Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành gồm các nội dung chính như sau: Tổng quan về bệnh động mạch vành; Các biện pháp thăm dò chẩn đoán bệnh động mạch vành; Hội chứng động mạch vành mạn; Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lê; Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên; Biến chứng thường gặp và một số thể đặc biệt của nhồi máu cơ tim cấp; Kỹ thuật can thiệp động mạch vành và một số tiến bộ khác.
THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (Ban hành kèm theo Quyết định số ngày tháng năm 2020) Hà Nội, 2020 /QĐ-BYT Chỉ đạo biên soạn PGS.TS Nguyễn Trƣờng Sơn Chủ biên PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê Đồng chủ biên GS.TS Nguyễn Lân Việt PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Tham gia biên soạn thẩm định PGS.TS Tạ Mạnh Cƣờng TS Vƣơng Ánh Dƣơng ThS Phan Tuấn Đạt ThS Nguyễn Văn Hiếu TS.BS Nguyễn Thu Hoài PGS.TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Đinh Thị Thu Hƣơng ThS Nguyễn Trọng Khoa PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê TS Đinh Huỳnh Linh ThS Phạm Nhật Minh ThS Trƣơng Lê Vân Ngọc TS Phan Đình Phong PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang PGS.TS Lƣơng Cơng Thức ThS Lê Anh Tuấn ThS Nguyễn Hữu Tuấn GS.TS Nguyễn Lân Việt Thƣ ký biên tập ThS Lê Anh Tuấn ThS Trƣơng Lê Vân Ngọc CN Đỗ Thị Thƣ MỤC LỤC CHƢƠNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CHƢƠNG CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÕ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 18 CHƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 65 CHƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN 82 CHƢƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 101 CHƢƠNG BIẾN CHỨNG THƢỜNG GẶP VÀ MỘT SỐ THỂ ĐẶC BIỆT CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 120 CHƢƠNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ TIẾN BỘ KHÁC 144 TÀI LIỆU THAM KHẢO 167 CHƢƠNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1 Gánh nặng bệnh tim mạch bệnh lý động mạch vành Hiện nay, bệnh tim mạch trở thành bệnh lý gây tử vong số giới Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, hàng năm ƣớc tính có tới 17,5 triệu ngƣời giới tử vong bệnh tim mạch, chủ yếu bệnh tim mạch xơ vữa Các bệnh lý tim mạch chia thành nhóm chính: bệnh tim mạch xơ vữa mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa) nhƣ bệnh động mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi vi mạch… bệnh tim mạch không xơ vữa (vd Bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng….) Trong hai nhóm trên, bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao thƣờng gặp cộng đồng Thông điệp Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016: Bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân mắc bệnh tử vong hàng đầu Hằng năm có khoảng 17,9 triệu ngƣời chết bệnh tim mạch, chiếm 31% tổng số tử vong, có tới 85% chết nguyên nhân bệnh ĐMV đột quỵ não Bệnh động mạch vành (CHD) chiếm tới 14% tử vong toàn cầu ngun nhân làm giảm số năm sống cịn (YLLs) số năm sống bệnh tật hiệu chỉnh (DALYs) Nguyên nhân thứ hai dẫn tới tử vong đột quỵ não chiếm tới 11,1% đứng hàng thứ ba YLLs DALYs Khi gộp lại, hai nguyên nhân chiếm tới 1/4 số tử vong chung toàn cầu Đáng ý, đột quỵ não có xu hƣớng gia tăng mạnh nƣớc có thu nhập thấp - trung bình Theo ƣớc tính WHO, đến năm 2030, tổng số tử vong đột quỵ não tăng lên đến 30% chủ yếu nƣớc thu nhập thấp - trung bình Bảng 1.1 Các nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch 2013 Nguyên nhân Số ca chết 95% Bệnh ĐMV 8.139.852 (7.322.942-8.758.490) Đột quỵ thiếu máu não 3.272.924 (2.812.654-3.592.562) Đột quỵ xuất huyết não 3.173.951 (2.885.717-3.719.684) Bệnh tim THA 1.068.585 (849.758-1.242.160) Nguyên nhân tim mạch khác 554.588 (499.143-654.152) Bệnh tim viêm tim 443.297 (370.111-511.997) Bệnh tim thấp 275.054 (222.622-353,938) Bệnh động mạch chủ 151.493 (124.201-179.954) Rung nhĩ 112.209 (97.716-126.677) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 65.036 (48.593-79.435) Bệnh mạch máu ngoại biên 40.492 (35.487-44.883) (Roth GA, Huffman MD2, Moran AE, et al: Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013, Circulation 2015 Oct 27;132(17):16671678) Tại Việt nam, năm 2016, theo thống kê WHO, bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Trong số 77% nguyên nhân tử vong bệnh khơng lây nhiễm Việt Nam có tới khoảng gần 70% tử vong bệnh tim mạch Hình 1.1 Sơ đồ nguyên nhân gây tử vong Việt Nam (WHO 2016) 1.2 Những hiểu biết bệnh lý động mạch vành Năm 2009, hội nghị Hội Tim mạch Hoa kỳ Florida, nhà nghiên cứu đƣa kết nghiên cứu cho thấy xác ƣớp lên đến 3500 tuổi Ai Cập lƣu lại dấu vết bệnh tim mạch, đặc biệt mảng xơ vữa nhiều động mạch khắp thể Đây chứng cho thấy loài ngƣời mắc bệnh động mạch vành từ xa xƣa Thật khó mà nói đƣợc nhân loại bắt đầu nhận thức đƣợc bệnh động mạch vành từ Tuy vậy, có chứng việc Leonardo Da Vinci (1452-1519) bắt đầu nghiên cứu động mạch vành Friedrich Hoffmann (1660-1742), giáo sƣ y khoa Đại Học Halle, nhận bệnh động mạch vành bắt đầu có ―tắc hẹp đƣờng máu động mạch vành‖ Những năm kỉ 19 đánh dấu quan tâm, nghiên cứu nhƣ hiểu biết ngày sâu rộng bệnh tim mạch Vào năm 1924, nhiều tổ chức, hội nhóm tim mạch hợp trở thành Hội Tim Mạch học Hoa Kỳ Những bác sĩ thực quan tâm đến bệnh tim mạch họ hiểu Những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch mà họ gặp thƣờng có hi vọng việc chữa trị nhƣ khó có đƣợc sống thoải mái Chỉ vài năm sau, bác sĩ bắt đầu thử nghiệm khám phá hệ động mạch vành ống thông catheter, tạo tiền đề cho kỹ thuật thông tim trái (cùng với chụp động mạch vành) sau Ngày nay, kỹ thuật đƣợc sử dụng phổ biến đề đánh giá, xác định tổn thƣơng hệ động mạch vành đƣa định điều trị Bác sĩ ngƣời Bồ Đào Nha Egas Moniz (1874-1955) bác sĩ ngƣời Đức Werner Forssmann (1904-1979) đƣợc coi ngƣời tiên phong lĩnh vực thông tim thăm dò huyết động, mở đầu cho ý tƣởng chụp can thiệp động mạch vành sau Chính vào năm 1960 1970, phƣơng pháp điều trị nhƣ phẫu thuật bắc cầu nối, nong bóng động mạch vành qua da đƣợc sử dụng lần để điều trị bệnh tim mạch mở kỷ nguyên điều trị bệnh động mạch vành Vào năm 1980, việc sử dụng đặt stent để mở thơng lịng động mạch bị hẹp lần đƣợc ứng dụng Một loạt biện pháp chẩn đoán, phát sớm, phân tầng nguy nhƣ tiến can thiệp động mạch vành (các loại stent hệ mới, thăm dị hình ảnh/chức dòng chảy lòng động mạch vành, khoan phá mảng xơ vữa…) phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể tiên lƣợng bệnh nhƣ chất lƣợng sống Những tiến chẩn đoán điều trị giúp việc chẩn đoán bệnh tim mạch ngày khơng cịn án tử hình Các bác sĩ cố gắng thay đổi số quan niệm sai lầm chế độ ăn chất béo Mối liên hệ chất béo bão hòa, chất béo dạng trans bệnh lý tim mạch tiếp tục chủ đề gây tranh cãi Tuy biết đƣợc số loại chất béo thực lại có lợi cho trái tim bạn Chất béo khơng bão hịa giúp giảm lƣợng cholesterol không mong muốn tăng cƣờng sức khỏe hệ tim mạch Hãy tìm ăn loại thực phẩm chứa chất béo đơn khơng bão hịa chất béo đa khơng bão hòa, nhƣ acid béo Omega Những nguồn cung cấp chất béo đơn khơng bão hịa gồm dầu oliu, dầu vừng, dầu hạt dẻ, chất béo đa khơng bão hịa Omega cá, hạt óc chó, hạt dẻ Brazil Ngày nay, hiểu biết nhiều điều trị bệnh động mạch vành để nâng cao tuổi thọ chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh Chúng ta hiểu rõ cách giảm thiểu nguy cho bệnh tim mạch Dù vậy, nhiều thứ chƣa biết Chúng ta quãng đƣờng dài phải cho mục tiêu xóa sổ bệnh tim mạch khỏi lịch sử loài ngƣời THUẬT NGỮ VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Bệnh động mạch vành xơ vữa bao gồm hội chứng lâm sàng: - Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome), gọi tắt hội chứng mạch vành mạn, thuật ngữ đƣợc đƣa Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trƣớc đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy vành - Hội chứng động mạch vành cấp tên gọi tắt hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), bao gồm nhồi máu tim có ST chênh lên (STEMI), nhồi máu tim khơng có ST chênh lên (NSTEMI) đau thắt ngực khơng ổn định (ĐNKƠĐ) TĨM TẮT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DÕNG CHẢY ĐỘNG MẠCH VÀNH 3.1 Sơ lƣợc giải phẫu hệ động mạch vành Hình 1.2 Giải phẫu tổng qt tuần hồn mạch vành Bình thƣờng tim đƣợc nuôi dƣỡng động mạch vành: ĐMV phải ĐMV trái Hai ĐM xuất phát từ gốc ĐM chủ nhận máu từ ĐM chủ qua xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim lớp thƣợng tâm mạc) - ĐMV trái: ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trƣớc trái, sau chạy đoạn ngắn ĐM phổi nhĩ trái (gọi thân chung ĐM vành trái) chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước (ĐMLTT) động mạch mũ (ĐMM) ● Thân chung ĐMV trái bình thƣờng dài khoảng 10 mm, đơi giải phẫu hệ mạch vành khơng có thân chung, động mạch liên thất trƣớc mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt ● ĐMLTT chạy dọc theo rãnh liên thất trƣớc phía mỏm tim, thành nhánh vách nhánh chéo Khoảng 37% trƣờng hợp có nhánh trung gian đƣợc coi nhƣ nhánh chéo thứ - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lƣợng kích thƣớc thay đổi - Những nhánh chéo chạy sang thành trƣớc bên, có từ 1-3 nhánh, phát triển nhiều hay - ĐMLTT cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái, gồm thành trƣớc bên, mỏm tim vách liên thất ● ĐMM chạy rãnh nhĩ thất trái cho 2-3 nhánh bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái ĐMM cấp máu khoảng 15-25% thất trái (trừ trƣờng hợp ĐMM ƣu năng, cấp máu khoảng 40-50% thất trái) gồm vùng sau bên trƣớc bên thất trái Hình 1.3 Giải phẫu ĐMV trái - ĐMV phải: ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva trƣớc phải, chạy rãnh nhĩ thất phải, đoạn gần chia nhánh vào nhĩ phải (ĐM nút xoang), thất phải (ĐM nón) vịng bờ phải tim, tới đầu sau rãnh liên thất sau chia làm hai nhánh ĐM liên thất sau nhánh quặt ngƣợc thất trái Hình 1.4 Giải phẫu ĐMV phải - Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study): - ĐMV phải chia làm ba đoạn: ● Đoạn gần (I): 1/2 từ lỗ ĐM tới nhánh thất phải ● Đoạn (II): đoạn gần đoạn xa ● Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải tới ĐM liên thất sau - Thân chung ĐMV trái từ lỗ ĐMV trái chỗ chia thành ĐMLTT ĐMM - ĐMLTT chia làm ba đoạn: ● Đoạn gần (I): từ chỗ chia nhánh vách ● Đoạn (II): từ nhánh vách tới nhánh chéo thứ hai ● Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ hai - ĐMM chia làm hai đoạn: ● Đoạn gần (I): từ chỗ chia tới nhánh bờ ● Đoạn xa (II): từ sau nhánh bờ chạy rãnh nhĩ thất trái 3.2 Sinh lý tƣới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tƣới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tƣới máu cho tâm thất trái chủ yếu đƣợc thực tâm trƣơng tâm thất phải đƣợc tƣới máu hai thì, tâm thu bị hạn chế Có hệ thống nối thông (bàng hệ) ĐMV, ĐMV bị tắc tƣới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tƣới máu cho tim lớp dƣới nội tâm mạc lớp dƣới thƣợng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp suất riêng phần tim Có bậc thang áp suất tăng dần từ vào mạnh lớp dƣới nội tâm mạc, tâm thu dịng máu đến lớp dƣới nội tâm mạc so với lớp dƣới thƣợng tâm mạc Bình thƣờng lƣu lƣợng máu qua ĐMV khoảng 60 - 80ml/phút/100 gam tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lƣu lƣợng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim hầu nhƣ Chuyển hóa tim chủ yếu khí nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng tăng cung lƣợng vành đến lớp dƣới nội tâm mạc so với lớp dƣới thƣợng tâm mạc Sơ đồ tƣới máu hệ ĐMV: Hình 1.5 Sơ đồ t i máu c a hệ đ ng mạch vành (RC : ĐMV phải; L D: ĐM liên thất tr c; Cx: Đ ng mạch mũ) SINH LÝ BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀNH Xơ vữa động mạch bệnh lý xảy động mạch lớn vừa, có động mạch vành; đặc trƣng tình trạng lắng đọng dần mảng lipid thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, giảm tƣới máu mơ phía xa Mảng xơ vữa gây hội chứng động mạch vành cấp có tình trạng bất ổn định, nứt vỡ khởi phát hình thành huyết khối lấp tắc phần hay hồn tồn động mạch vành Có nhiều thuyết trình hình thành mảng xơ vữa ĐMV, nhƣng thuyết tổn thƣơng nội mạc mạch đƣợc ủng hộ nhiều 4.1 Quá trình hình thành mảng xơ vữa đƣợc đặc trƣng bởi: - Rối loạn chức tế bào nội mạc mạch máu - Lắng đọng lipid, cholesterol xâm nhập tế bào viêm thành mạch - Tích luỹ mảnh xác tế bào lớp nội mạc dƣới nội mạc Các trình dẫn đến hình thành mảng xơ vữa, tái cấu trúc thành mạch a Suy giảm chức nội mạc Quá trình đƣợc kích hoạt tổn thƣơng lớp nội mạc mạch máu tiếp xúc với yếu tố kích thích nhƣ: - Chất độc thuốc - LDL-C oxy hóa - Các sản phẩm chuyển hóa cuối trình đƣờng phân - Tăng homocystein - Các tác nhân nhiễm trùng Tổn thƣơng tế bào nội mạc bắt đầu chuỗi trình dẫn đến rối loạn chức tế bào Dấu hiệu rối loạn chức nội mạc thay đổi cân trình sản sinh phân tử hoạt mạch qua trung gian tế bào nội mạc: - Giảm hoạt tính sinh học NO, chất giãn mạch quan trọng, chống huyết khối, chống tăng sinh Tăng sinh chất co mạch: Endothelin-1 angiotensin-II, hoạt hoá trình di tản tăng sinh tế bào - - Rối loạn chức tế bào nội mạc, bộc lộ phân tử kết dính chất hố ứng động làm tăng kết dính di chuyển tế bào - Những ảnh hƣởng qua trung gian kích thích thƣờng thấy rõ mạch máu có tốc độ dòng máu cao nhƣ mạch não, mạch vành, mạch thận, mạch chậu Thay đổi cân đông máu chỗ nhƣ tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen yếu tố mô - Giảm yếu tố hoạt hóa plasminogen (t-PA) thrombomodulin - Giảm sản xuất NO dẫn đến tăng hoạt hố kết dính tiểu cầu b Sự phát triển mảng xơ vữa Rối loạn chức nội mạc tạo thuận lợi cho hình thành phát triển mảng xơ vữa (Hình 6) - Sự lắng đọng hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu (khi bị tổn thƣơng, suy giảm chức năng) vào thành mạch Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thƣơng nội mạc yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, đại thực bào ăn hạt LDL biến thành tế bào bọt Các tế bào bọt lắng đọng thành mạch lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy trình thực bào-lắng đọng tạo thành mảng xơ vữa động mạch - Các tổn thƣơng sớm vệt mỡ, gồm chủ yếu đại thực bào giàu lipid tế bào bọt Các tổn thƣơng phát triển thành mảng xơ hình thành, tích luỹ thâm nhiễm tế bào trơn bị chuyển thành tế bào sợi - - Các tế bào nói chịu trách nhiệm việc thối hóa mạng lƣới mơ liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, - Có thể can thiệp mạch vành đầu cách thƣờng quy cho bệnh nhân nhập viện muộn (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng (IIaB) - Các bệnh nhân khơng có ST chênh lên nhƣng có triệu chứng thiếu máu tim tiến triển có thêm dấu hiệu sau: ● Huyết động không ổn định sốc tim ● Đau ngực tái diễn tiến triển không đáp ứng với điều trị nội khoa ● Có rối loạn nhịp nguy hiểm ngừng tuần hồn ● Nhồi máu tim có biến chứng học ● Suy tim cấp ● Thay đổi đoạn ST-T động học tái diễn, đặc biệt ST chênh lên thời 1.4.4.2 - Chống định Nghi ngờ có tách thành động mạch chủ Chống định tƣơng đối: Đang có tình trạng xuất huyết (liệu pháp kháng ngƣng tập tiểu cầu nên tránh sử dụng, nhiên làm ảnh hƣởng đến kết cục lâm sàng bệnh nhân; trƣờng hợp cần thảo luận trực tiếp với bác sĩ can thiệp) - 1.4.4.3 - Trước thủ thuật (tiến hành nhanh vài phút) Cam kết làm thủ thuật - Nguy cao trƣờng hợp can thiệp có chọn lọc Tỷ lệ biến chứng thủ thuật 5% (tử vong, nhồi máu tim, đột quỵ) 156 - Công thức máu, đơng máu, nhóm máu, ure điện giải đồ, men CK, troponin Giảm đau chống nôn (morphine mg; metoclopramid 10 mg) - Thở oxy độ bão hòa oxy < 90% - Heparin không phân đoạn liều 70 - 100 UI/kg bolus tĩnh mạch Enoxaparin tiêm dƣới da mg/kg 12h - Aspirin 300 mg (nhai nghiền uống) - Ticagrelor 180 mg Prasugrel 60mg, khơng có thuốc sử dụng Clopidogrel 600 mg liều nạp (nhai nghiền uống) - Thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa (abciximab) đƣợc sử dụng khơng có chống định 1.4.4.4 Thủ thuật Đƣờng vào: Động mạch quay động mạch đùi Vùng đùi nên đƣợc chuẩn bị phòng cần tạo nhịp tạm thời qua đƣờng tĩnh mạch đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP) - - Đặt Stent có định Đặt stent trực tiếp mà khơng có nong bóng tạo thuận trƣớc giảm thiểu nguy gây thuyên tắc đoạn xa - Khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc hệ Thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa tiểu cầu nên đƣợc cân nhắc sử dụng khơng có dịng tái thông biến chứng huyết khối mạch vành sau can thiệp - 1.4.4.5 Những cân nhắc bổ sung 157 - Việc can thiệp động mạch thủ phạm đƣợc tiến hành trƣớc Những tổn thƣơng mạch khác can thiệp để tái thơng mạch hồn tồn đợt nằm viện có sốc tim Can thiệp thành cơng có dịng chảy TIMI với mức hẹp cịn lại < 20% - Hình 7.1 Hình ảnh chụp đ ng mạch vành c a bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhồi máu tim tr c r ng gi thứ Tr c can thiệp hình ảnh t c hồn tồn L D I huyết khối sau can thiệp tái thông L D stent Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam 1.4.5 Đánh giá mảng xơ vữa không ổn định ph ơng pháp th m d xâm nh p Các nghiên cứu sử dụng siêu âm lòng mạch (IVUS) khảo sát hình thái mảng xơ vữa cho thấy mảng xơ vữa không gây tắc nghẽn không ảnh hƣởng đến huyết động có nguy gây đột tử nhồi máu tim Những mảng xơ vữa nguy cao, hay mảng xơ vữa không ổn định khơng đƣợc 158 điều trị tiến triển nứt vỡ gây huyết khối Chụp ĐMV không giúp phân biệt mảng xơ vữa lành tính với mảng xơ vữa có nguy cơ, cơng nghệ đƣợc phát triển để hỗ trợ đánh giá tổn thƣơng 1.4.5.1 ổn định Đặc điểm mô bệnh học với mảng xơ vữa không - Lõi giàu lipid - Vỏ xơ mỏng - Hoại tử lõi - Đại thực bào xâm nhập mức độ cao 1.4.5.2 Siêu âm lịng mạch (IVUS) Có thể phân biệt mảng xơ vữa với hình ảnh giảm âm (lipid) tăng âm (xơ) - Có thể xác định đƣợc lớp vỏ - Có thể xác định đƣợc vùng nứt vỡ mảng xơ vữa - Phối hợp với phân tích hình ảnh, thu đƣợc thơng tin loại mô để tạo ―bản đồ‖ mô học mảng xơ vữa 1.4.5.3 Ống thông nhiệt kế Những ống thông có khả phát chênh lệch nhiệt độ trình viêm mảng xơ vữa ổn định mảng xơ vữa không ổn định tiềm tàng 1.4.5.4 Dây dẫn cắt lớp quang học (OCT) Tƣơng tự với nguyên lý siêu âm nội mạch, nhƣng sử dụng ánh sáng thay cho sóng âm - 159 - Hệ thống có độ phân giải trục cao, tới 20 μm - Hiện kỹ thuật thu đƣợc thơng tin hữu ích giải phẫu, nhiên chƣa có tƣơng quan với liệu chức 1.4.5.5 - Đo độ đàn hồi nội mạch Kỹ thuật sử dụng sóng âm tƣơng tự với IVUS - Hình ảnh thu đƣợc dựa biến đổi sức căng, giúp phân biệt tổ chức mô mềm với tổ chức mô cứng - Sự nứt vỡ mảng xơ vữa thƣờng xảy khu vực gia tăng sức căng, chẳng hạn nhƣ rìa mảng xơ vữa II MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DI TRUYỀN HỌC VÀ ỨNG DỤNG TẾ BÀO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 2.1 mạch vành Một số vấn đề di truyền học bệnh động Một số nghiên cứu (ví dụ: Framingham) ghi nhận tiền sử gia đình yếu tố nguy độc lập bệnh mạch vành Tính nhạy cảm bệnh động mạch vành có 50% di truyền Một nghiên cứu cặp song sinh Thụy Điển cho thấy tỷ lệ di truyền biến cố mạch vành gây tử vong nam nữ lần lƣợt 57% 38% Ngoài ra, bệnh động mạch vành xuất sớm có tỷ lệ di truyền cao xuất muộn Đa số ca bệnh mạch vành tƣơng tác phức tạp yếu tố di truyền môi trƣờng, có tỷ lệ tƣơng đối nhỏ thứ phát từ bệnh lý đơn gen biết 2.1.1 Những bệnh lý đơn gen gây bệnh động mạch 160 vành Có số bệnh di truyền theo định luật di truyền Mendel (Xem bảng 10) Trong phổ biến bệnh tăng Cholesterol máu có tính gia đình - Đây bệnh lý di truyền đồng hợp trội gặp - 10% bệnh nhân có bệnh động mạch vành trƣớc 55 tuổi Nhiều ngƣời mắc bệnh chƣa đƣợc chẩn đoán - Nguyên nhân đột biến ảnh hƣởng đến thụ thể LDLC, apolipoprotein B PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) Những đột biến gây tăng LDL-C huyết tƣơng đẩy nhanh tốc độ xơ vữa động mạch, gây bệnh động mạch vành xuất sớm - Thể đồng hợp tử (tần số 1:1.000.000) khơng có thụ thể LDL-C chức bị bệnh mạch vành từ sớm; đa số tử vong trƣớc 30 tuổi không đƣợc điều trị - Tỷ lệ dị hợp tử bệnh lý ƣớc tính khoảng 1:500 nhƣng cao nhiều số quần thể (Ví dụ: ngƣời Afrikaners ngƣời Canada gốc Pháp) - Theo khuyến cáo NICE 2018 (National Institute for Health and Clinical Excellence) chẩn đoán điều trị bệnh lý tăng Cholesterol máu có tính gia đình: Trên lâm sàng cần nghi ngờ ngƣời lớn có tăng Cholesterol rõ rệt (> 7,5 mmol/L), đặc biệt nhƣ gia đình có ngƣời mắc bệnh động mạch vành sớm Chẩn đoán xác định nghi ngờ dựa tiêu chuẩn Simon Broome Bệnh nhân đƣợc chẩn đốn tăng Cholesterol 161 máu có tính gia đình nên gửi đến chuyên gia lipid máu để xét nghiệm ADN kiểm tra ngƣời thân Những ngƣời đƣợc chẩn đốn tăng cholesterol máu có tính gia đình đồng hợp tử có triệu chứng/dấu hiệu bệnh động mạch vành cần đƣợc gửi đến bác sĩ tim mạch Thuốc điều trị đầu tay Statin với mục tiêu giảm 50% LDL-C, phải dùng kết hợp Statin Ezetimibe đạt đƣợc mục tiêu Các chuyên gia sử dụng Fibrates, thuốc cô lập acid mật điều trị ban đầu bị chống định, không dung nạp khơng có hiệu Bảng 7.1 Ví dụ v đơn gen gây bệnh mạch vành Tình trạng Biểu lâm sàng Gen Tăng LDL Cholesterol máu R, có tính gia đình PCSK9, APO-B Tăng Cholesterol tồn phần LDL huyết tƣơng, u vàng gân Bệnh Sitosterolemia Tăng Phytosterol huyết tƣơng, u vàng gân, tan huyết ABC G5, ABCG8 Bệnh Tangier ABC A1 Giảm HDL Cholesterol huyết tƣơng, amidan sƣng to màu vàng, gan lách to 162 Bệnh Homocystinuria CBS Tăng homocystein đƣờng niệu, chậm phát triển, kiểu hình giống Marfan, biến cố thuyên tắc mạch LDLR = Thụ thể LDL-C , PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, APO-B = apolipoprotein B, ABCG5/8 = ATP binding cassette proteins, type G; ABCA1 = ATP binding cassette transporter 1, CBS = Cystathionine beta-synthase 2.1.2 Chẩn đoán tăng Cholesterol máu gia đình Tiêu chuẩn DUTCH (Dutch Lipid Network Criteria): Đƣợc sử dụng phổ biến để chẩn đoán FH Tiêu chuẩn có ƣu điểm đơn giản có độ xác cao, thƣờng áp dụng cho ngƣời 16 tuổi Các nghiên cứu gần ghi nhận tiêu chuẩn DUTCH phù hợp để chẩn đoán FH Việt Nam Tiêu chuẩn Starr: Dựa LDL-C dùng để chẩn đoán FH cho họ hàng (ngƣời lớn trẻ em) ca bệnh điểm dựa xét nghiệm lipid máu, tuổi, giới Tiêu chuẩn Simon Broome: Hiện dùng 2.1.3 vành Những gen làm tăng nguy bệnh động mạch Các chứng cho thấy bệnh động mạch vành đa số bệnh nhân kết kết hợp yếu tố di truyền yếu tố nguy từ môi trƣờng Ngƣời ta cho bệnh động mạch vành mắc sớm gặp ngƣời có gen nhạy cảm phơi nhiễm với mơi trƣờng có yếu tố nguy cao Tuy nhiên, việc xác định gen làm tăng 163 nguy bệnh mạch vành hạn chế Xơ vữa động mạch trình phức tạp, có tƣơng tác loạt đƣờng sinh lý, bao gồm chuyển hóa Lipoprotein, viêm, trì tồn vẹn mơ đơng cầm máu Các gen ảnh hƣởng đến trình làm tăng nguy bệnh động mạch vành Các yếu tố nguy biết nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng béo phì có đặc điểm đa gen trình tiến triển xơ vữa động mạch, chúng tƣơng tác với tính nhạy cảm khác gen yếu tố nguy từ mơi trƣờng (ví dụ: hút thuốc) Trong lịch sử, nhà khoa học nỗ lực tìm "gen ứng cử viên" liên quan đến bệnh động mạch vành Các gen đƣợc lựa chọn dựa vai trò chúng đƣờng sinh lý bệnh xơ vữa động mạch Một gen đƣợc phát thành công Apolipoprotein E, có alen: APOE 2, APOE 3, APOE4 APOE alen phổ biến quần thể ngƣời Châu Âu, alen APOE APOE lần lƣợt có liên quan đến việc giảm tăng LDL-C huyết tƣơng Các gen khác bao gồm gen cho Lipoprotein lipase, Thrombospondin, Prothrombin, Nitric Oxide Synthase nội mô (eNOS), yếu tố tăng cƣờng tế bào 2A (MEF2A) protein kích hoạt 5-lipoxygenase (FLAP) Tuy nhiên kết nghiên cứu gen không quán Gần đây, số nghiên cứu độc lập gen ngƣời xác định đƣợc locus đơn nhiễm sắc thể 9q21p có liên quan đến tăng nguy bệnh mạch vành thơng qua chế kiểm sốt chu kì tế bào 2.1.4 Kiểm tra gen bệnh động mạch vành Ở bệnh nhân xác định bệnh động mạch vành 164 bệnh lý đơn gen lâm sàng, nên làm xét nghiệm gen để xác định loại đột biến kiểm tra ngƣời thân Hiện có số phƣơng pháp xác định đột biến gây tăng cholesterol máu có tính gia đình NICE khuyến cáo làm xét nghiệm gen tất bệnh nhân đƣợc chẩn đoán tăng cholesterol máu có tính gia đình lâm sàng Các phƣơng pháp phát đột biến gây bệnh 70 - 80% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn Simon Broome Tuy nhiên, kĩ thuật có khơng có độ nhạy 100%, khơng phát đột biến gây bệnh loại trừ chẩn đoán đƣợc Khi phát gen đột biến, NICE khuyến cáo làm xét nghiệm ngƣời thân bậc 2, bậc Sau cần dùng thuốc hạ Cholesterol để dự phịng cấp 1, nhƣ giảm đến 48% tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành Các chứng cho thấy ngƣời mang > 7/10 allen "nguy cơ" có nguy cao bị bệnh mạch vành Trong tƣơng lai, yếu tố gen đƣợc sử dụng để phân tầng nguy lâm sàng cần xét nghiệm gen sâu để tổng hợp loạt kiểu hình gen hoạt động chúng bối cảnh có yếu tố nguy cao từ môi trƣờng 2.2 Liệu pháp tế bào gốc điều trị suy tim sau nhồi máu tim Những tiến điều trị nhồi máu tim cải thiện đáng kể tiên lƣợng bệnh Nhƣng có 10 - 15% bệnh nhân tiến triển thành suy tim sau NMCT dù đƣợc tái tƣới máu thành cơng q trình tái cấu trúc tim Đối với bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, nhƣng liệu pháp hiệu nhƣ cấy máy tạo nhịp tái đồng tim ghép tim khó khăn 165 định cịn hạn chế vấn đề ngƣời hiến tim, chi phí cao Vì cần phƣơng pháp điều trị để cải thiện tiên lƣợng chất lƣợng bệnh nhân suy tim sau NMCT cấp Điều trị tế bào gốc hƣớng cho bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim nhờ phát cho thấy tế bào tim tái sinh Những nghiên cứu tiên phong giới Strauer (2002); thử nghiệm TOPCARE-AMI (2002), thử nghiệm BOOST; đặc biệt thử nghiệm có đối chứng, mù đôi REPAIRAMI 2004 cho thấy hiệu cải thiện chức thất trái phần liên quan đến tiên lƣợng bệnh nhân NMCT cấp suy tim đƣợc sử dụng tế bào gốc tự thân Tại Việt Nam, có số nghiên cứu ban đầu cho thấy kết hứa hẹn phƣơng pháp Tuy nhiên, tổng quan hệ thống liệu Cochrane công bố năm 2015 với 41 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, sử dụng tế bào đơn nhân tủy xƣơng 2732 bệnh nhân cho thấy liệu pháp an toàn không cải thiện chất lượng sống hay LVEF ngắn hạn dài hạn Cho đến nay, điều trị tế bào gốc hƣớng tiếp cận có hứa hẹn điều trị suy tim nặng sau NMCT cấp, nhƣng cần nhiều nghiên cứu, với phƣơng tiện cách thức, tế bào khác nhƣ cần thời gian để đánh giá hiệu phƣơng pháp 166 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Báo cáo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO): http://apps.who.int/gho/data/node.country.country-VNM Báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu: Global health data 2017 http://ghdx.healthdata.org/ Khuyến cáo chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu 2015, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Khuyến cáo chẩn đoán điều trị rung nhĩ 2016, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2018, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt nam Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi cs (2015) ―Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân điều trị suy tim sau nhồi máu tim‖ Tạp chí khoa học công nghệ S2B Phạm Mạnh Hùng (2019) Lâm sàng tim mạch học Tiếng Anh: Agewall S., Beltrame J.F., Reynolds H.R et al (2017) ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries Eur Heart J, 38(3), 143– 153 Drenos F., Whittaker JC., Humphries S.E (2007) The use of Meta-Analysis Risk Estimates for Candidate Genes in Combination to Predict Coronary Heart Disease Risk Annals of 167 Human Genetics, 71(5), 611–619 Heart Disease and Stroke Statistics - 2019 Update: A Report From the American Heart Association Circulation 2019;139:e56–e528 Ibanez B., James S., Agewall S et al (2018) 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J, 39(2), 119–177 Knuuti J., Wijns W., Saraste A et al (2019) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J Mozaffarian Dariush, Benjamin Emelia J., Go Alan S et al (2015) Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update Circulation, 131(4), e29–e322 Nguyễn Ngọc Quang et al: https://www.researchgate.net/publication/230716370_Time_Tre nds_in_Blood_Pressure_Body_Mass_Index_and_Smoking_in_t he_Vietnamese_Population_A_MetaAnalysis_from_Multiple_Cross-Sectional_Surveys Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S et al (2016) 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed 168 with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) Eur Heart J, 37(29), 2315–2381 Ramrakha P Hill J (2012), Oxford Handbook of Cardiology, Oxford University Press, Oxford ; New York 10 Roffi M., Patrono C., Collet J.-P et al (2016) 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J, 37(3), 267–315 11 SJ Olshansky, AB Adult: Milbank Q 64:355, 1986 12 Tamis-Holland Jacqueline E., Jneid Hani, Reynolds Harmony R et al (2019) Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation, 139(18), e891–e908 13 Tamis‐Holland J.E., Jneid H (2018) Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): It’s Time to Face Reality! J Am Heart Assoc, 7(13) 14 Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S et al (2019) Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) Eur Heart J, 40(3), 237–269 15 Williams B., Mancia G., Spiering W et al (2018) 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J, 39(33), 3021–3104 169 16 Williams B., Mancia G., Spiering W et al (2018) 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J, 39(33), 3021–3104 17 Zdravkovic S., Wienke A., Pedersen N.L et al (2002) Heritability of death from coronary heart disease: a 36-year follow-up of 20 966 Swedish twins Journal of Internal Medicine, 252(3), 247–254 170 ... LỤC CHƢƠNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CHƢƠNG CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÕ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 18 CHƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 65 CHƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH... tim mạch NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 6.1 Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành Nguyên nhân gây Bệnh động mạch vành đƣợc phân chia nhóm nhƣ sau: - Bệnh động mạch. .. đánh giá bất thƣờng giải phẫu động mạch vành nhƣ cầu nối chủ vành - Ƣu tiên CLVT động mạch vành hội chứng động mạch vành mạn tính, trƣờng hợp có khả mắc bệnh động mạch vành thấp trung bình (ESC 2019)