cá sau Vít xốp 4.0 □ Găm đinh □ Không KX □ Cố định tăng cường sau mổ Bó bột □ Nẹp cẳng bàn chân □ Khơng bó □ 6-8 tuần □ > tuần □ đơn vị □ trở lên □ Thời gian cố định -5 tuần □ Lựơng máu truyền Khơng □ 10 Xử trí tổn thương kết hợp 10.1 Các gẫy xương khác có Bảo tồn □ Cùng mổ □ Mổ sau □ 10.2 Tổn thương bụng –Tiết niệu - ngực - sọ não: Bảo tồn □ Mổ trước □ Mổ □ Mổ sau KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết gần 1.1.Diễn biến vết mổ Liền kỳ đầu □ Nhiễm khuẩn nông □ Nhiễm khuẩn sâu □ 1.2 Kết kết xương 2.1.Nắn chỉnh KX ổ gãy xương mác Hết di lệch □ Di lệch □ Di lệch lớn □ Bắt vít mắt cá ngồi Khơng vào khớp □ Vào khớp □ 2.2 Nắn chỉnh KX ổ gãy mắt cá Hết di lệch □ Di lệch □ Di lệch lớn □ KX đạt yêu cầu □ Kết xương không đạt □ 2.3 Nắn chỉnh KX ổ gãy mắt cá sau Hết di lệch □ Di lệch □ Di lệch lớn □ KX đạt yêu cầu □ Kết xương không đạt □ 1.2.4 Cố định khớp chày mác Về vị trí GF □ Cịn dỗng □ 1.2.5 Các thơng số XQ sau mổ (phim thẳng) - Góc talocrural (độ): - Mức độ DL xương sên (mm): - Khoảng sáng (mm): - Khoảng chồng (mm): - Khoảng cách chày sên (mm): - Khoảng cách mắt cá - sên (mm): 1.2.6 Các biến chứng sớm sau mổ: Doãng nhiều □ Nhiễm khuẩn □ Hoại tử da lộ nẹp □ Tổn thương MM-TK □ KẾT QUẢ XA 2.1 Thời gian kiểm tra KQ xa: ?…… tháng 2 Tình trạng sẹo mổ: Sẹo bên xương mác Mềm mại □ Phì đại □ Viêm rò □ Sẹo mổ mắt cá MC sau Mềm mại □ Phì đại □ Viêm rò □ 2.3 Kết liền xương xương mác LX hết di lệch □ LX di lệch □ 2.4 Kết liền xương mắt cá LX di lệch lớn □ Khớp giả □ LX hết di lệch □ LX di lệch □ 2.5 Kết liền xương mắt cá sau LX di lệch lớn □ Khớp giả □ LX hết di lệch □ LX di lệch □ 2.6 Khớp chày mác LX di lệch lớn □ Khớp giả □ Dỗng nhiều □ Cốt hóa □ Bình thường □ Dỗng □ 2.7 Kết xa theo XQ X quang Tốt: Liền xương không di lệch Khớp chày mác mộng □ chày mác bình thường Khá: liền xương di lệch Khớp chày mác mộng chày □ mác bình thường Trung bình: liền lệch Khớp chày mác mộng chày mác cịn □ dỗng nhẹ, bán trật xương sên ngồi Xấu: thối hóa khớp cổ chân, xương sên bán trật rõ Khớp □ giả mắt cá mắt cá ngồi, viêm xương 2.8 Các thơng số XQ thời điểm kiểm tra - Góc Talocrural (độ): - Mức độ DL xương sên (mm): - Khoảng sáng (mm): - Khoảng chồng (mm): - Khoảng cách chày sên (mm): - Khoảng cách mắt cá - sên (mm): 2.9 Kết chức theo AOFAS Hệ thống điểm mắt cá - bàn chân sau Hội chỉnh hình bàn chân mắt cá Mỹ (hệ thống điểm AOFAS – Ankle Hindfoot score) Hệ thống điểm mắt cá - bàn chân sau - - Đau (40 điểm) ◦ Không đau: điểm ◦ Đau nhẹ, thoảng qua, lại tốt: điểm ◦ Đau thường xuyên, ảnh hưởng lại: điểm ◦ Đau nhiều, cần phải hỗ trợ lại: điểm Vận động chức (50 điểm) + Mức độ hạn chế vận động nhu cầu hỗ trợ: ◦ Vận động bình thường: .điểm ◦ Chỉ hạn chế chạy nhảy: điểm ◦ Đi lại khó khăn, phải chống gậy đi: điểm ◦ Không lại được, phải dùng nạng, xe lăn: điểm + Khoảng cách tối đa: ◦ >500 m : … điểm ◦ 300 – 500 m: … điểm ◦ 100 – 300 m: …điểm ◦