Ebook Bài giảng hệ nội khoa – Triệu chứng học, bệnh học, điều trị học: Phần 2 sẽ nối tiếp phần 1 cung cấp đến người học kiến thức về bệnh van tim hậu thấp; hẹp van động mạch chủ; các hội chứng điện tâm đồ; chẩn đoán nhồi máu cơ tim; tiêu hóa – gan mật – xương khớp; bệnh hồi lưu dạ dày thực quản; loét dạ dày tá tràng; sỏi mật; viêm tụy cấp...
I - ĐẠI CƯƠNG A ĐỊNH NGHĨA VÀ XẾP LOẠI: Suy tim (ST) tình trạng bệnh lý tim không đủ khả hoàn thành chức bơm để bảo đảm cung lượng tim thích ứng với nhu cầu oxy thể Theo định nghóa, ST cung lươnïg tim thấp, người ta phân định thêm nhóm ngoại lệ: ST cung lượng cao (ví dụ ST bệnh Basedow, beri beri, rò động-tónh mạch), thực “cao” mà không ngang tầm đòi hỏi oxy tăng vọt bệnh lý Ở trường hợp ST, cần xác định ST mạn hay cấp, ST thất trái (STT) thất phải (STP) hay ST toàn Ngoài ra, có thể, phân định ST tâm thu hay ST tâm trương(*) Có thể hiểu ST tâm trương (STTTr) (tức suy chức tâm trương) tình trạng ngăn cản đổ đầy thất mà nguyên nhân là: 1) thư giãn tim đầu kỳ tâm trương, 2) giảm “giãn năng” (compliance) (chớ lầm tính đàn hồi - elasticity) buồng thất suốt kỳ tâm trương Vậy hậu trực tiếp bật ứ huyết phổi -(*) Lịch sử y học phân định: (1) ST phía trước mặt gọi ST dòng (phía hạ lưu)[Hope James đề xuất 1832]; (2) ST phía sau lưng gọi ST dòng (phía thượng nguồn) [Mckenzie đề xuất 1913] Vấn đề STTTr nay, nhờ siêu âm Doppler tim (xem thích cuối mục II), trở nên thời có ý nghóa thực hành lớn: + Có đến 1/3 ST STTTr, lại 1/3 ST vừa STTTr vừa kèm ST tâm thu (STTT), 1/3 cuối STTT đơn + Đối với thất trái, có bệnh chủ yếu gây STTT , ví dụ BMV, THA nặng, Bệnh tim giãn; lại có bệnh chủ yếu gây STTTr, ví dụ THA nhẹ, Bệnh tim phì đại tắc nghẽn, Bệnh tim hạn chế, Viêm màng tim co thắt, ‘ST cung lượng cao’(đã đề cập) Nhưng sau bệnh nặng lên STTTr kèm thêm STTT Giai đoạn STTTr có tiên lượng khả quan (cách điều trị có đặc điểm riêng) ngày việc điều trị từ giai đoạn STTTr coi trọng nhằm sớm ngăn chặn phát triển STTT 237 Dưới đây, phần ST cấp, đề cập tới Phù phổi cấp Sốc tim; phần ST mạn, đề cập STT mạn thường gặp Thuật ngữ thường dùng có thêm chữ “ứ huyết”(STT ứ huyết mạn) để nhấn mạnh đa số bệnh nhân ST mạn, triệu chứng bật ứ huyết phiá ‘trên dòng’của bơm bị suy B NGUYÊN NHÂN SUY TIM 1) Bệnh van tim hậu thấp (vẫn nguyên nhân quan trọng ST Việt Nam) 3) Bệnh THA, bệnh tim thiếu máu cục (Đau thắt ngực, NMCT ) 4) Các bệnh tim bẩm sinh 5) Bệnh tim giãn, bệnh tim tiên phát khác 6) Bệnh màng tim 7) Thiếu máu, tim Basedow, shunt động-tónh mạch, beri-beri(nhóm ST cung lượng cao) C SINH LÝ BỆNH SUY TIM TRÁI (STT) Cung lượng tim (CLT): Bình thường 4-5 L/phút, tích số thể tích tống máu (TTTM) nhân với tần số tim (TST) CLT = TTTM x TST Thể tích tống máu (TTTM) Là lượng máu mà thất trái tống nhát bóp (mỗi tâm thu) Nó phụ thuộc vào yếu tố: tiền tải, hậu tải tính co bóp + Tiền tải bao gồm áp suất thể tích đổ đầy máu + Hậu tải lực chống lại tống máu thất trái khối công tải mà thất trái phải thực + Tính co bóp ‘co sợi cơ’ sợi tim điều kiện tiền tải hậu tải cụ thể Các chế bù trừ : Mỗi xảy sút giảm CLT thể đáp ứng lại huy động hệ thống chế bù trừ: 238 + Kích hoạt giao cảm, biểu bằng: co tiểu động mạch tónh mạch; tăng tần số tim; tăng co sợi dương (+) + Kích hoạt hormon: angiotensin II, aldosteron, vasopressin Biểu co mạch, giữ muối nước + Tăng dần tượng giãn thất trái kết hợp với dày thất trái (DTT) Ở ST giai đoạn đầu, 3cơ chế trì CLT nghỉ tónh (nhưng CLT thiếu hụt gắng sức) Đến giai đoạn ST tiến triển, 3cơ chế làm nặng thêm triệu chứng ST làm tăng rối loạn chức thất trái Các hậu giảm CLT : a) Ở dòng (phía thượng nguồn): tăng áp cuối tâm trương thất trái, tăng áp nhó trái, tăng áp mao mạch phổi, tăng áp động mạch phổi huyết tương từ mạch máu thoát khoảng kẽ (mô phổi kẽ) rồi, nặng vào phế nang (phù phổi, lụt phế nang) Sự tăng áp động mạch phổi dẫn tới STP, hình thành bệnh cảnh ST toàn Tới lúc này, thất phải suy, hình ảnh ứ huyết phổi, triệu chứng ứ huyết tuần hoàn phổi giảm hẳn b) Ở dòng (phía hạ lưu): thông qua hoạt tính thụ thể alphaadrenergic (co mạch), giảm tưới máu nội tạng (gan, thận) da mà ưu đãi tưới máu não tim Đó chế bù trừ cứu vãn thể, hữu ích (ở giai đoạn đầu ST) Nhưng giảm tưới máu thận dẫn tới suy thận chức với tăng Aldosteron thứ phát (biểu thiểu niệu, giữ nước muóái, tỷ lệ Na/K nước tiểu < 1, tăng urê máu) II - CHẨN ĐOÁN SUY THẤT TRÁI MẠN A CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH PHÂN ĐỘ STT 1) Khó thở gắng sức, nặng lên dần thành khó thở nằm (phải ngồi dậy thở được) Nặng có khó thở kèm ho đờm dính máu, ‘hen’ tim (thường xảy nằm), chí phù phổi cấp (khạc bọt hồng) 2) Phân giai đoạn ST phải kết hợp chặt chẽ đánh giá chức thực thể Nhưng toàn giới từ 1964 đến nay, để đơn giản dùng Xếp loại STT theo dấu hiệu chức KHÓ THỞ + mệt mỏi (phân loại ST Hội tim Nữu Ước - NYHA): chia làm độ (cấp, hạng – classe, chưa phải giai đoạn): Độ I : hoạt động thể lực thông thường không bị hạn chế, không gây mệt, khó thở hồi hộp Độ II : hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế kín đáo, gây mệt, khó thở 239 Độ III: hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế rõ rệt;lúc nghỉ triệu chứng Độ IV: hoạt động thể lực nào; triệu chứng ST nghỉ nặng lên rõ gắng sức Đến 1985 Weber & Janicki đưa phân loại ST không dựa vào triệu chứng chủ quan, mà dựa vào tiêu thụ ôxy tối đa gắng sức VO max/ phút /kg) Nhưng ‘phân loại chức năng’ chia làm cấp: Cấp chức A, chức B, chức C, chức D Riêng mức độ STT diễn NMCT cấp có Phân loại Killip & Kimball (1967) chia độ: Độ I : không ran nổ đáy phổi; không ngựa phi (T3) Độ II : có ran nổ đáy phổi có ngựa phi (T3) Độ III: ran nổ chiếm nửa phế trường, thường kết hợp với phù phổi Độ IV: sốc tim 3) Dấu hiệu phổi : + Tiếng ran nổ nhỏ hạt, ran ẩm, vào thời kỳ hít vào, tập trung hai đáy phổi, không thiết đối xứng + Tràn dịch màng phổi (dịch thấm) + Tiếng tim T2 mạnh ổ ĐM phổi (biểu tăng áp động mạch phổi) + Trên X quang phổi có dấu hiệu phù mô kẽ phế nang 4) Dấu hiệu giảm tưới máu dòng (xảy muộn hơn) : + Chóng mệt mỏi cơ; suy nhược + Rối loạn ý thức, thở chu kỳ Cheyne-Stokes + HA kẹp 5) Dấu hiệu tâm thất trái: + Nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi T3, âm thổi tâm thu Hở hai + Dày thất trái (DTT): khám mỏm tim đập lệch sang trái xuống dưới, dấu hiệu siêu âm, ĐTĐ X quang (chú ý có cách nhìn tổng hợp thế, tránh phiến diện) + Loạn nhịp tim rối loạn dẫn truyền + Chỉ loạn chức tâm trương hay loạn chức tâm thu thất trái (siêu âm- Doppler tim với EF < 35%, phân suất co ngắn < 30% ) 240 B CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1) Các loại khó thở STT a/ Khó thở nguyên nhân phổi-phế quản, màng phổi, quản, lồng ngực; toan huyết, tình trạng sốc; loạn trương lực thần kinh (chỉ phép ghi chẩn đoán “neurodystonia” loại trừ nguyên nhân khác) b/ Hẹp hai biếân chứng phù phổi: ý có phù phổi mà thấùt trái hoàn toàn bình thường, STT c/ Các Phù phổi không tim: ngộ độc photpho hữu paraquat, ma túy; nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết, cúm ác tính); hít dịch vào phổi chết đuối, hít dịch dày (hội chứng Mendelson) 2) Các loại gan to ST toàn (vốn từ STT phát triển lên) Xơ gan, khối u gan, apxe gan 3) Các loại phù không tim: Phù thận, gan, tónh mạch bạch mạch 4) Phân biệt với Viêm màng tim co thắt mạn Tìm tiếng cọ màng tim, vôi hóa màng tim X quang, dày màng tim siêu âm, tượng vô tâm trương C CHẨN ĐOÁN SUY TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI + Lâm sàng có triệu chứng dấu hiệu rầm rộ (khó thở, ho, phù phổi, khó thở kịch phát ) kèm nhiều ran, Xquang phổi rõ ứ huyết phổi (tất chế bệnh sinh nêu trên) + Trong đó, ngược lại, siêu âm-Doppler phân suất tống máu (EF) bình thường(*); thất trái Xquang, ĐTĐ siêu âm không thấy giãn (chỉ có dày tức phì đại), nghe tim có ngựa phi T4 (*) EF LÀ TỶ LỆ% GIỮA THỂ TÍCH NHÁT BÓP (SV) SO SÁNH VỚI THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG (EDV) TRONG STTTR, EF VẪN BÌNH THƯỜNG (>55%), NHƯNG CÓ MỘT TỶ LỆ E:A TRỞ THÀNH BẤT THƯỜNG RÕ, NÓ ĐẢO THÀNH