Chẩn đoán và điều trị bệnh động kinh

Chẩn đoán điều trị bệnh động kinh Bs Lê văn Nam Đại cương • Tỉ lệ mắc bệnh: từ 0,5-1% dân số • Bệnh khởi phát lứa tuổi thường gặp lứa tuổi: – – – – 0-2 tuổi 5-7 tuổi Dậy Người cao tuổi • 30% bệnh nhân động kinh < 18 tuổi – Toàn thể>Cục • 25% bệnh nhân động kinh > 65 tuổi – Cục bộ>Toàn thể Cơn động kinh (Seizures) • Là biểu lâm sàng phóng điện bất thường neurone vỏ não – Thường ngắn 10-120 giây tự giới hạn • Cơn động kinh có loại biểu lâm sàng – – – – Vận động (khi gọi co giật-convulsion) Cảm giác Giao cảm Tâm thần • Cơn động kinh chia làm hai loại – Có yếu tố khởi phát (provoked seizure) – Không yếu tố khởi phát (unprovoked seizure) • Bệnh động kinh (epilepsy) tái phát động kinh yếu tố khởi phát Phân biệt động kinh bệnh động kinh Cơn động kinh (Seizures) •Là hậu bệnh lý cấp tính tạm thời (yếu tố khởi phát: sốt, hạ đường huyết …) •Không tái phát nguyên giải Bệnh động kinh (Epilepsy) •Cơn yếu tố khởi phát •Tái phát thường xuyên (trên cơn) phải điều trị lâu dài •Có thể tìm thấy nguyên nhân •Thí dụ : co giật sốt, hội chứng ngưng thuốc an thần, chấn thương sọ não Phân loại động kinh (1981) • Động kinh cục – Động kinh cục đơn giản • • • • Vận động Cảm giác Giao cảm Tâm thần – Động kinh cục phức tạp • Ảnh hưởng tới ý thức từ đầu • Hoặc khởi đầu cục đơn giản sau ảnh hưởng tới ý thức – Động kinh cục đơn giản hay phức tạp toàn thể hóa • Cơn cục sau có co cứng co giật toàn thân • Động kinh toàn thể – Cơn vắng ý thức điển hình (absence) – Cơn vắng ý thức không điển hình (atypical absence) – Cơn co cứng (tonic seizure) – Cơn co giật (clonic seizure) – Cơn co cứng co giật (tonic clonic seizure) – Cơn giật (myoclonic seizure) – Cơn trương lực (atonic seizure) Cơn toàn thể • Cơn vắng ý thức (absence seizure) Thường gặp trẻ gái, kéo dài 2-15 giây, vẻ mặt sửng sờ, mắt chớp nhẹ, khởi phát kết thúc đột ngột • Cơn vắng ý thức không điển hình Kéo dài hơn, kèm theo giật số động tác tự động, sau bệnh nhân thường ngơ ngác, không tỉnh vắng điển hình • Cơn vắng ý thức xuất cho bệnh nhân làm nghiệm pháp tăng thông khí kích thích ánh sáng • Tuy ý thức không liên hệ với môi trường chung quanh bệnh nhân không bị té ngã Cơn vắng ý thức (absence) Bệnh nhân đột ngột không tiếp xúc được, nét mặt ngơ ngác, có số vận động tự động, điện não đồ có phức hợp gai-sóng chu kỳ/giây Cơn toàn thể • Cơn co cứng co giật (tonic clonic seizure) – Giai đoạn co cứng: • Kéo dài 10-20 giây, bệnh nhân ý thức đột ngột, co cứng toàn thân, mắt trợn ngược, cắn lưỡi, tím tái ngưng thở, chấn thương té – Giai đoạn co giật: • Kéo dài 90 giây, giật toàn thân đồng bộ, tăng tiết đàm nhớt, rối loạn vòng – Sau bệnh nhân hôn mê sau tỉnh dần với trạng thái hoàng hôn sau kéo dài đến vài giờ, bệnh nhân thường đau cơ, nhức đầu Cơn co cứng-co giật (tonic clonic) Bệnh nhân đột ngột ý thức, co cứng co giật toàn thân 10 Ngất (Syncope) • Do giảm lưu lượng tuần hoàn máu qua não đột ngột thoáng qua nguyên tim mạch • Thường xảy tư đứng lâu môi trường nóng nực hay nơi đông người • Có tiền triệu: – Hoa mắt – Choáng váng – Vã mồ hôi • • • • Có thể có co giật ngắn (cơn Adams-Stokes) Thời gian ngắn: tính giây Trong lúc ngất: huyết áp hay nhịp tim giảm Tỉnh sau nằm xuống 26 Co giật nguyên tâm lý • Xảy bệnh nhân địa hystérie • Co giật không theo trình tự, tính chất thời gian động kinh • Nhắm kín mắt co giật • Ít bị chấn thương • Có thể có cắn lưỡi đầu lưỡi • Không ý thức • Không rối loạn vòng • Xảy lúc có nhiều người chứng kiến 27 Cơn thoáng thiếu máu não • Bệnh nhân có số triệu chứng thần kinh định vị xuất biến di chứng • Thời gian trung bình khoảng 20 phút • Các triệu chứng thường triệu chứng âm tính triệu chứng động kinh triệu chứng dương tính – Mất cảm giác – Yếu hay liệt • Có địa: xơ vữa động mạch, cao huyết áp, tiểu đường 28 Rối loạn giấc ngủ (parasomnias) • Parasomnias loại rối loạn giấc ngủ thường xảy giai đoạn giấc ngủ động mắt nhanh – Bệnh nhân ngồi dậy đứng dậy (sleep walking) – Nói chuyện (sleep talking) – Các hành vi bất thường sợ hải (night terrors), kích động • Sau parasomnias bệnh nhân ngủ lại bình thường thức dậy hoàn toàn không nhớ • Một số trường hợp khó chẩn đoán phải đo điện não đồ ngủ • Thường người nhà bệnh nhân lo lắng muốn điều trị bệnh nhân 29 Daydreaming • Xảy trẻ em gặp người lớn • Đứa trẻ ngồi lớp học sinh hoạt gia đình • Do suy nghĩ hay tưởng tượng chuyện nên vẻ mặt thường sững sờ, mắt nhìn xa xăm • “Television in the sky” • Khi người khác gọi đứa trẻ ngơ ngác giống liên hệ với môi trường bên • Hay xảy học • Triệu chứng gần giống vắng ý thức 30 Nhức đầu Migraine • Migraine có tiền triệu (classic migraine) có triệu chứng định vị như: tê nửa mặt lan cánh tay bên, yếu nửa người, ngôn ngử thoáng qua • Sau tiền triệu chấm dứt xảy nhức đầu • Tuy nhiên thời gian xuất tiền triệu kéo dài động kinh nhiều (có thể tới 30 phút) động kinh kéo dài phút • Cần lưu ý số bệnh nhân migraine có sóng giống động kinh điện não đồ 31 Điện não đồ (EEG) • Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán động kinh, với điều kiện đo động kinh • Khi đo phát sóng động kinh khoảng 50% trường hợp động kinh (số liệu Việt Nam 7%) • Các sóng động kinh gai, phức hợp gai-sóng – Xuất vùng vỏ não động kinh cục – Xuất đồng hai bán cầu động kinh toàn thể • Trong lúc đo EEG làm nghiệm pháp kích thích để sóng động kinh xuất – Tăng thông khí phút – Kích thích ánh sáng tiếng động ngắt quảng – Đo điện não lúc ngủ (chỉ cần giấc ngủ ngắn buổi trưa) 32 Điện não đồ bình thường EEG bình thường: sóng alpha 8-12 chu kỳ giây beta 12 chu kỳ giây 33 Các sóng động kinh Các sóng động kinh: Gai (spike), Phức hợp Gai-Sóng (Spike-wave), Sóng nhọn, Đa gai (Polyspike) 34 Hình ảnh học • Gồm có CT Scan MRI • Xét nghiệm lý tưỡng động kinh MRI, nhiên thực CT Scan trường hợp không thực MRI loại động kinh bệnh lý mạch máu, u hay chấn thương sọ não • Các trường hợp phải thực xét nghiệm hình ảnh học: – – – – Động Động Động Động kinh kinh kinh kinh khởi phát sau 20 tuổi cục với triệu chứng định vị kháng trị 35 Hình ảnh MRI u màng não 36 Điều trị động kinh • Thuốc chống động kinh thuốc làm giảm tần số độ nặng động kinh • Các thuốc chống động kinh điều trị triệu chứng động kinh không điều trị nguyên • Mục tiêu điều trị cải thiện chất lượng sống cách giảm số tối đa với tác dụng phụ thuốc tối thiểu • Lý tưởng hết (seizure free) • Một số trường hợp mức độ bệnh nhân chấp nhận 37 Các thuốc chống động kinh thông dụng 1912 Phenobarbital ( Gardenal ) 1960 Benzodiazepines 1974 Carbamazepine ( Tegretol ) 1978 Valproic acid ( Depakine ) 1994 Gabapentin ( Neurontin ) 1995 Lamotrigine ( Lamictal ) 1997 Topiramate ( Topamax ) 1998 Vigabatrine ( Sabril ) 2000 Oxcarbazepine ( Trileptal ) 2000 Levetiracetam ( Keppra )… 38 Chọn lựa thuốc điều trị động kinh • Cơn cục – – – – Carbamazepine Valproate Na Phenytoin Phenobarbital • Cơn toàn thể (trừ vắng ý thức giật cơ) – – – – Valproate Na Carbamazepine Phenytoin Phenobarbital • Cơn vắng ý thức giật – Valproate Na 39 Thời gian điều trị • Có thể ngưng thuốc chống động kinh đạt điều kiện sau – – – – Hết từ 3-5 năm (trung bình 3,5 năm) Bệnh nhân có loại Phát triển tâm thần kinh bình thường Điện não đồ bình thường lúc ngưng thuốc • Sau ngưng thuốc tái phát 30% trường hợp • Thời gian điều trị động kinh dài so với thời gian điều trị bệnh nội khoa khác 40