SỔ TAY ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC COVID 19 DÀNH CHO BS KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC 1682021

BÌNH AN Ở CÙNG ANH CHỊ EM! SỔ TAY LÂM SÀNG DÀNH CHO BÁC SĨ KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC BỆNH NHÂN COVID-19 NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TẦNG (Tài liệu lưu hành nội bộ) Biên soạn: THS.BS HỒ HOÀNG KIM PHẦN I: ĐÁNH GIÁ – PHÂN LOẠI – TIÊN LƯỢNG SarCoV-2 công vào tế bào tác động nào? Hình Sinh lý bệnh nhiễm SARS ‑ CoV ‑ SARS ‑ CoV ‑ 2, thông qua protein spike bề mặt nó, liên kết với thụ thể ACE2 người sau kích hoạt protein spike TMPRSS2 Điều dẫn đến giảm thụ thể ACE2 tăng nồng độ angiotensin II làm tăng biểu chất ức chế hoạt hóa plasminogen C-1 giảm tiêu sợi huyết Căn bệnh mà gây có liên quan đến gia tăng cytokine gây viêm rối loạn đơng máu, có khuynh hướng hình thành huyết khối Các tế bào đơn nhân tương tác với tiểu cầu hoạt hóa dịng thác đơng máu, kích hoạt tế bào viêm cách liên kết thrombin yếu tố mô với thụ thể kích hoạt protease chuyên biệt cách liên kết fibrin với thụ thể Toll-like Sự hoạt hóa tế bào viêm dẫn đến giải phóng cytokine gây viêm, dẫn đến suy giảm đường đơng máu tự nhiên làm ngừng q trình phân hủy fibrin Tình trạng tăng viêm tăng đơng máu dẫn đến rối loạn chức đa quan, phổ biến ảnh hưởng đến phổi, tim thận ACE2 angiotensin ‑ men chuyển ‑ 2, aPTT: thời gian thromboplastin phần kích hoạt, hội chứng suy hơ hấp cấp - ARDS, HFpEF: suy tim phân suất tống máu bảo tồn, HFrEF: suy tim giảm phân suất tống máu, IL: interleukin, PAR: thụ thể hoạt hóa protease , PT: thời gian prothrombin, SARS-COV-2: corona virus gây hội chứng hơ hấp cấp tính 2, TMPRSS2: serine protease xun màng, TLR4: Toll ‑ like thụ thể 4, TNFα ‑ α: yếu tố hoại tử khối u alpha Bệnh nhân COVID-19 phân loại nào? Được phân thành nhóm: Phân nhóm Khơng triệu chứng Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch - Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng PCR dương tính; hồn tồn khơng triệu chứng Triệu chứng khơng đặc hiệu: sốt; ho; sổ mũi; đau mình… Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh > 20 lần/phút SpO2 ≥ 93% khí trời X-quang; CT; siêu âm phổi: viêm phổi kẽ + biến chứng Sốt/ nghi ngờ nhiễm trùng hơ hấp Thở nhanh ≥ 30 lần/phút, khó thở nặng SpO2 < 93% khí trời; hay liệu pháp oxi Tổn thương phổi > 50% phế trường vòng 24-48h ARDS Nhiễm trùng huyết (Sepsis) Shock nhiễm trùng (Septic shock) Suy đa quan (MODs) ARDS gì? Chẩn đoán? Phân loại? Theo định nghĩa Berline 2012; ADRS định nghĩa, chẩn đoan, phân loại: Mục Định nghĩa & chẩn đoán X-quang Phân loại (PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2) Diễn giải Nguy ngập hô hấp cấp + tổn thương phế nang lan tỏa bên Nguyên nhân: không tim; tải dịch Nhẹ 200 mmHg < P/F < 300 mmHg với PEEP thở CPAP ≥ cmH2O HFNC O2 mask ≥ 15 lít/phút Trung bình 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP thở CPAP ≥ cmH2O HFNC O2 mask ≥ 15 lít/phút Nặng P/F ≤ 100 mmHg với PEEP thở CPAP ≥ cmH2O HFNC O2 mask ≥ 15 lít/phút Note Khơng PaO2: SpO2/FiO2 ≤ 315 (khơng thở máy) Nhiễm trùng huyết – SEPSIS gì? Làm để nhận biết sớm? Theo định nghĩa lần SSC 2016; sepsis là: Mục Định nghĩa Tác nhân Chẩn đốn sớm Chú ý Diễn giải Tình trạng đáp ứng mức - rối loạn điều hòa vật chủ tác nhân vi sinh vật dẫn đến rối loạn chức quan Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng… Thang điểm q-SOFA: Rối loạn tri giác so với mức Nhịp thở ≥ 22 lần/phút Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 2/3 tiêu chuẩn: chẩn đóan “nghi ngờ sepsis” Do bệnh nhân có bệnh nền; đồng mắc….nên phải ý đến nguyên nhân nhiễm trùng khác non-Covid: VRT; VFM; nhiễm trùng mô mềm; viêm phổi bội nhiễm…… Chẩn đoán Shock nhiễm trùng ? Mục Tác nhân Diễn giải Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng… Tiêu chuẩn Hạ huyết áp < 90 mmHg > 30% mức nền, kéo dài Đã bù đủ dịch (thường 30 ml/kg dịch tinh thể) Nồng độ lactate > mmol/l Chẩn đoán suy đa tạng? Chẩn đoán MODs dựa theo thang điểm SOFA, tăng ≥ điểm so với mức trước chẩn đốn có suy quan Thang điểm dự báo bệnh nhân COVID-19 xuất bão cytokine? Theo nghiên cứu Italia năm 2020, Stefano Cappanera cộng sử dụng thang điểm 31 bệnh nhân COVID-19 để phát sớm bệnh nhân có khả chuyển nặng (vào ARDS hay suy đa tạng) sử dụng Tocilizumab Điểm BÃO CYTOKINE bệnh nhân COVID-19 Lymphocyte < 1000 Kèm tiêu chuẩn sau: D – dimer > 1000 ng/ml Dương tính LDH > 300 UI/l Ferritin > 500 ng/ml Hoặc Lymphocyte < 1000 Kèm tiêu chuẩn sau: D – dimer > 1000 ng/ml Dương tính LDH > 300 UI/l Ferritin > 500 ng/ml Và CRP > 10 mg/dl Đối tượng BN cần phải ý theo dõi có nguy diễn tiến xấu? Sử dụng thang điểm Quick COVID-19 Severity Index – qCSI Dự đốn vịng 24 Điểm Tần số thở ≤ 22 (lần/phút) 23 – 28 > 28 SpO2 (giá trị thấp > 92% vòng 89 – 92 % vừa qua) ≤ 88% O2 (lít/phút) ≤2 3-4 5-6 Điểm qCSI Nguy Nguy 24h tới* ≤3 Thấp 4% 4-6 Trung bình thấp 30% 7-9 Trung bình cao 44% 10 – 12 Cao 57% (*) 24h tới: phải O2 > 10 l/p HFNC/thở máy tử vong Biến số Phân tầng nguy huyết khối bệnh nhân COVID-19 nào? Tiêu chí D-dimer Fibrinogen Điểm DIC Khác Nguy thấp < 1000 ng/ml < g/l Nguy trung bình 1000 – 2900 ng/ml ≥ 5g/l Kháng đơng Dự phịng Điều trị Nguy cao ≥ 3000 ng/ml ≥ 8g/l ≥4 Thở máy; ECMO… Nguy thuyên tắc phổi cao Điều trị Điểm DIC tính tốn nào? Thơng số Tiểu cầu Điểm DIC hệ thống Giá trị > 100.000 Điểm D-dimer INR Fibrinogen < 100.000 < 50.000 < 1000 1000 – 5000 > 5000 < 1.3 1.3 – 1.7 > 1.7 < 100 mg/dl > 100 mg/dl 2 Làm nhận diện bệnh nhân có nguy Thuyên Tắc Phổi cao? Chúng ta sử dụng thang điểm WELL Các biến số Có huyết khối tĩnh mạch sâu hay Thuyên tắc phổi trước Phẫu thuật gần hay bất động Ung thư Ho máu Nhịp tim > 100 lần/phút Có dấu hiệu lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu Chẩn đoan khác khó khả xảy Nguy thuyên tắc phổi Thấp Trung bình Cao Yếu tố tiên lượng nặng khác gì? Điểm 1.5 1.5 1 1.5 3 Tổng điểm 0-1 2-6 >7 Tuổi cao Bệnh mãn tính: THA; COPD; hen phế quản… Suy giảm miễn dịch: Tiểu đường; sử dụng corticoid kéo dài; suy giảm miễn dịch mắc phải; ung thư… Béo phì Điểm SOFA cao nhập viện D-dimer > mg/l (1000ng/ml) Ngồi cơng vào phổi, SarCov-2 cịn cơng vào quan nào? Tim: Viêm tim cấp; tăng đông gây Nhồi máu tim cấp, Rối loạn nhịp….có thể gây biến chứng Shock tim Thận: gây tổn thương thận cấp Khi tiếp nhận bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình trở lên, cần phải thực cận lâm sàng nào? Khi tiếp nhận, nhóm cận lâm sàng cần thực hiện; bao gồm: Nhóm I: đánh giá mức độ nặng dự báo trở nặng Nhóm II: theo dõi diễn tiến Nhóm III: đánh giá biến chứng lên quan có ARDS; tụt HA; thở máy xâm lấn Nhóm I Cận lâm sàng Huyết học Sinh hóa - II Hình ảnh - Như - III Huyết học Sinh hóa (nên theo điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng) Hình ảnh Vi sinh - Chi tiết Huyết đồ: phải ý Lymphocyte; bạch cầu hạt Đông máu: Fibrinogen; D-dimer Chức gan (phải có bilirubin), thận, điện giải LHD, CRP, Ferritin, lactate máu (ln phải có SHH nặng shock), procalcitonin; albumin… Khí máu động mạch (tĩnh mạch được) Tối thiểu phải có Xquang tim phổi, MSCT ngực có điều kiện… Tái đánh giá xem “diễn tiến” marker diễn tiến theo chiều hướng để có “Kế hoạch” điều trị “chủ động” Ít sau ngày điều trị hay thời điểm tình trạng diễn tiến xấu Huyết đồ: lúc phải ý thêm tiểu cầu; DIC Đông máu: phải thêm TCK; INR… Tầm soát theo thang điểm SOFA Pro-BNP, Troponin, Cetone máu; Mg; Canxi… Khí máu + lactate + điện giải đồ 12h (nếu nặng 8h) - Phải có thơng tin chức tim/siêu âm tim - Các hình ảnh khác theo chẩn đóan lâm sàng - Cấy máu, đàm, nước tiểu, phân, mẫu bệnh phẩm… - Soi nhuộm gram (định hướng sớm tác nhân) PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID-19 Bệnh nhân COVID-19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị nào? Điều trị Oxi liệu pháp Diễn giải Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp T/d sát thang điểm qCSI để phát dấu trở nặng Kháng viêm Dexamethasone: 6mg lần/ngày, tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày có dấu trở nặng hay khơng cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg lần/ngày Kháng Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD 24 đông* BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD/12 Heparin thay CrCl 360 12 Chú ý: kết hợp phát đồ điều trị nhiễm Ceton Protocol cho tăng áp lực TT ĐH (mg%) UI/h 115 Ngưng 116 – 140 141 – 180 181 – 205 206 – 230 231 – 269 270 – 295 296 – 320 321 – 360 > 360 12 Chú ý: kết hợp phát đồ điều trị tăng áp lực thẩm thấu ❖ Protocol chuyển sang INSULIN tiêm da: Các bước chuyển Insulin IV sang SC Bước 1: ĐỦ điều kiện chuyển : KHÔNG tụt huyết áp, Nhiễm trùng huyết kiểm soát, NGƯNG vận mạch Bước 2: Bệnh nhân CẦN chuyển từ IV sang SC CẦN KHÔNG CẦN - Tất BN tiểu đường type - BN type cần IV insulin < 0,5 UI/h - BN type có dùng insulin nhà 49 - BN type cần IV insulin > 0,5 UI/h Bước 3: Xác định nhu cầu Insulin 24 h - Tính trung bình liều Insulin – liên tục trước Nhân với 24h - Nhu cầu 24h = 80% - - Tăng ĐH stress có IV insulin > UI/h HbA1c bình thường Ví dụ Tốc độ truyền Insulin qua trung bình UI/h Trong 24 h 24 UI Nhu cầu Insulin = 24 x 0,8 = 20 UI Bắt đầu 10 UI Insulin TDD Liều cho cử ăn = 20 x 0,2 = UI/ cử ăn Bước 4: Tính toan cấu trúc liều nền/ bolus với bữa ăn - Bắt đầu Insulin 50% nhu cầu - Tính tốn nhu cầu Insulin cho bữa ăn = 0,2 x liều Bước 5: đảm bảo Insulin bắt đầu trước ngưng Insulin truyền - Liều tác dụng chậm nên tiêm trước ngưng 2h - Kết hợp nhanh + chậm tiêm trước ngưng 30 phút Khí máu động mạch Bước 1: phải có thơng số Lấy khí máu động mạch: pH; PaCO2; HCO3Xét nghiệm máu: điện giải đồ có Na+ Cl-; Albumin máu Bước 2: Nhìn vào pH máu Nếu pH > 7.4 → kiềm nguyên phát → xem 3a Nếu pH < 7.4 → toan nguyên phát → xem 3b Bệnh nhân có toan hay kiềm nguyên phát Bước 3: Nhìn vào PaCO2 3a: Nếu PaCO2 > 40 → kiềm chuyển hóa Nếu PaCO2 < 40 → kiềm hơ hấp 3b: Nếu PaCO2 > 40 → toan hô hấp Nếu PaCO2 < 40 → toan chuyển hóa Xác định bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa hay hơ hấp Trước vào bước 4; phải nhớ “khẩu quyết” sau đây: - Rối loạn hô hấp bù trừ hoạt động chuyển hóa - Rối loạn chuyển hóa bù trừ bàng hoạt động hơ hấp - Hô hấp bù trừ tức thời cho chuyển hóa, khơng hồn tồn 50 - Thận ln bù trừ hồn tồn cho hơ hấp, chậm (bắt đầu sau 6h xong khoảng 48h) - Một thay đổi nhỏ giá trị bù trừ làm thay đổi pH máu đến mức “thảm họa” - Một kết khí máu bất thường có rối loạn Bước 4: Tìm rối loạn bù trừ (thất bại) Nếu kiềm chuyển hóa → PaCO2 khơng < 40 > 60 Nếu toan chuyển hóa → Cơng thức Winter dự đoán mức CO2 bù trừ mong muốn = HCO3- + 15 Và nếu: PaCO2 cao → có toan hơ hấp kèm PaCO2 q thấp → có kiềm hơ hấp kèm Trước vào bước 5; có số lưu ý sau: - Cơ thể có xu hướng cân điện tích: ion tăng ion dấu khác có xu hướng giảm (chuyển hóa hay tiết đi) * - Công thức ANION GAP = Na+ + [CL- + HCO3-] - Cứ giảm gam Albumin máu Anion gap giả giảm 2,5 - Cơng thức ANION GAP hiệu chỉnh: Anion Gap = Na+ + [Cl- + HCO3-] + [(4 – Alb tại) x 2,5] - Chúng ta dùng AG hiệu chỉnh để biện luận khí máu Bước 5: Tính tốn – biện luận nguyên nhân toan chuyển hóa AG có giá trị trung bình 10 – 12 mmol/l Nếu: AG > 12 → Toan chuyển hóa có tăng AG AG < 12 → Toan chuyển hóa khơng tăng AG Bước 6: Xem HCO3- để biện luận xem có kèm theo rối loạn chuyển hóa nào khác hay khơng? Dựa theo ngun lý (*); tính tốn tỷ lệ độ biến thiên AG HCO3𝐴𝐺 𝑡í𝑛ℎ 𝑡𝑜á𝑛 − 12 24 − 𝐻𝐶𝑂3 ℎ𝑖ệ𝑛 𝑐ó = 1-1,1 Nếu > 1,1; tức HCO3- cịn dư so với mức tăng AG; nghĩa có kiềm chuyển hóa kèm theo Nếu < 1; tức HCO3- giảm nhiều so mức tăng AG; nghĩa có toan chuyển hóa khơng tăng AG kèm 51 Sau biện luận kết hợp lâm sàng để tìm nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa Các ví dụ huấn luyện phân tích khí máu Ví dụ 1: Bệnh nhân nhân COVID-19 nguy kịch có bệnh tiểu đường, có khí máu chỉ số sau đây: Chỉ số pH PaCO2 HCO3 PaO2 Kết 7.12 36 mmHg 11 mEq 55 mmHg Chỉ số Na+ ClAlbumin máu Lactate máu Kết 137 mEq 98 mEq 20 g/dl (2g/l) 13 mmol/l Bước 2: Nhìn pH < 7.4 (7.12) => Toan máu Bước (bước 3b): Nhìn vào PaCO2 để đốn định rối loạn hơ hấp hay chuyển hóa PaCO2 < 40 (36) => đốn định “rối loạn dạng TOAN CHUYỂN HĨA” Ứng dụng vào lâm sàng: Tại bị toan chuyển hóa? (kết hợp với bước để đoán định nguyên nhân) Bước 4: Tính tốn lượng PaCO2 để đốn định xem có rối loạn kèm khơng? Toan chuyển hóa nên ta dùng Cơng thức WINTER nhanh để biết PaCO2 mong muốn PaCO2 mong muốn = 11 + 15 = 26 mmHg Như vậy; PaCO2 nhiều mức mong muốn = 36 – 26 = 10 mmHg; => Như có “Toan hơ hấp” kèm! Ứng dụng vào lâm sàng: • Tại toan hơ hấp kèm? Trả lời: Do hô hấp bù ko đủ; do: (1) kiệt hơ hấp xuất hiện, (2) có tắc nghẽn hơ hấp (co thắt; ứ đọng đàm…), (3) hỗ trợ hô hấp chưa đủ, (4) cài máy thở chưa hợp lý, (5) chức phổi suy (viêm phổi nặng lên, phù phổi….) Bước 5: Tính tốn AG để đốn định dạng rối loạn chuyển hóa từ suy luận nguyên nhân lâm sàng Công thức ANION GAP = Na+ + [CL- + HCO3-] = 137 – (98+11) = 28 Công thức ANION GAP hiệu chỉnh = 28 + [(4-2) x 2.5] = 33 52 Như vậy, với AG 33 sau hiệu chỉnh với albumin máu; đốn định toan chuyển hóa có tăng AG Ứng dụng vào lâm sàng: • Ngun nhân toan chuyển hóa có tăng AG lâm sàng thường gặp nhóm nguyên nhân sau: (1) tăng lactate máu, (2) nhiễm acid cố định suy thận, (3) Nhiễm Ceton acid, (4) ngộ độc mà rượu thường gặp • Lactate 13 mmol/l => tăng Lactate máu nguyên nhân trực tiếp gây toan chuyển hóa Lâm sàng: Tại lại bị tăng lactate máu? • Tuy nhiên, Δ AG = 33 – 12 = 21; So với 13 mmol/l cịn dư mEq anion tồn máu Vậy cần coi lại nguyên nhân trực tiếp lại: (1) nhiễm acid cố định suy thận, (2) Nhiễm Ceton acid, (3) ngộ độc • Với thông tin lâm sàng BN tiểu đường: nên nghi đến việc Nhiễm toan Cetone chẩn đoan kèm theo Bước 6: Tính tốn Δ HCO3- để đốn định có thêm rối loạn chuyển hóa kèm hay khơng? Δ HCO3- = 24 – 11 = 13 mEq/l Như vậy, ta có tỷ lệ Δ AG/ Δ HCO3- = 21/13 = 1,6 Từ kết đó, ta nói HCO3- cịn dư so với mức tăng AG => có kiềm chuyển hóa kèm Ứng dụng lâm sàng: • Ngun nhân gây kiềm chuyển hóa xảy bệnh nhân gì? Như vậy, kết phân tích khí máu có rối loạn: Toan chuyển hóa nguyên phát có tăng AG Toan hô hấp kèm theo Kiềm chuyển hóa kèm Khi tiến hành hỗ trợ đa tạng: CRRT lọc máu hấp phụ cho bệnh nhân COVID-19 nặng? Tiến hành lọc máu liên tục kết hợp với lọc hấp phụ cytokine bệnh nhân có biểu bão Cytokine suy đa tạng tiến triển: • Giảm Lymphocyte 250 U / L • Ferritin> 600 mg / mL 53 • • • • Protein phản ứng C> 120 mg / L D-dimer> 1.000 mg / mL Điểm H> 200 Xuất cấp tính rối loạn chức quan (điểm SOFA cao) Khi tiến hành THAY HUYẾT TƯƠNG cho bệnh nhân COVID-19 nặng? Là biện pháp thay hay kết hợp lọc máu hấp phụ Thời điểm chỉ định tương tự lọc máu hấp phụ Tham khảo MATH+ Protocol for COVID-19 Quy trình điều trị corticosteroid kéo dài khuyến nghị ủy ban chuyên gia hướng dẫn corticosteroid Hiệp hội y học chăm sóc tích cực (SCCM) Hiệp hội y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu (ESICM) Các pha lâm sàng bệnh COVID-19 nặng theo MATH+ protocol 54 Chién lược hồi sức hô hấp theo MATH+ protocol 55 PHỤ LỤC I: CÁCH SỬ DỤNG THUỐC HỒI SỨC THIẾT YẾU Nhóm thuốc an thần – dãn (Giả sử bệnh nhân 60 kg) Thuốc Midazolam Liều (ống 5mg) Dùng Propofol Liều (Diprivan 500mg/50ml ống) Dùng Fentanyl (ống 0,1mg) Liều Dùng Rocuronium Liều – dãn (Esmeron Dùng 50mg 1A) Cách dùng Bolus: 2-4mg TMC Duy trì: truyền liên tục: 0,25-20mg/giờ Tăng/ liều 1-2mg -60 phút với RASS mục tiêu Midazolam 5mg 5A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml/h (liều 2,5 mg/h) bolus 5ml tăng 50% liều trước để đạt RASS mục tiêu Có thể pha nồng độ cô đặc cần phải dùng qua vein ngoại biên lớn hay CVC Duy trì: 2,5 – 105 µg/kg/phút Tăng/ giảm liều 2,5 – 15 µg/kg/phút 1- 15 phút với RASS mục tiêu Chế phẩm (Diprivan) 500mg/50ml TTM qua bơm tiêm điện từ – 35 ml/h theo RASS mục tiêu Bolus – 5ml để kiểm soát nhanh kích động Chú ý: Hội chứng Propofol kéo dài Bolus: 25-50µg TMC Duy trì: 12,5 - 200 µg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục Fentanyl 0,1mg 5A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2,5ml – 20ml, bolus 2,5ml – 5ml phút tăng 50% liều trước để đạt BPS mục tiêu Có thể pha nồng độ đặc Bolus: 0,5 -1,0 mg/kg Duy trì: 0,1 – 0,15 mg/kg Rocuronium 50mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 7,5 ml/h bolus 5ml – 10 phút tăng 50% liều trước để đạt RASS mục tiêu Nhóm thuốc vận mạch – tăng sức co bóp tim Thuốc Noradrenaline 4mg/4ml/1A Noradrenaline Cách dùng Liều Dùng – 100 mcg/phút Liều tối đa mcg/kg/phút  300 mcg/p Nếu: 56 1mg/1ml/1A Adrenaline 1mg/1ml/1A Liều Dùng Terlipressin (Glypressin 1mg/1A) Liều Noradrenalin 1mg/1ml/1A: Noradrenaline 1mg 3A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 100ml/h (1m/h  1mcg/p) Noradrenalin 4mg/1ml/1A: Noradrenaline 4mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 3ml – 75ml/h (1m/h  1,333mcg/p) • Tất pha nồng độ cao hồn cảnh thực chiến • Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim • Tốt truyền qua CVC • Tăng 25% trước để đạt MAP > 65 mmHg • HA < 70/40 mmHg chấp nhận bolus 1ml • Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml • Nên pha trước sẵn liều để thay cho KỊP (mất vận mạch chết nhiều ca oan uổng) 0.05 – 1.5 mcg/kg/phút truyền IV mg IV bolus (ngưng tim) 0.5 mg IM bolus (phản vệ) Adrenaline 1mg 5A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2ml – 50ml/h • Tất pha nồng độ cao hoàn cảnh thực chiến • Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim • Tốt truyền qua CVC • Tăng 25% trước để đạt MAP > 65 mmHg • HA < 70/40 mmHg chấp nhận bolus 1ml • Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml • Nên pha trước sẵn liều để thay cho KỊP (mất vận mạch chết nhiều ca oan uổng) Bolus: – mg IV (1 – 2A Glypressin) Truyền trì: 1,3 – 2,6 mcg/kg/h Glypressin 1mg 1A Glucose 5% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 5ml – 10ml/h 57 Dobutamine 250mg/1A Liều Dùng Truyền tĩnh mạch: – 20 mcg/kg/phút Dobutamin 250 mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu – 15 ml/h • Nên truyền qua Vein lớn nhất, gần tim • Tốt truyền qua CVC • Tăng 25% trước để đạt MAP > 65 mmHg • Nếu tăng lên mà HA tụt trở lại liều trước – liều tối ưu với Dobutamine • Khi đổi vein (di dời) nên bolus 0,5 – 1ml • Nên pha trước sẵn liều để thay cho KỊP (mất vận mạch chết nhiều ca oan uổng) Note: • Thuốc vận mạch không truyền chung với dung dịch kiềm • Dobutamin không tiêm Furosemide chung đường • Đường truyền vận mạch phải ổ định: không quấn băng HA đo tay tay có vein truyền vận mạch; vị trí khớp di động phải cố định thẳng trục bệnh nhân kích động, khơng buộc dây vào vị trí vein; khơng có truyền dịch truyền hồi sức, dinh dưỡng chung đường vein dùng vận mạch – tốt Cơng thức tính nhanh số mcg thuốc truyền phút Giả sử tất thuốc pha vừa đủ với thể tích 50ml Tất thuốc tính với đơn vị mg Thì: 𝒔ố 𝒎𝒍/𝒉 đ𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒓𝒖𝒚ề𝒏 𝒙 𝒕ổ𝒏𝒈 𝒉à𝒎 𝒍ượ𝒏𝒈 𝒕𝒉𝒖ố𝒄 𝒑𝒉𝒂 đủ 𝟓𝟎𝒎𝒍 𝟑 = số mcg/phút Ví dụ: Dobutamin 250 mg 1A Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua bơm tiêm điện khởi đầu 2,2 ml/h Thì số mcg/ phút = (2,2 x 250)/3 = 183,333 mc/phút Với bệnh nhân 60 kg, = 183,3333/60 # 3,0 mcg/kg/phút (liều khởi đầu) 58 Tài liệu tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị COVID-19 chủng vi rút Corona (SARS-CoV-2) theo Quyết định 3416/QĐ-BYT ngày 14/7/202 Stefano Cappanera, Michele Palumbo; When Does the Cytokine Storm Begin in COVID-19 Patients? A Quick Score to Recognize It J Clin Med 2021, 10, 297 https://doi.org/10.3390/jcm10020297 Olivier Hermine, MD, PhD; Xavier Mariette, MD, PhD; Effect of Tocilizumab vs Usual Care in Adults Hospitalized With COVID-19 and Moderate or Severe Pneumonia A Randomized Clinical Trial JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2020.6820 RECOVERY Collaborative Group; Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial The Lancet doi: 10.1016/S0140-6736(21)00676-0 Ludhmila Abrahão Hajjar, Isabela Bispo Santos da Silva Costa, Stephanie Itala Rizk, Bruno Biselli1, Brenno Rizerio Gomes, Cristina Salvadori Bittar, Gisele Queiroz de Oliveira, Juliano Pinheiro de Almeida, Mariana Vieira de Oliveira Bello1, Cibele Garzillo, Alcino Costa Leme, Moizo Elena, Fernando Val, Marcela de Almeida Lopes, Marcus Vinícius Guimarães Lacerda, José Antonio Franchini Ramires, Roberto Kalil Filho, Jean‑Louis Teboul8 and Giovanni Landoni Intensive care management of patients with COVID-19: a practical approach Hajjar et al Ann Intensive Care (2021) 11:36 Luciano Gattinoni1, Davide Chiumello and Sandra Rossi COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Gattinoni et al Critical Care (2020) 24:154 Alhazzani, Waleed; Evans, Laura; Alshamsi, Fayez; Møller, Morten Hylander; Ostermann, Marlies; Prescott, Hallie C.; Arabi, Yaseen M.; Loeb, Mark; Ng Gong, Michelle; Fan, Eddy; Oczkowski, Simon; Levy, Mitchell M.; Derde, Lennie; Dzierba, Amy; Du, Bin; Machado, Flavia; Wunsch, Hannah; Crowther, Mark; Cecconi, Maurizio; Koh, Younsuck; Burry, Lisa; Chertow, Daniel S; Szczeklik, Wojciech; Belley-Cote, Emilie; Greco, Massimiliano; Bala, Malgorzata; Zarychanski, Ryan; Kesecioglu, Jozef; McGeer, Allison; Mermel, Leonard; Mammen, Manoj J.; Nainan Myatra, Sheila; Arrington, Amy; Kleinpell, Ruth; Citerio, Giuseppe; Lewis, Kimberley; Bridges, Elizabeth; Memish, Ziad A; Hammond, Naomi; Hayden, Frederick G; Alshahrani, Muhammed; Al Duhailib, Zainab; Martin, Greg S; Kaplan, Lewis J; Coopersmith, Craig M; Antonelli, Massimo; Rhodes, Andrew Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the 59 ICU: First Update Critical Care Medicine: March 2021 - Volume 49 - Issue - p e219-e234 doi: 10.1097/CCM.0000000000004899 Bram Rochwerg, Sharon Einav,Karen E A Burns The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline Intensive Care Medicine volume 46, pages2226–2237 (2020) Michael A Matthay, Yaseen M Arabi, Emily R Siegel, Lorraine B Ware, Lieuwe D J Bos, Pratik Sinha, Jeremy R Beitler, Katherine D Wick, Martha A Q Curley, Jean-Michel Constantin, Joseph E Levitt & Carolyn S Calfee Phenotypes and personalized medicine in the acute respiratory distress syndrome Intensive Care Medicine volume 46, pages2136–2152 (2020) 10.Jean‑Damien Ricard, Oriol Roca, Virginie Lemiale, Amanda Corley, Jens Braunlich, Peter Jones, Byung Ju Kang, Franỗois Lellouche, Stefano Nava, Nuttapol Rittayamai, Giulia Spoletini, Samir Jaber and Gonzalo Hernandez Use of nasal high fow oxygen during acute respiratory failure Intensive Care Med (2020) 46:2238–2247 11.Carlos Ferrando, Fernando Suarez-Sipmann, Ricard Mellado-Artigas, María Hernández, Alfredo Gea, Egoitz Arruti, César Aldecoa, Graciela Martínez-Pallí, Miguel A Martínez-González, Arthur S Slutsky & Jesús Villar on behalf of the COVID-19 Spanish ICU Network Clinical features, ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are similar to other causes of ARDS Intensive Care Medicine volume 46, pages2200–2211 (2020) 12.Pierre Kory, MD, MPA, G Umberto Meduri, MD, Jose Iglesias, DO, Joseph Varon, MD , and Paul E Marik, MD Clinical and Scientific Rationale for the “MATH+” Hospital Treatment Protocol for COVID-19 Journal of Intensive Care Medicine 1-22 (2020) 13.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al 2016, “The third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3)”,JAMA doi:10.1001/jama.2016.0287 14.Barochia V.A et al (2013), “The Surviving Sepsis Campaign’s Revised Sepsis Bundles”, Current Infect Dis Rep, 15(5) 15.Ismail Cinel, R Phillip Dellinger The initial resuscitation of septic shock Journal of Critical Care 57 (2020) 108–117 doi: 10.1016/j.jcrc.2020.02.004 16.Siddharth Dugar, Chirag Choudhary, MD, MBA Sepsis and septic shock: Guideline-based management Cleveland clinic journal of medicine volume 87 (2020) doi:10.3949/ccjm.87a.18143 60 17.Levy, Mitchell M MD, MCCM; Evans, Laura E MD, MSc, FCCM; Rhodes, Andrew MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD Critical Care Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue - p 997-1000 18.Michael L’Heureux, Michael Sternberg, Markos G Kashiouris SepsisInduced Cardiomyopathy: a Comprehensive Review Current Cardiology Reports (2020) 22:35 doi: 10.1007/s11886-020-01277-2 19.Lukas Martin, MD; Matthias Derwall, MD The Septic Heart: Current Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications CHEST 2018 doi.org/10.1016/j.chest.2018.08.1037 20.Falk, Lars MD; Hultman, Jan MD, PhD Extracorporeal Membrane Oxygenation for Septic Shock Critical Care Medicine: August 2019, Volume 47, Issue 8, p 1097-1105 doi: 10.1097/CCM.0000000000003819 21.David H Jang & Lewis S Nelson & Robert S Hoffman J Med Toxicol (2013) 9:242–249 22.Filomena Puntillo Mariateresa Giglio Vasopressor-Sparing Action of Methylene Blue in Severe Sepsis and Shock: A Narrative Review Adv Ther (2020) 37:3692–3706 doi.org/10.1007/s12325-020-01422-x 23.Philip D Keith, Adam H Wells The therapeutic efficacy of adjunct therapeutic plasma exchange for septic shock with multiple organ failure: a singlecenter experience Critical Care (2020) 24:518 doi.org/10.1186/s13054-020-03241-6 24.Hannah Knaup, Klaus Stahl Early therapeutic plasma exchange in septic shock: a prospective open-label nonrandomized pilot study focusing on safety, hemodynamics, vascular barrier function, and biologic markers Critical Care (2018) 25.R Phillip Dellinger, MD, MSc Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level The EUPHRATES Randomized Clinical Trial JAMA 2018;320(14):1455-1463 doi:10.1001/jama.2018.14618 26.D J Klein1, D Foster Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial Intensive Care Med (2018) 44:2205–2212 doi.org/10.1007/s00134-018-5463-7 27.Patrick G Northup, Lawrence S Friedman AGA Clinical Practice Update on Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis: Expert Review Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:595– 606 doi.org/10.1016/j.cgh.2018.09.043 28.Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, et al., StreptIg Study G Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a 61 European randomized, double-blind, placebo-controlled trial Clin Infect Dis 2003; 37:333–340 29.Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections World J Emerg Surg 2018; 13:58 30.Giamarellos-Bourboulis EJ, Tziolos N, Routsi C, et al Improving outcomes of severe infections by multidrug-resistant pathogens with polyclonal IgM-enriched immunoglobulins Clin Microbiol Infect 2016; 22:499–506 31.Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: the SBITS study Crit Care Med 2007; 35:2693–2701 32.Ce´cile Aubron, Florian Berteau Intravenous immunoglobulin for adjunctive treatment of severe infections in ICUs Curr Opin Crit Care 2019, 25:417–422 DOI:10.1097/MCC.0000000000000639 33.Claudio Ronco, Thiago Reis, Faeq Husain-Syed Management of acute kidney injury in patients with COVID-19 Lancet Respir Med 2020; 8: 738– 42 34.Claudio Roncoa, Sean M Bagshawc Rinaldo Bellomod, William R Clark, Faeq Husain-Syedg John A Kellumh, Zaccaria Riccij Thomas Rimmelék, Thiago Reism, n Marlies Ostermannn Extracorporeal Blood Purification and Organ Support in the Critically Ill Patient during COVID-19 Pandemic: Expert Review and Recommendation Blood Purif 2021;50:17–27 35.Kamran Shadvara, Ali Tagizadiyeh, Ali Akbar Gamari, Hassan Soleimanpour Ata Mahmoodpoor Hemoperfusion as a Potential Treatment for Critically Ill COVID-19 Patients with Cytokine Storm Blood Purif 2021;50:405–407 36.Gopal K Patidar, Kevin J Land, Hans Vrielink, Naomi Rahimi-Levene, Eldad J Dann, Hind Al-Humaidan, Steven L Spitalnik, Yashaswi Dhiman, Cynthia So - Osman4, & Salwa I Hindawi Understanding the role of therapeutic plasma exchange in COVID-19: preliminary guidance and practices International Society of Blood Transfusion DOI: 10.1111/vox.13067 37.Fahad Faqihi, Abdulrahman Alharthy, Salman Abdulaziz, Abdullah Balhamar, Awad Alomari, Zohair AlAseri, Hani Tamim, Saleh A Alqahtant, Demetrios J Kutsogiannis, Peter G Brindley, Dimitrios Karakitsos, Ziad A Memish Therapeutic plasma exchange in patients with life-threatening COVID-19: a randomised controlled clinical trial Int J Antimicrob Agents 2021 May;57(5):106334 62 63 ... dưỡng Note: phải điều trị bệnh (*) Xem lại phân tầng nguy huyết khối phần I (**) Xem phần điều trị Tocilizumab Bệnh nhân COVID- 19 mức độ NGUY KỊCH điều trị nào? Điều trị Diễn giải Hồi sức Chung Mục... giải, dinh dưỡng Note: phải điều trị bệnh (*) Xem lại phân tầng nguy huyết khối phần I (**) Xem phần điều trị Tocilizumab Điều trị bệnh nhân COVID- 19 mức độ NẶNG nào? Điều trị Diễn giải Oxi Chung... phẩm… - Soi nhuộm gram (định hướng sớm tác nhân) PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID- 19 Bệnh nhân COVID- 19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị nào? Điều trị Oxi liệu pháp Diễn giải Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp