Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Thanh Nhàn

Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính thường gặp của ống tiêu hóa, chiếm tỷ lệ trên 30%. Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật và điều trị bổ trợ, có thể hóa trị, xạ trị trước hoặc sau phẫu thuật, nghiệm pháp miễn dịch, nghiệm pháp trúng đích, chăm sóc giảm nhẹ. Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2017 đến nay.

TIÊU HÓA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN ĐÀO QUANG MINH1, NGUYỄN VĂN TRƯỜNG2, NGUYỄN MẠNH HIỂN3 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2017 đến Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang Kết bàn luận: Nghiên cứu 53 trường hợp ung thư trực tràng thực phẫu thuật nội soi Tỷ lệ nam/nữ = 1.12, tuổi trung bình 63.7 ± 6.2, hay gặp nhóm 60 tuổi Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu Chất điểm ung thư CEA tăng 39.6% số trường hợp.Tỷ lệ u sùi loét chiếm đa số 83%, 95% ung thư biểu mô tuyến CT MRI đánh giá mức độ xâm lấn thắt 39.7% di xa 5.6% Hạch kích thước 10mm có nguy di 70% Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng khả thi ưu điểm Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, trực tràng, vét hạch ABTRACT Laparoscopic for rectal cancerat Thanh Nhan Hospital Objective: Evaluation of results of laparoscopic for rectal cancer at the hospital from January 01/2017 to now Research method: Descriptive retrospective study Results and Discussion: 53 cases of rectal cancer were performed in laparoscopy Rate of male / female = 1.12, Mean age was 63.7 ± 6.2, the most common in the group over 60 years old Various clinical symptoms, not specific The CEA marker has only increased in 39.6% of cases The incidence of ulceration and ulceration is 83%, with over 95% of epithelial carcinoma CT and MRI assessed 39.7% of myocardial infarction and 5.6% metastases Lice larger than 10mm have a risk of over 70% Conclusion: Laparoscopic for rectal cancer is feasible and beneficial Keywords: Laparocopic, rectum, lympho node ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng bệnh lý ác tính thường gặp ống tiêu hóa, chiếm tỷ lệ 30% Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật điều trị bổ trợ, hóa trị, xạ trị trước sau phẫu thuật, nghiệm pháp miễn dịch, nghiệm pháp trúng đích, chăm sóc giảm nhẹ… Chỉ định điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm lấn thắt giai đoạn u Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, cắt trước thấp, cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn bảo tồn thắt cắt phần thắt, phẫu thuật Miles… Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thực nhiều nơi giới Việt Nam PTNS chứng tỏ nhiều ưu điểm vừa đảm bảo mặt ung thư, vừa xâm lấn giúp nhanh hồi phục sau mổ Bệnh viện Thanh Nhàn triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cho nhiều trường hợp, đạt kết đáng khích lệ Chúng thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng” PGS.TS Giám đốc – Chuyên khoa Ung Bướu – Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội ThS Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội BSCKII Trưởng Khoa cấp cứu ngoại - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội 312 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm tất trường hợp chẩn đoán ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, từ 01/2017 đến 06/2018 Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc không đối chứng Các số nghiên cứu: đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng mổ, biến chứng sau mổ, số hạch di lấy được, tỷ lệ di hạch, tỷ lệ tái phát… theo triệu chứng ngồi phân nhày máu, có nhiều triệu chứng trường hợp Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Minh Trần Anh Cường.[1,2] Xét nghiệm CEA CEA (ng/ml) n % < ng/ml 32 60.4 > ng/ml 21 39.6 ∑ 53 100 Bảng Chất điểm ung thư CEA n % n % < 40 tuổi 02 3.77 01 1.88 Chất điểm ung thư CEA có độ nhạy độ đặc hiệu không cao, thường 50% Nghiên cứu tác giả Trần Anh Cường tỷ lệ CEA > 5ng/ml chiếm 46.6% u trực tràng chung nhóm ung thư trực tràng có 55.6% Theo tác giả Schiesel.R độ nhạy khoảng 36-45% Trong nghiên cứu chúng tơi có 21 trường hợp CEA > 5ng/ml (39.6%)[3] 40-60 11 20.75 10 18.8 Nội soi đại trực tràng > 60 tuổi 15 28.28 14 26.52 ∑ 28 52.8 25 47.2 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Về tuổi giới Giới Tuổi Nam Nữ Bảng Liên quan tuổi giới Trong nghiên cứu tuổi trung bình 63.7 ± 6.2, nhóm chiếm tỷ lệ lớn nhóm 60 tuổi Nhóm 40 tuổi có trường hợp cho thấy ung thư trực tràng có xu hướng gặp người trẻ Kết tương đương với nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Minh, 57,9 ± 11,6 Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1.12, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Minh Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n % Đau bụng 31 58.5 Gày sút 16 30.2 Táo bón 23 43.4 Phân có nhày, máu 42 79.2 Đi nhiều lần 37 69.8 Thay đổi khn phân 45 84.9 Thay đổi thói quen ĐN 38 71.7 Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ung thư trực tràng đa dạng, thay dổi dù nhỏ thói quen đại tiện hay đau bụng khơng rõ ràng dấu hiệu u trực tràng Theo bảng triệu chứng bất thường khuôn phân chiếm tới 84.9%, tiếp TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Thể u n % Thể u sùi 16 30.2 Thể loét 11 20.7 Thể sùi + loét 17 32.1 Thể thâm nhiễm cứng 09 17.0 Bảng Kết nội soi đại trực tràng Có hình thái ung thư trực tràng thể sùi, loét thâm nhiễm cứng Thể thâm nhiễm cứng thể lan tỏa xâm lấn mạnh Nghiên cứu chúng tơi có 44 trường hợp thể u sùi loét (83%) Nghiên cứu tác giả Asuka.T qua 213 trường hợp tỷ lệ 85.2%[4] Kết CT Scaner MRI Tổn thương n % XL vượt qua thành TT 13 24.5 XL tổ chức lân cận 05 9.5 XL thắt 16 30.2 XL thắt + 05 9.5 Hạch quanh trực tràng 28 52.8 Hạch dọc động mạch 13 24.5 Di tạng (gan, phổi) 03 5.6 Bảng Kết CT MRI Theo guideline hướng dẫn Trung tâm Phòng chống Ung thư Pháp (ICARD) Mỹ (SAGES) với tất trường hợp hợp ung thư trực 313 TIÊU HÓA tràng phải chụp kết hợp CT MRI Nhằm mục đích đánh giá mức độ xâm lấn lân cận, đặc biệt thắt hậu môn đánh giá di xa Trong nghiên cứu tất chụp CT MRI, có 16 trường hợp có xâm lấn thắt (30.2%), 05 trường hợp xâm lấn thắt trường hợp di gan, phổi Tác giả Mai Đình Điểu tỷ lệ xâm lấn co thắt đơn khoảng 35% (n=146)[5] Vị trí mức xâm lấn T1,2 Chẩn đoán T3 T4a ∑ T4b n % n % n % n % n % U trực tràng 01 1.9 06 11.3 03 5.7 02 3.8 14 26.4 U trực tràng 03 5.7 07 13.2 03 5.7 02 3.8 16 30.2 U trực tràng thấp 15 28.3 10 18.9 01 1.9 00 00 23 43.4 ∑ 19 35.9 23 43.4 07 13.2 04 7.6 53 100 Bảng Vị trí mức xâm lấn u Theo nghiên cứu đa trung tâm tác giả Portier G (n=774) tỷ lệ u trực tràng thấp vào khoảng 40-45%, mức độ di hạch xâm lấn xung quanh u trực tràng thấp so với u trực tràng cao Tác giả Mai Đình Điểu, u trực tràng thấp chiếm 43.8% Nghiên cứu chúng tơi có 43.4% u trực tràng thấp, nhóm u T3,4 lại chủ yếu u trực tràng cao.[5,6] Phương pháp phẫu thuật Phương pháp n % PT Cắt u chỗ 01 1.9 PT Harmann 01 1.9 PT Cắt trước 11 20.7 PT Cắt trước thấp 10 18.9 PT Miles 05 9.5 PT Schissel.R (ISR) 21 39.6 PT làm HMNT 04 7.5 PT TaTME (MIS) 00 00 Bảng Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật u trực tràng định dựa yếu tố mức độ xâm lấn khoảng cách u đến rìa hậu mơn Được phân làm nhóm phẫu thuật triệt khơng triệt Phẫu trường vùng tiểu khung nhỏ hẹp phẫu thuật nội soi cho thấy ưu điểm lớn việc đánh giá thương tổn can thiệp Tai biến mổ Tai biến n % Chảy máu 02 3.8 Tổn thương niệu quản 01 1.9 Tổn thương bàng quang 00 00 Tím quai ruột 01 1.9 Bảng Tai biến mổ 314 Với phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng tai biến chung phẫu thuật nội soi cịn có tai biến liên quan tới tạng tiểu khung Tai biến chủ yếu chảy máu, tổn thương niệu quản, bàng quang, thiếu máu nuôi ruột Hai yếu tố quan trọng liên quan tới tưới máu đại trực tràng động mạch mạc treo tràng động mạch bờ đại trực tràng Thắt sát gốc nạo vét hạch yêu cầu bắt buộc phẫu thuật u trực tràng, phải ý tới động mạch bờ ruột, tổn thương làm thiếu máu ni gây tím ruột Chúng gặp trường hợp cặp vào động mạch bờ hạ đại tràng góc lách xuống Tổn thương niệu quản thường xảy phẫu trường bị chảy máu mốc giải phẫu, gặp trường hợp phải đặt J khâu nối niệu quản.[10] Biến chứng sau mổ Biến chứng n % Bán tắc ruột sau mổ 02 3.8 Nhiễm trùng vết mổ 05 9.5 Dịch tồn dư 02 3.8 Rò miệng nối 03 5.7 Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng đáng ngại sau mổ xì, bục miệng nối Vì nguy phải làm hậu mơn nhân tạo cao, đồng nghĩa với phẫu thuật nối xuống thất bại Tác giả Rullier E nghiên cứu 351 trường hợp tỷ lệ xì miệng nối vào khoảng 10-12% TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA 4.5% phải mổ làm hậu mơn nhân tạo Tác giả Mai Đình Điểu, nghiên cứu 146 trường hợp tỷ lệ biến chứng sau mổ 9.6%[5,7] Kết mô bệnh học Thể mô bệnh học n % UTBMT- biệt hóa cao 13 24.8 UTBMT- biệt hóa vừa 33 62.3 UTBMT- biệt hóa thấp 03 5.7 UTBMT- Khơng BH 02 3.8 UTBM tuyến nhày 01 1.9 UTBM tế bào nhẫn 01 1.9 Tác giả Nguyễn Hoàng Minh nghiên cứu 96 trường hợp tỷ lệ hạch di kích thước 10mm 72.1%, nhóm 5mm có 12.8% di Kết chúng tơi cho thấy 72.9% hạch 10mm có nguy di 19.6% hạch 10mm có di căn.[2] Tỷ lệ tái phát Tái phát n % Tái phát chỗ 01 1.9 Di vùng 01 1.9 Di xa 01 1.9 03 5.7 ∑ Bảng 10 Kết mô bệnh học Bảng 13 Tỷ lệ tái phát Ung thư trực tràng có nhiều loại ung thư biểu mô tuyến, tế bào nhẫn, tế bào nhỏ Trong UTBMT chiếm 95-98%, mức độ ác tính phục thuộc vào độ biệt hóa, biệt hóa ác tính Nghiên cứu chúng tơi có 96.3% UTBMT, nhóm biệt hóa vừa cao chiếm 87.1% Nghiên cứu tác giả Veenhof A A độ biệt hóa vừa cao chiếm 78.2%, thấp chúng tôi.[8,9] Các trường hợp nghiên cứu thực theo trình tự: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị điều trị bổ trợ Tuy nhiên có trường hợp từ chối điều trị bổ trợ sau mổ Tái khám tháng lần, thực xét nghiệm bản, chất điểm ung thư chụp MSCT 128 dãy Chúng tơi có 5.7% tái phát, có trường hợp phải làm hậu mơn nhân tạo Tác giả Mai Đình Điểu, tỷ lệ tái phát sau 24 tháng 5.5%[5] Số hạch lấy số hạch di Số hạch trung bình Tỷ lệ có di hạch UTT 12.46 ± 3.78 5.86 ± 2.3 UTT 12.57 ± 4.63 5.43 ± 2.6 UTT 12.86 ± 5.42 6.46 ± 3.7 Trung bình 12.58 ± 4.73 5.93 ± 2.9 Loại u KẾT LUẬN Nghiên cứu 53 trường hợp ung thư trực tràng thực phẫu thuật nội soi Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, nhận thấy: Tỷ lệ nam/nữ = 1.12 Tuổi trung bình 63.7 ± 6.2, hay gặp nhóm 60 tuổi Bảng 11 Nạo vét hạch Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu Tiêu chuẩn phẫu thuật nạo vét hạch ung thư đại trực tràng lấy 12 hạch Bảng 11 cho thấy số lương hạch chúng tơi lấy với nhóm u tỷ lệ hạch di số hạch lấy Kết tương đương với nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Minh (12.34 ± 4.8) tác giả Trần Anh Cường (12.5 ± 3.9)[1,2] Chất điểm ung thư CEA tăng 39.6% số trường hợp Kích thước hạch Hạch kích thước 10mm có nguy di 70% Di Hạch di Hạch không di ∑ Tỷ lệ u sùi loét chiếm đa số 83%, 95% ung thư biểu mô tuyến CT MRI đánh giá mức độ xâm lấn thắt 39.7% di xa 5.6% Phẫu thuật nội soi thực tất phẫu thuật n % n % < 5mm 57 12.7 391 87.3 448 Tỷ lệ tai biến mổ thấp -10mm 64 37.8 105 62.2 169 Tái phát sau mổ di xa khoảng 5.7% > 10mm 27 72.9 10 27.1 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ∑ 148 654 Nguyễn Hoàng Minh “Di hạch ung thư trực tràng đối chiếu với mô bệnh học MRI”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017 Kích thước hạch 506 Bảng 12 Kích thước hạch TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 315 TIÊU HÓA Trần Anh Cường “Đặc điểm di hạch kết phẫu thuật ung thư trực tràng bệnh viện K”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017 Schiessel R, Novi G, Holzer B Technique and Long-Term results of intersphincteric resection for low rectal cancer Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-1867 Akasu T, Takawa M, Yamamoto S Intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma: Univariate and Multivariate analyses of risk factors for recurrence Annals of surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676 Mai Đình Điểu “ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng”, luận án tiens sĩ, Đại học Y Huế - 2015 Portier G, Ghouti L, Kirzin S Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphicteric resection for low rectal adeocarcinoma British journal of surgery 2007; 94: 341-435 316 Rullier E, Cunha A SA, Couderc P Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and conoanal anastomosis for mid and low rectal cancer British journal of surgery 2013; 90: 445-451 Tilney H S and Tekkis P P Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer Colorectal disease 2007; 10: 3-16 Veenhof A A F A, Van der Peet D L, Sietses C Pull-through procedure as treatment for coloanal anastomotic dehiscence following laparoscopic total mesorectal excision Int J Colorectal Dis (2007) 22: 1413-1414 10 Yamada K, Ogata S, Saiki Y Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... Bảng Tai biến mổ 314 Với phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng tai biến chung phẫu thuật nội soi cịn có tai biến liên quan tới tạng tiểu khung Tai biến chủ yếu chảy máu, tổn thư? ?ng niệu quản, bàng... ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm tất trường hợp chẩn đoán ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, từ 01/2017 đến 06/2018 Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang,... pháp phẫu thuật Phẫu thuật u trực tràng định dựa yếu tố mức độ xâm lấn khoảng cách u đến rìa hậu mơn Được phân làm nhóm phẫu thuật triệt không triệt Phẫu trường vùng tiểu khung nhỏ hẹp phẫu thuật