Sổ tay nội khoa harrison 18th (1)

S N TAY IKHOA 18th Edition TM S N TAY I KHOA L i Nói Đ u Nhóm D ch Cu n sách ‘’S Tay N i Khoa Harrison 18th ’’ đư c biên d ch t cu n Harrison Manual of Medicine 18th N i dung cu n sách g m 18 chương Chương Chăm sóc b nh nhân n i trú Chương C p c u Chương Các tri u ch ng thư ng g p Chương M t Tai mũi h ng Chương Da li u Chương Huy t h c Ung thư Chương Truy n nhi m Chương Tim m ch Chương Hô h p Chương 10 Th n - Ti t Ni u Chương 11 Tiêu Hóa Chương 12 D ng - Mi n d ch Chương 13 N i ti t - Chuy n hóa Chương 14 Th n kinh Chương 15 Tâm th n Chương 16 Phòng b nh Nâng cao s c kh e Chương 17 Tác d ng ph c a thu c Chương 18 Giá tr c a xét nghi m Cu n sách đư c đ i nh s c g ng r t l n c a nhóm d ch ‘’Chia s Ca Lâm Sàng’’ v i trư ng nhóm Admin Fanpage : Chia S Ca Lâm Sàng Cu i cùng, dù đ r t c g ng trình d ch so n không th tránh kh i nh ng sai sót M i ki n đóng góp xin g i v : Facebook: Email: chiasecalamsang@gmail.com Xin trân tr ng c m ơn! Ngày 01/01/2017 Nhóm D ch Trư ng nhóm:Admin Page Chia s Ca lâm sàng Facebook: https://www.facebook.com/calamsanghay Tham gia d ch chính: Ph m Th H i Y n Nguy n M nh Th Nguy n Hưng Trư ng Vương Th Hư ng Nguy n Kim Thu Tr n Th Dung Võ Th Di m Hà Đào Th Mai Ng c Nguy n Văn Th ch 10 Hu nh Anh Tu n 11 Truy n Thi n T n Trí Tài B nh Vi n Thanh Nhàn BV Ph i TW- ĐHYHN ĐH Y Dư c TPHCM Đ i H c Y Hà N i ĐH Y Dư c TPHCM Đ i H c Y Hà N i ĐH Y Ph m Ng c Th ch Đ i H c Y Hà N i ĐH Y Ph m Ng c Th ch Đ i H c Y Dư c Hu Đ i H c Tân T o M CL C PH N 1 Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú Đánh giá ban đ u b nh nhân Thăng b ng n gi i/ toan ki m Ch n đoán hình nh n i khoa Các th thu t thư ng g p n i khoa Các nguyên t c h i s c c p c u 30 35 Đau u tr đau Đánh giá tình tr ng dinh dư ng Dinh dư ng đư ng ru t ru t Truy n máu 40 46 49 51 10 Đi u tr gi m nh chăm sóc cu i đ i 54 65 69 PH N C pC u 11 Tr y tim m ch đ t t 13 Nhi m trùng shock nhi m trùng 14 Phù ph i c p 74 78 15 H i ch ng suy hô h p c p 16 Suy hô h p 80 83 17 Lú l n, hôn mê 18 Đ t qu 26 12 Shock 86 93 19 Xu t huy t dư i nh n 20 Tăng áp l c n i s ch n thương s não 21 Chèn ép t y s ng 103 105 112 22 Thi u máu c c b não 23 Tr ng thái đ ng kinh 114 116 v vi M CL C 24 Toan ceton ĐTĐ hôn mê tăng ALTT 25 H đư ng máu 118 122 26 C p c u b nh nhi m trùng 125 133 138 27 C p c u b nh ung thư 28 Ph n v 29 V t c n, v t đ t nhi m đ c sinh v t bi n 139 151 155 30 H thân nhi t b ng l nh 31 Say đ cao 32 Ng đ c li u thu c 33 Vũ khí sinh h c PH N 159 191 Các Tri u Ch ng Thư ng G p 34 S t phát ban 35 M t m i 209 214 36 Gi m cân 218 37 Đau ng c 221 38 Tr ng Ng c 225 39 Khó th 226 40 Tím tái 229 41 Ho ho máu 42 Phù 235 ,, 43 Đau b ng 244 248 46 Tiêu ch y, táo bón, h p thu 47 Xu t huy t tiêu hóa 253 261 48 Vàng da đánh giá ch c gan 49 C trư ng 239 44 Bu n nôn, nôn, ch ng ch m tiêu 45 Khó nu t 231 266 275 50 H ch to lách to 278 51 Thi u máu đa h ng c u 52 Azotemia b nh th n 283 287 53 Sưng, đau kh p 294 54 Đau lưng, đau c 298 307 55 Đau đ u M CL C 56 Ng t vii 57 Chóng m t 58 M t th l c c p tính nhìn đơi 59 Y u li t 320 324 328 60 Run r i lo n v n đ ng 61 Th t ngôn 316 332 335 62 R i lo n gi c ng PH N 337 M t Tai Mũi H ng 63 Các r i lo n th l c, thính l c thư ng g p 343 64 Viêm xoang, viêm h ng, viêm tai nhi m trùng đư ng hô h p khác PH N 65 Khám da 353 Da Li u 66 Các b nh da thư ng g p PH N 363 367 Huy t H c Ung Thư 67 Tiêu b n máu ngo i vi t y xương 68 B nh lí dòng h ng c u 375 377 69 Tăng b ch c u gi m b ch c u 384 70 Ch y máu r i lo n đông máu 387 395 71 Hóa tr ung thư 72 Lơ xê mi dòng t y; h i ch ng r i lo n sinh t y, tăng sinh t y 403 73 Ung thư dòng lympho 414 74 Ung thư da 75 Ung thư vùng đ u c 432 433 441 76 Ung thư ph i 77 Ung thư vú 428 78 Kh i u đư ng tiêu hóa 79 Ung thư ti t ni u - sinh d c 80 Ung thư ph khoa 447 460 464 81 Quá s n ung thư n ti n li t 469 M CL C 82 Ung thư chưa rõ nguyên phát 473 83 H i ch ng n i ti t c n ung thư 477 84 H i ch ng th n kinh c n ung thư 480 PH N Truy n Nhi m (Chưa d ch) 85 Ch n đoán b nh nhi m trùng 485 86 Li u pháp kháng khu n 496 87 Nhi m trùng b nh vi n 505 88 Nhi m trùng ngư i suy gi m mi n d ch 89 Viêm n i tâm m c nhi m trùng 90 Nhi m trùng b ng 91 Tiêu ch y nhi m trùng 511 521 532 536 92 Nhi m trùng đư ng sinh d c 93 Nhi m trùng da, mô m m, xương, kh p 94 Nhi m ph c u 95 Nhi m t c u 551 569 580 584 96 Nhi m liên c u, Enterococcus, b ch h u vi khu n h Corynebacteria khác 592 97 Nhi m màng não c u Listeria 603 98 Nhi m Haemophilus, Bordetella, Moraxella, nhóm HACEK 608 99 B nh vi khu n Gram âm đư ng ru t, Pseudomonas, Legionella 100 Nhi m vi khu n gram âm khác 101 Nhi m khu n k khí 102 Nhi m Nocardia Actinomyces 103 Nhi m lao Mycobacteria khác 104 B nh Lyme nhi m xo n khu n không giang mai khác 105 Nhi m Rickettsia 615 .627 635 644 649 663 670 106 Nhi m Mycoplasma 107 Nhi m Chlamydia 680 681 108 Nhi m Virus Herpes 109 Nhi m Cytomegalovirus Epstein-Barr Virus 110 Cúm b nh đư ng hô h p virus khác 685 694 699 M CL C 111 Nhi m Rubeola, Rubella, quai b , Parvovirus 112 Nhi m Enterovirus 708 714 113 Nhi m virus côn trùng, đ ng v t c n 718 728 744 114 Nhi m HIV AIDS 115 Nhi m n m 116 Nhi m n m Pneumocystis 117 Nhi m đơn bào 759 763 118 Nhi m giun kí sinh trùng PH N Tim M ch 119 Khám lâm sàng tim 120 Đi n tâm đ 778 795 800 121 Thăm khám tim không xâm nh p 805 811 815 122 B nh tim b m sinh 123 B nh van tim ngư i l n 124 B nh tim viêm tim 822 828 834 125 B nh màng tim 126 Tăng huy t áp 127 H i ch ng chuy n hóa 128 Nh i máu tim ST chênh (STEMI) 129 Đau th t ng c KOD NMCT không ST chênh 130 Đau th t ng c n đ nh 842 844 855 858 131 R i lo n nh p tim ch m 864 132 R i lo n nh p tim nhanh 867 133 Suy tim tâm ph m n 879 887 134 B nh đ ng m ch ch 135 B nh m ch máu ngo i vi 136 Tăng áp ph i PH N 890 895 Hô H p 137 Đo ch c hô h p xét nghi m ch n đoán b nh ph i 138 Hen ph qu n 139 B nh hô h p môi trư ng 140 B nh ph i t c ngh n m n tính 899 907 911 915 M CL C 141 Viêm ph i, giãn ph qu n, apxe ph i 142 Thuyên t c ph i huy t kh i tĩnh m ch sâu 143 B nh ph i k 920 929 933 144 B nh màng ph i trung th t 939 145 R i lo n thơng khí 945 146 Ng ng th ng 947 PH N 10 Th n - Ti t Ni u 147 Ti p c n b nh nhân có b nh th n 148 Suy th n c p 949 954 149 B nh th n m n tăng ure máu 150 L c máu 960 963 151 Ghép th n 152 B nh c u th n 153 B nh ng th n 154 Nhi m trùng đư ng ni u viêm bàng quang k 155 B nh m ch máu th n 156 S i th n 991 998 1001 Tiêu Hóa 159 B nh viêm ru t 1005 1011 160 B nh đ i tr c tràng 1016 161 S i m t, viêm túi m t, viêm đư ng m t 1021 1026 163 Viêm gan c p 164 Viêm gan m n 1032 1039 165 Xơ gan b nh gan rư u 166 Tăng áp tĩnh m ch c a PH N 12 978 986 158 Viêm loét d dày b nh liên quan 162 Viêm t y 968 157 T c ngh n đư ng ni u PH N 11 965 D 1051 1057 ng, Mi n D ch Lâm Sàng, Th p Kh p 167 B nh m n t c 168 B nh suy gi m mi n d ch nguyên phát 1061 1066 Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 845 Phương ti n ch n đốn hình nh khơng xâm l n Hi u qu ch n đoán nh i máu tim v n chưa rõ Siêu âm tim phát hi u r i lo n v n đ ng vùng nh i máu (nhưng không phân bi t đư c nh i máu tim c p hay s o nh i máu cũ trư c đó) Siêu âm có ích phát hi n nh i máu th t ph i, phình th t trái, huy t kh i th t trái X hình tư i máu tim (thallium 201 hay technetium 99m-sestamibi) nh y phát hi n vùng gi m tư i máu, không đ c hi u cho nh i máu tim MRI tăng tương ph n ch m v i gadolinium cho th y xác vùng nh i máu, g p khó khăng v m t kĩ thu t đ i v i b nh nhân c p tính ĐI U TR STEMI CAN THI P BAN Đ U M c tiêu đ u tiên (1) nhanh chóng xác đ nh b nh nhân có th u tr tái tư i máu không, (2) gi m đau, (3) phòng ng a/đi u tr lo n nh p bi n ch ng h c • Aspirin nên đư c dùng l p t c (162–325 mg nhai lúc nh p vi n, sau dùng 162–325 mg u ng l n/ngày), ngo i tr b nh nhân không dung n p v i aspirin • Khai thác b nh s theo m c tiêu, thăm khám, ECG đ xác đ nh STEMI (ST chênh lên >1 mm hai chuy n đ o chi liên ti p, mm hai chuy n đ o trư c ng c liên ti p, ho c block nhánh trái m i xu t hi n) th c hi n li u pháp tái tư i máu phù h p [can thi p m ch vành qua da (PCI) hay ly gi i fibrin đư ng tĩnh m ch], giúp làm gi m kích thư c vùng nh i máu, r i lo n ch c th t trái, t l t vong • PCI tiên phát thư ng có hi u qu so v i li u pháp ly gi i fibrin đư c khuy n cáo th c hi n t i trung tâm y t có kh th c hi n nhanh th thu t (Hình 128-1), đ c bi t ch n đốn chưa rõ, xu t hi n s c tim, tăng nguy ch y máu, ho c tri u ch ng kéo dài >3 gi • Ti n hành th c hi n tiêu s i huy t đư ng tĩnh m ch n u PCI khơng có s n ho c th i gian chu n b PCI >1 gi (Hình 128-1) Th i gian c a-kim nên 90 sau dùng tiêu s i huy t, xem xét th c hi n PCI c p c u Ch p m ch vành sau tiêu s i nên đư c xem xét nh ng b nh nhân đau th t ng c tái phát ho c có y u t nguy cao (Hình 128-2) bao g m ST chênh lên nhi u chuy n đ o, d u hi u suy tim (ran, T3, tĩnh m ch c n i, phân su t t ng máu th t trái 35%), ho c huy t áp tâm thu 100 mmHg; đ i v i đau dai d ng: tiêm tĩnh m ch nitroglycerin (b t đ u t i li u 10 g/phút, tăng d n đ n to6i1d 9a 200 g/phút, theo dõi sát huy t áp); khơng nên dùng nitrate vòng 24h đ i v i sildenafil ho c vòng 48h đ i v i tadalafil (đư c dùng đ u tr r i lo n cương dương); (3) đ i kháng -adrenergic (xem bên dư i) • Th oxy: 2–4 L/min qua canula mũi (n u c n trì đ bão hồ O2 > 90%) • An th n nh (v.d diazepam mg, oxazepam 15–30 mg, hay lorazepam 0.5–2 mg u ng 3-4 l n/ngày) • Ăn nh làm m m phân (v.d docusate sodium 100–200 mg/ngày) Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 847 TIÊU CHU N L A CH N Cơn đau ng c c p tính có đ c m c a nh i máu tim Tiêu chu n ECG nh i máu tim (a, b, ho c c): a ST chênh lên 0.1 mV (1 mm) nh t hai chuy n đ o, ho c: Nhóm thành dư i: II, III, aVF Nhóm thành bên: I, aVL, V5, V6 b ST chênh lên 0.2 mV (1 mm) nh t hai chuy n đ o liên ti p c a thành trư c (V1–V4) c Block nhánh trái m i xu t hi n PCI khơng s n có, ho c PCI tr >1 h so v i tiêu s i huy t ĐÁNH GIÁ CÁC CH NG CH Đ NH • Xu t huy t n i s g n • U ác tính n i s ho c d d ng m ch máu não • Đ t qu thi u máu ho c ch n thương đ u < tháng • Bóc tách đ ng m ch ch • Đang xu t huy t (ngo i tr kinh nguy t) • Xu t huy t n i < tu n • Tăng huy t áp n ng (tâm thu >180 ho c tâm trương >110) • H i s c tim ph i kéo dài (>10 min) • INR 2.0 v i warfarin, ho c xu t huy t t ng bi t • Thai k THU C TIÊU S I HUY T LI U TIÊM TĨNH M CH Streptokinase 1.5 tri u đơn v 60 Alteplase* 15-mg li u n p, sau 0.75 mg/kg (đ t đ n 50 mg) 30 phút, sau 0.5 mg/ kg (đ t đ n 35 mg) 60 Reteplase* 10 U min; l p l i li u tương t sau 30 Tenecteplase* N p đơn li u 0.53 mg/kg 10 sec *N u s d ng alteplase, reteplase, or tenecteplase, nên dùng thêm heparin truy n tĩnh m ch li u n p 60-U/kg (t i đa 4000 U) sau dùng 12 (U/kg)/h (t i đa 1000 U/h), sau u ch nh đ trì aPTT t i 1.5-2 x control (~50-70 s) 48 h CH Đ NH CH P M CH VÀNH SAU ĐĨ N U • Tái tư i máu th t b i (v n đau ng c ho c ST chênh lên sau 90 phút) • Tái thi u máu t phát n m vi n • Có y u t nguy cao: v.d ST chênh lên lan to , suy tim, t t huy t áp HÌNH 128-2 Phác đ s d ng tiêu s i huy t nh i máu tim c p • Ch n -Adrenergic (Chương 126) làm gi m tiêu th O2 c a tim, gi i h n kích thư c vùng nh i máu, làm gi m t l t vong Đ c bi t hi u qu nh ng b nh nhân tăng huy t áp, nh p tim nhanh, hay đau thi u máu dai d ng; ch ng ch đ nh bao g m suy tim sung huy t ho t đ ng, huy t áp tâm thu 20 mmHg b nh nhân b t t huy t áp (B ng 128-2 Hình 128-3), đánh giá có th ng vách liên th t hay h van hai c p, xem xét dùng dobutamine [b t đ u t i 1–2 ( g/kg)/ phút], tăng d n đ n t i đa 10 ( g/kg)/phút; lưu ý nh p tim nhanh ho c nh p ngo i tâm thu th t thu c Sau n đ nh v i u tr dãn m ch, li u pháp đư ng u ng đư c ti p t c b ng c ch men chuy n ho c ARB (Chương 133) Xem xét k t h p kháng aldosteron lâu dài (spironolactone 25–50 mg h ng ngày ho c eplerenone 25–50 mg h ng ngày) v i UCMC n u LVEF 40% ho c n u có tri u ch ng c a suy tim ho c đái tháo đư ng—không s d ng n u có suy th n ho c tăng kali máu Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 851 B NG 128-2 BI N CH NG HUY T Đ NG TRONG NMCT C P Trư ng h p Ch s tim, (L/min)/m2 Huy t áp PCW, tâm thu, mmHg mmHg Đi u tr Không bi n ch ng >2.5 ≤18 >100 — Gi m th tích d ch 20 >100 L i ti u (v.d furosemide 10– 20 mg IV) Nitroglycerin, dán da ho c tiêm TM (B ng 128-1) Suy th t trái 20 >100 L i ti u (v.d furosemide 10– 20 mg IV) Nitroglycerin tiêm TM (ho c n u tăng huy t áp, tiêm TM nitroprusside) Suy th t trái n ng 20