Đang tải... (xem toàn văn)
Ung thư phổi là bệnh ác tính có tiên lượng xấu, tuy nhiên hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới ra đời đã cải thiện đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân. Bài viết trình bày thực hành chẩn đoán ung thư phổi, điều trị ung thư phổi.
Trao đổi kinh nghiệm THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 PGS.TS.BS TẠ BÁ THẮNG Bệnh viện Quân 103, Học viện Quân Y THỰC HÀNH CHẨN ĐỐN UNG THƯ PHỔI anh, chị, em ruột có người mắc bệnh ung thư ung thư phổi 1.1 Chẩn đốn ung thư phổi Bước 2: Phân tích triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có Bệnh nhân ung thư phổi (UTP) vào nhập viện thường tình sau: - Khơng có triệu chứng lâm sàng hơ hấp, tình cờ chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi ngờ UTP điều trị bệnh khác chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi ngờ UTP - Khơng có triệu chứng lâm sàng hơ hấp có triệu chứng hệ thống triệu chứng ung thư di quan khác nhập viện chuyên khoa khác sau chuyển chuyên khoa hơ hấp điều trị - Có triệu chứng lâm sàng Xquang định hướng UTP vào nhập viện chuyên khoa hô hấp từ đầu Khi bệnh nhân nhập viện để định hướng chẩn đoán UTP cần thực bước sau: Bước 1: Phân tích yếu tố nguy ung thư phổi bệnh nhân - Yếu tố nguy hàng đầu: hút thuốc lá, thuốc lào chủ động thụ động Nếu thời gian hút lâu, mức độ hút nặng yếu tố nguy cao - Các yếu tố môi trường: phơi nhiễm với chất phóng xạ, hóa chất gây ung thư… - Yếu tố gia đình: gia đình có bố, mẹ, Hơ hấp số 20/2019 Bệnh nhân nhập viện có triệu chứng nhóm triệu chứng bệnh: triệu chứng hô hấp, triệu chứng hệ thống, triệu chứng di xa Cần phân tích chi tiết nhóm triệu chứng để định hướng chẩn đốn UTP - Triệu chứng hơ hấp: bệnh nhân gặp nhiều triệu chứng hơ hấp cần tập trung phân tích triệu chứng có giá trị định hướng chẩn đốn như: Ho máu số lượng ít, sẫm màu; Đau ngực: đau mạn tính, tăng dần, tác dụng thuốc giảm đau thơng thường; Khám thực thể có hội chứng: phế quản hẹp (ran rít khu trú), đơng đặc co kéo, di lệch trung thất, tràn dịch màng phổi ác tính… - Triệu chứng hệ thống: cần phát hội chứng cận u (ngón tay dùi trống, sưng đau khớp, sốt kéo dài…), sút cân nhanh - Triệu chứng di xa: hạch ngoại vi to (hạch thượng đòn), di quan khác (gan, xương, não…) Biểu nhóm triệu chứng đơn lẻ kết hợp tùy theo bệnh nhân giai đoạn bệnh Có bệnh nhân biểu triệu chứng hô hấp trước có bệnh nhân biểu triệu chứng di xa hay hội chứng cận u trước Những bệnh nhân giai đoạn muộn nhóm triệu chứng phong phú 41 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM sáng hẹp, nội soi huỳnh quang, nội soi siêu âm…) làm tăng khả lấy xác bệnh phẩm có tổn thương ác tính để chẩn đốn mơ bệnh Có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm kèm kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm: sinh thiết niêm mạc phế quản khối u có tổn thương lịng phế quản; sinh thiết hút xuyên thành phế quản có tổn thương niêm mạc tổn thương gần đường thở, hạch trung thất Hình Mơ hình biểu nhóm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTP Bước 3: Phân tích chẩn đốn hình ảnh (Xquang quy ước cắt lớp vi tính ngực) - Xquang ngực quy ước thẳng, nghiêng: Phân tích phát loại tổn thương bóng mờ trịn, xẹp phổi, đơng đặc phổi, tràn dịch màng phổi, tổn thương trung thất…; Mô tả chi tiết đặc điểm bóng mờ trịn (vị trí, kích thước, bờ, lòng…) Cần lưu ý so sánh tổn thương lần chụp bệnh nhân chụp phim trước - Cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá chi tiết đặc điểm tổn thương so với Xquang ngực quy ước; đánh giá tỉ trọng loại tổn thương phân bố mạch máu tổn thương (thay đổi tỉ trọng sau chụp cản quang) - Hình ảnh gặp phổ biến xquang bệnh nhân bóng mờ trịn Khi bóng mờ dạng trịn có đặc điểm sau có giá trị gợi ý chẩn đốn UTP kích thước lớn (đường kính >3cm), bờ khơng (đa cung, tua, gai, khe nứt ), lịng có phá hủy lệch tâm bờ ghồ ghề, khơng có mức nước, khơng có vơi hóa Bước 4: Lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh Dựa vào đặc điểm tổn thương Xquang để lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh - Nếu tổn thương trung tâm (tổn thương gần đường thở trung tâm quanh khu vực rốn phổi): thực kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm kỹ thuật lấy bệnh phẩm kèm Các kỹ thuật nội soi ống mềm (nội soi dải ánh 42 - Nếu tổn thương ngoại vi: Sinh thiết phổi qua thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính siêu âm sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi hướng dẫn huỳnh quang tăng sáng siêu âm - Nếu có tràn dịch màng phổi: sinh thiết màng phổi mù chẩn đốn mơ bệnh - Nếu tổn thương trung tâm tổn thương nhỏ mà thực kỹ thuật nội soi-sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh âm tính thực phẫu thuật nội soi sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh Tóm lại chẩn đoán UTP: Lâm sàng (yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng) có giá trị định hướng chẩn đốn Chẩn đốn hình ảnh (Xquang quy ước, cắt lớp vi tính…) có giá trị định hướng chẩn đốn cao lâm sàng Các kỹ thuật nội soisinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh có giá trị khẳng định chẩn đốn bệnh 1.2 Chẩn đốn týp mơ bệnh rối loạn phân tử - Chẩn đoán tế bào: bệnh phẩm dịch phế quản, dịch màng phổi, bệnh phẩm qua sinh thiết nhỏ không đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm mơ bệnh Chẩn đốn tế bào kết hợp với hóa mơ miễn dịch phân loại týp mơ bệnh - Chẩn đốn mô bệnh: Bệnh phẩm từ sinh thiết dịch màng phổi làm cell block Kết hợp kỹ thuật nhuộm HE xét nghiệm hóa mơ miễn dịch để phân týp mô bệnh - Xác định rối loạn phân tử: + Xét nghiệm đột biến EGFR: Nếu mô bệnh loại biểu mô tuyến loại tế bào vảy (squamous Hô hấp số 20/2019 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM cell) người không hút thuốc làm xét nghiệm đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor-EGFR) + Một số xét nghiệm phân tử khác giai đoạn nghiên cứu: Đột biến ALK (Anaplastic lymphoma kinase-ALK), KRAS, biểu lộ thụ thể chết theo chương trình tế bào ung thư phối tử chúng (programmed cell death-1: PD-1 programmed cell death ligand-1: PDL1) 1.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Chẩn đốn giai đoạn UTP khơng tế bào nhỏ theo phân loại TNM (T: u nguyên phát, N: hạch khu vực, M: di xa) chia thành giai đoạn (I-IV) Hội nghiên cứu ung thư quốc tế lần thức (International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC 2009), năm 2017 có cập nhật phân loại TNM lần thứ Phân loại giai đoạn UTP tế bào nhỏ từ 2009 áp dụng phân loại theo TNM áp dụng cho bệnh nhân có định phẫu thuật (giai đoạn I-IIIA) Các kỹ thuật để xác định giai đoạn: Khi không chụp PET-CT chẩn đoán giai đoạn UTP dựa vào lâm sàng, kỹ thuật hình ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm, xạ hình xương), nội soi phế quản… Khi có điều kiện chụp PETCT kỹ thuật giúp cho phân loại UTP không tế bào nhỏ nhanh chóng xác Hình Sơ đồ bước tiếp cận chẩn đoán ung thư phổi ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 2.1 Nguyên tắc điều trị: Thực nguyên tắc điều trị cá thể hóa theo người bệnh (tuổi, thể trạng, bệnh kết hợp ), theo týp mô bệnh rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh, đáp ứng sau điều trị 2.2 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Bảng Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn Giai đoạn Phương pháp điều trị I Phẫu thuật triệt chỗ II Phẫu thuật triệt chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị) III A Phẫu thuật triệt chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị) III B Điều trị đa mơ thức: - Hóa xạ trị đồng thời - Hóa trị ± Xạ trị IV Hơ hấp số 20/2019 Điều trị toàn thân 43 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM - Điều trị giai đoạn I: Hình Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I - Điều trị giai đoạn II: Hình Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn II - Điều trị giai đoạn IIIA: Hình Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP khơng tế bào nhỏ giai đoạn IIIA 44 Hô hấp số 20/2019 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM - Điều trị giai đoạn IIIB-IV: + Loại tế bào vảy: Hình Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV + Loại khơng tế bào vảy (loại tuyến): Hình Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV Hô hấp số 20/2019 45 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM 2.3 Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Hình Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào nhỏ KẾT LUẬN UTP bệnh ác tính có tiên lượng xấu, nhiên có nhiều phương pháp chẩn đốn điều trị đời cải thiện đáng kể thời gian sống thêm bệnh nhân Việc tiếp cận chẩn đốn điều trị đúng, thích hợp yếu tố quan trọng làm thay đổi tiên lượng bệnh, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Trong thực hành nội khoa đơn vị chuyên khoa hô hấp, tiếp cận chẩn đoán, định giai đoạn điều trị cần phối hợp tốt đơn vị hình ảnh học, nội soi, giải phẫu bệnh, ngoại khoa, ung thư, phục hồi chức năng, dinh dưỡng để có giải pháp tối ưu cho người bệnh Tài liệu tham khảo Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Kết bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ung thư phế quản không tế bào nhỏ Tạp chí Y dược học quân sự, số 8, 2013, trang 95-102 Tạ Bá Thắng; Nguyễn Huy Lực; Đỗ Quyết; Đồng Khắc Hưng, Hiệu sớm nội soi gây dính màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính, Tạp chí Y dược học quân sự, số 9, 2010, trang 86-94 Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Mai Xuân Khẩn, Nguyễn Lam, Đào Ngọc Bằng Kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ phác đồ gemcitabine kết hợp cisplatin Bệnh viện 103 Tạp chí Y dược học quân sự, số 8, 2013, trang 59-64 Kerr KM., Nicolson MC., Non-Small Cell Lung Cancer, PD-L1, and the Pathologist, Arch Pathol Lab Med 2016;140:249–254 Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Kết nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở ung thư phổi Bệnh viện Quân Y 103 Tạp chí Y dược học quân sự, số 2, 2015, trang 122-126 Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn, Tạ Bá Thắng, Đào Ngọc Bằng Hiệu bước đầu nội soi siêu âm phế quản - sinh thiết chẩn đoán ung thư phế quản Tạp chí Y dược học quân sự, số 3, 2013, trang 1-6 46 Mascaux, Tomasini P, Greillier L, Personalised medicine for nonsmall cell lung cancer, Eur Respir Rev 2017; 26: 170066 Inamura K, Update on Immunohistochemistry for the Diagnosis of Lung Cancer, Cancers 2018, 10, 72 Ettinger DS., Wood DE.,Aisner DL., Non–Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017: Clinical Practice Guidelines in Oncology, J Natl Compr Canc Netw 2017;15(4):504–5 10 Hanna N, Johnson D, Temin S, Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Hô hấp số 20/2019 TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update, J Clin Oncol 2017, 35: 3484-3515 11 Zaric B., Stojsic V., Sarcev T., Advanced bronchoscopic techniques in diagnosis and staging of lung cancer, J Thorac Dis 2013;5(S4):S359-S370 12 Lim M., Kim C., Sunkara V., Liquid Biopsy in Lung Cancer: Clinical Applications of Circulating Biomarkers (CTCs and ctDNA), Micromachines 2018, 9, 100 13 Non-Small Cell Lung Cancer - NCCN Guidelines Version 3.2018, 17-32 14 Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1-v27, 2016 15 Early and locally advanced non-small-cell lung cancer Hô hấp số 20/2019 (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv1-iv21, 2017 16 Detterbeck FC., Lewis SZ, Diekemper R, Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians 17 Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2013; 143(5) (Suppl): 7S-37S 18 Zappa C, Mousa SA., Non-small cell lung cancer: current treatment and future advances, Transl Lung Cancer Res 2016; (3):288-300 19 Carter BW., Glisson BS., Truong MT., Erasmus JJ., Small Cell Lung Carcinoma: Staging, Imaging, and Treatment Considerations, RadioGraphics 2014; 34:1707-1721 47 ... loại UTP không tế bào nhỏ nhanh chóng xác Hình Sơ đồ bước tiếp cận chẩn đoán ung thư phổi ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 2.1 Nguyên tắc điều trị: Thực nguyên tắc điều trị cá thể hóa theo người bệnh (tuổi,... (tuổi, thể trạng, bệnh kết hợp ), theo týp mô bệnh rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh, đáp ứng sau điều trị 2.2 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Bảng Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ... vào đặc điểm tổn thư? ?ng Xquang để lựa chọn kỹ thuật xâm lấn l? ?y bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh - Nếu tổn thư? ?ng trung tâm (tổn thư? ?ng gần đường thở trung tâm quanh khu vực rốn phổi) : thực kỹ thuật nội