Sổ Tay Hồi Sức Cấp Cứu

EDITION 1.01 The R ESUSCITATION C RISIS M ANUAL Scott D Weingart David C Borshoff CRISIS PROTOCOLS Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" SECTION SECTION CRISIS PROCEDURES Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Before using this manual, please visit resuscrisismanual.com/how-to-use The Resuscitation Crisis Manual (The RCM) is designed for use as a cognitive aid in the Emergency and ICU departments, although it can be useful in any procedural area It is not a substitute for experience, clinical acumen or simulation training, but it can provide immediate accessible guidance in common emergencies It is well documented that in potentially stressful, time dependent clinical scenarios, even senior clinicians can forget important steps in treatment pathways Written in the same aviation checklist format as The Anesthetic Crisis Manual, The RCM is the next in the crisis manual series Embedding cognitive aids into resuscitation management may contribute to a more systematic and effective approach to emergency medicine As more studies support their use, we expect The RCM will prove to be a valuable resource for all clinicians, particularly for those working in resuscitation and intensive care medicine Scott Weingart David Borshoff Dedicated to the memory of Dr John Hinds Resuscitation expert | Motorcycle enthusiast | Life saver © Leeuwin Press 2018 This publication is in copyright Subject to statutory exception and to the provisions of relevant collective licensing agreements, no reproduction of any part may take place without the written permission of Leeuwin Press First published 2018 Library of Congress Cataloging-in-Publication Data The Resuscitation Crisis Manual / by Scott Weingart and David Borshoff Emergency Medicine Handbooks, manuals, etc Surgery Complications Handbooks, manuals, etc Medical emergencies Handbooks, manuals, etc 615.781 ISBN 978-0-6482702-0-1 Paperback Every effort has been made in preparing this book to provide accurate and up-to-date information which is in accord with accepted standards and practice at the time of publication The authors, editors and publishers can make no warranties that the information contained herein is totally free from error, not least because clinical standards are constantly changing through research and regulation The authors, editors and publishers therefore disclaim all liability for direct or consequential damages resulting from the use of material contained in this book Readers are strongly advised to pay careful attention to information provided by the manufacturer of any drugs or equipment that they plan to use Designed and printed for Leeuwin Press by Graphic www.graphicsource.com.au Ths.Bs Source, Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" CRISIS PROTOCOLS | SECTION 01 Anaphylactic Shock 01 02 Aortic Dissection 03 Cardiogenic Shock CARDIOVASCULAR 02 03 ral 04 Hypertensive Emergency General 04 fic 05 Hypertensive Emergency Specific 05 06 Massive Hemorrhage 06 07 Massive Pulmonary Embolism 07 08 Septic Shock 08 + RUSH 09 Undifferentiated Hypotension + RUSH onary Edema SCAPE 10 Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema SCAPE 11 Crashing on the Ventilator 11 12 Cricothyroidotomy 12 13 Failed Intubation 13 14 Massive Hemoptysis 14 15 Posterior Epistaxis 15 16 The Crashing Asthmatic 16 17 Tracheostomy Disasters 17 18 CRISIS PROTOCOLS | SECTION RESPIRATORY AIRWAY 09 10 Neurological | Metabolic • Electrolytes • Drugs | Trauma | Obstetrics 37 CRISIS PROCEDURES Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Sốc phản vệ (Anaphylactic Shock) Salim Rezaie | Anand Swaminathan 1A 34 CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Loại bỏ yếu tố kích hoạt gọi hỗ trợ Cân nhắc đặt nội khí quản sớm cho tổn thương đường thở bị tắc nghẽn phù tiến triển nhanh chóng Cho thở oxy lưu lượng cao Đặt đường truyền TM ngoại biên lớn truyền 20 ml/kg dịch tinh thể Cho epinephrine Nếu triệu chứng còn, bắt đầu truyền epinephrine IV xem xét việc đặt dường động mạch Nếu không đáp ứng, xem xét tác nhân thay liệt kê bên Bắt đầu điều trị bổ trợ bệnh nhân ổn định huyết động Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" 1B 34 Sốc phản vệ CRISIS PROTOCOLS (Anaphylactic Shock) SE C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Salim Rezaie | Anand Swaminathan Đặt nội khí quản Hãy chuẩn bị để thực khai khí quản trước thử đặt nội khí quản (thiết lập kép) Cân nhắc đặt nội khí quản thời gian cho phép Liều dùng Đường dùng Nebulized mg standard epinephrine (5 mLs of mg/mL) if patient has stridor IM bolus 0.3-0.5 mg (use mg/mL concentration) IV bolus 5-20 mcg (use 10 mcg/mL concentration) IV infusion 1-20 mcg/min Liệu pháp thay đáp ứng với điều trị thông thường  epinephrine 100 mcg IV bolus  norepinephrine infusion 0.1 mcg/kg/min  vasopressin 0.01-0.04 units/min or U bolus (0.03 U/kg)  glucagon mg IV over (để đảo ngược tác dụng chẹn beta) bắt đầu truyền 5-15 mcg/min cần (tác dụng phụ phổ biến buồn nôn/nôn)  methylene blue 1.5-2 mg/kg IV bolus truyền liên tục 0.5 mg/kg/hr ca sốc dai dẳng Điều trị hỗ trợ huyết động ổn định  PO prednisone mg/kg (maximum of 50 mg) or S E C TI ON IV hydrocortisone 2-4 mg/kg (maximum 200 mg) or IV dexamethasone 0.2-0.4 mg/kg (maximum 10 mg) or IV methylprednisolone 125 mg  diphenhydramine 1-2 mg/kg (up to 50 mg)  H2 blocker: cimetidine 300 mg or ranitidine 50 mg PO or IV Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Bóc tách ĐM chủ 2A 34 CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Peter Weimersheimer Lập đường truyền tĩnh mạch lớn điều chỉnh FiO2 để SpO2 ≥ 90% Đặt đường truyền động mạch quay bên phải dùng cánh tay trái để NIBP Dùng fentanyl esmolol thuốc hàng đầu để kiểm soát đau, giữ nhịp tim < 60 giảm HATT < 120 mmHg Nếu cần thêm thuốc để kiểm soát đau, dùng thuốc liệt kê bảng (in order ofpreference) Chuẩn bị chụp CT khẩn làm TEE giường TEE biện pháp thay BN không ổn định chờ chụp CT Báo ngân hàng máu, xin máu kích hoạt protocol truyền máu lượng lớn có định 06 Hội chẩn sớm với bác sĩ phẫu thuật để định phương thức chụp hình ảnh, kiểm sốt huyết áp nhịp tim Thơng báo cho phòng mổ sớm có định phẫu thuật Nếu tụt huyết áp, cân nhắc chèn ép, nhồi máu tim, vỡ động mạch chủ bóc tách van động mạch chủ 10 Chuẩn bị chuyển BN vào ICU phòng mổ Ths.Bs Phạm Hồng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" 2B 34 Bóc tách ĐM chủ CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Peter Weimersheimer Nguyên tắc kiểm soát huyết áp, ngăn chảy máu bù thể tích Tỉ lệ tàn tật tử vong tỉ lệ thuận với việc chậm trễ chẩn đoán điều trị Đặt đường động mạch sớm để theo dõi giúp hướng dẫn điều trị Tiến triển bóc tách tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với vận tốc dòng chảy chênh lệch áp suất (dP/dT) cần làm giảm nhịp tim, sức co tim HATT Mục tiêu giữ nhịp tim < 60, HATT < 120 mmHg (hoặc < 100 người trẻ) Dùng fentanyl esmolol để kiểm soát đau HA Fentanyl 25-50 mcg IV bolus làm giảm kích thích giao cảm đặt ống NKQ Những thuốc dùng đề kiểm soát HA liệt kê bảng sau Liều bolus Liều truyền khởi đầu Liều chuẩn Liều Max Esmolol 500 mcg/kg SIVP 50 mcg/kg/phút 50 mcg/kg/phút 5-10 phút, bolus lại tăng liều 300 mcg/kg/phút Nicardipine none drop to mg/h 2.5 mg/h phút, HA đạt ục tiêu, giảm xuống mg/h 15 mg/h Clevidipine none 1-2 mg/h Biến đổi 32 mg/h Nitroprusside none 0.1 mcg/kg/phút by 0.5 mcg/kg/phút 10 mcg/kg/phút Nếu thuốc khơng sẵn có, cân nhắc metoprolol diltiazem cho kiểm soát nhịp tim labetalol cho kiểm soát huyết áp Những lựa chọn hình ảnh nhanh chóng CTA ngực/bụng ± cổ chi TEE/T TE BN không ổn định chờ CT scanner CTA phương thức hình ảnh sẵn có phổ biến có độ xác tương tự với TEE MRA T TE giường, hình ảnh động mạch chủ, mạch cảnh hỗ trợ nhanh sẵn có để xác lập chẩn đoán bắt đầu điều trị tập trung chúng khơng đủ độ nhạy để loại trừ bóc tách Tụt HA nhồi máu tim, thiểu động mạch chủ, chèn ép vỡ Đo ECG siêu âm giường để tìm nguyên nhân điều trị Bóc tách động mạch chủ ngực (3.5/100000) gây tử vong cao Chỉ 85% BN có biểu đau ngực dội đột ngột Cần nhận BN có triệu chứng đột ngột hệ thống giải phẫu khác nhau, đau ngực cộng với triệu chứng khác có ngưỡng thấp cho việc kiểm tra chẩn đoán Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" 3A 34 Sốc tim CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO Scott Weingart CRISIS PROCEDURES Oxy hỗ trợ đê SpO2 ≥ 90% Đặt NKQ khơng trì SpO2 thay đổi nhận thức Đo ECG sàng lọc STEMI kể thất phải thành sau phù hợp 39 Cho aspirin bắt đầu heparin ECG có thiếu máu cục Làm sinh hóa máu, cơng thức máu tồn phần, đơng máu, nhóm máu, troponin, lactate, khí máu XQ ngực Xem lại chẩn đoán phân biệt Làm siêu âm tim có trọng điểm RUSH exam cho tình trạng huyết động tìm nguyên nhân 09 Theo dõi cung lượng tim có sẵn thiết bị Bắt đầu norepinephrine đường ngoại biên để MAP ≥ 65 mmHg 10 Nếu chức tim sau điều chỉnh MAP, bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch tăng co bóp 11 Đặt CVC, catheter động mạch sonde tiểu để truyền dịch/ thuốc theo dõi 12 Hội chẩn bác sĩ can thiệp mạch để chẩn đoán đặt thiết bị hỗ trợ học cần 13 Cân nhắc hội chẩn với đội ngũ ECMO Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" 40 3B 34 Sốc tim CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO Scott Weingart CRISIS PROCEDURES Liều dùng Norepinephrine Khởi đầu mcg/min chỉnh liều đến mcg/kg/min Epinephrine (inotropic) 0.01-0.08 mcg/kg/min Dobutamine 2-20 mcg/kg/min Levosimendan 0.05-0.2 mcg/kg/min (không dùng liều tải) Các phương pháp đánh giá cung lượng tim (CO: cardiac output) T TE - Transthoracic Echocardiography: siêu âm tim qua thực quản PiCCO - Pulse Contour Cardiac Output: đo CO theo phương pháp PiCCO LiDCO - Lithium Dilution Cardiac Output: đo CO phương pháp hòa lỗng lithium NICOM - Non Invaive Cardiac Output Monitoring: theo dõi CO không xâm lấn FloTrac - Arterial Pulse Waveform Analysis: phân tích dạng sóng mạch động mạch Các chẩn đoán phân biệt sốc tim Nhồi máu tim Suy giảm chức van Bệnh tim (bao gồm cà tim chu sinh Takotsubo) Viêm tim Viêm màng tim Chèn ép tim Thuyên tắc phổi (PE) Vỡ nhú Thủng thành tâm thất Loạn nhịp tim Độc chất Rối loạn chuyển hóa Cơn bão giáp Tràn khí màng phổi Giả sốc tim bao gồm nhiễm trùng huyết nhiễm độc aspirin Tĩnh mạch cảnh ưu tiên để đặt CVC động mạch đùi cho đường động mạch Nhằm mục đích lấy sẵn động mạch đùi quay phải cho bác sĩ can thiệp Sử dụng siêu âm để đảm bảo vị trí động mạch đùi chung (chứ bề mặt) Siêu âm tim RUSH Điều cho phép hình dung cấu trúc tim van, đánh giá huyết động theo thời gian thực Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" 4A 34 Tăng huyết áp cấp cứu Phần chung CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Joseph Colla Khơng điều trị tích cực trừ có tổn thường quan đích Lập đường truyền IV mắc monitor tim Làm công thức máu, sinh hóa, men tim, ECG, XQ ngực tổng phân tích nước tiểu Cân nhắc lập đường động mạch sớm Nếu có thay đổi nhận thức, cân nhắc đặt NKQ Đánh giá cách hệ thống nguyên nhân bao gồm thai kỳ triệu chứng ngộ độc thừa catecholamine mức Với bệnh cụ thể, sử dụng thuốc hạ áp đường ruột Tránh dùng chẹn beta nhịp chậm, SCAPE, ngộ độc thừa catecholamine cocaine/amphetamine Nếu đau đầu, co giật, có triệu chứng thần kinh khác, chụp CT khẩn để loại trừ bệnh lý não S E C TI ON Cân nhắc thực RUSH exam huyết động Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" 09 để đánh giá Phù phổi cấp nguy kịch SYMPATHETIC CRASHING ACUTE PULMONARYEDEMA SCAPE 10 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Michelle Welsford Ngun tắc hỗ trợ thơng khí, giảm hậu tải điều trị nguyên nhân Phù phổi cấp nguy kịch (SCAPE) thể nặng phù phổi cấp Bệnh nhân bị suy hô hấp đột ngột tăng huyết áp nặng tải giao cảm Có phù phổi nặng phù ngoại biên Vấn đề hậu tải cao NTG liều thấp chủ yếu ảnh hưởng đến tiền tải, NTG liều cao định để giảm hậu tải Bệnh nhân khơng bị q tải thể tích cấp khơng cần phải dùng thuốc lợi tiểu Điều trị tăng huyết áp cấp cứu với NIPPV nitrat IV lúc, mục đích tránh đặt nội khí quản Nó định hạn chế số trường hợp mang lại rủi ro thách thức vốn có NIPPV Bệnh nhân cần chủ yếu CPAP/EPAP Bắt đầu cmH2O điều chỉnh lên đến 15 cm H2O IPAP bổ sung thêm Thuốc lợi tiểu không nên dùng sớm Lợi tiểu cấp với furosemide dẫn đến gia tăng hậu tải chế hormon thần kinh (tăng giao cảm renal angiotensin) Morphine dẫn đến tỷ lệ đặt nội khí quản cao khơng cải thiện vấn đề Nếu bệnh nhân khơng bị tăng huyết áp việc điều trị hướng nhiều đến sốc tim nguyên nhân gây phù khác SCAPE Siêu âm tim giường xác định chức tim, chức van tim theo dõi phù phổi Phù phổi cấp tính có tỷ lệ tử vong cao, SCAPE tình hưởng lợi cao cấp cứu nhận biết sớm điều trị kịp thời, tránh đặt nội khí quản nhập ICU, điều liên quan đến tỉ lệ tàn tật tử vong Xem xét nguyên nhân gây phù phổi cấp cần can thiệp ngay:  Suy van tim cấp tính  Nhồi máu tim  Bệnh tim Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Lỗi thở máy 11 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Sean Scott Gọi giúp đỡ, lấy xe dụng cụ đường thở, siêu âm dao mổ Nếu BN ngưng tim, bắt đầu CPR, giao cho thành viên khác ép tim tiếp tục tìm kiếm nguyên nhân Ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở cho phép thở Thơng khí bóng-mask oxy 100% với PEEP valve 10 nhịp/ phút khơng trì hỗn khơng có valve Xác định vị trí ống nội khí quản với dạng sóng EtCO2 Lắng nghe rò rỉ khơng khí từ miệng cổ Kiểm tra ống soi phế quản (ưu tiên), ống trao đổi (tube exchanger), bougie ống hút để loại trừ tắc nghẽn Cân nhắc việc đặt lại NKQ trừ có chứng rõ ràng NKQ vị trí Siêu âm giường để chẩn đốn tràn khí màng phổi có, xử trí với kĩ thuật finger thoracostomy 10 Nếu khơng có tràn khí màng phổi, xem lại danh sách nguyên nhân phổ biến Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Lỗi thở máy 11 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Sean Scott Ngắt kết nối BN khỏi máy thở loại trừ máy móc nguyên nhân suy sụp Cho phép thở để làm giảm tình trạng căng phồng phổi mức (auto-PEEP), gây cản trở tĩnh mạch hồi lưu dẫn đến hạ huyết áp Bất kỳ rò rỉ khơng khí cho thấy ống bị dịch chuyển cuff có vấn đề Thơng khí tay cung cấp oxy 100% cho phép đánh giá độ giãn nở phổi Tăng giảm không lồng ngực gợi ý tràn khí màng phổi, nút nhầy ống nội khí quản đặt vào phế quản Dấu lép bép da gợi ý chấn thương phổi áp lực Lý tưởng hành động nên làm lúc, với người điều hành tập trung vào vấn đề đường thở người điều hành thứ hai xác định điều trị tràn khí màng phổi Dạng sóng capnography liên tục xác định tình trạng thơng khí vị trí ống phải xác định soi quản soi phế quản Xem xét siêu âm để đánh giá đặt nội khí quản sờ nắn cuff balloon để đánh giá tính tồn vẹn cuff Nếu thực nội soi phế quản ống mềm lập tức, đồng thời xác định vị trí ống loại trừ tắc nghẽn Nếu khơng có sẵn nội soi phế quản, đặt lại ống cần thiết để loại trừ tắc nghẽn /01 Khơng có dấu phổi trượt siêu âm gợi ý tràn khí màng phổi đặt ống vào phế quản Trước nên điều trị thủ thuật finger thoracostomy Suy giảm huyết động sau đặt ống NKQ Suy giảm huyết động sau đặt NKQ thường tiền tải không đủ thuốc an thần Xử trí với bù dịch đường tĩnh mạch 10ml/kg và/hoặc epinephrine 10-20mcg bolus 45 Trong trường hợp ngưng tim quanh ngưng tim, thực thủ thuật finger thoracostomies hai bên theo dõi với dẫn lưu ngực bệnh nhân ổn định Điều nên xem xét trường hợp khơng có siêu âm Những ngun nhân phổ biến      ống lệch vị trí Rò rỉ/vỡ cuff barotrauma auto-PEEP Tràn khí màng phổi     Đặt ống vào phế quản Tắc nghẽn ball valve Tắc nghẽn ống suy giảm huyêt động sau đặt NKQ Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Khai khí quản 12 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Ernesto Brauer Đứng bên BN phía bên tay thuận bác sĩ phẫu thuật Nếu sờ thấy sụn giải phẫu Cố định sụn giáp ngón ngón bàn tay không thuận Xác định sụn nhẫn cách sờ nắn với ngón trỏ tay khơng thuận Tạo vết rạch dọc cm từ sụn giáp đến đáy sụn nhẫn Sờ lại màng sụn nhận ngón trỏ Sử dụng dao mổ để rạch ngang qua toàn màng sụn nhẫn, đường rạch dừng lại chạm đến sụn sau đường khác Bỏ dao mổ, đưa ngón tay vào cảm nhận sụn bao quanh bên đầu ngón tay Đưa đầu bougie dọc theo ngón tay tiến đến phía hõm ức Đặt ống NKQ cỡ 6.5 qua bougie cuff biến qua vết rạch, chèn ống mở khí quản Portex 6.0 chạm đến hub Xác định với dạng sóng EtCO2 10 Cố định với khâu lớn Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Khai khí quản 12 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Ernesto Brauer Đứng bên BN phía bên tay thuận bác sĩ phẫu thuật Nếu không sờ thấy sụn phẫu thuật Rạch cm dường dọc cổ từ hõm ức 2/3 cổ bệnh nhân Trải mỡ mơ mềm bốn ngón tay bàn tay sờ thấy sụn giữa/khí quản Xác định vị trí tuyến giáp, sụn nhẫn màng Tiếp tục từ bước trang Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Đặt nội khí quản thất bại 13 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES George Kovacs Tiếp tục thơng khí bóng-mask (BMV) lần thử, gọi giúp đỡ lần thử phải cách tiếp cận khác Nếu SpO2 cho phép, thực tối đa lần Để kĩ thuật đặt trực tiếp Macintosh videolaryngoscopy tối ưu hóa, ELM, vị trí đầu cân nhắc sử dụng cơng cụ hỗ trợ Nếu có giữ nắp môn dùng bougie, xoay ETT ngược chiều kim đồng hồ Nếu sử dụng hyperangulated videolaryngoscopy, kéo lui môn chiếm nửa hình Giữ lại sau mơn kèm rút lại phần stylet (~ 3cm) và/hoặc xoay ETT theo chiều kim đồng hồ Đảm bảo kỹ thuật người phụ không cản trở tiến độ (MILS, đè sụn nhẫn) Nếu BMV thất bại thời điểm nào, chuyển sang protocol oxy hóa thất bại Nhằm mục đích đạt oxy hóa vòng 90 giây Nỗ lực cứu nguy thử dụng cụ hỗ trợ đường thở môn (SGA: supraglottic airway) kèm theo dõi EtCO2 Nỗ lực cứu nguy phẫu thuật đường thở cấp cứu (ESA: emergency surgical airway) SGA không thành công 45s ESA phương pháp giải cứu Đặt sonde dày Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" S E C TI ON Đặt nội khí quản thất bại 13 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO George Kovacs CRISIS PROCEDURES Đặt nội khí quản thất bại trường hợp hành động khẩn cấp bắt buộc, miễn bệnh nhân có thời gian oxy hóa Oxy hóa khơng thành công khủng hoảng, bắt buộc phải hành động có áp lực thời gian Số lần cố gắng soi quản đặt nội khí quản có liên quan đến gia tăng tỷ lệ tàn tật tử vong Một giới hạn đề xuất ba lần thử Tuy nhiên, phù hợp ngừng thử sớm (< lần thử) dựa khả dự đoán thành cơng tình trạng bệnh nhân Vị trí đặt ống polyvinyl không xác định thành công nên đừng cố chấp Mục tiêu quản lý đường thở trì việc cung cấp oxy cho quan cho dù BVM, SGA, ETT hay ESA Phương pháp đặt nội khí quản phải dựa kỹ bác sĩ lâm sàng, độ khó dự đốn tính sẵn có thiết bị Bất kể lựa chọn thiết bị A gì, bác sĩ lâm sàng phải có kỹ tương đương với lựa chọn thiết bị B họ Giải cứu thành công bệnh nhân khỏi bối cảnh khơng thể đặt nội khí quản khơng thể đảm bảo oxy hóa (CICO) đòi hỏi phải định thực hành thường xuyên với thiết bị có sẵn CricCon2 Simplified Cricothyrotomy Alert Posture ©emcrit Ready Discuss/Feel/See Kit Set Mark/Kit Bedside (All Patients) (Difficult Airway) About to Go (Crashing/Hypoxemic) Inject/Prep/Open and Set Kit Scalpel in Hand Đối với tất bệnh nhân, thiết bị đảm bảo oxy nên chọn tầm với, đánh giá mốc vùng cổ vai trò thủ thuật định (CricCon2 màu xanh cây) Đối với bệnh nhân có nguy cao, thiết bị nên đóng gói sẵn, mốc cổ đánh dấu xác định hành động làm (CricCon2 màu vàng) Đối với BN đặt thất bại, thử cách tiếp cận đường thở môn với phẫu thuật đường thở cấp cứu (ESA) bàn tay bác sĩ lâm sàng phân công (CricCon2 red) Trong đảo ngược chẹn thần kinh với sugammadex nhanh chóng (~ phút đến 90% TOF), bệnh nhân bị bệnh nặng bối cảnh oxy hóa thất bại khơng có khả trở lại tình trạng trước đặt ống Bệnh nhân tỉnh táo phần làm cho việc cứu hộ trở nên khó khăn Ths.Bs Phạm Hồng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" S E C TI ON Ho máu sét đánh 14 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO Calvin Brown CRISIS PROCEDURES Ngạt mối đe dọa lớn ưu tiên đường thở Nếu biết bên chảy máu, đặt bệnh nhân tư nằm nghiêng với bên chảy máu hướng xuống Lập đường truyền ngoại vi lớn cân nhắc đường ĐM Đặt NKQ để bảo vệ đường thở, tránh tắc nghẽn đảm bảo oxy hóa Cố gắng lập phổi tổn thương NKQ, mở khí quản đến 17 Đặt ống soi phế quản nhằm cô lập phổi tổn thương sớm tốt Xử trí tình trạng rối loạn đơng máu Truyền chế phẩm máu để giữ MAP> 65 mmHg Hội chẩn sớm với bác sĩ X-quang can thiệp, gây mê, hô hấp ngoại lồng ngực Chuyển bệnh nhân đến đơn vị phù hợp phòng mổ để điều trị dứt điểm Ths.Bs Phạm Hồng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" S E C TI ON Ho máu sét đánh 14 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO Calvin Brown CRISIS PROCEDURES Đặt NKQ với ống có kích cỡ lớn (tối thiểu 8.0) để tạo thuận lợi cho nội soi phế quản Nội soi quản trực tiếp (DL) với hút nhanh định Video laryngoscopy (VL) sử dụng bị dính máu Hãy chuẩn bị cho phẫu thuật đường thở 12 Cô lập phổi (tốt với chẹn phế quản) định chảy máu lan rộng vị trí khơng hữu ích Hội chẩn bác sĩ gây mê sớm Đặt nội khí quản vào phổi khơng bị ảnh hưởng biện pháp tạm thời Xoay ống 90 độ bên mong muốn tăng khả thành cơng Chiến lược chẩn đốn điều trị Nếu bệnh nhân ổn định, chụp X-quang ngực phương thức lựa chọn Nội soi phế quản sớm nên xếp cho chẩn đoán điều trị Cần phải chuyển bệnh nhân khơng có nội soi phế quản nguyên nhân hàng đầu gây ho máu      Giãn phế quản Lao bệnh lý ác tính nấm bệnh phổi miễn dịch Cân nhắc sử dụng glucocorticoids xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) liên quan đến rối loạn tự miễn Thuyên tắc động mạch phế quản chiến lược hiệu nên xem xét cho bệnh nhân bị ho máu sét đánh - ứng cử viên cho phẫu thuật người phẫu thuật nội soi phế quản thất bại Phẫu thuật thăm dò bước nội soi phế quản thuyên tắc thất bại Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" S E C TI ON Chảy máu mũi sau 15 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Rob Cooney Lập đường truyền lớn đặt introducer sheath Cân nhắc đặt NKQ có nguy đường thở Có BN xì mũi để làm cục máu đơng Chèn túi bóng đơi (dual-balloon pack) sonde Foley Bơm phồng từ từ bóng phía sau kéo Bơm phồng bóng phía trước túi mũi trước Cho an thần giảm đau cần thiết Đặt gạc lỗ mũi + catheter, cố định chúng Hội chẩn bác sĩ tai mũi họng chuẩn bị nhập viện 10 Xử trí rối loạn đơng máu xem xét việc dùng kháng sinh 11 Nếu chảy máu tiếp diễn, hội chẩn XQ can thiệp bác sĩ phẫu thuật hàm mặt Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Chảy máu mũi sau 15 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Rob Cooney Những dấu hiệu chảy máu mũi sau  chảy máu nặng  chảy máu phần sau họng  chảy máu khơng kiểm sốt với nhét pack lỗ mũi trước Thủ thuật gây đau đớn nên sử dụng thuốc an thần giảm đau Bơm balloon chậm cho phép cầm máu giảm thiểu đau đớn Sự quen thuộc với dụng cụ trước biến cố cấp cứu cần thiết chất bơm (khơng khí/nước) thể tích cho thiết bị Một kit ENT chuyên dụng làm sẵn bao gồm tất dụng cụ cần thiết cải thiện điều trị trường hợp Điều trị rối loạn đông máu tùy theo kết XN đông chảy máu Ép mũi sau sonde Foley(s) Đặt sonde thích hợp Đối với chảy máu mũi chấn thương, sử dụng Foleys (12-14F) ưa thích so với dụng cụ thương mại Thủ thuật  Chứng kiến sonde Foleys soi quản vào thành sau họng  Trước hết bơm với thể tích nhỏ (6-8 mL) kéo balloon nằm khoang hình phễu lỗ mũi sau (posterior choana)  Bơm đến 20 mL, tiếp tục kéo cố định  Đặt lại pack lỗ mũi trước cho bên Những dụng cụ nên có ENT Kit đèn găng tay, áo chồng, mặt nạ banh mũi thuốc tê chỗ forceps lưỡi lê thuốc co mạch chỗ forceps vòng gauze, vasoline,nu-gauze hút dịch treo tường Sonde Foley (12F) đè lưỡi kẹp umbilical clamp dual balloon pack Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Cơn hen nguy kịch 16 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Lillian Emlet Phun khí dung albuterol + ipratropium bromide Cho methylprednisolone mg/kg IV Ngoài ra, cân nhắc magnesium sulfate g IV 20 phút Theo dõi tình trạng gắng sức chuẩn bị đặt NKQ RSI vã mồ khơng thể nói câu ngắn 43 Bắt đầu NIPPV truyền dịch 30 mL/kg Cân nhắc epinephrine 0.3-0.5 mg IM đặt đường ĐM Chỉ đặt NKQ đáp ứng với NIPPV sau 5-10 phút Với BN đặt NKQ, thở máy với chế độ an tồn kiểm sốt - hỗ trợ theo thể tích (cài đặt bên dưới) Tiếp tục thuốc chủ vận beta thông qua NIPPV máy thở 10 Dùng an thần giảm đau thở máy 11 Cân nhắc ECMO oxy hóa hay thở máy thất bại Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Cơn hen nguy kịch 16 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON S E C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Lillian Emlet Mục tiêu trì hỗn tránh đặt NKQ Tối ưu hóa điều trị cho thở NIPPV để tránh đặt NKQ BN Vì có liên quan đến tỉ lệ tàn tật tử vong Những dấu hiệu lâm sàng hen cấp nguy kịch Nhịp tim >120, nhịp thở > 30 Dấu hiệu gắng sức SPO2 < 90% Vã mồ Kích động lưu lượng đỉnh thở < 50% Mức độ nặng wheezing (ran rít ngáy) không tương quan với độ nặng tắc nghẽn đường hơ hấp Những BN thiếu dịch định bù dịch sớm Nó làm giảm tỉ lệ tụt huyết áp đặt NKQ 45 An thần NIPPV Nếu lo âu điều cần dự phòng thở NIPPV, cân nhắc ketamine dexmedetomidine với điều dưỡng theo dõi Cài đặt NIPPV IPAP 10 cm H2O EPAP cm H2O (IPAP điều chỉnh cần) RSI ketamine mg/kg IV (ưu tiên) propofol 1.5 mg/kg, etomidate 0.3 mg/kg succinylcholine 1.5 mg/kg rocuronium 1.2 mg/kg An thần giảm đau sau đặt NKQ Propofol, ketamine fentanyl phù hợp/ Thuốc mê dạng hít đực định phòng mổ giường với thiết bị AnaConDa Máy thở  Để chế độ kiểm soát - hỗ trợ thể tích  Tối thiểu hóa nhịp thở (bắt đầu từ 10)  Tăng tốc độ dòng khí (60-80 L/min)  Vt hợp lý (bắt đầu từ mL/kg IBW )  Tối thiểu hóa thời gian thở vào, kéo dài thời gian thở  Tăng cảnh báo áp lực đỉnh phép thở đầy đủ  Tăng CO2 máu chco phép  Để nhịp thở thấp biểu đồ thở cho thấy thở khơng hồn tồn áp lực bình nguyên (plateau pressure) > 30 cm H2O Xem xét VV ECMO cho BN đạt oxy hóa thơng khí tốt Ngưng tim Để chẩn đốn tràn khí màng phổi, làm siêu âm phổi tìm dấu phổi trượt Nếu khơng có siêu âm, xử trí theo kinh nghiệm với thủ thuật finger thoracostomies Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" Thảm họa khai khí quản 17 34A CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO Justin Morgenstern CRISIS PROCEDURES Hô hấp suy kiệt Cho thở oxy 100% mặt lỗ khai khí quản Loại bỏ inner cannula thiết bị gắn vào Cố gắng qua catheter hút suction the airway Nếu catheter hút không dễ dàng qua EtCO2 waveform khơng có, xả cuff loại bỏ ống khai khí quản Nếu đường thở khơng tắc nghẽn, dùng BMV, SGA đặt NKQ để trì bão hòa oxy Nếu khơng, thơng khí qua lỗ khai khí quản facemask dành cho trẻ em #2 LMA Thay ống khai khí quản ống NKQ Đánh giá không tắc nghẽn đường thở lớn fiberoptic scope Nếu khơng có tắc nghẽn, tìm nguyên nhân khác Xuất huyết đáng kể tracheo-innominate fistula (lỗ dò khí quản vơ danh) Gọi giúp đỡ giao nhiệm vụ phù hợp Với ống khai khí quản có cuff, bơm cuff căng q mức Nếu ống khơng có cuff, bơm cuff căng mức không thành công, đặt NKQ đường miệng loại bỏ ống khai khí quản sau Đảm bảo cuff xa vị trí chảy máu để hạn chế hít sặc máu Chèn ngón tay qua lỗ khai khí quản vào khơng gian trước khí quản để đè ĐM với lực hướng mặt sau xương ức Đặt sẵn chế phẩm máu giường Thông báo cho đội ngũ phẫu thuật chuẩn bị cho việc chuyển phòng mổ khẩn Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" S E C TI ON Thảm họa khai khí quản 17 34B CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO Justin Morgenstern CRISIS PROCEDURES Nếu catheter hút đưa qua ống khai khí quản, có khả bị tắc nghẽn bị dịch chuyển Loại bỏ Nếu catheter hút qua dễ dàng, hút tìm kiếm nguyên nhân khác gây suy hơ hấp, chẳng hạn tràn khí màng phổi, hít sặc co thắt phế quản Nếu điều kiện cho phép, fiberoptic scope hữu ích để đánh giá vị trí ống tắc nghẽn Sự khác biệt BN có đường thở khơng tắc nghẽn BN bị cắt quản có bệnh lý tắc nghẽn trước Các bước đến người có đường thở không tắc nghẽn, bước tập trung vào việc đảm bảo oxy qua đường miệng Ở bệnh nhân cắt quản, tập trung đảm bảo oxy qua cổ Nếu sử dụng thiết bị BVM supraglottic để thơng khí đường miệng, trợ lý phải sử dụng tay họ để bịt lỗ khí quản Để thơng khí qua lỗ khai khí quản, sử dụng facemask trẻ em LMA # Khi thơng khí qua lỗ khí bệnh nhân có đường thở khơng bị tắc nghẽn, trợ lý phải giữ miệng mũi đóng đặt BVM có van PEEP cài đặt tối đa Phải cho tất bệnh nhân khai khí quản có đường thở khó chuẩn bị cho phù hợp Khi đặt lại ống khai khí quản, bắt đầu với kích thước nhỏ so với ống loại bỏ Một ống nội khí quản nhỏ (6.0) sử dụng Bougie sử dụng để hướng dẫn việc đặt qua ống soi mũi họng nội soi phế quản có video ưa thích Ngay xác minh ống nằm khí quản cách sử dụng capnography Đặt lại ống khai khí quản ngày khó khăn, có tỷ lệ biến chứng cao hơn, chống định tương đối có sẵn lựa chọn khác Nếu có nhiều học viên, họ nên làm việc đồng thời, cố gắng đặt nội khí quản đường miệng người khác làm việc cổ Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" S E C TI ON ... đánh giá 4B 34 Tăng huyết áp cấp cứu Phần chung CRISIS PROTOCOLS SE C TI ON ONE TWO CRISIS PROCEDURES Joseph Colla Các nguyên nhân gây tăng huyết áp cấp cứu Đợt cấp tăng HA mạn Tiền sản giật... áp cấp cứu đòi hỏi xử trí lập tức, mục tiêu huyết áp tùy bệnh cụ thể Hạ huyết áp quan trọng để ngăn ngừa thiếu máu não thứ phát từ tự điều hòa Kiểm sốt tối ưu trường hợp tăng huyết áp cấp cứu. .. đạt oxy hóa vòng 90 giây Nỗ lực cứu nguy thử dụng cụ hỗ trợ đường thở môn (SGA: supraglottic airway) kèm theo dõi EtCO2 Nỗ lực cứu nguy phẫu thuật đường thở cấp cứu (ESA: emergency surgical airway)