Nội dung phần 2 của ebook trình bày về thuốc kháng vi sinh vật, suy giảm miễn dịch ở người, HIV/AIDS, ghép tạng, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh lý gan, rối loạn đông máu và huyết khối, rối loạn huyết học và điều trị truyền máu, xử trí nội khoa bệnh lý ác tính, bệnh đái tháo đường và rối loạn liên quan, bệnh lý nội tiết, viêm khớp và bệnh lý khớp, bệnh lý thần kinh, cấp cứu nội khoa và ngộ độc học.
15 Thuốc kháng vi sinh vật Bernard C Camins, David J Ritchie GS.TS Ngô Quý Châu, TS Vũ Văn Giáp Lûåa chổn khấng sinh theo kinh nghiïåm cêìn dûåa vâo cùn ngun gêy bïånh thûúâng gùåp Tònh hònh àïì khấng khấng sinh àang ngây mưåt gia tùng, àố àấnh giấ xu hûúáng nhẩy cẫm khấng sinh theo tûâng cú súã y tïë cng nhû theo vng, miïìn, qëc gia vâ toân cêìu cố thïí gip cho viïåc àiïìu trõ khấng sinh theo kinh nghiïåm ngây mưåt hoân thiïån hún Thïm vâo àố, tiïìn sûã dõ ûáng thëc, ph nûä cố thai, àang cho b cng lâ nhûäng ëu tưë quët àõnh lûåa chổn khấng sinh ph húåp Khi thay àưíi phấc àưì àiïìu trõ khấng sinh, nïn dûåa trïn khấng sinh àưì vâ àưå nhẩy cẫm vúái cấc thëc cố phưí hểp nhêët cố thïí Cêìn ch àïën khẫ nùng chuín thëc tûâ àûúâng àûúâng tơnh mẩch sang àûúâng ëng nhiïìu thëc àûúâng ëng cố sinh khẫ dng cao Mưåt sưë khấng sinh cố tûúng tấc thëc nguy hiïím, mưåt sưë loẩi cêìn àiïìu chónh liïìu úã bïånh nhên suy gan, suy thêån, hoùåc suy gan suy thêån phưëi húåp Àưëi vúái cấc thëc diïåt virus vâ diïåt k sinh trng, xem Chûúng 16, Suy giẫm miïỵn dõch úã ngûúâi, HIV-AIDS vâ Chûúng 14, Àiïìu trõ bïånh truìn nhiïỵm THUỐC KHÁNG VI KHUẨN (ANTIBACTERIAL) Penicillin ĐẠI CƯƠNG ∙∙ Penicillin (PCNs) gùỉn khưng hưìi phc vâo receptor PBP (Penicillin binding proteins) trïn vấch tïë bâo vi khín, lâm thay àưíi tđnh thêëm ca mâng dêỵn àïën vi khín bõ chïët Ngây nay, hiïåu quẫ ca nhốm thëc nây àậ giẫm búãi nhiïìu loâi vi khín àïì khấng bựỗng caỏch biùởn ửới receptor PBP hoựồc tiùởt enzym hydrolytic ∙∙ Penicillin vêỵn côn àûúåc sûã dng àïí tiïu diïåt liïn cêìu nhốm A, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Actinomyces, àiïìu trõ giang mai, vâ mưåt sưë nhiïỵm khín vi khín k khđ ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙∙ Aqueous penicillin G (àûúâng tơnh mẩch [IV–intravenous] àïën triïåu àún võ 687 688 l Ch 15 • Thuốc kháng vi sinh vật mưỵi giúâ hóåc truìn liïn tc 12 àïën 30 triïåu àún võ mưỵi ngây) lâ penicillin dẩng tiïm truìn, sûã dng cho hêìu hïët cấc nhiïỵm khín liïn cêìu nhẩy cẫm vúái PCN vâ bïånh giang mai thêìn kinh ∙∙ Procain penecillin G lâ dẩng tiïm bùỉp (IM–intramuscular) ca penicillin G, cng lâ mưåt lûåa chổn àïí àiïìu trõ giang mai thêìn kinh, tiïm bùỉp vúái liïìu 2,4 triïåu àún võ mưỵi ngây kïët húåp vúái probenecid, ëng 500 mg mưỵi ngây vông 10 àïën 14 ngây ∙∙ Benzathine PCN lâ mưåt penicillin G giẫi phống chêåm, thûúâng àûúåc dng àïí àiïìu trõ giang mai giai àoẩn súám (mùỉc bïånh dûúái nùm [1 liïìu nhêët, 2,4 triïåu àún võ tiïm bùỉp]) vâ giang mai giai àoẩn mån (khưng rộ khoẫng thúâi gian mùỉc bïånh hóåc mùỉc bïånh trïn nùm [2,4 triïåu àún võ tiïm bùỉp hâng tìn chia lâm lêìn]) Thëc cng àûúåc dng àïí àiïìu trõ viïm hổng liïn cêìu nhốm A vâ phông bïånh thêëp tim ∙∙ Penecillin V (250 mg àïën 500 mg PO [Per os, by mouth: àûúâng ëng] mưỵi giúâ) lâ dẩng bâo chïë àûúâng ëng ca penecillin, ch ëu àûúåc dng àïí àiïìu trõ viïm hổng liïn cêìu nhốm A ∙∙ Ampicillin (1 àïën g IV mưỵi 4–6 giúâ) àûúåc dng àïí àiïìu trõ cấc nhiïỵm khín cấc loâi Enterococcus nhẩy cẫm hóåc L monocytogenes Ampicillin àûúâng ëng (250 àïën 500 mg PO mưỵi giúâ) cố thïí àûúåc dng àïí àiïìu trõ viïm xoang àún thìn, viïm hổng, viïm tai giûäa vâ nhiïỵm khín àûúâng niïåu Tuy nhiïn, cấc chó àõnh nây amoxicillin thûúâng àûúåc ûu tiïn hún ∙∙ Ampicillin/sulbactam (1,5 àïën g IV mưỵi giúâ) lâ cưng thûác kïët húåp giûäa ampicillin vúái chêët ûác chïë β-lactam–sulbactam, àố múã rưång phưí ca thëc, tấc dng vúái cẫ t cêìu nhẩy vúái methicillin (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus–MSSA), vi khín k khđ vâ nhiïìu Enterobacteriaceae Thânh phêìn sulbactam cố tấc dng chưëng lẩi mưåt sưë chng Acinetobacter Thëc cố hiïåu quẫ àưëi vúái nhiïỵm khín àûúâng hư hêëp trïn vâ dûúái, àûúâng niïåu-sinh dc, nhiïỵm khín ưí bng, vng chêåu vâ nhiïỵm khín mư mïìm, bao gưìm cẫ nhiïỵm khín mư mïìm ngûúâi hay àưång vêåt cùỉn ∙∙ Amoxicillin (250 àïën 1.000 mg PO mưỵi giúâ hóåc 775 mg giẫi phống kếo dâi mưỵi 24 giúâ) lâ khấng sinh àûúâng ëng tûúng tûå ampicillin, thûúâng àûúåc dng àïí àiïìu trõ viïm xoang àún thìn, viïm hổng, viïm tai giûäa, viïm phưíi cưång àưìng vâ nhiïỵm khín àûúâng niïåu ∙∙ Amoxicillin/axit clavulanic (875 mg PO mưỵi 12 giúâ hóåc 500 mg PO mưỵi giúâ, hóåc 90 mg/kg/ngây mưỵi 12 giúâ (hưỵn dõch Augmentin ES-600), hóåc 2.000 mg PO mưỵi 12 giúâ (Augmentin XR) lâ khấng sinh àûúâng ëng tûúng tûå Ampicillin/ sulbactam Amoxicillin/axit clavulanic lâ cưng thûác kïët húåp giûäa amoxicillin vúái mưåt chêët ûác chïë β-lactam–clavulanate Thëc cố hiïåu quẫ àiïìu trõ viïm xoang cố biïën chûáng, viïm tai giûäa vâ phông ngûâa nhiïỵm trng tûâ cấc vïët cùỉn ca ngûúâi hay àưång vêåt sau vïët cùỉn àậ àûúåc xûã trđ thđch húåp Thuốc kháng vi khuẩn • Penicillin l 689 ∙∙ Nafcillin vaâ oxacillin (1 àïën g IV mưỵi 4–6 giúâ) lâ penicillin tưíng húåp khấng penicillinase Hai thëc nây àûúåc dng àïí àiïìu trõ cấc nhiïỵm trng MSSA Àöëi vúái bïånh nhên xú gan mêët buâ, cêìn cên nhùỉc giẫm liïìu ∙∙ Dicloxacillin vâ cloxacillin (250 àïën 500 mg PO mưỵi giúâ) lâ cấc khấng sinh àûúâng ëng cố phưí khấng khín tûúng tûå nafcillin vâ oxacillin, nhûäng thëc thûúâng àûúåc sûã dng àiïìu trõ nhiïỵm khín da khu tr ∙∙ Piperacillin (3 g IV mưỵi giúâ hóåc g IV mưỵi giúâ) lâ khấng sinh penicillin phưí rưång, cấc hoẩt tđnh mẩnh trïn cấc vi khín Gram êm cng nhû cấc cêìu khín àûúâng råt Thëc nây cng cố tấc dng lïn Pseudomonas nhûng nhòn chung cêìn phẫi kïët húåp vúái mưåt aminoglycoside àiïìu trõ nhiïỵm khín nùång ∙∙ Ticarcillin/axit clavulanic (3,1 g IV mưỵi 4–6 giúâ) lâ cưng thûác kïët húåp giûäa ticarcillin vúái möåt chêët ûác chïë β-lactamase–acid clavulanic Viïåc kïët húåp nhû vêåy gip múã rưång phưí lïn hêìu hïët cấc Enterobacteriaceae, t cêìu nhẩy vúái methicillin vâ vi khín k khđ, rêët hiïåu quẫ àiïìu trõ nhiïỵm khín ưí bng vâ nhiïỵm khín mư mïìm cố biïën chûáng Ticarcillin/clavulanic acid cng cố vai trô àùåc biïåt àiïìu trõ nhiïỵm khín Stenotrophomonas Chïë phêím cố chûáa hâm lûúång cao mëi Na, àố cêìn dng thêån trổng àưëi vúái nhûäng bïånh nhên cố nguy cú thûâa dõch ∙∙ Piperacillin/tazobactam (3,375 g IV mưỵi giúâ hóåc liïìu àïën 4,5 g IV mưỵi giúâ àiïìu trõ Pseudomonas) lâ cưng thûác kïët húåp giûäa piperacillin vúái mưåt chêët ûác chïë β-lactam–tazobactam Thëc cố phưí vâ chó àõnh tûúng tûå ticarcillin/ clavulanic nhûng cố tấc dng mẩnh hún àưëi vúái enterococci nhẩy cẫm ampicillin Nhiïỵm khín nùång Pseudomonas aeruginosa hóåc viïm phưíi bïånh viïån nïn kïët húåp thïm mưåt aminoglycoside Thûåc tïë, thânh phêìn tazobactam khưng cêìn thiïët àiïìu trõ nhiïỵm khín Pseudomonas, nhûng àêy lâ chïë phêím cố piperacillin nhêët hiïån LƯU Ý ĐẶC BIỆT Têët cẫ cấc dêỵn xët Penecillin hiïëm cố liïn quan túái shock phẫn vïå, viïm thêån kệ, thiïëu mấu hay giẫm bẩch cêìu Phấc àưì àiïìu trõ kếo dâi liïìu cao (>2 tìn) àûúåc theo dội dûåa trïn nưìng àưå creatinine mấu mưỵi tìn vâ cưng thûác mấu Xết nghiïåm chûác nùng gan cng cêìn àûúåc thûåc hiïån sûã dng oxacillin/nafcillin vò cấc thëc nây cố thïí gêy viïm gan Ticarcillin/axit clavulanic cố thïí lâm trêìm trổng thïm tònh trẩng chẫy mấu cẫn trúã receptor Adenosin diphosphat úã tiïíu cêìu Têët cẫ cấc bïånh nhên cêìn àûúåc hỗi k vïì tiïìn sûã dõ ûáng Penecillin, cephalosporin hóåc carbapenem Khưng nïn sûã dng thëc nhốm nây cho nhûäng bïånh nhên cố tiïìn sûã dõ ûáng Penecillin nghiïm trổng trûúác àố kïí cẫ bïånh nhên chûa lâm test da hóåc gêy tï, hóåc cẫ hai 690 l Ch 15 • Thuốc kháng vi sinh vật Cephalosporin ĐẠI CƯƠNG ∙∙ Cephalosporin gờy taỏc duồng diùồt khuờớn bựỗng caỏch ỷỏc chùở quấ trònh sinh tưíng húåp vấch tïë bâo vi khín, tûúng tûå nhû cú chïë diïåt khín ca cấc Penicillin ∙∙ Nhốm thëc nây rêët hûäu đch trïn lêm sâng búãi chng cố àưåc tđnh thêëp vâ phưí rưång Têët cẫ cấc Cephalosporin àïìu khưng cố tấc dng lïn enterococci vâ cho túái gêìn àêy, chng àïìu khưng cố tấc duång lïn S aureus khaáng Methicillin (methicillinresistant S aureus - MRSA) Tuy nhiïn, hiïån àậ cố mưåt sưë Cephalosporin diïåt àûúåc MRSA ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙∙ Cephalosporin thïë hïå cố tấc dng trïn staphylococci, streptococci, vâ hêìu hïët cấc loâi Escherichia coli, Klebsiella vâ Proteus Thëc cố tấc dng hẩn chïë àưëi vúái vi khín k khđ vâ trûåc khín Gram êm úã råt Cefazolin (1–2 g IV/IM mưỵi giúâ) lâ thëc àûúâng tơnh mẩch àûúåc sûã dng phưí biïën nhêët Cefadroxil (500 mg túái g PO mưỵi 12 giúâ) vâ cephalexin (250 àïën 500 mg PO mưỵi giúâ) àûúåc dng àûúâng ëng Vúái tấc dng diïåt khín hẩn chïë, cấc thëc nây thûúâng àûúåc dng àïí àiïìu trõ nhiïỵm khín da vâ mư mïìm, nhiïỵm khín àûúâng niïåu, cấc nhiïỵm khín nhể MSSA vâ àïí lâm khấng sinh dûå phông phêỵu thåt (cefazolin) ∙∙ Cephalosporin thïë hïå cố phưí rưång hún trïn vi khín Gram êm àûúâng råt vâ àûúåc chia thânh nhốm thëc hiïåu quẫ vúái nhiïỵm khín phđa trïn cú hoânh vâ hiïåu quẫ vúái nhiïỵm khín dûúái cú hoânh ∙∙ Cefuroxime (1,5 g IV/IM mưỵi giúâ) hiïåu quẫ àiïìu trõ nhiïỵm khín úã võ trđ phđa trïn cú hoânh Thëc cố tấc dng àưëi vúái t cêìu, liïn cêìu vâ vi khín k khđ Gram êm Thëc dng àiïìu trõ cấc nhiïỵm khín da vâ mư mïìm, nhiïỵm khín àûúâng niïåu cố biïën chûáng vâ nhiïỵm khín àûúâng hư hêëp úã cưång àưìng Thëc khưng chùỉc chùỉn cố phưí vúái Bacteroides fragilis ∙∙ Cefuroxim axetil (250 àïën 500 mg PO mưỵi 12 giúâ), cefprozil (250 àïën 500 mg PO mưỵi 12 giúâ) vâ cefaclor (250 àïën 500 mg PO mưỵi 12 giúâ) lâ cấc Cephalosporin thïë hïå àûúâng ëng àûúåc dng àiïìu trõ viïm phïë quẫn, viïm hổng, viïm tai giûäa, nhiïỵm khín àûúâng niïåu, nhiïỵm khín mư mïìm khu tr vâ dng phấc àưì xëng thang àûúâng ëng cho viïm phưíi hóåc viïm tïë bâo àấp ûáng vúái Cephalosporin dẩng àûúâng tơnh mẩch ∙∙ Cefoxitin (1–2 g IV mưỵi 4–8 giúâ) vâ cefotetan (1–2 g IV mưỵi 12 giúâ) àïìu hiïåu quẫ àiïìu trõ cấc nhiïỵm khín úã phđa dûúái cú hoânh Cấc thëc nây cố tấc dng Thuốc kháng vi khuẩn • Cephalosporin l 691 diïåt khín àưëi vúái vi khín Gram êm vâ vi khín hiïëu khđ, bao gưìm cẫ B fragilis, thëc thûúâng àûúåc sûã dng nhiïỵm khín ưí bng, nhiïỵm khín ph khoa hay dûå phông phêỵu thåt ph khoa, bao gưìm viïm råt thûâa vâ viïm vuâng chêåu ∙∙ Cephalosporin thïë hïå bao phuã lïn cẫ vi khín ûa khđ Gram êm vâ vêỵn côn tấc dng àấng kïí lïn streptococci vâ MSSA Thëc cố tấc dng trung bònh lïn vi khín k khđ nhûng nhòn chung, khưng diïåt trûâ B fragilis àûúåc Ceftazidim lâ cephalosporin thïë hïå nhêët dng àïí àiïìu trõ nhiïỵm khín nùång Pseudomonas aeruginosa Mưåt sưë thëc nhốm cố thïí xêm nhêåp vâo hïå thêìn kinh trung ûúng vâ àố, hiïåu quẫ àiïìu trõ viïm mâng nậo Cephalosporin thïë hïå khưng àấng tin cêåy àiïìu trõ nhiïỵm khín nùång vi khín sinh AmpC β-lactamase, kïí cẫ cố kïët quẫ khấng sinh àưì Nhûäng tấc nhên gêy bïånh nây cố thïí iùỡu trừ theo kinh nghiùồm bựỗng carbapenem, cefepime hoựồc flouroquinolone ∙∙ Ceftriaxone (1 àïën g IV/IM mưỵi 12-24 giúâ) vâ cefotaxime (1 àïën g IV/IM mưỵi 4-12 giúâ) rêët giưëng vïì phưí vâ hiïåu quẫ diïåt khín Chng cố thïí dng àïí àiïìu trõ theo kinh nghiïåm àưëi vúái viïm thêån, nhiïỵm khín àûúâng niïåu, viïm phưíi, nhiïỵm trng ưí bng (kïët húåp vúái metronidazole), lêåu vâ viïm mâng nậo Ngoâi ra, cng àûúåc dng àïí àiïìu trõ viïm xûúng tuãy, viïm khúáp, viïm maâng tim vâ nhiïỵm khín mư mïìm gêy búãi cấc chng nhẩy cẫm vúái thëc ∙∙ Cefpodoxime proxetil (100 àïën 400 mg PO mưỵi 12 giúâ), cefdinir (300 mg PO mưỵi 12 giúâ), ceftibuten (400 mg PO mưỵi 12 giúâ) vâ cefditoren pivoxil (200 àïën 400 mg PO mưỵi 12 giúâ) lâ cấc cephalosporin thïë hïå àûúâng ëng, àûúåc dng àiïìu trõ viïm phïë quẫn, viïm xoang cố biïën chûáng, viïm tai giûäa vâ nhiïỵm khín àûúâng niïåu Cấc thëc nây côn àûúåc sûã dng liïåu phấp xëng thang àiïìu trõ viïm phưíi cưång àưìng Àưëi vúái àiïìu trõ lêåu khưng cố biïën chûáng, cố thïí dng àún àưåc Cefpodoxinme theo phấc àưì àún trõ liïåu ∙∙ Ceftazidime (1 àïën g IV/IM mưỵi giúâ) cố thïí dng àïí àiïìu trõ nhiïỵm khín vi khín P aeruginosa nhẩy cẫm vúái thëc ∙∙ Cephalosporin thïë hïå thûá 4, cefepime (500 mg àïën g IV/IM mưỵi 8–12 giúâ) cố tấc dng mẩnh lïn vi khín hiïëu khđ Gram êm, bao gưìm cẫ P aeruginosa vâ cấc vi khín sinh AmpC β-lactamase Tấc dng ca thëc lïn vi khín Gram dûúng tûúng tûå nhû ceftriaxon vâ cefotaxime Cefepime thûúâng àûúåc dng àïí àiïìu trõ theo kinh nghiïåm àưëi vúái bïånh nhên sưët giẫm bẩch cêìu Nố cng cố vai trô àấng ch àiïìu trõ nhiïỵm khín vi khín Gram êm khấng khấng sinh vâ mưåt sưë nhiïỵm khín liïn quan àïën cẫ vi khín Gram êm vâ Gram dûúng hiïëu khđ úã hêìu hïët cấc võ trđ trïn cú thïí, mùåc d kinh nghiïåm lêm sâng àiïìu trõ viïm mâng nậo ca thëc côn hẩn chïë Thëc cố hiïåu lûåc mẩnh vúái vi khín k khđ nïn àûúåc thïm vâo phấc àưì àiïìu trõ nïëu nghi ngúâ bïånh nhên nhiïỵm khín vi khín k khđ 692 l Ch 15 • Thuốc kháng vi sinh vật ∙∙ Hiïån àậ cố Cephalosporin phưí rưång tiïu diïåt àûúåc MRSA Ceftobiprole khưng àûúåc phếp sûã dng úã M nhûng ceftaroline (Cc quẫn l dûúåc vâ thûåc phêím [Food and Drug Administration–FDA] Hoa K àậ chêëp thån liïìu dng 600 mg IV mưỵi 12 giúâ; 600 mg IV mưỵi giúâ lâ liïìu cấc nhiïỵm khín nùång hún) àûúåc chó àõnh cho nhiïỵm khín da cêëp tđnh, nhiïỵm khín cêëu trc da vâ viïm phưíi cưång àưìng Ceftaroline cố tấc dng tûúng tûå ceftriaxon àưëi vúái vi khín Gram êm vâ hêìu nhû khưng cố hoẩt tđnh àưëi vúái Pseudomonas spp., Acinetobacter, AmpC β-lactamase, β-lactamase phưí rưång (extended-spectrum β-lactamase–ESBL) vâ cấc chng Gram êm Klebsiella pneumoniae sinh carbapenem (Klebsiella pneumoniae carbapenemase–KPC) Àùåc àiïím àïí phên biïåt ceftarolin vúái cấc Cephalosporin thïë hïå trûúác lâ ấi lûåc cuãa thuöëc àöëi vúái PBP2a (penicillin binding protein 2a, protein gùỉn penicilin 2a)–mưåt receptor trïn thânh tïë bâo vi khín gip MRSA khấng vúái têët cẫ cấc β-lactam khấc Ceftarolin liïn kïët vúái receptor PBP2a, ûác chïë quấ trònh sinh tưíng húåp vấch tïë bâo dêỵn àïën phấ hy tïë bâo ca MRSA, S aureus nhẩy trung bònh vúái vancomycin (vancomycin intermediately S aureus– VISA) hóåc S aureus khấng vancomycin (vancomycin-resistant S aureus–VRSA) Tuy nhiïn, giưëng nhû têët cẫ cấc Cephalosporin khấc, Ceftaroline khưng cố tấc dng àưëi vúái cấc chng Enterococcus LƯU Ý ĐẶC BIỆT Têët cẫ cấc dêỵn xët Penecillin hiïëm cố liïn quan túái shock phẫn vïå, viïm thêån kệ, thiïëu mấu hay giẫm bẩch cêìu Khoẫng 5–10% bïånh nhên dõ ûáng vúái Penecillin cố dõ ûáng chếo vúái Cephalosporin Cephalosporin khưng nïn dng cho bïånh nhên àaä tûâng dõ ûáng nùång vúái Penecillin (v.d., shock phẫn vïå, nưíi mïì àay) mâ khưng lâm test thûã da hóåc giẫi mêỵn cẫm, hóåc cẫ hai Phấc àưì àiïìu trõ kếo dâi liïìu cao (>2 tìn) cêìn àûúåc theo dội thưng qua creatinine mấu mưỵi tìn vâ cưng thûác mấu Ceftriaxon cố thïí gêy sỗi mêåt Cêìn ngûâng ceftriaxon nïëu phất hiïån bïånh nhên bõ soãi mêåt Monobactam ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa ∙∙ Aztreonam (1–2 g IV/IM mưỵi 6–12 giúâ) lâ khấng sinh thåc nhốm monobactams, chó cố tấc dng àưëi vúái vi khín hiïëu khđ Gram êm, àố cố P aeruginosa ∙∙ Thëc duâng àûúåc cho bïånh nhên dõ ûáng vúái β-lactam vò khưng cố dõ ûáng chếo giûäa nhốm Thuốc kháng vi khuẩn • Carbapenem l 693 Carbapenem ĐẠI CƯƠNG ∙∙ Imipenem (500 mg àïën g IV/IM mưỵi 6–8 giúâ), meropenem (1 àïën g IV mưỵi giúâ hóåc 500 mg IV mưỵi giúâ) doripenem (500 mg IV mưỵi giúâ) vâ ertapenem (1 g IV mưỵi 24 giúâ) laâ nhûäng carbapenem àang àûúåc sûã duång ∙∙ Carbapenem diùồt khuờớn bựỗng caỏch ỷỏc chùở quaỏ trũnh sinh tưíng húåp vấch tïë bâo vi khín tûúng tûå nhû cú chïë ca Penecilin vâ Cephalosporin Carbapenem cố tấc dng trïn hêìu hïët vi khín Gram êm vâ dûúng, bao gưìm cẫ vi khín k khđ Lâ thëc khấng sinh àûúåc lûåa chổn àiïìu trõ nhiïỵm khín gêy búãi cấc chng sinh AmpC hóåc ESBLs ĐIỀU TRỊ ∙∙ Carbapenem lâ khấng sinh quan trổng àiïìu trõ nhiïỵm khín vi khín khấng thëc úã hêìu hïët cấc võ trđ trïn cú thïí Thûúâng àûúåc dng cho nhiïỵm khín nùång nhiïỵm nhiïìu chng vi khín, bao gưìm hoẩi thû Fournier, nhiïỵm khín ưí bng cố biïën chûáng vâ nhiïỵm trng huët úã bïånh nhên suy giẫm miïỵn dõch ∙∙ Cấc chng àïì khấng vúái carbapenem bao gưìm enterococci khấng ampicillin, MRSA, Stenotrophomonas, Burkholderia vâ vi khín Gram êm sinh KPC Thïm vâo àố, ertapenem khưng cố phưí àưëi vúái P aeruginosa, Acinetobacter hóåc enterococci; àố, imipenem, doripenem hóåc meropenem àûúåc ûu tiïn àiïìu trõ nhiïỵm trng bïånh viïån theo kinh nghiïåm nghi ngúâ gùåp caác tấc nhên gêy bïånh trïn Meropenem àûúåc lûåa chổn ûu tiïn àiïìu trõ nhiïỵm khín hïå thêìn kinh trung ûúng LƯU Ý ĐẶC BIỆT ∙∙ Carbapenem cố thïí gêy co giêåt, àùåc biïåt laâ úã ngûúâi giaâ, ngûúâi suy giẫm chûác nùng thêån vâ nhûäng bïånh nhên cố tiïìn sûã co giêåt trûúác àố hóåc bõ bïånh l vïì thêìn kinh trung ûúng Carbapenem nïn trấnh sûã dng cho nhûäng bïånh nhên nây, trûâ khưng cố lûåa chổn khấc thđch húåp Tûúng tûå nhû Cephalosporin, carbapenem hiïëm cố liïn quan túái shock phẫn vïå, viïm thêån kệ, thiïëu mấu hay giẫm bẩch cêìu ∙∙ Bïånh nhên dõ ûáng vúái vúái Penecillin hóåc Cephalosporin cố thïí xët hiïån dõ ûáng chếo vúái cấc carbapenems Carbapenem khưng nïn sûã duång cho bïånh nhên àaä tûâng dõ ûáng nùång vúái Penecillin mâ khưng lâm test thûã da hóåc gêy mï, hóåc cẫ hai Phấc àưì àiïìu trõ kếo dâi liïìu cao (>2 tìn) cêìn àûúåc theo dội creatinine mấu, chûác nùng gan vâ cưng thûác mấu mưỵi tìn 694 l Ch 15 • Thuốc kháng vi sinh vật Aminoglycoside I CNG Aminoglycosides diùồt khuờớn bựỗng caỏch liùn kïët vúái ribosome ca vi khín, lâm sai lïåch thưng tin di truìn quấ trònh phiïn mậ RNA thânh protein Thëc nhốm nây thûúâng àûúåc kïët húåp vúái cấc thëc hy vấch tïë bâo (v.d., β-lactam vâ vancomycin) àiïìu trõ nhiïỵm khín nùång vi khín hiïëu khđ Gram êm vâ dûúng ∙∙ Aminoglycoside dûúâng nhû cố tấc dng hiïåp àưìng vúái cấc khấng sinh hu vấch tïë bâo nhû Penecillin, cephalosporin vâ vancomycin Tuy nhiïn, chng khưng cố tấc dng àưëi vúái vi khín k khđ vâ bõ bêët hoẩt mưi trûúâng pH thêëp, hâm lûúång oxy thêëp ca ưí ấp-xe Khấng chếo giûäa cấc aminoglycosid khấ phưí biïën, àố nhiïỵm khín nùång, nïn thûã khấng sinh àưì vúái tûâng aminoglycoside Viïåc sûã dng khấng sinh nhốm aminoglycosid bõ hẩn chïë chng gêy àưåc vúái thêån vâ thđnh giấc ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙∙ Chïë àưå liïìu truìn thưëng ca aminoglycoside dng nhiïìu lêìn ngây vúái mûác liïìu cao cho àiïìu trõ nhiïỵm khín àe doẩ tđnh mẩng Nưìng àưå àónh vâ àấy cêìn theo dội úã liïìu thûá hóåc vâ theo dội mưỵi àïën ngây sau àố Bïn cẩnh àố cêìn theo dội cẫ nưìng àưå creatinin mấu Cêìn ch àùåc biïåt nưìng àưå creatinine mấu tùng cao vâ nưìng àưå àónh/àấy vûúåt ngoâi khoẫng cho phếp ∙∙ Chïë àưå liïìu giận cấch lâ cấch thûác sûã dng múái ca aminoglycoside Chïë àưå liïìu múái nây thån tiïån hún so vúái chïë àưå liïìu c úã hêìu hïët cấc chó àõnh Nưìng àưå thëc àẩt àûúåc sau àïën 14 giúâ duâng liïìu àêìu tiïn Biïíu àưì (Bẫng 15–1) àûúåc tham khẫo àïí xấc àõnh khoẫng thúâi gian àûa liïìu tiïëp theo Theo dội nưìng àöå thuöëc àïën 14 giúâ sau duâng thuöëc đt nhêët lêìn mưỵi tìn vâ nưìng àưå creatinin mấu đt nhêët lêìn mưåt tìn ÚÃ nhûäng bïånh nhên khưng àấp ûáng vúái phấc àưì nây, nïn kiïím tra nưìng àưå thëc 12 giúâ sau tiïm Nïëu nưìng àưå thëc tẩi thúâi àiïím àố khưng xấc àõnh àûúåc, nïn dng chïë àưå liïìu truìn thưëng thay cho chïë àưå liïìu giận cấch ∙∙ Àưëi vúái bïånh nhên bếo phò (trổng lûúång cú thïí >20% giấ trõ trổng lûúång cú thïí l tûúãng [ideal body weight–IBW]), cưng thûác tđnh liïìu (IBW + 0,4 X (trổng lûúång cú thïí – IBW) dng àïí xấc àõnh liïìu cho cẫ chïë àưå liïìu truìn thưëng lêỵn chïë àưå liïìu giận cấch Nïn dng chïë àưå liïìu truìn thưëng hún lâ liïìu giận cấch àưëi vúái nhûäng àưëi tûúång sau: ph nûä cố thai, bïånh nhên viïm nưåi têm mẩc, trïn 20%, xú nang, ph vâ bïånh nhên cố àưå thẫi creatinin