Sổ tay nội khoa harrison 18th (2)

Đau th t ng c n đ nh CHƯƠNG 130 859 Tri u ch ng Đau th t ng c thư ng theo sau g ng s c ho c c m xúc; gi m nhanh ngh ngơi ho c s d ng nitroglycerin (Chương 37) Y u t nguy ch y u hút thu c,tăng huy t áp, tăng cholesterol máu ( t l LDL; HDL), ti u đư ng, béo phì, ti n s gia đình có B nh m ch vành trư c tu i 55 Thăm khám lâm sàng Thư ng bình thư ng; ti ng th i đ ng m ch ho c b t thư ng m ch máu võng m c g i ý xơ v a đ ng m ch toàn th ; ti ng T4 ph bi n Trong nh ng đ t đau th t ng c c p,tri u ch ng khác có th xu t hi n: T3 ho c T4 l n, vã m hôi, ti ng ran, âm th i h van thoáng qua thi u máu nhú Đi n tâm đ Có th bình thư ng đo vào th i gian gi a đau th t ng c ho c cho th y nh i máu cũ (Chương 120) Trong lúc đau th t ng c, b t thư ng sóng ST T thư ng xu t hi n (Đo n ST chênh xu ng ch ng t thi u máu dư i n i tâm m c;Đo n ST chênh có th ch ng t nh i máu c p ho c co th t m ch vành thoáng qua) Lo n nh p th t thư ng kèm sau theo nh i máu c p Nghi m pháp g ng s c T ăng cư ng ch n đốn b nh m ch vành ( Hình 130-1) G ng s c đư c th c hi n máy ch y b ho c xe đ p đ n nh p tim m c tiêu đ t đư c ho c b nh nhân có tri u ch ng (đau ng c ,c hóng m t , tăng huy t áp , k hó th đáng k , nh p nhanh th t) ho c có s thay đ i đo n ST có giá tr ch n đốn.Thơng tin h u d ng bao g m th i gian g ng s c đ t đư c ; nh p tim huy t áp cao nhát; đ sâu,hình d ng, s kéo dài c a đo n ST chênh xu ng; và cư ng đ xu t hi n đau g ng s c , h huy t áp , ho c lo n nh p th t N ghi m pháp g ng s c v i radionuclide, siêu âm tim, ho c ch p công hư ng t tăng đ nh y đ đ c hi u đ c bi t hi u qu n u b t thư ng ECG b n ngăn c n th c hi n nghi m pháp L ưu ý : nghi m pháp g ng s c không nên th c hi n b nh nhân v i NMCT c p, đau th t ng c không n đ nh, ho c h p van đ ng m ch ch N u ngư i b nh kh v n đ ng, g n s c dư c lý v i truy n tĩnh m ch dipyridamole ( ho c adenosine) ho c d obutamine c ó th đư c th c hi n v i radionuclide ho c siêu âm tim (B ng 130-1) B nh nhân v i Block nhánh trái dưa ECG n ên tham chi u cho adenosine h o c ch p phóng x h t nhân, bi n pháp ch n đốn BMV thích h p nh t hoàn c nh Tác d ng tiên lư ng c a phát hi n calcium m ch vành (b ng dòng electron ho c CT multidetector ) ch n đoán BMV chưa đư c hi u rõ hồn tồn Vài b nh nhân khơng c m th y đau ng c thi u máu v n đ ng (”thi u máu th m l ng”) đư c xác đ nh b ng b t thư ng sóng ST - T g ng s c ( xem bên dư i) Ch p m ch vành Xét nghi m quy t d nh đ tr m tr ng c a BMV; ch đ nh ch y u (1) đau th t ng c không đáp ng v i li u pháp u tr , (2) nghi m pháp g ng s c dương tính đáng k (ST chênh xu ng 2-mm , thi u máu x y v i g ng s c, ho c nh p nhanh th t ho c h huy t áp g ng s c) g i ý b nh lý nhánh trái ho c 860 M C8 Tim m ch Tri u ch ng đau th t ng c kéo dài Nghi m pháp g ng s c Bn già ho c không ho t đ ng v i tri u ch ng nh Dương tính ho c XN khơng ch n đốn Bình thư ng Xem xét ch n đốn ph XN dương tính đáng k Đi u tr th nghi m Tri u ch ng đư c ki m soát Triêu ch ng trơ Đau th t ng c Ti p c n ch c th t trái (VD, b ng siêu âm) Xem xét ch p m ch vành EF > 40% EF ≤ 40% Ti p t c li u pháp u tr HÌNH 130-1 Vai trò nghi m pháp g ng s c u tr BMV; m ch máu, (3) đau th t ng c tái l i ho c nghi m pháp g ng s c dương tính sau NMCT, (4) xem xét co th t m ch vành, (5) đánh giá b nh nhân v i nh ng đau ng c nh ng b nh nhân làm xét nghi m không xâm l n nh ng khơng th ch n đốn Vai trò c a nh ng k thu t ch n đốn hình nh m ch vành khơng xâm l n m i ( ch p m ch máu b ng CT MR) chưa đư c xác đ nh rõ ĐI U TR Đau th t ng c n đ nh m n T NG QUAN • Xác đ nh ch a tr y u t nguy cơ: b t bu c d ng hút thu c; u tr ti u đư ng, tăng huy t áp, r i lo n lipid (Chương 189); ch đ ăn m trans m bão hòa Đau th t ng c n đ nh CHƯƠNG 130 861 B NG 130-1 CÁC KHUY N CÁO CHO NGHI M PHÁP G NG S C Phân nhóm Bn có th g ng s c N u ST-T ECG b n bình thư ng N u có bi u hi n b t thư ng ST-T Bn khơng có kh g ng s c ( dù b t thư ng ST-T) Block nhánh trái ECG Các XN khuy n cáo XN g ng s c chu n (máy ch y b , xe đ p) XN g ng s c chu n (trên) k t h p v i ho c X hình tư i máu tim (thallium-201, 99m Tc-sestamibi) ho c Siêu âm tim XN g ng s c dư c lý (dobutamine TM, dipyridamole, ho c adenosine) k t h p ch n đoán hình nh: X hình tư i máu tim (thallium-201, 99m Tc-sestamibi) ho c , ho c PET (rubidium-82 or N-13 ammonia)] ho c S iêu âm tim ho c MRI tim Adenosine (ho c dipyridamole) 99mTcsestamibi ho c PET, x hình • S a ch a nh ng y u t làm tr m tr ng thêm đau th t ng c : béo phì, suy tim sung huy t, thi u máu, cư ng giáp • Tr n an giáo d c b nh nhân LI U PHÁP DƯ C LÝ Nitroglycerin dư i lư i (TNG 0.3–0.6 mg); có th l p l i chu kì 5-min; c nh báo b nh nhân v kh đau đ u ho c mê s ng; hư ng d n s d ng TNG d phòng cho nh ng ho t đ ng thư ng gây đau ng c N u đau ng c t n t i >10 phút dù s d ng 2–3 TNG, b nh nhân nên báo cho tr m y t g n nh t nhanh nh t nh m đánh giá kh đau th t ng c không n đ nh ho c NMCT c p NGĂN CƠN ĐAU TH T NG C LÂU DÀI Nh ng lo i thu c sau đư c s d ng, thư ng theo k t h p Nitrates tác d ng dài : Có th đư c s d ng qua nhi u đư ng (B ng 130-2); b t đ u li u t n su t th p nh t nh m gi m dung thư tác d ng ph đau đ u, mê s ng, nh p nhanh Ch n Beta(Xem B ng 126-1) T t c đ u có tính gi m đau; tác nhân ch n l c 1thư ng làm tr m tr ng thêm b nh lý đư ng hô h p ho c b nh llý m ch ngo i vi Li u lư ng nên đư c ch c l c nh m gi m nh p đ n 50– 60 nh p/phút Ch ng ch đ nh cho ch n beta bao g m Suy tim sung huy t, block Nhĩ th t, co th t qu n, “brittle” ti u đư ng Tac d ng ph bao g m m t m i, co th t ph qu n, gi m ch c th t trái, b t l c, tr m c m, h đư ng huy t ti u đư ng 862 M C8 Tim m ch B NG 130-2 CÁC LO I NITRAT THƯ NG S Li u dùng D NG S l n dùng Thu c tác d ng ng n 0.3–0.6 mg TNG dư i lư i 0.4 mg TNG khí dung ISDN dư i lư i 2.5–10 mg Khi c n Khi c n Khi c n Thu c tác d ng dài ISDN 5–30 mg U ng 40 mg Tác d ng dài l n/1 ngày l n/1 ngày (cách 7h) TNG d ng m (2%)0.5–2 l n/1 ngày TNG mi ng dán da ISMO U ng 0.1–0.6 mg/h Dán sáng s m, g ng 20–40 mg l n/1 ngày (cách 7h) Tác d ng dài 30–240 mg Hàng ngày Vi t T t: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate Đ i v n Calcium (Xem B ng 126-1) H u ích cho đau th t ng c n đ nh không n đ nh, co th t m ch vành K t h p v i thu c gi m đau ng c r t có ích, verapamil nên đư c s d ng c n tr ng b nh nhân s d ng ch n beta (tăng cư ng tác d ng gi m nh p) S d ng đ ng v n calcium gi i phóng ch m, khơng có tác d ng ng n h n; đ i v n calcium ng n h n tăng nguy t vong mach vành Ranolazine Cho b nh nhân liên t c có đau th t ng c n đ nh m c dù đ s d ng thu c standard trên, xem xét s d ng thêm ranolazine (500– 1000 mg đư ng u ng bid), thu c làm gi m t n su t đau th t ng c tăng cư ng kh ho t đ ng không nh hư ng đ n huy t áp ho c nh p tim Ranolazine ch ng ch đ nh b nh nhân suy gan, b nh nhân có kho ng QTc dài, ho c k t h p v i thu c c ch chuy n hóa (VD, ketoconazole, kháng sinh macrolide, c ch men protease HIV, diltiazem, verapamil) Aspirin 75–325 mg/ngày gi m t l NMCT đau th t ng c m n tính, following MI, b nh nhân nam không tri u ch ng Thu c đư c khuy n cáo b nh nhân v i BMV khơng có ch ng ch đ nh (Xu t huy t tiêu hóa ho c d ng) Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung th aspirin B sung c ch men chuy n đư c khuy n cáo b nh nhân v i BMV phân su t t ng máu th t trái 80 mEq/l >10 mmol >10 mEq B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N Kho ng tham chi u cho n Kích thư c th t trái Đ dày vách (cm) Đ dày thành sau (cm) Đư ng kính tâm trương (cm) Đư ng kính th t trái/BSA, cm/m2 1443 0.6–0.9 0.6–0.9 3.9–5.3 2.4–3.2 Đư ng kính th t trái/chi u cao, cm/m 2.5–3.2 Th tích th t trái 56–104 Tâm trương, ml 35–75 Tâm trương/BSA, ml/m 19–49 Tâm thu, ml 12–30 Tâm thu/BSA, ml/m2 Kh i th t trái, siêu âm 2D 66–150 Kh i, g 44–88 Kh i/BSA, g/m2 Ch c th t trái 27–45 Co ng n s i màng tim (%) Hơi b t thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng Kho ng tham Hơi b t chi u cho nam thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 1.0–1.2 1.0–1.2 5.4–5.7 3.3–3.4 3.3–3.4 1.3–1.5 1.3–1.5 5.8–6.1 3.5–3.7 3.5–3.6 1.6 1.6 6.2 3.8 3.7 0.6–1.0 0.6–1.0 4.2–5.9 2.2–3.1 2.4–3.3 1.1–1.3 1.1–1.3 6.0–6.3 3.2–3.4 3.4–3.5 1.4–1.6 1.4–1.6 6.4–6.8 3.5–3.6 3.6–3.7 1.7 1.7 6.9 3.7 3.8 105–117 76–86 50–59 31–36 118–130 87–96 60–69 37–42 131 97 70 43 67–155 35–75 22–58 12–30 156–178 76–86 59–70 31–36 179–201 87–96 71–82 37–42 202 97 83 43 151–171 89–100 172–182 101–112 183 113 96–200 50–102 201–227 228–254 103–116 117–130 255 131 22–26 17–21 16 25–43 20–24 14 15–19 (còn ti p) 1444 B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N (TI P) Kho ng tham chi u cho n 15–23 Co gi a (%) Phân su t t ng máu, siêu âm 2D (%) 55 Kích thư c th t ph i (cm) Đư ng kính th t ph i bình thư ng 2.0–2.8 2.7–3.3 Đư ng kính gi a th t ph i 7.1–7.9 Chi u dài đáy-đ nh Đư ng kính bu ng t ng máu th t ph i 2.5–2.9 van đ ng m ch ch 1.7–2.3 Đư ng kính bu ng t ng máu th t ph i Hơi b t thư ng 13–14 45–54 B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 11–12 10 30–44 29 Kho ng tham chi u cho nam 14–22 55 Hơi b t thư ng 12–13 45–54 B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 10–11 30–44 29 2.9–3.3 3.4–3.7 8.0–8.5 3.0–3.2 2.4–2.7 3.4–3.8 3.8–4.1 8.6–9.1 3.3–3.5 2.8–3.1 3.9 4.2 9.2 3.6 3.2 2.0–2.8 2.7–3.3 7.1–7.9 2.5–2.9 1.7–2.3 2.9–3.3 3.4–3.7 8.0–8.5 3.0–3.2 2.4–2.7 3.4–3.8 3.8–4.1 8.6–9.1 3.3–3.5 2.8–3.1 3.9 4.2 9.2 3.6 3.2 1.5–2.1 2.2–2.5 2.6–2.9 3.0 1.5–2.1 2.2–2.5 2.6–2.9 3.0 11–28 7.5–16 32–60 29–32 17–19 25–31 33–37 20–22 18–24 38 23 17 11–28 7.5–16 32–60 29–32 17–19 25–31 33–37 20–22 18–24 van đ ng m ch ph i Đư ng kính đ ng m ch ph i dư i van Kích thư c ch c th t ph i góc nhìn bu ng tim Di n tích tâm trương, cm2 Di n tích tâm thu, cm2 Thay đ i di n tích t ng đo n, % 38 ≥23 17 1445 Kích thư c tâm nhĩ 2.7–3.8 Đư ng kính nhĩ trái, cm Đư ng kính nhĩ trái/BSA, cm/m2 1.5–2.3 2.9–4.5 Tr c bé nhĩ ph i, cm 1.7–2.5 Tr c bé nhĩ ph i/BSA, cm/m 0.85 >0.50 3.0–4.0 20–40 1.0–1.5 0.60–0.85 0.25–0.50 >1.5 40