Ebook Sổ tay nội khoa: Phần 2

Phần 2 ebook gồm các chương: Chương 5. Huyết học - Ung thư; Chương 6. Bệnh nhiễm trùng; Chương 7. Nội tiết; Chương 8. Thấp khớp; Chương 9. Thần kinh. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung tài liệu.

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc T HI U MÁ U T kh i HC: Hct Ͻ41% ho c Hb Ͻ13.5 g/dL (nam); Hct Ͻ36% ho c Hb 12 g/dL (n ) Lâm sàng • Cơ năng: gi m cung c p O2 -> m t m i, khó th , đau ng c (m ch vành) • Th c th : nh t (niêm m c, gan tay), nh p tim nhanh, h HA tư th • Khác: vàng da (tan máu), lách to (thalassemia, tăng sinh, tan máu m n), ch m/ban xu t huy t (RL đông máu), viêm lư i (thi u s t, folate, vitamin B12), móng tay hình thìa (thi u s t), tri u ch ng th n kinh (thi u B12) Hình 5-1 Ti p c n thi u máu Thi u máu RI 2% TM h ng c u to ↑ LDH ↑ bilirubin ↓ haptoglobin tan máu ch y máu m t máu câp THI U MÁU H NG C U NH Thi u máu thi u s t • T s t t y gi m d tr s t S T t ng h p hem S t bào nh S TM • Lâm sàng: viêm góc mi ng, viêm teo lư i, RL ăn (ăn ch t không ph i TĂ đá, đ t), móng tay hình thìa, HC Plummer-Vinson (TM thi u s t, màng ngăn th c qu n viêm teo lư i) • Nguyên nhân: Ch y máu m n (tiêu hóa—g m UT, kinh nguy t ), T cung c p (SDD; T h p thu b nh tiêu ch y, Crohn, c pH d ch v , c t dd bán ph n), c nhu c u (có thai) Hi m, r i lo n di truy n r i lo n u hòa hepcidin • Ch n đốn: T Fe, c TIBC, T ferritin (đ c bi t Ͻ15), T bão hòa transferrin (Fe/TIBC; Ͻ15%), c transferrin receptor; c TC; n u khơng có TS khác, ti n hành tìm ngun nhân t i tiêu hóa; g m H pylori, ? b nh tiêu ch y (KT kháng anti-TTG, antigliadin, anti endomysial) • Đi u tr : (b sung Fe): u ng Fe l n/ng (6 tu n đ gi m thi u máu; tháng đ bù d tr s t); m t máu nhi u/kéo dài qua tiêu hóa ho c l c máu, ung thư BN dùng EPO trư c đó, cân nh c dùng Fe TM (Fe-sucrose, -gluconate, -dextrose) Thalassemia (NEJM 2005;353:1135) • T t ng h p ␣- ho c ␤-globin c a Hb S phá h y HC ti n thân HC, thi u máu tan máu t o máu khơng hi u qu • ␣-thalassemia: m t gen ␣-globin NST 16 (bt có gen 4␣) ␣ S ngư i lành mang gen; ␣ S ␣-thalas nh ϭ thi u máu nh ␣ S b nh HbH (␤4) ϭ thi u máu n ng, tan máu, lách to ␣ gene S Hb Barts (␥4) ϭ thi u oxy t cung, phù thai • ␤-thalassemia: đ t bi n gen ␤-globin NST 11 S m t, T s n ph m c a gen Đ t bi n genS thalas nh ϭ TM nh (không truy n máu) Đ t bi n gen S thalas v a (có truy n máu) ho c thalas n ng ( TM Cooley; ph thu c truy n máu) tùy thu c vào m c đ đ t bi n gen THI U MÁU 5-1 Ch n đốn • BS: xu t huy t, b nh h th ng, thu c, u ng rư u, ch đ ăn, TS gia đình • CTM: HC, HC lư i, MCV (b t thư ng), RDW • Ch s HC lư i (RI) ϭ [s HC lư i ϫ (Hct BN/Hct chu n)]/y u t trư ng thành y u t trư ng thành ~ Hct: 45% ϭ 1, 35% ϭ 1.5, 25% ϭ 2, 20% ϭ 2.5 RI Ͼ2% S đáp ng tăng sinh t y; RI Ͻ2% S gi m sinh t y • Tiêu b n máu ngo i vi: quan sát vùng có HC, khơng ch m vào nhau; đánh giá KT, hình d ng HC, hình d ng BC, s lư ng TC • Các XN khác: đánh giá tan máu (n u RI Ͼ2%), Fe/TIBC, ferritin, folate, B12, CN gan, Ure Cr,CN n giáp, n di Hb, enzyme, sàng l c đ t bi n gen • Ch c hút t y xương sinh thi t làm XN t bào LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc • Lâm sàng (trư ng h p n ng): b m t thalas, g y xương b nh lí, gan lách to (do t o máu ngồi t y), suy tim tăng cung lư ng, s i m t bilirubin, HC t i s t (do truy n máu kéo dài) • Ch n đốn: MCV Ͻ70, Fe bt, MCV/RBC Ͻ13, Ϯ c HC lư i; Đi n di Hb: c HbA2 (␣2␦2) ␤-thal; bình thư ng ␣-thal • Đi u tr : folate; truy n máu + deferoxamine, deferasirox (th i Fe đư ng u ng); C t lách n u Ն50% c truy n máu; cân nh c ghép TB g c tr có -thal n ng Thi u máu viêm m n tính (xem bên dư i) Thi u máu nguyên bào s t • B t thư ng t ng h p hem t i TB ti n thân HC • Nguyên nhân: di truy n/liên k t X (đ t bi n ALAS2), tiên phát (MDS-RARS), NN thay đ i đư c (rư u, chì, isoniazid, chloramphenicol, thi u đ ng, h thân nhi t) • Lâm sàng: gan lách to, HC t i Fe • Ch n đốn: h i TS xã h i,cơng vi c; có th TM HC nh , bình thư ng, to; ; c Fe, TIBC bình thư ng, c ferritin, Th pappenheimer (Fe h ng c u), nguyên HC s t vòng t i t y xương • Đi u tr : u tr NN thay đ i đư c; pyridoxine, truy n máu n u thi u máu n ng; li u cao pyridoxine v i trư ng h p NN di truy n THI U MÁU 5-2 Hình 5-2 Ti p c n thi u máu h ng c u nh Thi u máu HC nh ↓ Fe, ↑ TIBC ↓ ferritin Fe/TIBC 13 ↓ Fe t y Thi u máu thi u Fe Fe bình thư ng ↓ Fe, ↓ TIBC MCV/RBC 18% ± ↑ HC lư i ± n di Hb b t thư ng Thalassemia ↑ Fe, nl TIBC ↑ ferritin basophilic stippling nguyên HC s t vòng t i t y Thi u máu viêm m n tính Thi u máu nguyên bào s t THI U MÁU H NG C U BÌNH THƯ NG Gi m dòng t bào máu (xem bên dư i) Thi u máu viêm m n tính (ACI; NEJM 2005;352:1011; 2009;361:1904) • T sinh HC gi m s d ng Fe gi m Fe ch c c hepcidin; cytokine (IL-6,TNF-␣) làm T ti t đáp ng v i EPO • Nguyên nhân: t mi n, nhi m trùng m n, viêm m n, HIV, ung thư • Ch n đoán: T Fe, T TIBC (bt ho c gi m bão hòa transferrin), Ϯ c ferritin; thư ng TM đ ng s c, HC bình thư ng (chi m 70%) có th HC nh n u kéo dài • Thư ng kèm theo thi u Fe Ch n đoán d a vào T ferritin máu, gi m Fe t y xương, ᮍ đáp ng u tr Fe và/ho c c ch s transferrin receptor/ferritin • Đi u tr : nguyên nhân Ϯ erythropoietin (? n u Epo Ͻ500 mU/mL); n u ung thư ho c hóa tr , dùng epo n u Hb Յ10 g/dL b sung Fe ferritin Ͻ100 ho c Fe/TIBC Ͻ20% Thi u máu b nh m n tính • Thi u máu viêm m n (xem trên) • Thi u máu b nh th n m n: T epo; HC hình cưa u tr b ng epo • Thi u h t n i ti t: gi m chuy n hóa T nhu c u O2 b nh n giáp, n yên, thư ng th n, c n giáp S T epo; TM h ng c u bình thư ng ho c to Thi u máu nguyên bào s t (xem trên) B t s n h ng c u đơn thu n • Kháng th ho c Lympho bào S t o máu không hi u qu • Liên quan t i u n c, BCM dòng lympho, nhi m parvovirus, • Ch n đốn: ST t y xương th y gi m TB ti n thân dòng HC, dòng khác bt • Đi u tr : c t n c n u to; Ig n u nhi m parvovirus; UCMD n u BCM dòng lympho ho c tiên phát; u tr b tr b ng truy n HC r a; ? đ ng v n erythropoietin n u KT kháng erythropoietin LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc THI U MÁU H NG C U TO G m thi u máu nguyên h ng c u kh ng l không Thi u máu nguyên h ng c u kh ng l • B t thư ng t ng h p DNA S bào tương trư ng thành nhanh nhân S t o máu không hi u qu t o HC to; thi u folate ho c B12 • XN folate vitamin B12, c LDH bilirubin gián ti p (do t o máu khơng hi u qu ) • Tiêu b n máu: BC nhân có nhi u múi, HC hình tr ng, nhi u hình d ng, kích thư c Thi u folate • Folate có rau, qu có màu xanh; th d tr đ cho 2–3 tháng • Nguyên nhân: SDD (u ng rư u, chán ăn, ngư i già), T h p thu (tiêu ch y), RL chuy n hóa (methotrexate, pyrimethamine, trimethoprim), c nhu c u (tan máu m n, có thai, ung thư, l c máu) • Ch n đốn: T folate; T folate HC, c homocysteine methylmalonic acid bình thư ng (khác thi u vit B12) • Đi u tr : folate 1–5 mg/ng u ng 1–4 tháng; c n lo i tr thi u B12 trư c Thi u máu h ng c u to không nguyên h ng c u kh ng l • B nh gan: thư ng TM h ng c u to,có th th y TB Codocyte • Nghi n rư u: c ch t y TM h ng c u to không thi u folate/B12 hay xơ gan • Tăng h ng c u lư i: • Khác: suy giáp; RL sinh t y; thu c c ch t ng h p DNA (zidovudine, 5-FU, hydroxyurea, Ara-C); acid orotic ni u di truy n; HC Lesch-Nyhan GI M DÒNG T BÀO MÁU Nguyên nhân • T y nghèo t bào :thi u máu b t s n, RL sinh t y (gi m sinh t y) • T y giàu t bào: RL sinh t y, leukemia không tăng BC, hemoglobin ni u k ch phát v đêm, thi u máu nguyên h ng c u kh ng l n ng • X m l n t y: xơ t y, ung thư di căn, u h t • B nh h th ng: cư ng lách, NKH, u ng rư u, ng đ c Lâm sàng • Thi u máu S m t m i • Gi m b ch c u S nhi m trùng tái phát • Gi m ti u c u S ch y máu b m tím Thi u máu b t s n ϭ suy t bào g c (Lancet 2005;365:1647) • D ch t : 2–5 ca/106/năm; pha (đ t đ nh tu i thành niên, ngư i già) • Ch n đốn: gi m dòng v i T HC lư i, sinh thi t t y th y nghèo t bào • Nguyên nhân: tiên phát (1⁄2–2⁄3 trư ng h p) t n thương TB g c: x tr , hóa tr , hóa ch t (vd, benzene) ph n ng thu c typ B (vd, chloramphenicol, NSAIDs, thu c sulfa, gold, carbamazepine, antithyroid) virus (HHV-6, HIV, EBV, parvovirus B19); sau viêm gan (khác A, B, C) RL mi n d ch (Lupus, sau ghép TB g c, u n c) PNH (xem dư i); thi u máu Fanconi(b nh b m sinh có gi m dòng, thi u máu HC to, c nguy RL sinh t y, BCC dòng t y, ung thư vùng đ u c đ t bi n telomerase (hTERT) THI U MÁU 5-3 Thi u vitamin B12 • B12 ch có th c ăn ngu n g c đ ng v t; th d tr đ cho 2–3 năm • G n v i y u t n i (IF) TB vi n c a dd ti t; h p thu cu i h i tràng • Nguyên nhân: SDD (u ng rư u, ăn chay), thi u máu ác tính (b nh t mi n ch ng TB vi n c a d dày, liên quan t i thi u h t n i ti t đa n c nguy ung thư d dày), nguyên nhân khác gây T h p thu (c t dd, tiêu ch y, b nh Crohn), c c nh tranh (VK đư ng ru t, sán dây cá) • Lâm sàng: thay đ i v th n kinh (thối hóa ph i h p bán c p) nh hư ng t i th n kinh ngo i biên, c t sau, bên t y, v não S tê bì, d c m, T c m giác rung, v trí, th t u, gi m trí nh • Ch n đốn: T B12; c homocysteine methylmalonic acid; KT kháng y/t n i; Schilling test • Đi u tr : mg/ng B12 tiêm b p ϫ ng S1 l n/ tu n ϫ 4–8 tu n S l n/ tháng su t đ i; B t thư ng TK có th h i ph c n u u tr vòng tháng folate có th gi m thi u máu không gi m tri u ch ng th n kinh thi u B12 (và có th “l y” d tr B12 S tri u ch ng TK n ng ) B sung đư ng u ng (2 mg/ng) dư ng có hi u qu c khơng có y/t n i LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc THI U MÁU 5-4 • Đi u tr tiên lư ng Ghép t bào g c: v i BN tr - 80% th i gian s ng dài gi m đáng k nguy ung thư hóa, có nguy bi n ch ng, t vong ghép; tránh truy n máu trư c ghép c ch mi n d ch (CsA/tacrolimus,ATG): 70–80% đáp ng, 80–90% s ng thêm năm đáp ng; 15–20% s ng thêm 10 năm nhóm RL đơn dòng (như RL sinh t y, BCC dòng t y, PNH) Đi u tr b tr : truy n máu, kháng sinh, dùng EPO H i ch ng r i lo n sinh t y (MDS) (qv) Hemoglobin ni u k ch phát v đêm (PNH) • B nh lí t bào g c m c ph i ϭ b t ho t đ t bi n gen PIG-A S không t o GPI-anchor cho CD55 CD59 ( c ch b th ) S ly gi i HC qua trung gian b th , ngưng t p TC tăng đơng • Lâm sàng: tan máu n i m ch, tăng đông (TM ϾĐM; đb b ng, não), RL trương l c trơn, gi m sinh TB máu (gi m dòng); liên quan t i thi u máu b t s n, RL sinh t y phát tri n thành BCC dòng t y • Ch n đoán: T bào h c máu ngo i vi (T CD55 & CD59); hemosiderosis ni u • Đi u tr : b tr (s t, folate, truy n máu) Ghép TB g c gi m sinh ho c huy t kh i n ng eculizumab (KT c ch C5 b th ): T tan máu, n đ nh Hb Thi u máu xâm l n t y (xem “Xơ t y nguyên phát”) • X m l n t y xương ung thư, leukemia, nhi m trùng, xơ hóa (xơ t y nguyên phát), u h t, RL d tr lysosom THI U MÁU TAN MÁU V trí N i m ch Ngo i m ch Nguyên nhân gây thi u máu tan máu Cơ ch Ví d Thi u enzym Thi u G6PD B nh Hb B nh HC hình li m, thalassemia B t thư ng màng HC HC hình c u di truy n Hb ni u k ch phát v đêm Mi n d ch T mi n; thu c Cơ h c Tan máu vi m ch; ghép val tim Nhi m trùng, nhi m S t rét, babesia; r n, nh n c n, b nh đ c Wilson; truy n d ch c trương B t gi b i lách Cư ng lách Di truy n M c ph i Ch n đốn • c HC lư i (RI Ͼ2%), c LDH, T haptoglobin (83% nh y, 96% đ c hi u), c bilirubin gt • Tan máu t mi n: Coomb test ϭ tìm KT S ᮍ n u x y ngưng k t • N i m ch: cc LDH, TT haptoglobin; hemoglobin máu, hemoglobin ni u, hemosiderin ni u • Ngo i m ch: lách to • TS gia đình; TS b n thân gia đ nh s i m t Thi u enzym G6PD (Lancet 2008;371:64) • RL chuy n hóa di truy n NST X (đ t bi n G6PD), HC c nh y c m v i tác nhân oxi hóa • Hay g p nam ngư i Châu Phi (nơi s t rét lưu hành) • Tan máu tăng thu c (sulfonamides, dapsone, primaquine, doxorubicin, xanh methylene), nhi m trùng, DKA, ho c th c ăn (ăn đ u tr em) • Ch n đốn: Tiêu b n máu có Th Heinz (Hb oxi hóa) t o t bào b c n sau b lách h y; T G6PD (có th bình thư ng sau tan máu c p HC già b phá h y ch HC m i nên enzym g n bình thư ng) Thi u máu h ng c u hình li m (NEJM 1999;340:1021; Hematology ASH Educ Program 2004;35) • Đ t bi n gen l n Beta-globinS Hb c u trúc b t thư ng (HbS); ϳ8% ngư i M g c Phi th đ ng h p t ϳ1/400 th đ ng h p t (b nh HC hình li m) • HbS kh S HC hình li m T kh u n cong S tan máu t c vi m ch • Thi u máu: tan máu m n Ϯ b t s n c p (parvo B19) ho c b t gi b i lách • T c m ch thi u máu: đau, HC ng c c p, HC tay chân, ho i t mao m ch th n, ho i t vô khu n LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc Nguyên nhân Cư ng h lư i n i mô Tăng s n h mi n d ch đ ng Thâm nhi m (lành tính) Ung thư Nguyên nhân cư ng lách Nh n xét thi u máu tan máu, HC hình li m, thalassemia n ng Nhi m trùng (HIV, EBV, CMV, lao, s t rét, leishmania, Mycobacterium), b nh t mi n (SLE, VKDT v i HC Felty), sarcoidosis, b nh huy t Xơ gan, suy tim, huy t kh i TM c a/lách, b nh sán máng RL d tr lysosom (Gaucher, Niemann-Pick), RL d tr glycogen, histiocytosis X, nang lách MPN (CML, PMF, PV, ET), CMML,BCC, u lympho (NHL, HL, leukemia t bào tóc, CLL, PLL, Waldenstrom’s),T-LGL leukemia, đa u t y xương, amyloid boldface ϭ nguyên nhân gây lách r t to THI U MÁU 5-5 • Nhi m trùng: nh i máu lách S nhi m trùng; nh i máu xương S viêm xương t y (Salmonella, Staph aureus) • Ch n đốn: soi tiêu b n có HC hình li m th Howell-Jolly; n di Hb • Đi u tr : hydroxyurea làm c HbF S T đau, đau ng c c p T t vong; Ghép TB g c có th hi u qu b nh nhân tr v i b nh n ng ngư i l n • Đi u tr b tr : folic acid; vaccine ph c u, màng não c u, H flu HBV; gi m đau b ng truy n d ch, oxygen, thu c; truy n máu TIA ho c đ t qu ,đau ng c c p n ng, trư c PT (đ t Hb 10 g/dL) B nh h ng c u hình c u di truy n (HS) (Br J Hematol 2004;126:455) • B t thư ng khung protein c a màng HC S t n thương màng HC xác đ nh có đ t bi n ankyrin, - -spectrin, band 3, pallidin • Hay g p ngư i châu Âu (1/5.000 tr sinh ra); ᮍ TS gia đ nh (75% m c) • Thi u máu, vàng da, lách to, s i m t s c t • Ch n đốn: HC hình c u, ᮍ test s c b n HC (80% nh y), T g n eosin-5-maleimide (EMA) (92% nh y; 99% đ c hi u) • Đi u tr : folate, c t lách v i b nh TB, n ng Hemoglobin ni u k ch phát v đêm (xem trên) Thi u máu tan máu t mi n (AIHA) • M c ph i, phá h y HC kháng th • AIHA nóng: IgG g n v i HC nhi t đ th S phá h y b i lách Nguyên nhân: tiên phát, RL tăng sinh t y , b nh t mi n (SLE), thu c (xem dư i) • AIHA l nh: IgM g n v i HC dư i 37 C S c đ nh b th S tan máu n i m ch tím đ u chi l nh Nguyên nhân: tiên phát, RL tăng sinh t y (vd,Waldenström’s), nhi m Mycoplasma pneumoniae tăng BC đơn nhân nhi m khu n • Ch n đốn: m nh v HC, ᮍ Coomb; hi u giá agglutinin l nh, lách to • Đi u tr : u tr nguyên nhân;AIHA nóng: corticoid Ϯ c t lách, Ig, ch t gây đ c TB, rituximab; AIHA l nh: tránh l nh, steroid có HQ, rituximab Thi u máu tan máu thu c • M c ph i, tan máu kháng th , tăng phá h y HC thu c: kháng sinh: cephalosporins, sulfa drugs, rifampin, ribavirin Tim m ch: methyldopa, procainamide, quinidine, thiazides Khác:TCAs, phenothiazines, NSAIDs, sulfonylureas, MTX, 5-FU • Ch n đốn: Coomb thư ng âm tính, LDH • Đi u tr : ng ng thu c Thi u máu tan máu vi m ch (MAHA) • Fibrin ti u ĐM phá h y HC S tan máu n i m ch m c ph i • Nguyên nhân: HC ure huy t tan máu (HUS), ban xu t huy t gi m TC huy t kh i (TTP), đông máu n i m ch r i rác (DIC), ung thư, THA ác tính, TSG/HC HELLP, val tim h c • Ch n đoán: m nh v HC Ϯ gi m TC Ϯ b t thư ng liên quan đ n b nh lí khác, c PT DIC, c Cre HUS, c men gan HELLP • Đi u tr : Đi u tr nguyên nhân; thay huy t tương v i TTP Cư ng lách • Lách to S HC đ ng b t gi lách S ĐTB b t gi thay đ i b m t HC S HC hình c u S tan máu LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc R I LO N Đ Ô N G C M M Á U Hình 5-3 Q trình đơng máu Tissue Factor (TF) XIIa N i ssinh (PTT) Ngo i sinh (PT) XII XI XIa IIa TF:VIIa IX VIII Con đư ng chung HUY T Đ N G 5-6 Đ c m lâm sàng c a RL ch y máu Đ c m B nh lí TC/m ch máu B nh lí đơng máu V trí da, niêm m c sâu mô m m (cơ, kh p) T n thương Ch m, n t t máu kh p, u máu Hoàn c nh Sau v t c t nh : n ng Sau v t c t nh : g p Sau PT: nh , v a Sau PT: mu n, n ng ch y máu Ban Xu t Huy t • T n thương máu đ khơng m t màu HC m ch vào mơ dư i da • Khơng n i da ( đư ng kính Յ3 mm ϭ ch m; Ͼ3 mm ϭ n t) RL ti u c u: gi m TC, RL ch c TC T c m ch: DIC,TTP, huy t t c choles, m Ch n thương ho c m ch máu d v (amyloidosis, Ehlers-Danlos, b nh scurvy) • N i g da viêm m ch: viêm m ch h y BC, Scholein - Henoch, viêm đa ĐM nút, s t Rocky huy t t c nhi m trùng: viêm màng não, viêm NTM nhi m khu n IIa VII Warfarin ( c ch t ng h p II, VII, IX, X, PrC, PrS) TFPI IXa ATIII:Fondaparinux Oral Xa inhibitors (eg, rivaroxaban) VIIIa X ATIII:UFH (anti-IIa≈anti-Xa) or LMWH (Xa>IIa) Xa PrS + APC Va V c ch tr c ti p thrombin (bivalirudin, lepirudin, argatroban, dabigatran) Thrombin (IIa) IIa Prothrombin (II) PrC Thrombomodulin Fibrinogen (I) Fibrin XIIIa Lư i Fibrin Vi t t t: APC, protein C ho t hóa; AT, antithrombin; PrC, protein C; PrS, protein S;TF, y u t mô Hình 5-4 Ti p c n r i lo n đông c m máu R i lo n đông c m máu Ch y máu da, niêm m c B nh lí ti u c u B nh lí đơng máu + TS b n thân gđ TC bình thư ng ↓ ti u c u ↓ ch c TC gi m ti u c u + TS b m sinh (eg, vWD) BS, CTM, tiêu b n, sinh thi t t y s n xu t (eg, TM b t s n) ↑ phá h y (eg, ITP, DIC, TTP) Ch y máu mô m m − HS m c ph i (eg, thu c, b nh uremic) đ ng lách b m sinh (eg, hemophilia, vWD) − TS b n thân gđ m c ph i (eg, thu c, b nh gan, thi u vit K, DIC) LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc R I LO N TI U C U GI M TI U C U Ti u c u (cells/␮L) Ͼ100,000 50,000–100,000 20,000–50,000 Ͻ20,000 Ͻ10,000 (Ti u c u < 150.000/uL) Gi m ti u c u nguy ch y máu Nguy ch y máu Không tăng nguy Khi ch n thương n ng, ph u thu t l n Khi ch n thương nh , ph u thu t nh Ch y máu t nhi n Ch y máu n ng, đe d a tính m ng Ch n Đốn • LS: thu c, nhi m trùng, b nh n n, lách to, h ch to, ch y máu • CTM: gi m TC đ n đ c hay gi m nhi u dòng TB • Tiêu b n máu ngo i vi c phá h y S tìm TC l n, m nh v h ng c u T s n xu t S hi m làm gi m ti u c u S tìm TB non, BC trung tính nhân nhi u múi, thay đ i s lư ng nguyên bào HC, b ch c u Lo i tr gi m ti u c u gi ti u c u b vón c c (ki m tra s lư ng TC ng khơng có EDTA, vd ng nghi m ch a citrate) Hình 5-5 Ti p C n Gi m Ti u C u Gi m ti u c u Gi m ti u c u đơn đ c CTM, tiêu b n bình thư ng CTM ho c tiêu b n máu b t thư ng B nh t mi n? Thu c? Nhi m trùng? − nguyên nhân + Tiên phát MD Thu c Nhi m trùng HC hình c u HC Evan Cư ng lách m nh v HC DIC HUS/ TTP Gi m dòng ho c có TB non TM b t s n RL sinh t y BCC gi m HC, BC non T n thương t y • Các xét nghi m khác N u thi u máu: HC lư i, LDH, haptoglobin, bilirubin đ phát hi n tan máu N u TM tan máu: PT, PTT, fibrinogen, D-dimer, test Coomb, KT kháng nhân Sinh thi t t y xương có gi m dòng, đ c bi t kèm theo lách to Xu t huy t gi m ti u c u mi n d ch nguyên phát (ITP) (Blood 2010;115:168) • ITP: gi m ti u c u đơn đ c mi n d ch (ITP th phát sau b nh khác, thu c; u tr nguyên nhân) RL TI U C U 5-7 Nguyên Nh n • T S n xu t T y nghèo t bào: thi u máu b t s n, RL sinh t y (hi m), thu c (vd, thiazide, kháng sinh), u ng rư u, xơ gan T y giàu t bào: RL sinh t y, BCC, TM nguyên h ng c u kh ng l n ng B nh thay th t y: xơ t y, ung thư máu, t ng đ c, u h t • c Phá h y Qua trung gian mi n d ch (phân bi t nguyên phát th phát) Nguyên phát (tiên phát): XHGTC mi n d ch Th phát: nhi m trùng (HIV, herpes viruses, HCV), Lupus ban đ h th ng, HC kháng phospholipid, tăng sinh lympho (BCM dòng lympho, u lympho), thu c (g m heparin, abciximab, quinidine, sulfonamides, vancomycin), sau truy n máu Không qua trung gian mi n d ch: Thi u máu tan máu (DIC, HUS,TTP), ticlopidine/ clopidogrel, viêm m ch, TSG/HC HELLP, tim ph i nhân t o, l c máu liên t c, đ t bóng ĐMC, u máu th hang • Phân b b t thư ng: đ ng lách, hòa lỗng, h thân nhi t • Chưa rõ: B nh ehrlichiosis, b nh babesia, s t phát ban Rocky Moutain LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page Aptara Inc • ITP nguyên phát ch n đốn lo i tr ; khơng có LS hay XN đ c hi u, thư ng: CTM: gi m TC (60 tu i đ lo i tr RL sinh t y Lo i tr NN khác: XN huy t (HIV, HCV, HBV, EBV), H pylori, ANA, test thai, APLA,TSH, parvovirus, & CMV PCR KT kháng TC khơng có ích • LS: Kh i phát v i xu t huy t dư i da, NM; Ɋ:ɉ ϭ 3:1 • Đi u tr : m c tiêu u tr tùy thu c vào t ng BN hi m c n n u > 50,000/uL tr xu t huy t, ch n thương/PT; k t h p steroid, Ig, c t lách có vai trò chính, ch t đ ng v n TPO (vd, romiplostim eltrombopag) ngày có VT l n u tr L a ch n RL TI U C U 5-8 Ưu tiên Đi u tr XHGTC mi n d ch nguyên phát ngư i l n Đi u tr Chú ý Steroids: prednisone 0.5–2 mg/kg/ng 70–90% đáp ng 20% n đ nh u ng tu n v i dexamethasone 40 mg u ng x ng T Fc ĐTB T KT kháng TC V i BN Rh(D) ᮍ Anti-Rh(D) Ig 75 g/kg/ng TM Ig (1 g/kg/ng TM x 2–3 ng) cân nh c c n tăng TC nhanh C t lách Thay th Có XH Kháng Rituximab (anti-CD20) Ϯ dex Romiplostim ho c eltrombopag Azathioprine, cyclophosphamide Danazol, vincristine Aminocaproic acid Methylprednisolone 1g/d IV ϫ ng Ig truy n ti u c u Romiplostim ho c eltrombopag Ghép TB g c t thân T i 80% đáp ng c ch Fc c a ĐTB, T KT kháng TC B nh tháng ϳ65% thuyên gi m KT kháng TB B TPO-R agonists S c t o TC c ch MD gi m gi i phóng TC c ch ho t hóa plasmin xem xem ph i h p Ig ho c anti-Rh(D) xem nghiên c u HQ (NEJM 2006;355:1672 & 2007;357:2237; Lancet 2008;371:395 & 2009;373:641; Blood 2010;115:168) Đ c m Cơ ch M im c Kh i phát TC th p nh t Di ch ng Đi u tr T ng quan v gi m ti u c Type I tr c ti p heparin (không MD) 10–20% Sau 1–4 ngày dùng heparin Ͼ100,000/␮L u Heparin (HIT) Type II Qua trung gian MD IgG kháng PH y u t 4—heparin 1–3% v i heparin chu n, 0–0.8% TLPT th p Sau 4–10 ngày; có th 100 ngày sau) S dùng heparin chu n h p lí (vd, cho ph u thu t); tái phát HIT th p (NEJM 2001;344:1286; Chest 2008;133:340S) Đông máu n i m ch r i rác (DIC): xem “R i lo n đông máu” R I LO N CH C NĂNG TI U C U Cơ ch nguyên nhân r i lo n ch c ti u c u Ch c Di truy n M c ph i K t dính Bernard-Soulier; vWD Ure máu;vWD m c ph i Ngưng t p B nh khơng có fibrinogen Ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa Suy c ti u c u RL protein máu Gi i phóng h t H i ch ng Chediak-Higashi Thu c (ASA, NSAID); b nh gan; H i ch ng Hermansky-Pudlak u tăng sinh t y; tim ph i nhân t o Xét nghi m đánh giá ch c ti u c u • Th i gian máu ch y: sàng l c tồn di n; khơng xác, dùng • Đ ngưng t p ti u c u: đo đ ngưng t p ti u c u đáp ng v i đ ng v n (vd, ADP) B nh von Willebrand (vWD) (NEJM 2004;351:683) • Vai trò c a von Willebrand ϭ k t dính TC mang y u t VIII • B nh vWD r i lo n đông máu di truy n hay g p nh t Type (gen tr i NST thư ng; 85%): gi m s lư ng vWF m t ph n Type (gen tr i NST thư ng; 15%): gi m ch t lư ng lư ng vWF Type (gen l n NST thư ng; hi m): g n gi m hồn tồn vWF • vWD m c ph i: liên quan t i nhi u RL (ung thư, t mi n, suy giáp, thu c) ch khác (kháng th anti-vWF, c đào th i, T t ng h p) • Ch n đốn: T vWF:Ag, T ho t tính vWF (đo b i y u t ristocetin), T y u t VIII, Ϯ c PTT, Ϯ T ti u c u; CĐ xác đ nh b ng phân tích multimer vWF • Lâm sàng, y u t VIII, y u t ristocetin giúp đ nh hư ng u tr • Đi u tr : desmopressin S c ti t vWF t TB n i mô; hi u qu ph thu c vào type, đánh giá đáp ng; B sung vWF replacement: cryoprecipitate, y u t VIII giàu vWF, vWF tái t h p Xu t huy t b nh ure máu • B nh Ure máu S RL ch c TC g m T ngưng t p, k t dính TC • Đi u tr : dDAVP, cryoprecipitate, u tr TM (tăng k t dính, ngưng t p TC tăng tương tác TC v i n i mô), cân nh c gi ch t kháng TC RL TI U C U 5-9 H i ch ng ure tan huy t (HUS) & Xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i (TTP) • ĐN: T c m ch ngưng t p TC toàn thân (TTP) ho c t i th n (HUS) S gi m ti u c u & t n thương h ng c u (thi u máu tan máu vi m ch - MAHA) Tam ch ng HUS ϭ gi m TC + MAHA + suy th n Ngũ ch ng TTP ϭ gi m TC ϩ MAHA Ϯ thay đ i ý th c Ϯ suy th n Ϯ s t • Sinh lí b nh: H u h t trư ng h p,cơ ch c a HUS khác TTP HUS: đ c t Shiga g n ho t hóa TB n i mơ th n TC S huy t kh i t i th n TTP: T ho t tính protease S y u t vWF g n b m t TB n i mô S g n ngưng t p TC S huy t kh i • Lâm sàng HUS: thư ng tr em; ti n tri u có tiêu ch y có máu EHEC (E Coli) TTP: thư ng ngư i l n; tiên phát, thu c (CsA, gemcitabine, mitomycin C, ticlopidine, clopidogrel, quinine), HIV, mang thai, b nh t mi n • Ch n đốn: gi m ti u c u không rõ NN Ͻ20 k) ϩ MAHA S ch n đoán xác đ nh ᮍ m nh v HC (Ͼ2–3 m nh), ᮎ Coombs, PT/PTT fibrinogen bình thư ng, cc LDH (thi u máu môϩ tan máu), c bilirubin gián ti p., cc haptoglobin, c Cr (HUS) Sinh thi t: Ti u ĐM ch a nhi u TC Ch n đoán: DIC, viêm m ch, THA áp tính, TSG/HC HELLP • Đi u tr : truy n huy t tương Ϯ corticoid ngư i l n nghi ng TTP-HUS; truy n HTT đông l nh n u không truy n HT s m đư c CCĐ truy n ti u c u S c nguy huy t kh i vi m ch LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 10 Aptara Inc B NH LÝ ĐÔNG MÁU PT c ĐÔNG MÁU 5-10 c Xét nghi m sàng l PTT Y u t ĐM VII c VIII, IX c I, II, V, X c b nh lí đơng máu di truy n ho c m c ph i Di truy n M c ph i gi m y u t VII Thi u Vit K;b nh gan;y/t kháng đông Hemophilia, vWD KT antiphospholipid;y/t kháng đông Fbgn, gi m y/t II,V DIC, b nh gan ;y/t kháng đông Các xét nghi m đông máu khác • Nghi m pháp ‘’tr n’’: dùng c PT ho c PTT; tr n huy t tương BN v i huy t tương chu n t l 1:1 đánh giá l i PT/PTT, bình thư ng S gi m y/t đông máu; PT/PTT v n tăng S y u t kháng đơng • Đ nh lương y/t đơng máu: dùng nghi m pháp ‘’tr n’’ g i ý gi m y/t đông máu DIC S tiêu th t t c y/t; T y u t V VIII B nh gan S T t t c y/t tr y/t VIII; T y/t V, y u t VIII bình thư ng Thi u vit K S T y/t II,VII, IX, X (và protein C, S); y u t V, VIII bình thư ng • Sàng l c DIC: fibrinogen (gi m), s n ph m thối hóa c a fibrin (FDP, ᮍ ly gi i fibrin), D-dimer (đ c hi u FDP phát hi n s thối hóa c a fibrin liên k t v i X) Hemophilia (NEJM 2001;344:1773) • Thi u y u t VIII (hemophilia A) ho c IX (hemophilia B) di truy n liên k t NST X • Phân lo i: nh (5–25% y/t VIII,IX bình thư ng), v a (1–5%), ho c n ng (